冠脈造影術前準備

1、師師 醫(yī)醫(yī) 院院WU SHI YI YUANWU SHI YI YUAN厚德厚德 精誠精誠 和諧和諧 卓越卓越 冠狀動脈造影術可行性報告冠脈造影術+PCI師師 醫(yī)醫(yī) 院院WU SHI YI YUANWU SHI YI YUAN厚德厚德 精誠精誠 和諧和諧 卓越卓越 前 言 冠狀動脈造影術是利用造影導管對冠狀動 脈解剖即左、右冠狀動脈及其主要分 支進行的放射性影像學檢查，屬介入 性診斷技術師師 醫(yī)醫(yī) 院院WU SHI YI YUANWU SHI YI YUAN厚德厚德 精誠精誠 和諧和諧 卓越卓越 冠狀動脈造影的適應癥和禁忌癥冠狀動脈造影的適應癥和禁忌癥師師 醫(yī)醫(yī) 院院WU SHI YI YUA

2、NWU SHI YI YUAN厚德厚德 精誠精誠 和諧和諧 卓越卓越 冠狀動脈造影的適應證以確立冠狀動脈疾患診斷為目的1、不典型胸痛如胸痛綜合征、上腹部癥狀 包括胃、食道癥狀，臨床上難以與心絞 痛進行鑒別，為明確診斷者；師師 醫(yī)醫(yī) 院院WU SHI YI YUANWU SHI YI YUAN厚德厚德 精誠精誠 和諧和諧 卓越卓越 2、有典型的缺血性心絞痛癥狀，無創(chuàng)性 檢查如運動平板試驗、心肌核素顯像 等提示心肌缺血改變者；3、無創(chuàng)性檢查如動態(tài)心電圖、運動平板 試驗及心肌核素顯像等提示有心肌缺 血改變，而無臨床癥狀者；師師 醫(yī)醫(yī) 院院WU SHI YI YUANWU SHI YI YUAN厚德厚

3、德 精誠精誠 和諧和諧 卓越卓越 4、不明原因的心律失常，如頑固性室性 心律失?；蛐掳l(fā)傳導阻滯；5、不明原因的左心功能不全，主要見于 擴張型心肌病或缺血性心肌病，進行 鑒別；師師 醫(yī)醫(yī) 院院WU SHI YI YUANWU SHI YI YUAN厚德厚德 精誠精誠 和諧和諧 卓越卓越 6、冠狀動脈腔內(nèi)成形術（激光、旋切、旋 磨或PCI等）或CABG術后反復發(fā)作的難 以控制的心絞痛；7、無癥狀但疑有冠心病，在高危職業(yè)如： 飛行員、汽車司機、警察、運動員及消 防隊員等或醫(yī)保需要； 師師 醫(yī)醫(yī) 院院WU SHI YI YUANWU SHI YI YUAN厚德厚德 精誠精誠 和諧和諧 卓越卓越 9、非

4、冠狀動脈病變?nèi)缦忍煨孕呐K病和瓣 膜病等重大手術前，其易合并有冠狀 動脈畸形或動脈粥樣硬化，可以在手 術的同時進行干預： 師師 醫(yī)醫(yī) 院院WU SHI YI YUANWU SHI YI YUAN厚德厚德 精誠精誠 和諧和諧 卓越卓越 1）風濕性心瓣膜病欲行瓣膜置換術前，且年齡 40歲或有胸痛癥狀者；2）老年性心瓣膜病換瓣手術前；3）心室壁瘤手術前；4）特發(fā)性肥厚性主動脈瓣下狹窄術前；師師 醫(yī)醫(yī) 院院WU SHI YI YUANWU SHI YI YUAN厚德厚德 精誠精誠 和諧和諧 卓越卓越 5）先天性心臟病行矯正手術前，尤其法洛氏 四聯(lián)癥、大血管轉(zhuǎn)位等可能合并先天性冠 狀動脈畸形者； 6）其它

