有創(chuàng)血壓監(jiān)測的護(hù)理

1、.定義 經(jīng)體表插入各種導(dǎo)管或監(jiān)測探頭到心腔或血管腔內(nèi)直接測定血壓的方法 和臨床常見的無創(chuàng)血壓監(jiān)測相比，有創(chuàng)血壓可以提供連續(xù)、可靠、準(zhǔn)確的監(jiān)測 數(shù)據(jù)。.適應(yīng)癥適應(yīng)癥嚴(yán)重低血壓、休克、和其他血流動力學(xué)不穩(wěn)的疾病，或者無創(chuàng)血壓難以監(jiān)測者需要反復(fù)抽血動脈血?dú)夥治鰰r(shí).禁忌癥禁忌癥.穿刺部位的選擇穿刺部位的選擇 動脈的選擇動脈的選擇 ： 橈動脈為首選，此外股、肱、顳橈動脈為首選，此外股、肱、顳淺、足背、腋、尺動脈均可，但前提是不會使淺、足背、腋、尺動脈均可，但前提是不會使其血供遠(yuǎn)端出現(xiàn)缺血性損害。具體比較如下：其血供遠(yuǎn)端出現(xiàn)缺血性損害。具體比較如下： （1）股動脈：搏動清晰、易于穿刺、不便管理、）股動脈：

2、搏動清晰、易于穿刺、不便管理、潛在感潛在感 染染 保留時(shí)間短；保留時(shí)間短； （2）肱動脈：并發(fā)癥少，數(shù)值可靠，但出血幾）肱動脈：并發(fā)癥少，數(shù)值可靠，但出血幾率大，臨床少用率大，臨床少用 ； （3）顳淺動脈：血管扭曲，置管困難，多用于）顳淺動脈：血管扭曲，置管困難，多用于小兒置管；小兒置管； （4）腋動脈：易于定位，并發(fā)癥少，可長期使）腋動脈：易于定位，并發(fā)癥少，可長期使用用 .穿刺部位的選擇穿刺部位的選擇（5）尺動脈：手部）尺動脈：手部90的血液是由尺動脈供給的血液是由尺動脈供給（6）足背動脈：極少栓塞，常做為備用血管，足背）足背動脈：極少栓塞，常做為備用血管，足背動脈保留方便，不易隨患者的活

3、動而使留置針脫動脈保留方便，不易隨患者的活動而使留置針脫出出 ；（7）橈動脈：首選，常用左側(cè)，短時(shí)測壓（）橈動脈：首選，常用左側(cè)，短時(shí)測壓（13天），易定位，側(cè)支豐富。天），易定位，側(cè)支豐富。穿刺前必須做穿刺前必須做ALLEN試驗(yàn)。試驗(yàn)。 注意：注意：有創(chuàng)血壓隨距離心臟的位置變化數(shù)值變化，有創(chuàng)血壓隨距離心臟的位置變化數(shù)值變化，越遠(yuǎn)則收縮壓越高而舒張壓越低。越遠(yuǎn)則收縮壓越高而舒張壓越低。.足背動脈置管足背動脈置管。阻斷足背動脈和脛后動脈搏動，拇趾反復(fù)屈曲后顏色可變白，該方法可用來評估側(cè)枝循環(huán)。松開脛后動脈后，拇趾可在10S中充血變紅；若充血時(shí)間延長則提示側(cè)枝循環(huán)差。足背動脈是雙足背部主要的供血動

4、脈，該動脈在踝關(guān)節(jié)到拇趾水平之間走行，位置表淺，位于拇長伸肌腱阻斷足背動脈和脛后動脈搏阻斷足背動脈和脛后動脈搏動，拇趾反復(fù)屈曲后顏色可動，拇趾反復(fù)屈曲后顏色可變白，該方法可用來評估側(cè)變白，該方法可用來評估側(cè)枝循環(huán)。松開脛后動脈后，枝循環(huán)。松開脛后動脈后，拇趾可在拇趾可在10S10S中充血變紅；若中充血變紅；若充血時(shí)間延長則提示側(cè)枝循充血時(shí)間延長則提示側(cè)枝循環(huán)差。環(huán)差。足足背動脈是雙足背部主要的背動脈是雙足背部主要的供血動脈，該動脈在踝關(guān)節(jié)供血動脈，該動脈在踝關(guān)節(jié)到拇趾水平之間走行，位置到拇趾水平之間走行，位置表淺，位于拇長表淺，位于拇長伸肌腱的外伸肌腱的外側(cè)側(cè).由于肱動脈缺乏有效的側(cè)支由于肱動

