醫(yī)療新技術申請審批書

1、醫(yī)療新技術申請審批書申請科室： 工程名稱： 工程類別： 申請日期：山東大學齊魯醫(yī)院醫(yī)療技術管理委員會制填表說明本 表格要求以 A4 紙打印，一式兩份，一份留醫(yī)務處存檔，一份由申請科室備案。 “工程類_. 、別分為以下四類：第 I 類 院內已有其他科室使用，而申請科室尚未使用的新技術；第 II 類 國內、省內已開展而本院尚未使用的新技術：第 III 類國外已開展而國內尚未使用的新技術：第 IV 類 科室自主研發(fā)在國內外尚未使用的新技術。主要操作人員資質限定是指可執(zhí)行本項技術的操作人員的最低技術級別與技術類 別 填寫時請在旁邊“口 內以“ 表示?？尚行詧蟾鎽ㄒ韵聝热荩?. 工程的內容、目的、意

2、義及創(chuàng)新之處等；2. 立項依據(jù)：包括國內外開展情況、 可行性分析、 擬采用的技術方案、 可解決 的 主要問題、 科 室已具備的技術和設備條件及準備情況、 實施計 ?劃及相關效 益 分析等；3. 科室實施該新技術制定的相應質控措施、操作規(guī)程及相關人員的職責；4. 新技術開展的適應癥、 禁忌癥、可能造成的不良反響、 并發(fā)癥、保證患者安 全 的措施及風險 處置預案；5. 協(xié)作科室或單位的技術惜況、承當責任及意見。 本表匯同以下材料一并送交醫(yī)務處進行 1. 項 H 合法性的相關證明材料；2. 知情同意書；3. 第 III 類、第 W 類技術需提交有關檢索報告及技術資料；4. 涉及倫理問題的，應提交醫(yī)院

3、醫(yī)學倫理委員會審批材料。工程組人員情況職稱結構醫(yī)生護士醫(yī)技藥師高級中級初級高級中級初級高級中級初級高級中級初級學歷結構博士碩士本科其他工程負責人姓名性別出生年月學歷/學位職稱職務專業(yè)專長聯(lián)系 專業(yè)工作簡述：工程主要人員1姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務專業(yè)專氏聯(lián)系 專業(yè)工作簡述：工程主要人員2姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務專業(yè)專長聯(lián)系 專業(yè)工作簡述:工程主要人員3姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務專業(yè)專長聯(lián)系 專業(yè)工作簡述 :項U主要人員4姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務專業(yè)專長聯(lián)系 專業(yè)工作簡述：項U第一操作者的最低資質限定級別口正高級口副高級口中級類別口醫(yī)師口護士口醫(yī)技口藥師可行性論證報告篇幅不夠，可另附頁創(chuàng)新之處及應用前景工程內容、應用目的、意義、國內外開展情況及可行性分析技術方案及實施方案可解決的問題及效益分析a豐/iI 胡1-H罷 丁直禁忌癥含技術情況、承當責任、意見產協(xié)作科室或單及風險處置預案保證