誤吸的預(yù)防與處理

1、.1.2.3誤吸的相關(guān)概念l誤吸是指進(jìn)食（或非進(jìn)食）時(shí)，在吞咽過(guò)程中，有數(shù)量不一的異物從喉頭進(jìn)入到聲門以下氣道。l異物包括：唾液、鼻咽分泌物、細(xì)菌、液體、有毒物質(zhì)、食物、胃內(nèi)容物等。l誤吸可以是毫無(wú)知覺(jué)的發(fā)生，或有癥狀的發(fā)生，約50-70%的誤吸為無(wú)癥狀?？烧T發(fā)嚴(yán)重炎癥反應(yīng)并損傷氣道，致肺不張、肺萎縮、呼吸衰竭，甚至窒息死亡。吸入性肺炎發(fā)生率為10-43%，因誤吸所致吸入性肺炎死亡率可達(dá)40-50%。l分類：有顯性與隱性之分。 顯性誤吸：出現(xiàn)誤吸時(shí)有明顯的咳嗽等一系列癥狀；輕者可為嗆咳，重者可致肺部感染，完全或不完全氣道梗阻，急性左心衰、急性左心衰竭，并可直接導(dǎo)致窒息引起死亡 隱性誤吸：是相對(duì)

2、顯性誤吸而言，即并沒(méi)有伴隨明顯的癥狀。而隱性誤吸可發(fā)生于正常人，或有正常的呼吸道或人工氣道的病患身上，氣切的病患出現(xiàn)隱性誤吸的風(fēng)險(xiǎn)更高。.4l 易發(fā)生誤吸人群為65歲以上老年人。l 誤吸臨床表現(xiàn)：急性呼吸道梗阻、吸入性肺不張、吸入性肺炎以及Mendelson綜合征等。 Mendelson:發(fā)生在誤吸后2-4小時(shí)，少量高酸性胃液（PH小于2.5）引起的急性吸入性肺水腫，呈現(xiàn)急性哮喘樣發(fā)作，明顯發(fā)紺，甚至造成死亡的臨床綜合征。l 非酸性液體和固體誤吸后的不同臨床表現(xiàn) 誤吸非酸性液體后，損害肺泡表面活性物質(zhì)，導(dǎo)致肺泡塌陷，肺不張，發(fā)生缺氧。肺組織結(jié)構(gòu)的損害和晚期炎癥反應(yīng)。沒(méi)有誤吸酸性液體嚴(yán)重。 誤吸

3、固體食物后導(dǎo)致氣道梗阻，異物存留引起炎癥反應(yīng)，可發(fā)生肺不張和肺泡膨脹。由于氣道便阻，機(jī)體發(fā)生缺氧及高碳酸血癥。如果混合有酸性液體，損害會(huì)更嚴(yán)重，臨床表現(xiàn)更差。l 以下癥狀提示誤吸的發(fā)生：1、進(jìn)食過(guò)程中嗓音改變；2、吞咽中或吞咽后咳嗽；3、呼吸時(shí)發(fā)出痰鳴音或咕咕聲；4、胸部或頸部聽診有異常的呼吸音；5、進(jìn)食后突發(fā)的呼吸困難、氣喘，甚至紫紺；.5l 誤吸胃內(nèi)容物后各種臨床癥狀與體征的發(fā)生率發(fā)熱發(fā)生在90%多的誤吸病例。其中至少70%的人伴發(fā)呼吸急促或肺部羅音?？人宰辖C及喘鳴可發(fā)生在30%一40%的病例中。在麻醉時(shí)，誤吸可能會(huì)“悄悄”發(fā)生而麻醉醫(yī)師沒(méi)有意識(shí)到，如出現(xiàn)上述任何臨床表現(xiàn)均標(biāo)志有誤吸發(fā)生。

4、.病人進(jìn)行麻醉時(shí)應(yīng)按照美國(guó)麻醉醫(yī)師學(xué)會(huì)(ASA)的要求進(jìn)行監(jiān)測(cè)，包括休溫、呼吸音及氧合情況。這些能確保早期發(fā)現(xiàn)誤吸。l 懷疑誤吸的患者什么時(shí)候可被認(rèn)為已脫離危險(xiǎn)?患者在2個(gè)h后無(wú)上述癥狀及體征且無(wú)氧需求增加，視為完全恢復(fù)。.6誤吸的原因分析.7誤吸的原因分析l 年齡：隨著年齡的增長(zhǎng)，口腔黏膜萎縮變薄，神經(jīng)末梢感受器的反射功能漸趨遲鈍，肌肉變性，咽及食管的蠕動(dòng)能力減弱，常致患者吞咽功能障礙而發(fā)生誤吸。（當(dāng)食團(tuán)在口咽部時(shí)沒(méi)能引起咽反射，食團(tuán)到達(dá)會(huì)咽部快入氣道時(shí)才引起喉上神經(jīng)延遲性的吞咽反射，此時(shí)已有部分食物到達(dá)聲門以下氣道，而致誤吸。）l 疾病：中樞系統(tǒng)疾病是誤吸性肺炎的高危因素（約占70%）1、