5、脈缺乏有效的側(cè)支循環(huán)，置管成功后肘部必須循環(huán)，置管成功后肘部必須保持外展，顧不常用肱動脈保持外展，顧不常用肱動脈置管置管肱動脈置管需要考慮的另一肱動脈置管需要考慮的另一個(gè)解剖結(jié)構(gòu)是正中神經(jīng)，該個(gè)解剖結(jié)構(gòu)是正中神經(jīng)，該神經(jīng)在肘窩與肱動脈的近端神經(jīng)在肘窩與肱動脈的近端緊密相鄰，緊密相鄰，1 12 2的患者的患者在穿刺時(shí)有可能傷及該神經(jīng)在穿刺時(shí)有可能傷及該神經(jīng)，通常引起一過性的感覺異，通常引起一過性的感覺異常，但是也有正中神經(jīng)癱瘓常，但是也有正中神經(jīng)癱瘓的報(bào)道。對于有凝血功能障的報(bào)道。對于有凝血功能障礙的患者來說，正中神經(jīng)癱礙的患者來說，正中神經(jīng)癱瘓是一個(gè)特有的危險(xiǎn)，原因瘓是一個(gè)特有的危險(xiǎn)，原因在于

6、即使是少量的出血也可在于即使是少量的出血也可滲入筋膜壓迫正中神經(jīng)，因滲入筋膜壓迫正中神經(jīng)，因此凝血功能障礙應(yīng)視為肱動此凝血功能障礙應(yīng)視為肱動脈置管的禁忌癥。脈置管的禁忌癥。肱動脈置管肱動脈置管.股動脈是常選部位解剖位置穿刺體位股動脈股動脈是常選部位是常選部位解剖位置解剖位置穿刺體位穿刺體位股動脈置管股動脈置管. ALLEN 試驗(yàn)試驗(yàn)很簡單吧很簡單吧.置管前準(zhǔn)備置管前準(zhǔn)備o1、選擇延長管。延長管應(yīng)選擇質(zhì)地較硬的導(dǎo)管，選擇延長管。延長管應(yīng)選擇質(zhì)地較硬的導(dǎo)管，不能使用普通的靜脈輸液管路，以免引起壓力衰不能使用普通的靜脈輸液管路，以免引起壓力衰減。導(dǎo)管越長對壓力的影響越大，因此應(yīng)選擇盡減。導(dǎo)管越長對壓

7、力的影響越大，因此應(yīng)選擇盡可能短的延長管持測壓系統(tǒng)的通暢。可能短的延長管持測壓系統(tǒng)的通暢。o2、換能器的準(zhǔn)備，使用軟包裝生理鹽水配置換能器的準(zhǔn)備，使用軟包裝生理鹽水配置2肝素液。肝素液。沖洗液中肝素的濃度成人為沖洗液中肝素的濃度成人為24U/mL，兒童為，兒童為12U/mL。將測壓系統(tǒng)連接將測壓系統(tǒng)連接牢靠，將換能器接現(xiàn)配的肝素鹽水，軟包裝肝素牢靠，將換能器接現(xiàn)配的肝素鹽水，軟包裝肝素水置入加壓袋，排除測壓系統(tǒng)內(nèi)的所有氣體并初水置入加壓袋，排除測壓系統(tǒng)內(nèi)的所有氣體并初步調(diào)零。步調(diào)零。.置管前準(zhǔn)備置管前準(zhǔn)備o3、置管外的選擇。置管針不宜過細(xì)或過粗置管外的選擇。置管針不宜過細(xì)或過粗，生命體征穩(wěn)定后

8、，應(yīng)盡早拔除動脈測壓，生命體征穩(wěn)定后，應(yīng)盡早拔除動脈測壓管。管。o4、物品準(zhǔn)備齊全：包括換能器、置管針、物品準(zhǔn)備齊全：包括換能器、置管針、稀釋肝素液、加壓袋、動脈延長管、透明稀釋肝素液、加壓袋、動脈延長管、透明貼膜、消毒有品、有創(chuàng)壓力監(jiān)測儀等。貼膜、消毒有品、有創(chuàng)壓力監(jiān)測儀等。壓力傳感器的原理：極化效應(yīng)，電位差.（2 2）摸清橈動脈搏動，常規(guī)消毒皮膚，術(shù)者戴無菌手套，鋪）摸清橈動脈搏動，常規(guī)消毒皮膚，術(shù)者戴無菌手套，鋪無菌巾，在橈動脈搏動最清楚的遠(yuǎn)端用無菌巾，在橈動脈搏動最清楚的遠(yuǎn)端用1 1普魯卡因做浸潤局普魯卡因做浸潤局麻至橈動脈兩側(cè)，以免穿刺時(shí)引起橈動脈痙攣。麻至橈動脈兩側(cè)，以免穿刺時(shí)引起

