腸球菌感染研究進(jìn)展

1、腸球菌感染研究進(jìn)展    腸球菌為院內(nèi)感染的重要病原菌，不僅可引起尿路感染、皮膚軟組織感染，還可引起危及生命的腹腔感染、敗血癥、心骨膜炎和腦膜炎，由于其固有耐藥性，所致感染治療困難。本文就腸球菌的生物學(xué)特性、所致感染的臨床表現(xiàn)、腸球菌在院內(nèi)感染中的地位、致病性、耐藥性及所致感染的治療作一綜述。  腸球菌（Enterococcus）屬鏈球菌科，是人類(lèi)和動(dòng)物腸道正常菌群的一部分，通常在引起腹腔和盆腔感染所分離的混合菌絲中發(fā)現(xiàn)，既往認(rèn)為腸球菌是對(duì)人類(lèi)無(wú)害的共棲菌，但近年研究已證實(shí)了腸球菌的致菌力。在需氧革蘭陽(yáng)性球菌中，它是僅次于葡萄球菌的重要院內(nèi)感染

2、致病菌1，腸球菌亦可引起院外感染。腸球菌不僅可引起尿路感染、皮膚軟組織感染，還可引起危及生命的腹腔感染、敗血癥、心內(nèi)膜炎和腦膜炎等2。 生物學(xué)特性及分類(lèi) 腸球菌為圓形或橢圓形、呈鏈狀排列的革蘭陽(yáng)性球菌，無(wú)芽胞，無(wú)鞭毛，為需氧或兼性厭氧菌。本菌對(duì)營(yíng)養(yǎng)要求較高，在含有血清的培養(yǎng)基上生長(zhǎng)良好。在血平板上經(jīng)37培養(yǎng)18小時(shí)后，可形成灰白色、不透明、表面光滑、直徑0.51mm大小的圓形菌落，不同的菌株表現(xiàn)為不同的溶血現(xiàn)象。與同科鏈球菌的顯著不同在于本菌在生化反應(yīng)上能耐受高鹽和膽汁培養(yǎng)基，并對(duì)許多抗菌藥物表現(xiàn)為固有耐藥。 根據(jù)其利用糖類(lèi)的特征可將腸球菌分為3組3，4：第一組以鳥(niǎo)腸球菌（E.avium）為代

3、表；第二組以糞腸球菌(E.faecalis)等；包括尿腸球菌(E.faecium)等；第三組以堅(jiān)韌腸球菌(E.durans)為代表。其中對(duì)人類(lèi)致病者主要為糞腸球菌和尿腸球菌3，5。在臨床分離菌中糞腸球菌占85%95%、尿腸球菌占5%10%，其余少數(shù)為堅(jiān)韌腸球菌和其他腸球菌。 臨床表現(xiàn) 尿路感染為糞腸球菌所致感染中最為常見(jiàn)的，絕大部分為院內(nèi)感染。據(jù)報(bào)道16%的院內(nèi)尿路感染由腸球菌引起，僅次于大腸桿菌居第2位1。其發(fā)生多與留置導(dǎo)尿管、其他器械操作和尿路結(jié)構(gòu)異常有關(guān)3。一般表現(xiàn)為膀胱炎、腎盂腎炎，少數(shù)表現(xiàn)為腎周?chē)撃[等。 腹腔、盆腔感染46在腸球菌感染中居第2位。腹腔、盆腔感染中腸球菌的檢出率為7.

4、6%，低于大腸桿菌（19.7%）和脆弱擬桿菌（10.7%）居第3位，常系與后兩者之一的混合感染。由于在這些部位腸球菌為正常寄殖菌之一，其致病作用較難評(píng)價(jià)14。但抗感染治療若不覆蓋腸球菌并尋其清除，有時(shí)會(huì)無(wú)效。 敗血癥7，8 在腸球菌感染中居第3位。院內(nèi)感染敗血癥中腸球菌所致者占8%，低于凝固酶陰性葡萄球菌（26%）和金黃色葡萄球菌（16%）居第3位，其中87%為糞腸球菌、9%為尿腸球菌、4%為堅(jiān)韌腸球菌。入侵途徑多為中心靜脈導(dǎo)管、腹腔、盆腔化膿性感染、泌尿生殖道感染、燒傷創(chuàng)面感染等，相關(guān)危險(xiǎn)因素為腫瘤，中性粒細(xì)胞減少，腎功能不全，糖尿病，應(yīng)用腎上腺皮質(zhì)激素，對(duì)腸球菌無(wú)抗菌活性的廣譜抗生素如頭孢

