胰島素注射規(guī)范

1、胰島素注射規(guī)范胰島素注射規(guī)范目錄目錄胰島素治療的重要性胰島素治療的重要性12胰島素注射技術(shù)指導(dǎo)3走出胰島素治療誤區(qū)糖尿病是一種進展性疾病David MK, Robert MC, Richard MB. European journal of internal medicine 20 (2009):S329-S339.350 300 250 200 150 100 50 -10-15-5051015252030糖尿病進程（年）糖尿病進程（年）血漿葡萄糖血漿葡萄糖(mg/dL)餐后血糖空腹血糖糖尿病前期(IFG、IGT)糖尿病診斷正常正常糖尿病前期糖尿病前期糖尿病糖尿病血糖失控、多種并發(fā)癥血糖失控

2、、多種并發(fā)癥隨病程進展胰島素分泌功能降低隨病程進展胰島素分泌功能降低David MK, Robert MC, Richard MB. European journal of internal medicine 20 (2009):S329-S339.糖尿病進程（年）糖尿病進程（年）250 200 150 100 50 0 -10-15-5051015252030相關(guān)功能相關(guān)功能(%)胰島素抵抗胰島素水平胰島素實際作用細胞功能正常正常糖尿病前期糖尿病前期糖尿病糖尿病血糖失控、多種并發(fā)癥血糖失控、多種并發(fā)癥胰島素起始治療時間晚是胰島素起始治療時間晚是中國中國2型糖尿病人群治療現(xiàn)狀的特點之一型糖尿病

3、人群治療現(xiàn)狀的特點之一HbA1c(%)7.02013年中國2型糖尿病防治指南1指出，對于T2DM患者，若經(jīng)過較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后仍HbA1c7.0%，即可考慮啟動胰島素治療7.5%9.65%2009年中國城市中心醫(yī)院糖尿病健康管理調(diào)查2顯示，HbA1c7.5%的T2DM患者仍有40%尚未起始胰島素治療2011年中國T2DM人群治療現(xiàn)狀調(diào)查3顯示，起始胰島素治療時平均HbA1c已達9.65%我國胰島素起始治療時間較晚，此時患者已患病多年(平均1015年)，殘留細胞功能顯著降低，僅基礎(chǔ)胰島素QD難以使血糖達標41. 中國2型糖尿病防治指南(2013年版). 2. Pan C, Yang W

4、, Jia W, et al. Curr Med Res Opin. 2009 Jan;25(1):39-45. 3. 紀立農(nóng), 馮波, 蘇青, 等. 中國糖尿病雜志, 2011, 19(3): 746-751. 4. 楊軍, 李俊. 中華內(nèi)分泌代謝雜志, 2013, 29(5): 5b1-5b5.指南推薦：口服藥聯(lián)合治療血糖不達標即啟用胰島素中國2型糖尿病防治指南(2013年版). 二甲雙胍二甲雙胍-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑/胰島素促泌劑胰島素促泌劑生生活活方方式式干干預(yù)預(yù)胰島素促泌劑胰島素促泌劑/-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑/DPP-4抑制劑抑制劑/噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島

5、素/每日每日1-2次預(yù)混胰島素次預(yù)混胰島素胰島素促泌劑胰島素促泌劑/-糖苷酶抑制劑糖苷酶抑制劑/DPP-4抑制劑抑制劑/噻唑烷二酮類噻唑烷二酮類/GLP-1受體激動劑受體激動劑基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素+餐時胰島素餐時胰島素/每日每日3次預(yù)混胰島素類似物次預(yù)混胰島素類似物基礎(chǔ)胰島素基礎(chǔ)胰島素/每日每日1-2次預(yù)混胰島素次預(yù)混胰島素主要治療路徑備選治療路徑一線藥物治療一線藥物治療二線藥物治療二線藥物治療三線藥物治療三線藥物治療四線藥物治療四線藥物治療如血糖控制不達標（如血糖控制不達標（HbA1c7.0%）則進入下一步治療）則進入下一步治療胰島素起始治療注意事項胰島素起始治療注意事項首選胰島素治療首選胰

