高血壓與老年高血壓的特點和治療

1、高血壓與老年高血壓的特點和治療程惠明高血壓是中老年人最常見的慢性病，是一種全身性進展性疾病，是誘發(fā)心、腦、腎功能等重要臟器和器官疾病的“罪魁禍首”，是危害中老年人健康的“頭號殺手”。據(jù)報道全世界大約有54%的腦卒中，47的缺血性心臟病，75的高血壓病都歸因于高血壓。我國是腦卒中高發(fā)國家，現(xiàn)有腦卒中患者300萬，年發(fā)病率達185/10萬219/10萬，每年約有200萬人新發(fā)腦卒中，每年死于腦血管病約有150萬人。在世界上，我國被公認為是高血壓大國、腦卒中大國。目前我國現(xiàn)有13億人口，18歲以上成年人患高血壓的有1?郾6億多人，也就是說平均每8個人中就有1個高血壓患者，而且高血壓患者以每年新增35

2、0萬人的速度增長著。因高血壓引發(fā)腦卒中致殘、偏癱、癡呆、植物人的人數(shù)高達600萬人，每年因高血壓并發(fā)癥致死的有322?郾3萬人，占我國總死亡人數(shù)的41（首位），而迄今為止，高血壓只能控制，難以治愈。一、高血壓的定義和分類我國目前基本采用了WHOISH最新標準，見下表：二、診斷18歲以上成人在未服降壓藥的情況下，測量3次非同一日血壓，如果收縮壓140mmHg及或舒張壓90mmHg者即可診斷高血壓。三、治療據(jù)國際上大量臨床試驗結(jié)果顯示，收縮壓每降低1014mmHg或/和舒張壓每降低56mmHg，腦卒中危險可減少25，冠心病減少16，總的主要心血管事件減少13，由此可見，積極有效治療高血壓是防治心腦

3、血管病的關(guān)鍵。我國臨床研究顯示，抗高血壓治療可使腦卒中的發(fā)生率減少35%40%，心肌梗死的發(fā)生率降低20%25，心力衰竭的發(fā)生率減少50，尿毒癥的危險減少25。（一）治療目標1?郾主要目標是將血壓降到“正?！被蚶硐胨?，對無并發(fā)癥的一般高血壓患者，將血壓降到14090mmHg，對伴糖尿病者要13080mmHg，對伴腎臟病患者要求12575mmHg，老年單純收縮期高血壓者可15085mmHg。2?郾同時治療高血壓的危險因素（如高血糖、高血脂、高血尿酸、肥胖等）。（二）降壓治療的策略 依照SELECT治療的六大要點，即平穩(wěn)、早期、長期、有效、聯(lián)合及降低總危險的原則，確定患者的血壓靶標值，結(jié)合降壓藥

4、物的優(yōu)化組合和調(diào)脂、抗血小板等藥物的聯(lián)用，以最終達到減少心血管事件、降低病殘及死亡率的目的。1?郾平穩(wěn)降壓：即24小時平穩(wěn)控制血壓，能有效地逆轉(zhuǎn)左室肥厚，保護靶器官。2?郾早期降壓：已確診高血壓者，要盡早降壓達標。對血壓處于正常高值的人若再合并有3個以上的危險因素或相關(guān)臨床疾病時，應(yīng)在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上啟動降壓治療，可使心臟事件、腦卒中發(fā)生率及全因死亡率均顯著降低。3?郾長期降壓：高血壓是一種慢性病，病程可長達數(shù)十年，只有接受長期治療才能顯著減少腦卒中、心梗及其他相關(guān)心血管事件的發(fā)生，治療時間越長，其危險降低程度越大。4?郾有效降壓：平均收縮壓下降2mmHg就可致冠心病死亡危險性降低7，腦卒

5、中死亡危險降低10，其危險性下降的主要決定因素是降壓治療所達靶標值的遠近。5?郾聯(lián)合治療：當前高血壓治療的主流策略是大多數(shù)患者需聯(lián)合應(yīng)用2種或多種降壓藥，以達最佳治療效果。6?郾治療所有相關(guān)可逆性危險因素：必須同時治療并存的其他危險因素及靶器官損害才能有效治療高血壓。（三）降壓措施1?郾非藥物治療：適用于各級高血壓患者，主要是提供健康的生活方式，消除一切不利于心理和身體健康的行為和習慣，達到減低高血壓及其他心血管疾病的發(fā)病危險，同時服用抗血小板藥物，可減少心、腦血管病的致死性和非致死性冠脈事件、腦卒中和心血管病死亡的危險。健康的生活方式包括以下幾方面：（1）合理膳食（低鹽：每人鹽6克/天；低脂