5、中風(fēng)，尤其是基底節(jié)梗塞患者易發(fā)生吞咽障礙并吸入肺炎，導(dǎo)致營(yíng)養(yǎng)不良和肌萎縮，肌萎縮又加重吞咽障礙，增加吸入性肺炎危險(xiǎn)； 基底節(jié)梗塞致多巴胺代謝障礙，P物質(zhì)（SP）產(chǎn)量減少，致舌咽、迷走神經(jīng)節(jié)內(nèi)SP減少。當(dāng)咽、喉及氣管粘膜的舌咽神經(jīng)、迷走神經(jīng)感覺(jué)支神經(jīng)叢SP釋放減少，則吞咽和咳嗽反射障礙，極易發(fā)生誤吸。因?yàn)橥萄屎涂人苑瓷涫亲柚寡什績(jī)?nèi)容物向下呼吸道吸入的防御機(jī)構(gòu)。（血管警長(zhǎng)素轉(zhuǎn)換酶抑制.8劑（ACEI）有抑制SP分解作用，多巴胺促SP合成，故服ACEI、多巴胺可改善吞咽反射。）因此可以說(shuō)，會(huì)厭功能不全及咳嗽反射減弱是誤吸發(fā)生的根本原因。2、胃食道反流、2型糖尿病、胃輕癱、胃排空延遲及腹壓增高，食管括

6、約肌松弛，食管產(chǎn)生逆蠕動(dòng)，都可致誤吸。以下其他疾病和原因都可引起誤吸：顱腦病變，如顱內(nèi)腫瘤、顱腦外傷、腦血管病變、腦干受損、顱內(nèi)壓升高、帕金森綜合癥、癲癇等；神經(jīng)肌肉病變，如急性感染性神經(jīng)炎、喉神經(jīng)受損、多發(fā)性肌炎、多發(fā)性皮肌炎、重癥肌無(wú)力等；咽喉及其鄰近部位病損，如聲帶麻痹、喉外傷；咽喉及頭頸部手術(shù)、環(huán)咽肌失遲緩癥、咽食管憩室、頸椎骨 性贅生物等。.9氣管切開與氣管插管是誤吸發(fā)生的危險(xiǎn)因素。氣管切開套管直接壓迫壓迫食道；機(jī)械通氣增加腹內(nèi)壓,氣囊充氣不足或漏氣也是導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流而致誤吸的原因。意識(shí)障礙與誤吸有明顯的相關(guān)性,尤其意識(shí)不清或格拉斯哥昏迷評(píng)分較低(30度記1分，半臥30度記2分，平

7、臥記3分。（7）人工氣道：無(wú)人工氣道記1分，有人工氣道記2分。（8）機(jī)械通氣：無(wú)機(jī)械通氣記1分，有機(jī)械通氣記2分。結(jié)果分析累計(jì)各項(xiàng)計(jì)算總分：8-12分為低度危險(xiǎn)，12-18分為中度危險(xiǎn)，18-22重度危險(xiǎn)。.171、總分12分，分值較低，為低危險(xiǎn)人群。此類患者一般為神志清醒患者，能夠進(jìn)行言語(yǔ)交流。健康宣教是此類患者的重點(diǎn)。宣教包括飲食種類、進(jìn)食時(shí)的體位、一次進(jìn)食量的控制、進(jìn)食速度等。遇留置胃管鼻飼患者，4-6小時(shí)回抽一次胃液，胃內(nèi)容物大于200ml應(yīng)該停止鼻飼。2、12-18分，分值高，為中度危險(xiǎn)人群，應(yīng)該護(hù)理干預(yù)避免誤吸的發(fā)生。根據(jù)各項(xiàng)得分情況采取不同措施。積極為病人創(chuàng)造低危險(xiǎn)因素的飲食外部