6、島素治療T1DM二線或三線啟用胰島素治療二線或三線啟用胰島素治療在生活方式和較大劑量多種口服降糖藥聯(lián)合治療后血糖仍未達到控制目標，即可聯(lián)合胰島素治療新發(fā)T2DM有明顯高血糖，發(fā)生酮癥或酮癥酸中毒新診斷DM與T1DM鑒別困難糖尿病病程中出現(xiàn)無明顯誘因的體重顯著下降，盡早使用胰島素治療中國2型糖尿病防治指南(2013年版). 價格便宜純度不高易發(fā)生過敏反應(yīng)胰島素按來源分類胰島素按來源分類動物胰島素人胰島素胰島素類似物中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范（2011年版）.純度高劑型廣泛更符合生理需求降糖效果更佳胰島素按作用分類胰島素按作用分類速效胰島素類似物 如：諾和銳 （門冬胰島素）短效人胰島素

7、如：諾和靈R餐時餐時胰島素胰島素基礎(chǔ)基礎(chǔ)胰島素胰島素預(yù)混胰島素預(yù)混胰島素長效胰島素類似物 如：諾和平 （地特胰島素） 中效人胰島素 如：諾和靈 N胰島素類似物 如：諾和銳 30 諾和銳 50預(yù)混人胰島素 如：諾和靈 30R 諾和靈 50R中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范（2011年版）.糖尿病進展特性決定胰島素起始治療后，糖尿病進展特性決定胰島素起始治療后，需積極優(yōu)化方案以實現(xiàn)長期血糖控制需積極優(yōu)化方案以實現(xiàn)長期血糖控制HbA1c不達標，不達標，F(xiàn)BG達標，達標，PPBG8.8mmol/LHbA1c不達標不達標飲食和運動口服藥單藥或聯(lián)合治療基礎(chǔ)胰島素每日1次1或預(yù)混胰島素每日1-2次2基礎(chǔ)

8、胰島素+1針餐時胰島素1或預(yù)混胰島素2基礎(chǔ)胰島素+2針餐時胰島素1或預(yù)混胰島素2基礎(chǔ)胰島素+3針餐時胰島素1或預(yù)混胰島素2時間飲食和運動飲食和運動1.Raccah D,Bretzel RG, Owens D, et al. Diabetes Metab Res Rev. 2007, 23: 257264. 2.中國2型糖尿病防治指南(2013年版).在階梯化治療基礎(chǔ)上實現(xiàn)胰島素個體化治療在階梯化治療基礎(chǔ)上實現(xiàn)胰島素個體化治療非胰島素治療方案基礎(chǔ)胰島素+1次（餐時）速效胰島素預(yù)混胰島素一日兩次基礎(chǔ)胰島素+2次（餐時）速效胰島素僅基礎(chǔ)胰島素治療（常聯(lián)用口服藥）靈活靈活較靈活較靈活較不靈活較不靈活1

9、23+注射注射次數(shù)次數(shù)低低中中高高復(fù)雜復(fù)雜程度程度l2012年ADA/EASD立場聲明指出，應(yīng)在階梯化治療基礎(chǔ)上實現(xiàn)胰島素個體化治療，非胰島素治療方案血糖不達標時，應(yīng)及時加用胰島素Inzucchi SE, Bergenstal RM, Buse JB, et al. Diabetologia 2012;55(6):1577-96.個體化胰島素注射方案基礎(chǔ)胰島素方案基礎(chǔ)胰島素方案適用人群：lT2DM患者使用時機：l較大劑量多種口服藥聯(lián)合治療后HbA1c仍7.0%使用方法：l口服降糖藥+中效人胰島素/長效胰島素類似物，一天一針預(yù)混胰島素方案預(yù)混胰島素方案適用人群：lT2DM患者lT1DM患者蜜月期