5、非心血管疾病 腫瘤或胸腹部大手術前 須排外冠狀動脈病變，了解冠狀動脈病變情 況以及評價左心室功能。師師 醫(yī)醫(yī) 院院WU SHI YI YUANWU SHI YI YUAN厚德厚德 精誠精誠 和諧和諧 卓越卓越 以治療冠狀動脈疾病或評價治療效果為目的1、穩(wěn)定型心絞痛，內(nèi)科治療效果不佳， 影響學習、工作及生活；2、不穩(wěn)定型心絞痛；3、原發(fā)性心臟驟停復蘇成功，左主干病 變或前降支近端病變的可能性較大， 屬高危組，需冠脈評價，盡早干預；師師 醫(yī)醫(yī) 院院WU SHI YI YUANWU SHI YI YUAN厚德厚德 精誠精誠 和諧和諧 卓越卓越 4、急性心肌梗死：因病情重，死亡率 高，一般不宜常規(guī)進行

6、冠脈造影，但 以下情況可行急診冠脈造影：發(fā)作6小時以內(nèi)的急性心肌梗死或發(fā)病在6小時以上仍有持續(xù)性胸痛，擬行急診PCI手術；師師 醫(yī)醫(yī) 院院WU SHI YI YUANWU SHI YI YUAN厚德厚德 精誠精誠 和諧和諧 卓越卓越 急性心肌梗死早期合并室間隔穿孔、乳頭肌斷裂，導致心源性休克或急性泵衰竭，經(jīng)積極內(nèi)科治療無好轉(zhuǎn)，需行急診手術治療；梗死后心絞痛，經(jīng)積極內(nèi)科治療不能控制；冠脈內(nèi)溶栓治療者；師師 醫(yī)醫(yī) 院院WU SHI YI YUANWU SHI YI YUAN厚德厚德 精誠精誠 和諧和諧 卓越卓越 靜脈溶栓失敗，胸痛癥狀持續(xù)不緩解；溶栓治療有禁忌癥者；靜脈溶栓成功后再閉塞或心肌梗死后

7、早期（2周內(nèi)）癥狀復發(fā)者。師師 醫(yī)醫(yī) 院院WU SHI YI YUANWU SHI YI YUAN厚德厚德 精誠精誠 和諧和諧 卓越卓越 5、陳舊性心肌梗死（OMI） OMI伴新近發(fā)生心絞痛，經(jīng)內(nèi)科藥物保守治療無效者； OMI伴心功能不全，臨床和輔助檢查如心電圖、心臟彩超等提示室壁瘤形成者；師師 醫(yī)醫(yī) 院院WU SHI YI YUANWU SHI YI YUAN厚德厚德 精誠精誠 和諧和諧 卓越卓越 OMI伴乳頭肌功能障礙者；OMI無創(chuàng)檢查提示與原梗死部位無關的缺血改變者；OMI為進一步明確冠狀動脈病變性質(zhì)如范圍、部位及程度。師師 醫(yī)醫(yī) 院院WU SHI YI YUANWU SHI YI YU

8、AN厚德厚德 精誠精誠 和諧和諧 卓越卓越 6、其它 高齡患者如原發(fā)性心肌病、高 血壓性心臟病、風濕性心臟病及糖尿 病等等，為明確是否合并冠狀動脈疾 患及選擇治療方案時。師師 醫(yī)醫(yī) 院院WU SHI YI YUANWU SHI YI YUAN厚德厚德 精誠精誠 和諧和諧 卓越卓越 冠狀動脈造影的禁忌癥 碘過敏或造影劑過敏； 有嚴重的心肺功能不全，不能耐受手術者； 未控制的嚴重心律失常如室性心律失常、快速房顫及室上性心動過速等；師師 醫(yī)醫(yī) 院院WU SHI YI YUANWU SHI YI YUAN厚德厚德 精誠精誠 和諧和諧 卓越卓越 未糾正的低鉀血癥、洋地黃中毒及電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)等；