9、橈動脈痙攣。（3 3）在腕褶痕上方）在腕褶痕上方1 12cm2cm處摸清橈動脈后，用粗針頭穿透皮處摸清橈動脈后，用粗針頭穿透皮膚做一引針孔。膚做一引針孔。.固定位置固定位置.抽出針芯，捻轉(zhuǎn)同時(shí)推進(jìn)外套管。抽出針芯，捻轉(zhuǎn)同時(shí)推進(jìn)外套管。注意：不能有注意：不能有阻力，必須套管尾端有血暢流出。阻力，必須套管尾端有血暢流出。.（g）固定）固定l局部再次消毒后無菌敷料貼覆，膠布固定。局部再次消毒后無菌敷料貼覆，膠布固定。.動脈置管的改良固定動脈置管的改良固定.動脈置管的改良固定動脈置管的改良固定.動脈置管的改良固定動脈置管的改良固定.測量方法測量方法 動、靜脈導(dǎo)管接換能器接監(jiān)護(hù)儀。 換能器應(yīng)平齊于第四肋

10、間腋中線水平。 測壓前要調(diào)試監(jiān)測儀零點(diǎn)，操作如下：先將換能器充滿生理鹽水，排凈空氣，然后通過換能器上的三通開關(guān)使換能器與大氣相通，按傳感器歸零，當(dāng)監(jiān)護(hù)儀顯示“0”時(shí)，轉(zhuǎn)動三通開關(guān)，使之與大氣隔絕而與患者的動脈或靜脈插管相通，此時(shí)監(jiān)護(hù)儀顯示所測壓力的波形與數(shù)值。 .置管后的護(hù)理置管后的護(hù)理1、“0”點(diǎn)校正又稱為調(diào)零。我們所測點(diǎn)校正又稱為調(diào)零。我們所測量的壓力實(shí)際上是相對于大氣壓的壓力。量的壓力實(shí)際上是相對于大氣壓的壓力。依靠三通將換能器與大氣相通，三通的依靠三通將換能器與大氣相通，三通的氣液平面平右心房即平臥位第四肋間腋氣液平面平右心房即平臥位第四肋間腋中線，待監(jiān)測儀提示中線，待監(jiān)測儀提示“歸零

11、成功歸零成功”或血或血壓部分為壓部分為0后，調(diào)整三通使換能器與血后，調(diào)整三通使換能器與血管相通，監(jiān)測儀器顯示的就是血壓。若管相通，監(jiān)測儀器顯示的就是血壓。若體位改變，體位改變，“0”點(diǎn)也應(yīng)作相應(yīng)調(diào)整。點(diǎn)也應(yīng)作相應(yīng)調(diào)整。.置管后的護(hù)理置管后的護(hù)理 2、壓力傳導(dǎo)的管路中不能有氣泡出壓力傳導(dǎo)的管路中不能有氣泡出現(xiàn)，以免影響測壓的準(zhǔn)確性。如果出現(xiàn)，以免影響測壓的準(zhǔn)確性。如果出現(xiàn)氣泡及時(shí)通過三通將氣泡抽出。沖現(xiàn)氣泡及時(shí)通過三通將氣泡抽出。沖洗裝置以使用加壓袋密閉持續(xù)沖洗為洗裝置以使用加壓袋密閉持續(xù)沖洗為好，也可用注射器間斷沖洗，保持測好，也可用注射器間斷沖洗，保持測壓系統(tǒng)通暢。壓系統(tǒng)通暢。.置管后的護(hù)理