10、使用時機：l飲食、運動和口服藥治療后血糖仍不達標時使用方法：l根據(jù)患者血糖水平，每日12次注射胰島素強化治療方胰島素強化治療方案案適用人群：lT1DM及T2DM患者l妊娠糖尿病（需要時）使用時機：l出現(xiàn)嚴重糖代謝紊亂時l簡單胰島素治療方案血糖控制不達標時使用方法：l基礎(chǔ)胰島素+3餐前餐時胰島素l每日3次預(yù)混胰島素類似物中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范（2011年版）.目錄目錄胰島素治療的重要性12胰島素注射技術(shù)指導(dǎo)胰島素注射技術(shù)指導(dǎo)3走出胰島素治療誤區(qū)胰島素注射裝置介紹專用注射器專用注射器胰島素筆胰島素筆無針注射器無針注射器胰島素泵胰島素泵劑量精確，攜帶及使用方便，注射疼痛小使用不同類型胰

11、島素時需分次注射價格便宜，可混合不同類型胰島素攜帶和注射較為不便操作簡便，生活自由度大，低血糖風(fēng)險小價格昂貴，對使用者要求較高藥液吸收快且均勻，消除針頭恐懼感價格較高，操作復(fù)雜，瘦弱者皮膚易青腫中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范（2011年版）.注射前，要準備好注射物品注射前，要準備好注射物品1. 核對胰島素名稱、劑型、有效期核對胰島素名稱、劑型、有效期2. 檢查胰島素外觀有無異常檢查胰島素外觀有無異常3. 胰島素溫度放至室溫（胰島素溫度放至室溫（20左右，不超過左右，不超過2530）再注射）再注射中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范（2011年版）.混懸型胰島素需搖勻混懸型胰島素需搖勻混懸

12、型胰島素有：混懸型胰島素有：l中效人胰島素、預(yù)混人胰島素和預(yù)混胰島素類似物搖勻方法示意搖勻方法示意將筆芯平放在手心中，水平滾動10次通過肘關(guān)節(jié)和前臂的上下擺動，上下翻動10次直至胰島素轉(zhuǎn)變成均勻的云霧狀白色液體才能注射中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南(2011年版)減少注射疼痛，部位選擇要合適減少注射疼痛，部位選擇要合適選擇皮下脂肪豐富且沒有較多神經(jīng)分布的部位可減少注射疼痛感腹部腹部除臍周5cm以內(nèi)，在肚臍兩側(cè)約一個手掌寬的部位上臂外側(cè)上臂外側(cè)手臂三角肌下外側(cè)需要捏皮及家人協(xié)助注射臀部臀部從髖骨上緣往下至少10厘米遠處大腿前側(cè)和外側(cè)大腿前側(cè)和外側(cè)避開大腿內(nèi)側(cè)中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范（20

13、11年版）.正確輪換注射部位也可減少疼痛正確輪換注射部位也可減少疼痛中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南(2011年版) 中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范(2011年版）腹部注射部位等分為4個區(qū)域大腿或臀部可等分為2個區(qū)域每周使用一個等分區(qū)域并始終按順時針方向輪換“小輪轉(zhuǎn)小輪轉(zhuǎn)”“大輪轉(zhuǎn)大輪轉(zhuǎn)”任何部位注射時，每次的注射點都應(yīng)間隔至少任何部位注射時，每次的注射點都應(yīng)間隔至少1厘米，厘米，以避免重復(fù)的組織損傷以避免重復(fù)的組織損傷正確安裝針頭正確安裝針頭l取用一只新針頭，撕掉保護片l直接將針頭裝在注射筆上，轉(zhuǎn)動針頭，直到連接牢固為止諾和筆5 用戶指南.l取下外針帽，妥善保存外針帽l取下并丟棄內(nèi)針帽注射結(jié)