5、菌素，外科手術(shù)、燒傷、多發(fā)性創(chuàng)傷，重癥監(jiān)護(hù)室及新生兒監(jiān)護(hù)室等。病死率12.6%57%。 心內(nèi)膜炎7，9 約5%20%的心內(nèi)膜炎由腸球菌引起，為引起心內(nèi)膜炎的第3位病原菌，其中93%為糞腸球菌、5%為尿腸球菌、2%為堅(jiān)韌腸球菌。在院外敗血癥中約1/3合并有心內(nèi)膜炎，而院內(nèi)敗血癥僅1%合并心內(nèi)膜炎。多種菌敗血癥合并心內(nèi)膜炎者較單一腸球菌顯著為少。腸球菌心內(nèi)膜炎患者中28%77%在基礎(chǔ)心瓣膜疾患。致病菌最多來(lái)自泌尿生殖道，占14%70%，胃腸道來(lái)源占3%27%，牙科手術(shù)占2%12%，不明來(lái)源者占19%47%。起病多呈亞急性，其臨床表現(xiàn)與其他心內(nèi)膜炎相似。病死率20%40%。 腦膜炎10 腸球菌腦膜炎

6、罕見(jiàn)。一項(xiàng)32例腸球菌腦膜炎的研究顯示，成人及8歲以下兒童各占50%。小兒患者占主要地位的基礎(chǔ)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變主要為神經(jīng)發(fā)育缺陷或腦積水，原發(fā)性腦膜炎25%發(fā)生在小兒，且大多數(shù)為新生兒。絕大多數(shù)成人患者同時(shí)存在慢性基礎(chǔ)疾患，并接受免疫抑制治療，約1/3以上患者有中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷或手術(shù)，1/3以上患者有中樞神經(jīng)系統(tǒng)外腸球菌感染。病死率13%。 其他腸球菌還可引起外科傷口、燒傷創(chuàng)面、皮膚軟 組織及骨關(guān)節(jié)感染。雖然痰或支氣管分泌物中經(jīng)常分離到腸球菌，但該菌很少引起呼吸道感染；亦很少引起原發(fā)性峰窩織炎。有文獻(xiàn)報(bào)道，在老年人和重癥監(jiān)護(hù)室患者，腸球菌也可引起肺炎。 腸球菌在院內(nèi)感染中的地位 美國(guó)院內(nèi)感染監(jiān)

7、測(cè)資料顯示腸球菌為院內(nèi)感染的第2位病原菌，其檢出率僅次于大腸桿菌，超過(guò)綠臏桿菌和金黃色葡萄球菌1。在敗血癥中腸球菌為第3位的病原菌，僅次于凝固酶陰性葡萄球菌和金黃色葡萄球菌。腸球菌所致院內(nèi)感染絕大多數(shù)尿路感染。很多感染顯示腸球菌院內(nèi)感染發(fā)生率仍在不斷升高。美國(guó)的一項(xiàng)研究表明在19751984年間腸球菌尿路感染增高3倍，另一項(xiàng)研究顯示19701983年間腸球菌敗血癥增高3倍3。 最初認(rèn)為腸球菌感染為內(nèi)源性感染，即歸因于病人自身的腸道菌群。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示在不同情況下腸球菌具有從胃腸道移位至腸系膜淋巴結(jié)的能力，亦使人們相信這一理論。然而，最近研究3顯示耐藥腸球菌可在醫(yī)院內(nèi)病人之間傳播，而且這些菌株可在