12、置管后的護(hù)理3、加壓袋應(yīng)保持壓在、加壓袋應(yīng)保持壓在200300 mmHg，壓力過低可導(dǎo)致動脈置，壓力過低可導(dǎo)致動脈置管內(nèi)回血，長時(shí)間的回血可導(dǎo)致置管內(nèi)回血，長時(shí)間的回血可導(dǎo)致置管的堵塞，增加患者的痛苦。管的堵塞，增加患者的痛苦。 .置管后的護(hù)理置管后的護(hù)理 4、注意無菌操作。動脈測壓系統(tǒng)注意無菌操作。動脈測壓系統(tǒng)除可以持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓外，還除可以持續(xù)監(jiān)測有創(chuàng)動脈壓外，還可以通過三通抽取動脈血?dú)鈽?biāo)本?？梢酝ㄟ^三通抽取動脈血?dú)鈽?biāo)本。三通管內(nèi)外的血跡應(yīng)及時(shí)沖洗，不三通管內(nèi)外的血跡應(yīng)及時(shí)沖洗，不能附著血凝塊，以免細(xì)菌大量繁殖能附著血凝塊，以免細(xì)菌大量繁殖，再通過沖洗管道等操作將細(xì)菌帶，再通過沖洗管道

13、等操作將細(xì)菌帶入體內(nèi)，導(dǎo)致菌血癥。入體內(nèi)，導(dǎo)致菌血癥。.置管后的護(hù)理置管后的護(hù)理5、置管局部固定一般采用透明貼置管局部固定一般采用透明貼膜，出現(xiàn)滲血現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)更換。膜，出現(xiàn)滲血現(xiàn)象應(yīng)及時(shí)更換。由于延長管質(zhì)地較硬，應(yīng)注意連由于延長管質(zhì)地較硬，應(yīng)注意連接是否牢固。連接不緊密可造成接是否牢固。連接不緊密可造成病人失血，導(dǎo)至嚴(yán)重后果。病人失血，導(dǎo)至嚴(yán)重后果。.置管后的護(hù)理置管后的護(hù)理6、有出血傾向的病人或正在使有出血傾向的病人或正在使用抗凝劑如血濾的病人應(yīng)密切觀用抗凝劑如血濾的病人應(yīng)密切觀察局部有無滲血，并積極處理。察局部有無滲血，并積極處理。.置管后的護(hù)理置管后的護(hù)理 7、注意穿刺側(cè)肢體的末梢循環(huán)注

14、意穿刺側(cè)肢體的末梢循環(huán)，發(fā)現(xiàn)局部腫脹、皮膚顏色或溫，發(fā)現(xiàn)局部腫脹、皮膚顏色或溫度異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)師，給度異常應(yīng)及時(shí)報(bào)告值班醫(yī)師，給予相應(yīng)處理，必要時(shí)更換動脈置予相應(yīng)處理，必要時(shí)更換動脈置管的部位。管的部位。.拔除動脈置管后的護(hù)理拔除動脈置管后的護(hù)理1、生命體征平穩(wěn)后，應(yīng)及早拔除動脈生命體征平穩(wěn)后，應(yīng)及早拔除動脈置管。拔除動脈置管后局部應(yīng)加壓止血置管。拔除動脈置管后局部應(yīng)加壓止血，一般病人加壓，一般病人加壓5-10分鐘，有出血傾分鐘，有出血傾向者適當(dāng)延長加壓時(shí)間，直至不再出血向者適當(dāng)延長加壓時(shí)間，直至不再出血為止。為止。 2、消毒穿刺點(diǎn)，以無菌敷料或創(chuàng)可貼消毒穿刺點(diǎn)，以無菌敷料或創(chuàng)可貼覆蓋。

15、覆蓋。 .并發(fā)癥的預(yù)防及處理方法并發(fā)癥的預(yù)防及處理方法1.出血出血大動脈出血幾率明顯高于橈動脈和足背動大動脈出血幾率明顯高于橈動脈和足背動脈脈凝血功能障礙、動脈硬化增加出血幾率，凝血功能障礙、動脈硬化增加出血幾率，嚴(yán)重凝血功能障礙患者禁止穿刺；嚴(yán)重凝血功能障礙患者禁止穿刺；防治措施：提高穿刺技巧、固定妥切、拔防治措施：提高穿刺技巧、固定妥切、拔管后壓迫并舉高上肢管后壓迫并舉高上肢10分鐘，凝血功能障分鐘，凝血功能障礙者延長至礙者延長至20分鐘，然后加壓包扎分鐘，然后加壓包扎30分分鐘。鐘。穿刺、監(jiān)護(hù)、拔管后均可發(fā)生；穿刺、監(jiān)護(hù)、拔管后均可發(fā)生；.并發(fā)癥的預(yù)防及處理方法并發(fā)癥的預(yù)防及處理方法2、