14、束后，需要用此外針帽將針頭安全地從注射筆上旋下針尖處可能出現(xiàn)一滴胰島素，這是正?，F(xiàn)象，但仍需進行胰島素流動性檢查檢查胰島素流動性檢查胰島素流動性諾和筆5 用戶指南.l檢查流動性的目的是將圖中間隙及胰島素筆芯中的氣泡清除，同時檢查針頭是否堵塞，對于準確注射十分重要l如果注射推鍵未彈出，需手動將其拔出l旋轉(zhuǎn)注射推鍵，調(diào)取2個單位l按下注射推鍵，直至劑量顯示回復(fù)至“0”l針尖出現(xiàn)胰島素液滴l若針尖未出現(xiàn)胰島素液滴，重復(fù)步驟24，直至針尖出現(xiàn)胰島素液滴l若重復(fù)數(shù)次均未出現(xiàn)液滴，則需更換新針頭選擇適宜的胰島素劑量選擇適宜的胰島素劑量諾和筆5 用戶指南.l如果注射推鍵未彈出，需手動將其拔出l選擇劑量前，確

15、保劑量顯示窗顯示“0”，并且與劑量指示對齊l轉(zhuǎn)動注射推鍵，選擇所需胰島素劑量，推鍵前后轉(zhuǎn)動均可l劑量顯示窗與劑量指示顯示每次所注射的劑量l單次最大注射劑量為60個單位捏皮進針有講究捏皮進針有講究中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南(2011年版)正確的方法：用拇指和食指（或加上中指）捏起皮膚錯誤的方法：多個手指捏起皮膚，可能會捏起肌肉層捏皮后90角進針或者不捏皮45角進針，都是為了增加皮下組織的厚度，從而降低注入肌肉層的危險快速進針后，勻速緩慢推注胰島素捏皮捏皮進針進針*以上建議僅供參考，需結(jié)合臨床實際考慮不捏皮45角捏皮90角小小措施防漏液小小措施防漏液防止漏液小措施：防止漏液小措施：l注射完畢后，針

16、頭留置在皮下10秒鐘以上l拔針后及時卸下針頭，將胰島素筆蓋上筆帽存放好l漏液不僅造成藥物浪費，還會堵塞針頭，造成下次注射劑量不準確l漏液還會改變預(yù)混胰島素的濃度，影響血糖控制10s中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范（2011年版）.注射注射完畢規(guī)范處理完畢規(guī)范處理l注射完成后，戴上外針帽，按圖示捏住筆芯架，旋下針頭，妥善處理廢棄的針頭l注射后將筆帽蓋緊中國糖尿病藥物注射技術(shù)指南(2011年版)針頭不能重復(fù)使用使用前使用前使用一次使用一次使用兩次使用兩次使用六次使用六次針頭應(yīng)一次性使用，針頭應(yīng)一次性使用，重復(fù)使用會造成針尖變形，甚至重復(fù)使用會造成針尖變形，甚至部分折斷在體內(nèi)，部分折斷在體內(nèi)，通

17、常用肉眼很難發(fā)現(xiàn)這些變化通常用肉眼很難發(fā)現(xiàn)這些變化中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范（2011年版）.與上一代諾和筆與上一代諾和筆相比，相比，諾和筆諾和筆 5新增記憶功能，方便性更好新增記憶功能，方便性更好l單次最小注射劑量1個單位，最大注射劑量60個單位l劑量糾正可直接回調(diào)l注射完畢提示音諾和筆諾和筆 4諾和筆諾和筆 5兩代諾和筆兩代諾和筆均具有均具有諾和筆諾和筆5獨有獨有劑量記憶功能劑量記憶功能l可保存上次注射的劑量單位l可顯示距離上次注射的時間諾和筆 4 使用手冊. 諾和筆 5 用戶指南.具有智能記憶功能的諾和筆具有智能記憶功能的諾和筆 5讓注射更安心讓注射更安心諾和筆 5 用戶指南.

