亞低溫冬眠治療

1、.亞低溫冬眠治療亞低溫冬眠治療v 亞低溫治療在臨床上又稱冬眠療法或人工冬眠，它是利用對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有抑制作用的鎮(zhèn)靜藥物，使病人進(jìn)入睡眠狀態(tài)，再配合物理降溫，使病人體溫處于一種可控性的低溫狀態(tài)，從而達(dá)到使中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，對(duì)外界及各種病理性刺激的反應(yīng)減弱，對(duì)機(jī)體具有保護(hù)作用。亞低溫治療顱腦損傷發(fā)展亞低溫治療顱腦損傷發(fā)展199320101941美國(guó)Fay首次應(yīng)用冬眠低溫治療顱腦損傷對(duì)臨床總體預(yù)后的改變不顯著江基堯等首先將輕、中度低溫（28-35）稱之為亞低溫隨后這一概念在國(guó)內(nèi)被廣泛應(yīng)用國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì)推薦臨床亞低溫治療時(shí)體溫維持在32-34 亞低溫對(duì)腦細(xì)胞的保護(hù)作用亞低溫對(duì)腦細(xì)胞的保護(hù)

2、作用1降低腦細(xì)胞耗氧量降低細(xì)胞糖代謝，減少組織乳酸堆積2保護(hù)血腦屏障減輕腦水腫，降低顱內(nèi)壓3抑制有害物質(zhì)釋放減少對(duì)腦組織的損害亞低溫腦保護(hù)治療適應(yīng)癥亞低溫腦保護(hù)治療適應(yīng)癥v 大面積腦梗死或腦出血v 重度顱腦損傷v 新生兒缺血缺氧性腦病v 心肺復(fù)蘇后腦病亞低溫相對(duì)禁忌癥亞低溫相對(duì)禁忌癥v 失血性休克v 嚴(yán)重心肺疾患v 16歲兒童或70歲老人藥物降溫氯丙嗪50mg、異丙嗪50 mg、杜冷丁100 mg加生理鹽水稀釋到50 ml降溫方案物理降溫體表降溫體腔降溫血管內(nèi)降溫亞低溫實(shí)施方案（體表降溫）亞低溫實(shí)施方案（體表降溫）v 亞低溫方案： 控溫毯 + 機(jī)械通氣 + 冬眠肌松合劑控溫毯工作原理控溫毯工作

3、原理 壓縮機(jī)或者半導(dǎo)體提供冷源將水箱內(nèi)水制冷，由溫度控制系統(tǒng)控制臨床需要的水溫，再通過(guò)水循環(huán)系統(tǒng)輸出到水毯內(nèi)循環(huán)，水毯與患者身體接觸，利用溫差控制患者的體溫，營(yíng)造亞低溫的環(huán)境。v 注意連接管路進(jìn)出方向，按箭頭提示一進(jìn)一出v 管路必須與體溫探頭同側(cè)，否側(cè)不會(huì)啟動(dòng)冰毯v 冰毯保持平整，避免硬物或尖銳物品劃破v 注意水箱水位，避免過(guò)多或過(guò)少，否則均無(wú)法啟動(dòng)亞低溫的實(shí)施亞低溫的實(shí)施氯丙嗪50mg+異丙嗪50 mg+杜冷丁100 mg+NS稀釋到50 ml，先5 ml/h靜脈泵入待病人逐漸進(jìn)入冬眠狀態(tài)（對(duì)外界的刺激反應(yīng)明顯減弱，瞳孔縮小，光反射遲鈍，呼吸平穩(wěn)，頻率相對(duì)較慢，深反射減弱或消失）利用控溫機(jī)的