9、 嚴重的肝腎功能不全者 出血性疾病如出血和凝血功能障礙患者師師 醫(yī)醫(yī) 院院WU SHI YI YUANWU SHI YI YUAN厚德厚德 精誠精誠 和諧和諧 卓越卓越 冠狀動脈造影的禁忌癥 病人身體狀況不能接受和耐受該項檢查者 發(fā)熱及重度感染性疾病 其它原因師師 醫(yī)醫(yī) 院院WU SHI YI YUANWU SHI YI YUAN厚德厚德 精誠精誠 和諧和諧 卓越卓越 二、冠狀動脈造影術前準備1、術前必需設備： 放射性影像系統(tǒng) 心電和壓力監(jiān)護系統(tǒng) 造影劑注射系統(tǒng)和加壓系統(tǒng) 師師 醫(yī)醫(yī) 院院WU SHI YI YUANWU SHI YI YUAN厚德厚德 精誠精誠 和諧和諧 卓越卓越 急救設備：

10、 除顫器 術前接通電源處于工作狀態(tài)； 呼吸復蘇設備； 供氧系統(tǒng)； 主動脈內(nèi)球囊反搏裝置和導管； 師師 醫(yī)醫(yī) 院院WU SHI YI YUANWU SHI YI YUAN厚德厚德 精誠精誠 和諧和諧 卓越卓越 臨時人工心臟起搏器： 特別術前有明顯緩慢型心律失常，如顯著竇性心動過緩、房室傳導阻滯、左心功能減退及急性下壁心梗，需準備心臟臨時起搏器。 各種急救藥品和輸液泵師師 醫(yī)醫(yī) 院院WU SHI YI YUANWU SHI YI YUAN厚德厚德 精誠精誠 和諧和諧 卓越卓越 2、工作人員： 至少5名工作人員即術者和助手各1名、護士1名、心電監(jiān)護1名、放射線技術員1名，需要全麻時，臨時配麻醉師1名

11、師師 醫(yī)醫(yī) 院院WU SHI YI YUANWU SHI YI YUAN厚德厚德 精誠精誠 和諧和諧 卓越卓越 3、完善術前各種輔助檢查：u血、尿常規(guī)檢查和血型；u血生化全項了解肝功能、腎功能、血糖及電解質(zhì)；u測定出凝血時間、凝血酶原時間及活動度；師師 醫(yī)醫(yī) 院院WU SHI YI YUANWU SHI YI YUAN厚德厚德 精誠精誠 和諧和諧 卓越卓越 依據(jù)病人臨床和輔助檢查結果，對冠脈病變作出評價，同時對造影劑的選擇、用量、術中可能出現(xiàn)問題及術前藥物準備等予以評估和落實師師 醫(yī)醫(yī) 院院WU SHI YI YUANWU SHI YI YUAN厚德厚德 精誠精誠 和諧和諧 卓越卓越 5、術前

12、應認真詢問病人過敏史 包括食物、藥物，尤其是碘和造影劑過敏史、皮膚過敏及支氣管哮喘等病史6、術前行碘過敏試驗和青霉素皮試7、備齊術前和術中用藥師師 醫(yī)醫(yī) 院院WU SHI YI YUANWU SHI YI YUAN厚德厚德 精誠精誠 和諧和諧 卓越卓越 8、術前一日行雙側腹股溝和會陰部備皮9、經(jīng)橈動脈穿刺者行ELLEN試驗10、術前檢查股動脈、雙側足背動脈搏動情況，以助手術并與術后對照師師 醫(yī)醫(yī) 院院WU SHI YI YUANWU SHI YI YUAN厚德厚德 精誠精誠 和諧和諧 卓越卓越 11、對既往有過敏史者、碘過敏試驗陽性、 心功能差及腎功能受損等病人u選用非離子型造影劑；u術前給予

