淺談細菌對抗菌藥物的耐藥性

1、目錄摘要1引言21、 對待細菌、真菌等微生物22、 對待抗菌藥物23、 抗菌藥物濫用的原因3（一）醫(yī)生的專業(yè)水平及患者的期望3（二）藥品促銷和醫(yī)生的職業(yè)道德3（三）工作環(huán)境和醫(yī)患交流3（四）基層醫(yī)生對抗菌藥物認識存在誤區(qū)34、 對細菌耐藥性的認識35、 抗菌藥物耐藥性的預防與控制策略4（一）明確應用抗菌藥物的臨床指征4（二）掌握合理選用抗生素的方法4（三）強調抗感染治療方案個體化5（四）做到病原學診斷常規(guī)化5（五）抗生素的聯(lián)合使用5（六）強調綜合治療的理念5（七）建立日常的高效的療效評價制度66、 對抗菌藥物實行分類管理制度6（一）分類原則6（二）實施與監(jiān)督67、 對抑制細菌耐藥性工作的目前狀

2、況和展望7參考文獻0淺談細菌對抗菌藥物的耐藥性淺談細菌對抗菌藥物的耐藥性摘要：抗菌藥物的耐藥性已被稱為全球最危害公眾健康的問題之一。近年來，臨床上可選擇的抗菌藥物越來越多，導致細菌耐藥性菌株的數(shù)目驟增，細菌產生耐藥性迅速增加，很多細菌感染對最常用的抗菌藥物治療產生耐藥性。每次患者服用抗菌藥物，敏感性細菌被殺死，而耐藥性細菌繼續(xù)生長并繁殖。頻繁使用或者不當使用抗菌藥物是細菌耐藥性形成的主要原因，為了減緩細菌耐藥性的發(fā)展，應該強調抗感染治療用藥方案個體化，追求抗感染療效最佳化，在醫(yī)院中實行分類管理制度，以抗菌藥物臨床應用指導原則為指導，走出使用抗菌藥物誤區(qū)，做到合理、有效的應用抗菌藥物，減緩細菌耐

3、藥性的產生。關鍵詞：抗菌藥物；耐藥性；細菌7引言細菌耐藥性是指細菌對抗菌藥物的不敏感性，它實際上是客觀存在的一種生物學現(xiàn)象。在自然界中，當細菌產生抗菌物質的同時，其他細菌必需加強自身對這種物質的耐受性，稱之為細菌耐藥性。但隨著抗菌藥物不僅在醫(yī)療領域內，而且在農、牧、漁等非醫(yī)療方面的廣泛的應用，尤其是不合理的應用，形成了涉及有復雜的社會學因素的生物學現(xiàn)象，細菌耐藥的能力與方式也變得日益強大與復雜。當前，投入臨床應用的抗菌藥物的種類越來越多，已上市的達到200余種，其中更是包括原本殺菌作用強大的品種，然而細菌對它們的耐藥性卻有增無減，或者變得更加錯綜復雜。細菌對抗菌藥物的耐藥性所導致的重大危險問題

4、，使得曾經利用抗菌藥物能輕而易舉治愈的普通感染而而今變的無藥可治。一旦抗菌藥物治療不起作用，產生的后果將是患者長時間的病痛，長時間的住院治療或多醫(yī)生的診治，而產生的昂貴的治療費用，以及產生藥物的毒性或患者因產生耐藥性甚至可能引起死亡。如何控制細菌對抗菌藥物的耐藥性？臨床醫(yī)師們面對這一歷史性的挑戰(zhàn)，究竟如何合理應用抗菌藥物，正經受著嚴峻的考驗。一、對待細菌、真菌等微生物微生物廣泛存在于自然界中，在空氣、土壤與水體中，在人類和動植物的體表及其與外界相通的腔道中，在各種物體表面，均無例外的有微生物存在。就人類自身而言，一位健康成人體表與外界相通的腔道定植的細菌總數(shù)，是人體組織細胞總數(shù)的10倍左右，其

5、數(shù)量之多與種類之雜，對人類健康之重要，已經到了無法分離的程度。盡管至今并未為人類真正充分了解，不過清楚的是，它們所形成的正常微生物群，總體上講對人體健康是有益無害的。它們與人類和諧共處，是人類生存與發(fā)育不可缺少的，如果人類只為了一時的健康抑制和滅殺它們，那必將引起它們的反抗。當不合理應用抗菌藥物之后，對人體正常菌群來說，其中敏感菌群受到抑制或殺滅，而未能被抑殺的不敏感菌群，或者已經具有耐藥性的菌群卻能乘機大量繁殖，加上外來微生物乘虛進入人體，在體內定植與繁殖，最終導致菌群嚴重失調。引起這種無端戰(zhàn)爭的后果，只能是身為戰(zhàn)場的我們的身體的痛苦以及對身體的損害。二、對待抗菌藥物抗菌藥物是指具有殺菌或抑