6、：脂肪占總熱量的30以下；限酒：每人白酒1兩/天或葡萄酒3兩/天）；（2）控制體重；（3）堅持適量有氧運動和體力勞動；（4）戒煙。2?郾降壓藥物治療：（1）治療原則：采用較小的有效劑量以獲得療效又使藥物的不良反應(yīng)不發(fā)生或反應(yīng)最小，如療效不滿意可逐步增加劑量，以求達到最佳療效；最好應(yīng)用一天給藥一次而能持續(xù)24小時平穩(wěn)降壓的藥物以防靶器官損害；為使降壓效果增強而又不增加不良反應(yīng)，應(yīng)采用兩種或多種降壓藥聯(lián)合治療。（2）降壓藥的種類：主要有利尿劑、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）、鈣離子拮抗劑（CCB），-受體拮抗劑、受體阻滯劑。四、特殊人群的高血壓老年人高血壓高血壓

7、在老年人中最常見，是心、腦血管病的主要危險因素，也是人類死亡的主要疾病。老年高血壓是指年齡60歲達到高血壓診斷標準者而稱之，大規(guī)模流行病學研究顯示：高血壓與迅速增長的人口老齡化一樣，呈增長趨勢。65歲以上高血壓患者占高血壓總?cè)巳旱?3以上，其中部分老年高血壓患者是由成年高血壓延續(xù)而來，表現(xiàn)為收縮壓、舒張壓均高的混合性高血壓，大部分老年高血壓患者是與增齡、動脈粥樣硬化、血管彈性減退致使收縮壓增高，而舒張壓不高或降低的單純收縮期高血壓。因此，高血壓是老年人最常見的心血管病，如血壓控制不好可導(dǎo)致心衰、心絞痛、心肌梗死、腦卒中、腎衰、主動脈疾?。ㄈ鐘A層動脈瘤等），嚴重影響著老年人的健康長壽和生活質(zhì)量，

8、而老年人高血壓又有著一定的特殊性。（一）老年高血壓的特點1?郾以收縮壓增高為主或為單純收縮期高血壓的多，且高血壓較頑固，難以控制，脈壓差大。老年人的收縮壓隨著增齡而上升，舒張壓在60歲以后可以緩慢下降。這是因為隨著增齡，大動脈中層的彈力纖維逐漸減少，管壁中膠原含量增多，鈣質(zhì)沉著明顯，內(nèi)膜纖維斑塊形成使動脈管腔變窄，硬度增高、彈性減退，心臟收縮射血時遇到的周圍血管阻力增高，使得收縮壓升高，而在心臟舒張時，動脈無足夠的彈性回縮使舒張壓降低或不變，形成脈壓差增大。2?郾血壓波動大。老年人客觀存在著不同程度的器官衰老，使得壓力感受器敏感性減退，對血壓的調(diào)節(jié)功能降低，容易造成血壓波動（尤其是收縮壓）和體

9、位性低血壓，即在體位由低位突然到高位時血壓下降明顯（20mmHg）造成短暫性腦血供障礙而發(fā)生頭昏、眩暈、跌倒，甚至暈厥。3?郾并發(fā)癥多而且嚴重。老年人常同時合并有高脂血癥、高尿酸、糖尿病、肥胖癥等疾病，更加速了動脈粥樣硬化的進展。加上老年高血壓病患者的心、腦、腎等器官均有不同程度的老化和血管硬化，若血壓長期控制不理想更加重靶器官的損害，容易并發(fā)腦卒中、癡呆、心絞痛、心肌梗死、腎功能不全、間歇性跛行，且后果嚴重。4?郾假性高血壓。由于老年人存在著動脈硬化與動脈粥樣硬化，在測血壓時普通袖帶式測壓計的氣囊壓不住僵硬的肱動脈，使得測出來的血壓值高于實際上血管內(nèi)的動脈壓。（二）藥物治療時的注意事項1?郾

10、由于老年患者的臟器衰老而影響到藥物在機體內(nèi)的分布，其代謝率和排泄率均有降低，容易引起藥物蓄積而導(dǎo)致嚴重的不良反應(yīng)和并發(fā)癥。為此，應(yīng)盡量選用小劑量（常規(guī)用量的1223），降壓療效好、副作用小、服用方便的長效制劑，避免使用對肝、腎功能有損害的藥物。2?郾開始行降壓藥物治療時投藥的劑量要小，要逐漸降壓，先讓收縮壓降到150mmHg上下，如能耐受可再進一步逐漸降到正常，甚至理想水平。不要求快速降到正常范圍，讓身體有個逐漸適應(yīng)、調(diào)節(jié)過程，以防因快速降壓幅度過大導(dǎo)致心、腦、腎等臟器急驟缺血而誘發(fā)卒中、心衰、心絞痛、心梗和腎衰，尤其對高齡體弱的患者更要注意。3?郾老年人的心肌收縮力和竇房結(jié)功能均有減退，應(yīng)避