13、地塞米松5-10mg或氫化可的松100mg iv；u盡量減少造影劑用量。師師 醫(yī)醫(yī) 院院WU SHI YI YUANWU SHI YI YUAN厚德厚德 精誠精誠 和諧和諧 卓越卓越 12、術前6小時禁食水，但常規(guī)口服藥 可以服用13、術前應糾正病人電解質(zhì)紊亂和酸堿 平衡失調(diào)14、穩(wěn)定血壓、控制血糖，停用二甲雙 胍等師師 醫(yī)醫(yī) 院院WU SHI YI YUANWU SHI YI YUAN厚德厚德 精誠精誠 和諧和諧 卓越卓越 15、疑有冠狀動脈痙攣者，術前23天 服用鈣拮抗劑和或硝酸酯類藥物16、對于精神緊張者，術前給予少量鎮(zhèn) 靜劑如安定等師師 醫(yī)醫(yī) 院院WU SHI YI YUANWU SH

14、I YI YUAN厚德厚德 精誠精誠 和諧和諧 卓越卓越 17、向病人介紹冠脈造影檢查大致過程、 有可能出現(xiàn)的情況及處理方法，消除 其顧慮，以配合手術18、詳細了解病人病情，術前初步預測冠 狀動脈的病變情況，以幫助術中選擇 投照體位師師 醫(yī)醫(yī) 院院WU SHI YI YUANWU SHI YI YUAN厚德厚德 精誠精誠 和諧和諧 卓越卓越 19、術前囑病人行平臥位排尿訓練20、訓練病人深吸氣、憋氣和咳嗽動作21、簽訂術前協(xié)議書師師 醫(yī)醫(yī) 院院WU SHI YI YUANWU SHI YI YUAN厚德厚德 精誠精誠 和諧和諧 卓越卓越 冠脈造影的穿刺途徑 股動脈穿刺（最常用）；股動脈穿刺（最

15、常用）； 橈動脈穿刺（逐漸增多）；橈動脈穿刺（逐漸增多）；師師 醫(yī)醫(yī) 院院WU SHI YI YUANWU SHI YI YUAN厚德厚德 精誠精誠 和諧和諧 卓越卓越 經(jīng)股動脈穿刺經(jīng)股動脈穿刺師師 醫(yī)醫(yī) 院院WU SHI YI YUANWU SHI YI YUAN厚德厚德 精誠精誠 和諧和諧 卓越卓越 穿刺方法 穿刺部位局部麻醉穿刺部位局部麻醉 常用1利多卡因進行局部麻醉，先在皮下注射形成皮丘，然后沿穿刺針要經(jīng)過的路徑方向注入少量麻醉劑，至針頭完全進入皮下或估計到達股動脈深度后在其周圍進行浸潤麻醉，每次注藥前注意先回抽注射器，證實無回血，再行注入，以避免將麻醉劑注入血管內(nèi)。一般注射58ml即

16、可。注意麻醉劑不要注入過多，避免術后穿刺部位形成硬結師師 醫(yī)醫(yī) 院院WU SHI YI YUANWU SHI YI YUAN厚德厚德 精誠精誠 和諧和諧 卓越卓越 穿刺方法 股動脈穿刺：股動脈穿刺： 充分局麻后，以左手三個手指（注意：三個手指應在一條直線上）在穿刺點上方尋找股動脈搏動最明顯處，穿刺針與皮膚成3045角，穿刺針斜面向上進針，當針尖有明顯動脈搏動感時，即可刺破血管，見線狀鮮紅血流噴出，緩慢送入導引鋼絲，若遇阻力，切忌粗暴、盲目送入鋼絲，適當調(diào)整穿刺針多可成功。導絲到位后，即可退出穿刺針師師 醫(yī)醫(yī) 院院WU SHI YI YUANWU SHI YI YUAN厚德厚德 精誠精誠 和諧和