6、菌活性的一類主要用于治療細菌性與真菌性感染的藥物?？咕幬锛扔刑烊坏?，也有人工半合成與合成的。各種抗菌藥物的抗菌譜不一，有的窄，例如異煙肌只對各型結核分枝桿菌有高度選擇性抗菌作用，再如萬古霉素只對革蘭陽性球菌與桿菌具有抗菌作用；有的較寬，例如青霉素對革蘭陽性菌、革蘭陰性球菌、嗜血桿菌屬細菌、致病螺旋體和放線菌等都有抗菌作用；有的抗菌譜更廣，例如碳青霉烯類抗生素對98%勺病原菌具有殺菌作用。我們知道，引起人類任何一種細菌性感染大多為一種細菌，少數(shù)可為兩種細菌，三種或多種細菌同時引起某種感染的機會極少。從理論上講，我們只需針對一兩種致病菌治療細菌性感染就夠了，而沒有必要去抑殺并未證實與當前感染有關

7、的定植菌，并且它們大多是人體的正常微生物群。然而，目前可供臨床應用的比較理想的窄譜抗菌藥物較少，而大多數(shù)都為廣譜抗菌藥物。如果經常使用廣譜抗菌藥物，不可避免地將抑殺許多與當前感染無關的正常微生物群，那就和之前闡述的基本道理相沖突。所以，希望在抗感染治療過程中，盡量選用針對性較強而抗菌譜相對較窄的抗菌藥物，既能治愈感染性疾病，又能盡量維護人體正常微生物群?？梢哉f，抗菌藥物對人類健康的貢獻是劃時代的，在醫(yī)學史上也具有里程碑似的意義，人們對它賦予了極高的期望，使其使用范圍已經超過它本身的固有作用。世界衛(wèi)生組織也發(fā)出警告，不合理用藥已成為全球第四大死亡原因，尤其是抗菌藥物?？咕幬锊皇窍緞?，盡管兩者

8、都是針對病原微生物，但兩者的應用目標是各有側重的，前者是針對引起人類感染性疾病的病原微生物的，而后者是用于殺滅或清除傳播媒介上的病原微生物的。3、 抗菌藥物濫用的原因（1） 醫(yī)生的專業(yè)水平及患者的期望有些醫(yī)生對患者的病情了解不深，比如病毒性感染，而患者又希望能夠盡快擺脫病痛的折磨，在長期的治愈病患過程中，醫(yī)生逐漸習慣用盡量簡單、快速的辦法治愈病人，長此以往，細菌對抗菌藥物的耐受性增強，反而適得其反。（二）藥品促銷和醫(yī)生的職業(yè)道德由于我國制藥業(yè)和醫(yī)藥經營企業(yè)的發(fā)展水平、規(guī)模、歷史等因素的影響，我國醫(yī)藥市場競爭非常激烈，藥品促銷手段層出不窮，滲透在醫(yī)療體系之中難以分離，嚴重干擾了正常的藥品市場的秩

9、序。在利益的驅使下，有一部分醫(yī)德較差的醫(yī)生，在不出醫(yī)療事故的前提下濫用處方權，在傷害患者身體的同時加劇了細菌對抗菌藥物的耐藥性。（3） 工作環(huán)境和醫(yī)患交流在急診或門診中，醫(yī)生每天都要處理大量的病人的各種狀況，因此他們必須在很短的時間內完成對患者的診療，在這種嚴峻的工作環(huán)境下，醫(yī)生有時候難免會忽視與患者的交流，憑借自己的經驗，在沒有進行進一步檢查的情況下來選擇抗菌藥物，雖然在短時間內達到了治療效果，但這也造成了更為嚴峻的后果，并且這后果是難以恢復的。（4） 基層醫(yī)生對抗菌藥物認識存在誤區(qū)基層醫(yī)生及病人對抗菌藥物的認識存在諸多誤區(qū)，基層醫(yī)院抗菌藥物的不合理使用情況比較普遍，醫(yī)務人員對用藥的適應癥、

10、療程和劑量掌握不夠嚴格，對抗菌藥物的局部使用、聯(lián)合使用的應用不夠普遍，這樣就造成了濫用和浪費，導致了不良反應增多，造成細菌耐藥性的發(fā)展，臨床治療困難。4、 對細菌耐藥性的認識由于各種抗菌藥物的廣泛使用，各種微生物勢必加強其防御能力，抵抗抗菌藥物的侵入，從而使微生物對抗菌藥物敏感性降低，甚至消失，這就是細菌的耐藥性。由于耐藥基因的傳代、轉移、傳播、擴散，耐藥微生物越來越多，耐藥程度越來越嚴重，形成多藥耐藥性。細菌耐藥性可分為兩大類。一類是天然的或細菌本身固有的耐藥性，大多數(shù)與某種細菌缺乏對某一類抗菌藥物敏感的“靶位”有關，例如腸球菌的青霉素結合蛋白不易與頭抱菌素類抗生素結合，導致腸球菌對已上市的