11、免單獨使用具有強烈抑制心肌收縮力和影響心臟傳導(dǎo)功能的降壓藥。4?郾老年人的神經(jīng)系統(tǒng)功能衰退，容易發(fā)生藥物治療時的抑郁癥，應(yīng)避免使用作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抗高血壓藥。（三）老年高血壓的治療1?郾治療原則：（1）開始用藥時從小量起始，密切觀察降壓幅度和不良反應(yīng)，為能有效控制血壓常需2種或多種藥物小劑量聯(lián)合應(yīng)用；（2）老年人常同時存在其他慢性病（如慢性支氣管炎、糖尿病、高脂血癥、風濕病、肥胖、癡呆、抑郁癥、消化道疾病等），要注意合理用藥情況，避免藥物間相互干擾；（3）治療方案盡量簡化、方便，最好應(yīng)用一天一次給藥的長效制劑，以利于24小時平穩(wěn)降壓；（4）盡量不在夜間服用降壓藥，以防夜間血壓過低和心動過慢

12、導(dǎo)致腦血栓形成；（5）盡量避免長時間應(yīng)用強烈的髓袢利尿劑，以防造成水電解質(zhì)紊亂；（6）盡量避免應(yīng)用交感神經(jīng)節(jié)阻滯劑以防發(fā)生直立性低血壓。2?郾治療目標：基本同一般高血壓的治療，但下列特殊情況例外。（1）急性腦卒中時，如為腦梗死則血壓控制在16018090105mmHg：如系腦出血，血壓控制mHg。因在急性期過度降壓，有可能加重腦缺血，而導(dǎo)致更嚴重的后果；（2）頸動脈粥樣硬化導(dǎo)致頸動脈狹窄，如單側(cè)頸動脈狹窄70時，收縮壓的目標值在130150mmHg；若雙側(cè)頸動脈狹窄70，則收縮壓的目標值應(yīng)150mmHg；（3）單純收縮期高血壓者，收縮壓的目標值為150mmHg，因?qū)?/p>

13、年人來講，在過度降低收縮壓的同時很可能將舒張壓降得過低，而使冠狀動脈供血不足，引起心絞痛甚至心肌梗死，容易誘發(fā)缺血性腦卒中，因此，希望在舒張壓70mmHg的前提下，盡可能將收縮壓降至接近140mmHg；（4）老年人由于衰老的原因，壓力感受器受損，對血壓的波動難以作出迅速而準確的調(diào)節(jié)，不能耐受短時間內(nèi)大幅度地降壓，否則容易發(fā)生心、腦、腎等主要臟器的供血不足而加重靶器官的損害。為此，老年人除非在緊急、影響生命的情況下需快速降壓外，一般降壓均應(yīng)從小量開始逐漸增量，原則上對6079歲的老年人可在3個月內(nèi)逐漸達到目標值，對80歲以上的患者時間更長。如收縮壓180mmHg時可先降到160mmHg以下；在1

14、60179mmHg時可先降20mmHg，若能夠耐受再進一步降到目標值。3?郾具體治療：同一般高血壓的治療，包括非藥物治療和藥物治療兩方面，但在藥物選擇上有其特殊性。（1）老年高血壓患者常有靶靶器官損害，原則上要求降壓藥應(yīng)小量、多品種聯(lián)合應(yīng)用。若高血壓合并冠心病、穩(wěn)定型心絞痛者，首選-受體阻滯劑或長效CCB、ACEI、ARB；若合并急性冠脈綜合征時首選-受體阻滯劑和ACEI；若合并輕度心衰時選用ACEI和小劑量-受體阻滯劑；若伴重度心衰時則ACEI、-受體阻滯劑、ARB和醛固酮受體拮抗劑與髓袢利尿劑聯(lián)合小劑量應(yīng)用；若合并糖尿病或非糖尿病的腎衰時首選ARB或ACEI。（2）由于受體阻滯劑有致體位性低血壓的副反應(yīng)，老年高血壓患者慎用。（四）老年高血壓的保健老年高血壓的保健和身體健康決定有多種因素，世界衛(wèi)生組織在一項調(diào)查報告中說：父遺傳因素占15，環(huán)境因素占17，醫(yī)療衛(wèi)生因素占8，體育鍛煉和心理因素占60，這說明體育鍛煉和心理鍛