8、護(hù)士及其他醫(yī)務(wù)工作者身上寄殖，造成院內(nèi)傳播。腸球菌亦可在污染物中檢出，但其在院內(nèi)感染中的作用尚未定論。一般情況下是工作人員，而非污染物，可能為院內(nèi)腸球菌感染的主要傳播者。 腸球菌的致病性3，7，10 一般而言，腸球菌的毒力不高。與金黃色葡萄球菌和化膿性鏈球菌相比，腸球菌對(duì)大多數(shù)動(dòng)物的半數(shù)致死量（LD50）值相當(dāng)高，而且腸球菌很少引起蜂窩織炎和呼吸道感染。 腸球菌只有在宿主組織寄殖，耐機(jī)體非特異及免疫防御機(jī)制，并引起病理改變，才能導(dǎo)致感染。粘附測(cè)定顯示腸球菌可通過(guò)細(xì)菌表面表達(dá)的為粘附素，吸附至腸道、尿路上皮細(xì)胞及心臟細(xì)胞。這些粘附素的表達(dá)亦受細(xì)菌生長(zhǎng)環(huán)境的影響。另外，腸球菌可產(chǎn)生一種聚合物質(zhì)（系

9、一種蛋白表面物質(zhì)，可聚集供體與受體菌，以利質(zhì)粒轉(zhuǎn)移），在體外增強(qiáng)其對(duì)腎小管上皮細(xì)胞的粘附。 細(xì)菌生長(zhǎng)環(huán)境亦影響腸球菌與多形核白細(xì)胞反應(yīng)。血清中生長(zhǎng)的腸球菌與多形核白細(xì)胞反應(yīng)較弱，而肉湯中生長(zhǎng)的細(xì)菌反應(yīng)較強(qiáng)。體外多形核白細(xì)胞對(duì)腸球菌的有效殺滅作用需血清補(bǔ)體蛋白參與，而抗腸球菌抗體可增強(qiáng)該作用。 腸球菌可生產(chǎn)許多與宿主病理改變有關(guān)的因子。糞腸球菌產(chǎn)生的多形核白細(xì)胞趨化因子可介導(dǎo)或至少是部分介導(dǎo)通常與腸球菌感染有關(guān)的炎癥反應(yīng)。腸球菌亦可產(chǎn)生一種質(zhì)粒編碼的、可增加感染嚴(yán)重程度的溶血素。另外，腸球菌能誘發(fā)血小板聚集及細(xì)胞因子依賴(lài)?yán)w維蛋白的產(chǎn)生，這可能與腸球菌心內(nèi)膜炎的發(fā)病機(jī)制有關(guān)。關(guān)于腸球菌的致病性仍有

10、待進(jìn)一步研究。 腸球菌的耐藥性 腸球菌由于其細(xì)胞壁堅(jiān)厚，對(duì)許多抗生素表現(xiàn)為固有耐藥。其耐藥性包括固有耐藥、獲得性耐藥及耐受性3種11。 腸球菌對(duì)青霉素敏感性較差，對(duì)頭孢菌素類(lèi)耐藥。腸球菌對(duì)青霉素耐藥的主要機(jī)制為細(xì)菌產(chǎn)生一種特殊的青霉素結(jié)合蛋白（PBP5），后者與青霉素的親和力減低，從而導(dǎo)致耐藥3。此種耐藥以屎腸球菌多見(jiàn)。青霉素不能致腸球菌自溶，因此對(duì)腸球菌而言，青霉素為抑菌作用，而非殺菌作用。少數(shù)情況下，細(xì)菌產(chǎn)生大量青霉素酶而引起耐藥，但通常用頭孢硝噻吩（Nitrocefin）紙片不易獲陽(yáng)性結(jié)果，因此其確切發(fā)生率可能被低估。 腸球菌對(duì)氨基糖苷類(lèi)的耐藥性有2種11：中度耐藥性（MIC62500mg/L），系細(xì)胞壁滲透障礙所致，此種耐藥菌對(duì)青霉素或糖肽類(lèi)與氨基糖苷類(lèi)合用敏感；高度耐藥性（慶大霉素MIC500mg/L、鏈霉素2000mg/L），系細(xì)菌產(chǎn)生質(zhì)粒介導(dǎo)的氨基糖苷類(lèi)鈍化酶APH（2”）-AAC（6”）所致，此種耐藥使青霉素或糖肽類(lèi)與氨基糖苷類(lèi)的協(xié)同作用消失。因此測(cè)定氨基糖苷類(lèi)的耐藥程度，對(duì)于臨床治療有重要參考意義。 雖然體外藥敏顯示腸球菌對(duì)磺胺甲噁唑-甲氧芐啶敏感，但由于體內(nèi)腸球菌可利用外源葉酸