11、頭抱菌素類天然性耐藥；也有的細菌具有某種“天然屏障”導致某類抗菌藥物無法進入細菌菌體內，例如萬古霉素不能穿透革蘭陰性桿菌外膜進入其菌體內，結果是革蘭陰性桿菌對包括萬古霉素在內的多肽類抗生素天然耐藥。另一類是獲得耐藥性，它是由于細菌獲得耐藥基因，使原來對某類抗菌藥物敏感的細菌變?yōu)閷λ退幍募毦?。例如葡萄球菌接觸天然青霉素產生青霉素酶后，青霉素母核中的B-內酰胺環(huán)被破壞，喪失了對葡萄球菌的抗菌活性而呈現(xiàn)耐藥性。已知細菌可通過某種或某幾種機制，對一種或多種不同類的抗菌藥物產生耐藥性，或者說某種耐藥機制可導致細菌對幾種不同類別的抗菌藥物耐藥。也就是說，獲得性耐藥是在抗菌藥物對細菌的壓力下出現(xiàn)的，并且在

12、抗菌藥物長期的壓力下變得格外復雜和難以逆轉，如何緩解細菌承受的這一壓力，是探討合理應用抗菌藥物的關鍵所在，也是當今時代下醫(yī)務工作者與醫(yī)療衛(wèi)生體系管理者的歷史責任。五、抗菌藥物耐藥性的預防與控制策略（一）明確應用抗菌藥物的臨床指征抗菌藥物適用于治療初步診斷為細菌性與真菌性感染者和經病原學檢查確診為細菌性與真菌性感染者。而目前在臨床上應用的抗菌藥物并不能抑殺病毒，不可能治愈病毒性疾病，自然無應用抗菌藥物的指征。對于突發(fā)性的或較嚴重的感染，抗生素是具有應用指征的。例如被懷疑或者已知有細菌性炎癥的患者，或者伴有發(fā)熱、白細胞減少，感染危及生命的患者，都需要醫(yī)師根據(jù)患者病情適當給予抗生素治療。通常在感染不

13、嚴重時，在細菌培養(yǎng)結果出來之前，可暫不使用抗生素。（二）掌握合理選用抗生素的方法在臨床過程中，在有時間、有條件進行病原學檢查時，最好采集標本進行檢查，然后再確定治療方案。當?shù)拇_需要使用抗生素進行治療時，要安全并且有效地根據(jù)藥物的抗菌譜、臨床經驗、安全性、二重感染等因素加以考慮，最好能夠做到具體病例具體分析，慎重選擇針對性較強的藥物。這樣看起來麻煩，但在日益嚴峻的耐藥性形勢下，經驗性用藥的空間越來越小，對病原學診斷的需求也越來越高。另外，在利用抗菌藥物治療中，給藥方式的選擇影響也較大。由于胃腸外給藥不良反應發(fā)生率高，并且局部用藥可能引起選擇性耐藥，所以使用抗生素是首選口服給藥方式，以便最大程度地

14、抑制細菌的耐藥性。（三）強調抗感染治療方案個體化在臨床過程中，治療醫(yī)師要根據(jù)藥物的臨床藥理學特點，包括各抗菌藥物的抗菌譜和抗菌活性特點，它關系到是否能有效抑制或殺滅引起感染的致病菌；還包括藥物在人體內的吸收、分布、代謝和排出過程的特點，它關系到如何以最佳的個體化方案治療感染，同時又保護受感染者承受比較小的藥理學負擔和不良反應。在治療過程中一定要把各成分的藥代動力學、藥效學及其與療效的關系弄清楚，并針對患者病情現(xiàn)狀，特別是感染波及的部位與范圍、嚴重程度及病程、病原菌種類和對抗菌藥物的敏感現(xiàn)狀等方面，以及患者的生理（如年齡、體重、女性患者是否在妊娠、哺乳時期）、病理情況（重點是肝、腎功能與免疫情況