16、血腫血腫主要由于穿刺損傷出血或拔除導(dǎo)管主要由于穿刺損傷出血或拔除導(dǎo)管時(shí)壓迫止血時(shí)間不夠或方法不當(dāng)所時(shí)壓迫止血時(shí)間不夠或方法不當(dāng)所致，若血腫已形成，早期致，若血腫已形成，早期6小時(shí)內(nèi)，小時(shí)內(nèi)，可先冷敷，可先冷敷，24小時(shí)后再熱敷或理療，小時(shí)后再熱敷或理療，促進(jìn)局部血腫吸收；血腫應(yīng)以預(yù)防促進(jìn)局部血腫吸收；血腫應(yīng)以預(yù)防發(fā)生為主，同時(shí)也要預(yù)防感染。發(fā)生為主，同時(shí)也要預(yù)防感染。 .并發(fā)癥的預(yù)防及處理方法并發(fā)癥的預(yù)防及處理方法3、血栓血栓導(dǎo)管越粗，套管針留置時(shí)間越長，導(dǎo)管越粗，套管針留置時(shí)間越長，血栓發(fā)生率越高，持續(xù)肝素生理鹽血栓發(fā)生率越高，持續(xù)肝素生理鹽水沖洗可防止血栓形成。一般采用水沖洗可防止血栓形成

17、。一般采用持續(xù)灌注加壓沖洗，以持續(xù)灌注加壓沖洗，以2的肝素液的肝素液用加壓袋加壓灌注沖洗。用加壓袋加壓灌注沖洗。.并發(fā)癥的預(yù)防及處理方法并發(fā)癥的預(yù)防及處理方法其優(yōu)點(diǎn)：一是能減少栓子形成，因其優(yōu)點(diǎn)：一是能減少栓子形成，因?yàn)槟軠?zhǔn)確控制肝素用量，所以可減為能準(zhǔn)確控制肝素用量，所以可減少肝素化的形成；二是可減少因反少肝素化的形成；二是可減少因反復(fù)間斷沖洗引起的逆行感染，并且復(fù)間斷沖洗引起的逆行感染，并且使用方便簡單；三是可減少由小氣使用方便簡單；三是可減少由小氣泡、顆粒狀物引起的栓塞。泡、顆粒狀物引起的栓塞。 .并發(fā)癥的預(yù)防及處理方法并發(fā)癥的預(yù)防及處理方法4.感染感染 感染是最多見的并發(fā)癥；感染是最多

18、見的并發(fā)癥； 與留管時(shí)間、無菌操作、護(hù)理、穿刺部位等密切與留管時(shí)間、無菌操作、護(hù)理、穿刺部位等密切相關(guān)；相關(guān)； 感染分局部和全身，局部感染最常見為表皮葡萄感染分局部和全身，局部感染最常見為表皮葡萄球菌，超過一周的留管感染率可上升至球菌，超過一周的留管感染率可上升至14，故留管一般不超過故留管一般不超過34天，最長一周；天，最長一周； 防治措施：強(qiáng)化無菌操作、加強(qiáng)局部無菌護(hù)理、防治措施：強(qiáng)化無菌操作、加強(qiáng)局部無菌護(hù)理、發(fā)現(xiàn)以下情況立即拔管并行導(dǎo)管培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)以下情況立即拔管并行導(dǎo)管培養(yǎng) （1）局部）局部變色、疼痛、膿液形成，（變色、疼痛、膿液形成，（2）敗血癥表現(xiàn)。）敗血癥表現(xiàn)。. 肢體遠(yuǎn)端壞死：微血管病變、栓塞發(fā)現(xiàn)不及時(shí)、肢體遠(yuǎn)端壞死：微血管病變、栓塞發(fā)現(xiàn)不及時(shí)、術(shù)前不行術(shù)前不行Allen試驗(yàn)等；試驗(yàn)等； 肢體筋膜間隔綜合癥：多見于急性腎衰或慢性腎肢體筋膜間隔綜合癥：多見于急性腎衰或慢性腎衰無內(nèi)瘺患者行血液透析建立臨時(shí)血液通路時(shí)，衰無內(nèi)瘺患者行血液透析建立臨時(shí)血液通路時(shí)，與穿刺針過粗、凝血障礙和高血壓導(dǎo)致出血量較與穿刺針過粗、凝血障礙和高血壓導(dǎo)致出血量較大有關(guān)，發(fā)生后立即處理，保守?zé)o效早期切開減大有關(guān)，發(fā)生后立即處理，保守?zé)o效早期切開減壓；壓； 局部神經(jīng)壞死：血腫形成導(dǎo)致肢體筋膜間隔綜合局部神經(jīng)壞死：血腫形成導(dǎo)