17、諧 卓越卓越 Seldingers穿刺法穿刺法師師 醫(yī)醫(yī) 院院WU SHI YI YUANWU SHI YI YUAN厚德厚德 精誠精誠 和諧和諧 卓越卓越 經(jīng)橈動脈穿刺經(jīng)橈動脈穿刺 19891989年加拿大醫(yī)生年加拿大醫(yī)生CampeauCampeau首先經(jīng)皮穿刺首先經(jīng)皮穿刺橈動脈進行冠狀動脈橈動脈進行冠狀動脈造影；造影； 19921992年荷蘭醫(yī)生年荷蘭醫(yī)生KiemenijKiemenij首次經(jīng)橈動首次經(jīng)橈動脈脈進行進行PCIPCI治療。治療。師師 醫(yī)醫(yī) 院院WU SHI YI YUANWU SHI YI YUAN厚德厚德 精誠精誠 和諧和諧 卓越卓越 冠狀動脈常用縮寫 左冠狀動脈左冠狀動脈

18、（Left Coronary Artery, LCA）； 左主干左主干（Left Main, LM）； 左前降支左前降支（Left Anterior Descending, LAD） 對角支對角支（Diagonal, D） 間隔支間隔支（Septal, S） 左回旋支左回旋支（Left Circumflex, LCX） 鈍緣支鈍緣支（Obtuse Marginal, OM） 右冠狀動脈右冠狀動脈（Right Coronary Artery, RCA ） 后降支后降支（Posterior Descending, PD） 左室后支左室后支（ Posterior branches of left v

19、entricular, PL ）師師 醫(yī)醫(yī) 院院WU SHI YI YUANWU SHI YI YUAN厚德厚德 精誠精誠 和諧和諧 卓越卓越 冠狀動脈血管樹解剖示意圖師師 醫(yī)醫(yī) 院院WU SHI YI YUANWU SHI YI YUAN厚德厚德 精誠精誠 和諧和諧 卓越卓越 左冠脈解剖左冠脈解剖師師 醫(yī)醫(yī) 院院WU SHI YI YUANWU SHI YI YUAN厚德厚德 精誠精誠 和諧和諧 卓越卓越 左冠脈造影的操作過程左冠脈造影的操作過程師師 醫(yī)醫(yī) 院院WU SHI YI YUANWU SHI YI YUAN厚德厚德 精誠精誠 和諧和諧 卓越卓越 師師 醫(yī)醫(yī) 院院WU SHI YI

20、YUANWU SHI YI YUAN厚德厚德 精誠精誠 和諧和諧 卓越卓越 右冠脈造影的操作右冠脈造影的操作師師 醫(yī)醫(yī) 院院WU SHI YI YUANWU SHI YI YUAN厚德厚德 精誠精誠 和諧和諧 卓越卓越 冠脈造影的并發(fā)癥 心律失常心律失常：以室顫和室速常見，發(fā)生率以室顫和室速常見，發(fā)生率012%012%。處理：靜。處理：靜注利多卡因，除顫等。預防：導管切忌插入注利多卡因，除顫等。預防：導管切忌插入過深，切忌在動脈壓異常時推注造影劑；過深，切忌在動脈壓異常時推注造影劑；1.1. 心動過緩，處理：撤出導管，囑病人咳嗽，心動過緩，處理：撤出導管，囑病人咳嗽，嚴重時靜注阿托品或臨時起搏

21、器嚴重時靜注阿托品或臨時起搏器；師師 醫(yī)醫(yī) 院院WU SHI YI YUANWU SHI YI YUAN厚德厚德 精誠精誠 和諧和諧 卓越卓越 冠脈造影的并發(fā)癥 急性心肌梗死（急性心肌梗死（AMIAMI）： 由血栓栓塞或嚴重冠脈痙攣所致。由血栓栓塞或嚴重冠脈痙攣所致。 處理：冠脈內(nèi)注入硝甘處理：冠脈內(nèi)注入硝甘200200 300300 g g或含服心或含服心痛定痛定10mg10mg解除痙攣。急診解除痙攣。急診PCIPCI或或CABGCABG。血液動。血液動力學不穩(wěn)定可用力學不穩(wěn)定可用IABPIABP。 預防：肝素化，肝素鹽水沖洗器械；操作輕預防：肝素化，肝素鹽水沖洗器械；操作輕柔，導管尖端切忌