4、控溫帽、控溫毯對(duì)病人進(jìn)行物理降溫，降溫速度以11.5/h為宜，34小時(shí)即可達(dá)到治療溫度控制肛溫在3235，同時(shí)冬眠合劑的泵入速度改為0.52 ml/h持續(xù)靜脈維持。 目前臨床上一般控制溫度在35-37 。降溫期注意事項(xiàng)降溫期注意事項(xiàng)v 亞低溫冬眠治療時(shí)必須嚴(yán)格遵循先藥物降溫再實(shí)施物理降溫原則，警惕誘發(fā)寒戰(zhàn)。v 降溫期必須嚴(yán)密監(jiān)測(cè)體溫變化，避免降溫過(guò)快引起反射性冠狀動(dòng)脈收縮而致房室傳導(dǎo)阻滯和心室顫動(dòng)。v 冬眠合劑泵入速度以保證患者處于昏睡狀態(tài)，四肢肌張力無(wú)增高，皮膚無(wú)毛孔收縮，無(wú)寒戰(zhàn)，生命體征穩(wěn)定的最小劑量為佳。嚴(yán)格注意血壓波動(dòng)情況，避免嚴(yán)重低血壓。v 體溫監(jiān)測(cè)以肛溫、腦溫為準(zhǔn)，也可以使用腋溫，

5、但需注意密閉性，保證溫度準(zhǔn)確。寒戰(zhàn)發(fā)生率與降溫速度、深度、年齡、性別相關(guān)。 BSAS評(píng)估量表0級(jí)：咬肌、頸部、胸壁觸診無(wú)肌顫1級(jí)：肌顫局限于頸部和胸部2級(jí)：除頸部和胸部外，上肢出現(xiàn)大幅抖動(dòng)3級(jí)：軀干和上肢均出現(xiàn)大幅抖動(dòng)v 以BSAS指導(dǎo)抗寒顫策略實(shí)施，當(dāng)寒戰(zhàn)控制不理想或需要快速降溫時(shí)，可加用維庫(kù)溴銨或羅庫(kù)溴銨。低溫持續(xù)期低溫持續(xù)期v 體位護(hù)理 冬眠合劑中的氯丙嗪和杜冷丁具有擴(kuò)張血管降血壓作用，因此亞低溫治療中的病人最好平臥位，不能使病人突然坐起、激烈翻動(dòng)或搬動(dòng)，否則易出現(xiàn)循環(huán)不穩(wěn)、體位性低血壓。低溫持續(xù)期低溫持續(xù)期v 體溫監(jiān)測(cè) 是亞低溫治療中的一個(gè)重點(diǎn)項(xiàng)目。亞低溫治療是否有效，有否并發(fā)癥的發(fā)生

6、，在一定程度上與體溫的控制情況密切相關(guān)。一般情況下，應(yīng)保持病人的肛溫在3435之間，頭部重點(diǎn)降溫的病人可維持鼻腔溫度在3334。若病人的體溫超過(guò)36，亞低溫治療的效果較差，若低于33，易出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能異常，體溫低于28易出現(xiàn)室顫。對(duì)于體溫過(guò)低的病人，應(yīng)適當(dāng)降低冬眠合劑的量，必要時(shí)停用并對(duì)病人采取加蓋被子、溫水袋等保暖措施。低溫持續(xù)期低溫持續(xù)期v 神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 亞低溫對(duì)腦組織無(wú)損害，但低溫可能掩蓋顱內(nèi)血腫的癥狀，應(yīng)注意顱內(nèi)壓的監(jiān)測(cè)，嚴(yán)密觀察意識(shí)、瞳孔、生命體征的變化，必要時(shí)給予脫水和激素治療。低溫持續(xù)期低溫持續(xù)期v 呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 亞低溫治療的病人由于冬眠合劑的影響，中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于抑制狀態(tài)，

7、因此呼吸頻率相對(duì)較慢，但節(jié)律整齊。若病人呼吸頻率太慢或快慢不等，且胸廓呼吸動(dòng)度明顯變小，出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸，應(yīng)考慮呼吸中樞抑制過(guò)度，因此應(yīng)立即停用冬眠合劑，必要時(shí)予呼吸中樞興奮劑靜脈滴入或行機(jī)械通氣。v 人工氣道護(hù)理 冬眠合劑中的非那根具有明顯的抗阻胺作用，可使呼吸道分泌物變粘稠。若亞低溫治療過(guò)程中病人出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、吸氣“三凹征”，呼吸機(jī)頻繁高壓報(bào)警，聽(tīng)診氣道內(nèi)有干鳴音，提示呼吸道梗阻。因此應(yīng)重視病人人工氣道的管理，定時(shí)、及時(shí)吸痰，清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢，同時(shí)應(yīng)重視人工氣道的濕化及溫化，糾正、維持病人水平衡，以維持呼吸道粘液-纖毛的正常排痰功能，防止呼吸道分泌物潴留，肺部感染發(fā)生，