8、環(huán)境。此類病人多需要留置胃管。3、大于18分，分值及高，為高度危險(xiǎn)人群，必須高度重視積極護(hù)理干預(yù)減少誤吸的發(fā)生。此類患者病情重，情況復(fù)雜。多為機(jī)械通氣患者，機(jī)械通氣病人總誤吸發(fā)生率為9%69%，比其他住院病人高421 倍護(hù)理難度加大不少。.18l 合理飲食一、鼻飼1、對(duì)于嚴(yán)重吞咽困難、不能經(jīng)口進(jìn)食、嗆咳及昏迷等患者，應(yīng)及早予鼻飼喂食、喂藥等，避免誤吸發(fā)生。胃管宜選用易彎曲、小口徑（直徑3mm），以降低胃內(nèi)壓、減少異物對(duì)咽部的刺激；胃管深度由耳垂-鼻翼-劍突，再延長(zhǎng)5-10cm，一般為45-55cm，可再延長(zhǎng)5-10cm,使胃管接近幽門部，減少反流可能。2、對(duì)于留置胃管、鼻飼管的患者，進(jìn)食前檢查

9、管的位置是否正確，確保管在胃內(nèi)以防誤灌（方法：聽診觀察回抽；PH法：肺7.73，腸7.3，胃3.9；X線為最有效方法；胃蛋白酶測(cè)定：代價(jià)高）；并于每次灌注前檢查胃內(nèi)殘留液，保證殘留量少于100ml，如殘留量多時(shí)，應(yīng)暫停進(jìn)食，并考慮胃腸動(dòng)力藥輔助。3、鼻飼量每次約350-400ml為宜，15-30min喂完；溫度在40左右，以免冷熱刺激而致胃痙攣發(fā)生嘔吐。.19二、經(jīng)口進(jìn)食1、食物要求：密度均勻；避免發(fā)粘（如軟面包、糯米團(tuán)）；不易松散、稠厚（易變形且很少粘附在黏膜如米糊加肉汁等）；避免半生不熟的蔬菜和大塊的食團(tuán)（避免窒息）。對(duì)于腦血管病、老年性癡呆、吞咽困難的患者，避免進(jìn)食湯內(nèi)流質(zhì)（包括水）及干

10、硬食物，應(yīng)將食物做成糊狀。2、食團(tuán)在口中位置：健側(cè)舌后部或頰部；一口量不宜過(guò)大，并確保前一口吞完后再進(jìn)食下一口；進(jìn)食中不宜講話，防止嗆咳。3、餐具選擇：羹匙（柄長(zhǎng)而粗，邊緣鈍厚），碗（邊緣傾斜加防滑墊），杯（杯口不接觸鼻部）。4、咳嗽、多痰、喘息的病人，進(jìn)食前要鼓勵(lì)患者充分咳痰，勤翻身拍背，促痰排出；最好吸氧15-30min，以減輕喘息，避免進(jìn)食中咳痰，導(dǎo)致誤吸。留置胃管者合理安排吸痰時(shí)間：管飼前徹底吸痰，管飼后1小時(shí)不吸痰。.20l 正確體位（能坐不躺，能在餐桌不在床）1、床上半坐臥位：軀干大于30的仰臥位，頭頸部前屈，偏癱側(cè)肩部墊枕；（不能保持坐位者，搖高床頭或墊枕30-45）；2、坐位：

11、雙腳平穩(wěn)接觸地面，雙膝關(guān)節(jié)屈曲90，軀干挺直，雙上肢自然放于桌面；3、如果病情不允許抬高床頭時(shí)，采取患側(cè)臥位，有助于健側(cè)代償；4、意識(shí)障礙者取側(cè)臥位，保持氣道通暢或頭偏向一側(cè)，以免誤吸；5、進(jìn)食后保持坐位或半臥位30min以上，避免立即變換體位及立即進(jìn)行刺激性較強(qiáng)的操作。.21l 口腔護(hù)理及康復(fù)1、餐后認(rèn)真細(xì)致的口腔護(hù)理，防止口腔殘留物因體位變化時(shí)發(fā)生誤吸；2、加強(qiáng)口腔護(hù)理，減少口腔內(nèi)細(xì)菌?？谇徽w治療護(hù)理及康復(fù)，不僅減少口腔病原菌，而且刺激口腔黏膜P物質(zhì)釋放，改善吞咽反射。口腔衛(wèi)生更可以減少細(xì)菌負(fù)荷和抗混合感染治療，從而減少吸入性肺炎的發(fā)生。3、盡早進(jìn)行咽下訓(xùn)練，防止咽下肌群發(fā)生廢用性萎縮，