15、），只有考慮到這些方面，才能有條件制定好個體化的治療方案，才有可能確保療效及避免不合理用藥現(xiàn)象的發(fā)生。此外，還要參考此前是否接受過抗感染藥物，結合擬選藥物特點來制定，并充分體現(xiàn)在用藥種類、劑量、頻率以及兩次給藥間隔、途徑和療程上。當前，如果看到無依據(jù)啟用廣譜藥、或放寬聯(lián)合用藥的條件、或盲目加大單次劑量卻隨意延長給藥間隔等現(xiàn)象，這就值得高度關注與及時糾正?？梢?，選藥合適并不等于用藥一定合理。選好藥只是第一步，而怎樣用好藥即制定好出針對性的個體化的治療方案并應用于臨床，使之發(fā)揮預期的療效，才能達到我們的目的。（四）做到病原學診斷常規(guī)化臨床醫(yī)師在利用抗菌藥物治療之前，一定要做好細菌性與真菌性感染的病

16、原學檢查，包括啟用抗菌藥物前采樣，以無菌操作留取合格的標本，立即安全運送至實驗室，既要防止待檢菌死亡，又要防止被外界無關菌污染，以盡早明確真正的病原菌。細菌性與真菌性感染的病原學診斷，是關系合理應用抗菌藥物的基本要求，也是循證醫(yī)學的基本要求。在遇到重危的感染患者在采樣送檢后，當立即啟動經驗性治療，待結果回報時再視具體情況酌情調整用藥方案。（五）抗生素的聯(lián)合使用為了提高療效，降低藥物毒性，延緩抗藥性，可將抗生素聯(lián)合使用。但聯(lián)合使用要慎重，對使用的抗生素的聯(lián)合必須有正確的藥理依據(jù)，聯(lián)合種類不應過多,療程不宜太長，并且要防止二重感染及中毒。（6） 強調綜合治療的理念人體的各種機制相互關聯(lián)，相互牽制，

17、內部的各種反應也極其復雜，在當今醫(yī)療條件不足以搞清楚所有的狀況下，我們更應該從大局出發(fā)。在臨床治療中，應該充分認識到人體整體防御機制的重要性，不能只單方面地針對某一方面，應該最大程度地改善患者全身狀況，以提高患者機體免疫力。（7） 建立日常的高效的療效評價制度在一個專業(yè)醫(yī)療團隊或專家學術團隊中，在利用抗菌藥物治療問題上，要形成一種對療效的共識，避免在治療中隨意化，各有各的標準，在日常的療效評價中，統(tǒng)一團隊中的成熟的先進的經驗，形成一種制度，這樣對推動合理應用抗菌藥物能起到相當大的作用。沒有規(guī)矩不成方圓，有了規(guī)矩才能形成制度，有了制度才能減少甚至杜絕細菌耐藥性的發(fā)展。只要各級醫(yī)師共同面對，牢牢把

18、握療效評價的標準和條件，使之成為日常意料中不可缺少的環(huán)節(jié)，那么才能達到抗菌藥物的療效最佳化，遏制病原菌耐藥性有效化，抗菌藥物不良反應最小化。六、對抗菌藥物實行分類管理制度（一）分類原則為了使抗生素的使用更加細致，遵守合理用藥原則，醫(yī)院應該根據(jù)抗菌藥物的特點、臨床療效、不良反應以及藥品價格等因素，將抗菌藥物大致分為非限制使用、限制使用、特殊使用三類進行管理。1）非限制使用經過臨床長期應用證明安全、有效、對細菌耐藥性影響較小，價格相對低廉的抗菌藥物。2）限制使用與非限制使用抗菌藥物相比較，在療效、安全性、對細菌耐藥性的影響、價格等方面存在局限性，對該類抗菌藥物應該實行更高一級的管理制度。3）特殊使

19、用這類藥物包括具有比較明顯的不良反應，但在單方面具有較好的效果的藥物；新上市的抗菌藥物；療效及安全性尚且不能在臨床上得到完全驗證的藥物；臨床需要倍加保護以免細菌過快繁殖產生耐藥而導致嚴重后果的抗菌藥物；價格昂貴的抗菌藥等。（二）實施與監(jiān)督分類管理制度的實施確實需要耗費更多的人力物力，但為了不造成更嚴重的后果，這是值得的。制度的順利實施，還需要醫(yī)院領導及各級管理部門的配合和對工作的認真負責的態(tài)度，更需要全體醫(yī)務人員對該制度制定的意義進行正確地認識和大力支持。1）院方定期組織對臨床醫(yī)師進行關于抗菌藥物的深化教育，對新型抗菌藥的知識進行更新，首先提高醫(yī)師的理論知識支撐，然后讓醫(yī)師認識到抗菌藥物使用的嚴謹性，通過外在手段干預指導醫(yī)務人員正確地使用抗菌藥物。2）對廣大醫(yī)務人員進行合理的關于使用抗生素的宣傳教育，更新抗菌藥物的基本知識，提高合理使用抗菌藥的普遍認識。3）藥劑師在調配處方時，要做到監(jiān)督作用，對處方