8、痰栓形成及缺氧。低溫持續(xù)期低溫持續(xù)期v 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 主要有ECG、血壓、脈搏、肢端循環(huán)及面色等。正常情況下，若亞低溫治療有效，由于冬眠合劑的抗腎上腺素能作用，病人應(yīng)表現(xiàn)為微循環(huán)改善，肢端溫暖，面色紅潤(rùn)，血壓正常，脈搏整齊有力，心率偏慢。若病人出現(xiàn)面色蒼白，肢端發(fā)紺，血壓下降，心律不齊，說(shuō)明微循環(huán)障礙，冬眠過(guò)深及體溫太低，應(yīng)立即停用冬眠藥物并給予保暖，糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡失調(diào)，必要時(shí)使用血管活性藥物改善微循環(huán)。維持心率60-100次/分，舒張壓在60mmHg以上。v 翻身時(shí)動(dòng)作宜慢，避免體位性低血壓的發(fā)生。低溫持續(xù)期低溫持續(xù)期v 消化系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 由于低溫狀態(tài)可使凝血功能、凝血時(shí)間和促凝血酶原

9、時(shí)間延長(zhǎng)，加之重型顱腦損傷常因丘腦-腦干-迷走神經(jīng)功能障礙而發(fā)生神經(jīng)源性潰瘍引起消化道出血。因此，應(yīng)早期留置胃管觀察胃液顏色、性質(zhì)及pH值的變化，盡早給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充，增強(qiáng)病人抵抗力。同時(shí)注意觀察有無(wú)便秘或腹脹。v 鼻飼護(hù)理 由于患者長(zhǎng)期臥床，胃腸功能低下、蠕動(dòng)減慢易造成胃潴留或因突然增加輸注速度而引起腹脹，發(fā)生嘔吐致誤吸。鼻飼前應(yīng)確定胃管在胃內(nèi)，并采取半臥位，速度要慢，鼻飼后保持原體位15-20min以上，防止誤吸，每次鼻飼量不超過(guò)200ml，間隔時(shí)間不少于2h，藥物應(yīng)充分研碎，溶解后再灌入，鼻飼完畢應(yīng)用30ml-50ml溫開(kāi)水沖管，避免鼻飼液積存在管腔中變質(zhì)或堵塞管腔。低溫持續(xù)期低溫持續(xù)期v 皮膚護(hù)理 亞低溫期間皮膚血管收縮，血液循環(huán)差，抗壓力降低，易并發(fā)凍傷和壓瘡。因此，應(yīng)加強(qiáng)皮膚的護(hù)理，冰毯應(yīng)放床單下，保持床單的清潔干燥，如有使用冰袋應(yīng)加布袋，仔細(xì)觀察冰袋放置處的皮膚循環(huán)情況，每2小時(shí)翻身1次并按摩受壓部位，翻身時(shí)動(dòng)作輕穩(wěn)，避免拖、拉、推動(dòng)作。低溫持續(xù)期低溫持續(xù)期v 基礎(chǔ)護(hù)理 亞低溫治療的病人對(duì)外界的刺激反應(yīng)差，容易出現(xiàn)各種并發(fā)癥，因此應(yīng)做好病人基礎(chǔ)護(hù)理，如口腔護(hù)理、會(huì)陰護(hù)理、皮膚護(hù)理等。v 預(yù)防下肢深靜脈血栓形成，穿彈力襪或間歇加壓裝置。 復(fù)溫實(shí)施復(fù)溫實(shí)施v 復(fù)溫