12、加強(qiáng)舌和咀嚼肌的按摩和運(yùn)動(dòng)，如伸舌、吹氣、屏氣等動(dòng)作的訓(xùn)練，提高咽下反射的靈活性。.22l氣管插管有研究結(jié)果顯示, 2530cmH2O為最適范圍,高于30cmH2O氣道損傷的發(fā)生率明顯上升,低于25 cmH2O誤吸發(fā)生率明顯上升。護(hù)理人員應(yīng)該每四小時(shí)檢查一次氣囊壓力。l健康教育1、加強(qiáng)家屬及陪護(hù)人員誤吸的健康教育，包括識(shí)別誤吸的癥狀體征、認(rèn)識(shí)哪類患者易有誤吸、預(yù)防誤吸的方法、協(xié)助進(jìn)食的注意事項(xiàng)及一般急救措施及呼救方法等。2、同時(shí)要做好老年病人的入院宣教工作，避免老年病人誤吸發(fā)生；3、可利用宣傳窗、文字、圖文并茂等方式擴(kuò)大宣傳范圍；.23誤吸的處理：立即搶救并請(qǐng)旁邊的患者或家屬呼叫其他醫(yī)務(wù)人員。

13、重點(diǎn)在誤吸物的吸引。1、首先查口咽，如有異物，立即清除：1）迅速將病人頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，2）清除口鼻腔滯留物，3）有效吸引：如吸引器不在手邊，立即用示指裹以毛巾、布?jí)K、衣角等，伸指入口，快速掏過(guò)后咽壁，感知異物所在，即予掏出或夾出，直至掏盡為止。注意動(dòng)作切勿過(guò)猛或鹵莽，以免將異物推入呼吸道深處。如掏夾不出，拍背法或手拳沖擊法。其他醫(yī)護(hù)人員應(yīng)迅速備好負(fù)壓吸引用品（負(fù)壓吸引器、吸痰管、生理鹽水、開口器、候鏡等），給誤吸患者進(jìn)行負(fù)壓吸引，快速吸出口鼻及呼吸道內(nèi)吸入的異物。如有吸引器，立即用粗吸引皮管直接吸引。亦可用喉鏡伸入口內(nèi)，明視下吸引更為有效、準(zhǔn)確；2、隨即做間斷正壓呼吸，先用純氧，如誤吸時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，可

14、做呼吸末正壓通氣，使肺泡重張（呼氣末正壓所用壓力，一般為0.49-0.98kPa，即5-10cmH2O）。.241、拍背法：對(duì)神志清楚的患者可取立位或坐位，急救者站于患者的側(cè)后位，一手置于患者胸部以圍扶，另一手掌根在患者肩胛區(qū)脊柱上給予68次連續(xù)急促拍擊，拍擊時(shí)應(yīng)注意，患者頭部要保持在胸部水平或低于胸部水平，充分利用重力使異物驅(qū)出體外，拍擊時(shí)應(yīng)快速而有力；對(duì)于神志不清的患者應(yīng)屈膝蜷身，面向急救者側(cè)臥，頭低于胸部水平，急救者用膝和大腿抵住患者胸部，然后迅速、猛力地拍背68次.2、手拳沖擊法。對(duì)于神志清楚的患者取立位或坐位，急救者應(yīng)在患者身后，用雙臂環(huán)抱其腹部，一手握拳用拇指頂住腰部，位于腹部中線

15、臍上遠(yuǎn)離劍突（胸部正中那塊骨頭的最下端）處，另一手緊握該拳，并以突然快速向內(nèi)、向上沖壓68次，以此造成人工咳嗽，驅(qū)出食物，此時(shí)應(yīng)注意用力方向注意用力方向，防止胸部和腹內(nèi)臟器損傷；對(duì)于神志不清的患者應(yīng)取仰臥位，使頭部后仰，急救者用雙膝夾住患者髖部，呈騎跨式，或跪于患者側(cè)位，用雙膝抵住患者一側(cè)髖部（大腿上部關(guān)節(jié)處），急救者用一手掌根置于患者上腹部，臍上遠(yuǎn)離劍突處，另一手置于其上，作快速連續(xù)沖擊68次，用力方向應(yīng)向上、向內(nèi)，切勿偏斜或移動(dòng)，以免損傷腹腔內(nèi)臟。.253、患者出現(xiàn)神志不清、呼吸心跳停止時(shí)，應(yīng)立即進(jìn)行胸外心臟按壓、氣管插管、人工呼吸，加壓給氧、心電監(jiān)護(hù)等心肺復(fù)蘇搶救措施，直至患者出現(xiàn)自主呼吸和心跳。4、護(hù)理人員應(yīng)嚴(yán)密觀察患者生命體征、神志和瞳孔變化，及時(shí)報(bào)告醫(yī)師采取措施。5、患者病情好轉(zhuǎn)