22、插入過深。柔，導管尖端切忌插入過深。師師 醫(yī)醫(yī) 院院WU SHI YI YUANWU SHI YI YUAN厚德厚德 精誠精誠 和諧和諧 卓越卓越 冠脈造影的并發(fā)癥 栓塞：栓塞： 常見原因：斑塊脫落及氣泡栓塞，操作常見原因：斑塊脫落及氣泡栓塞，操作時間過長血栓形成。時間過長血栓形成。 師師 醫(yī)醫(yī) 院院WU SHI YI YUANWU SHI YI YUAN厚德厚德 精誠精誠 和諧和諧 卓越卓越 氣拴 不慎將氣體注入冠脈，是一種極其兇險的并發(fā)癥 處理1：少量氣體可觀察患者有無癥狀，一般影響不大；中大量氣體可在透視引導下從主動脈或者股動脈抽取動脈血注入冠脈；極大量氣體應立即深叉造影導管抽吸冠脈內(nèi)血

23、液和氣體后重復上面操作 處理2：對證處理，如植入臨時起搏，應用血管活性藥物等等師師 醫(yī)醫(yī) 院院WU SHI YI YUANWU SHI YI YUAN厚德厚德 精誠精誠 和諧和諧 卓越卓越 血栓處理處理1 1：觀察患者病情變化，補充肝素；應：觀察患者病情變化，補充肝素；應 用欣維寧藥物；必要時冠脈內(nèi)溶拴用欣維寧藥物；必要時冠脈內(nèi)溶拴處理處理2 2：密切觀察患者一般臨床狀況，對證處：密切觀察患者一般臨床狀況，對證處理理師師 醫(yī)醫(yī) 院院WU SHI YI YUANWU SHI YI YUAN厚德厚德 精誠精誠 和諧和諧 卓越卓越 冠脈造影的并發(fā)癥 死亡：死亡： 發(fā)生率發(fā)生率 1%1%。常見原因：嚴

24、重的左主干或三支病。常見原因：嚴重的左主干或三支病變造成大面積急性心肌梗死或室顫。變造成大面積急性心肌梗死或室顫。 預防：時刻監(jiān)測壓力和心電圖。發(fā)現(xiàn)左主干病預防：時刻監(jiān)測壓力和心電圖。發(fā)現(xiàn)左主干病變時，減少投照體位并縮短時間，必要時冠脈內(nèi)變時，減少投照體位并縮短時間，必要時冠脈內(nèi)注入硝甘。注入硝甘。師師 醫(yī)醫(yī) 院院WU SHI YI YUANWU SHI YI YUAN厚德厚德 精誠精誠 和諧和諧 卓越卓越 冠脈造影的并發(fā)癥造影劑反應：造影劑反應： 皮膚、神經(jīng)、呼吸、胃腸、泌尿及心血管系統(tǒng)（心律失皮膚、神經(jīng)、呼吸、胃腸、泌尿及心血管系統(tǒng)（心律失常、低血壓、過敏性休克、急性肺水腫、心臟驟停）。處常、低血壓、過敏性休克、急性肺水腫、心臟驟停）。處理：皮膚過敏用地塞米松；哮喘或喉頭水腫靜脈地塞米松、理：皮膚過敏用地塞米松；哮喘或喉頭水腫靜脈地塞米松、腎上腺素、氨茶堿，甚至氣管切開；過敏性休克抗休克治腎上腺素、氨茶堿，甚至氣管切開；過敏性休克抗休克治療。預防：認真了解過敏史。過敏體質(zhì)者術前給予地塞米療。預防：認真了解過敏史。過敏體質(zhì)者術前給予地塞米松等；盡量減少造影劑用量；加強心電圖及壓力監(jiān)測松等；盡量減少造影劑用量；加強心電圖及壓力監(jiān)測。必。必要時加快輸液速度。要時加快輸液速度。師師 醫(yī)醫(yī) 院院WU SHI YI YUANWU SHI