18、上次注射的劑量（單位）上次注射的劑量（單位）保存上次注射的劑量單位距離上次注射的時間（小時）距離上次注射的時間（小時）1個節(jié)段代表1小時便于快速了解上次注射時間及注射劑量，使用更安心便于快速了解上次注射時間及注射劑量，使用更安心基于中國人群的最新研究：內(nèi)分泌科醫(yī)生及糖尿病患者基于中國人群的最新研究：內(nèi)分泌科醫(yī)生及糖尿病患者對新型記憶功能胰島素筆的評價對新型記憶功能胰島素筆的評價l多中心、橫斷面調(diào)查研究，涉及全國133家二級以上醫(yī)院羅櫻櫻, 張明霞, 紀立農(nóng). 中國糖尿病雜志 2014; 22 (6): 533-541.內(nèi)分泌科醫(yī)生（n=200） 2年以上工作經(jīng)驗 在3個月內(nèi)至少給20例糖尿病患

19、者起始胰島素治療 已有注射筆經(jīng)驗患者, n=400 初始應(yīng)用胰島素患者, n=600評估諾和筆 5 與中國市場其他胰島素注射筆*在醫(yī)患心中的選擇傾向性、設(shè)計特點、治療信息糖尿病患者（n=1000）*包括諾和筆 4; 優(yōu)伴筆II; 優(yōu)伴經(jīng)典筆; 甘舒霖筆 或長秀霖筆超過超過96%的中國醫(yī)生及患者認為的中國醫(yī)生及患者認為諾和筆諾和筆 5記憶功能簡單易用記憶功能簡單易用96.5%99.2%99.0%l96.5%的內(nèi)分泌科醫(yī)生認為諾和筆 5易教會患者使用，99%以上的患者（包括已使用胰島素和新使用胰島素的患者）認為諾和筆 5簡單易學(xué)l與醫(yī)生和新使用胰島素的患者相比，已使用胰島素的患者認為諾和筆 5簡單

20、易用的患者比例最高，達到99.2%（P=0.014）羅櫻櫻, 張明霞, 紀立農(nóng). 中國糖尿病雜志 2014; 22 (6): 533-541.92.5%以上的中國醫(yī)生和患者認為以上的中國醫(yī)生和患者認為諾和筆諾和筆 5可提高治療依從性可提高治療依從性92.5%98.5%98.5%認為有助提高依從性的比例（認為有助提高依從性的比例（%）l在諾和筆 5有助于提高患者依從性方面，有92.5%以上的中國醫(yī)生和患者認同這一觀點羅櫻櫻, 張明霞, 紀立農(nóng). 中國糖尿病雜志 2014; 22 (6): 533-541.94.5%以上的中國醫(yī)生和患者更青睞諾和筆以上的中國醫(yī)生和患者更青睞諾和筆 5l在選擇傾向性

21、上，94.5%以上的中國醫(yī)生和患者會優(yōu)先選擇諾和筆 5，其中在新使用胰島素的患者中比例最高，達到了98.3%羅櫻櫻, 張明霞, 紀立農(nóng). 中國糖尿病雜志 2014; 22 (6): 533-541.諾和筆諾和筆 5獲得中國醫(yī)生和患者的普遍認可獲得中國醫(yī)生和患者的普遍認可 羅櫻櫻, 張明霞, 紀立農(nóng). 中國糖尿病雜志 2014; 22 (6): 533-541.目錄目錄胰島素治療的重要性12胰島素注射技術(shù)指導(dǎo)3走出胰島素治療誤區(qū)走出胰島素治療誤區(qū)走出胰島素治療誤區(qū)走出胰島素治療誤區(qū)l胰島素治療是到了病情晚期嗎？l胰島素有成癮性嗎？l注射胰島素很麻煩嗎？l注射胰島素會很痛嗎？l胰島素治療的副作用大

22、嗎？胰島素治療胰島素治療并非已到疾病并非已到疾病晚期晚期，而是病情需要，而是病情需要l胰島功能以每年約5%的速度減退，即使嚴格遵照醫(yī)囑使用口服降糖藥治療，大部分患者最終還是需要胰島素治療l早期使用胰島素具有諸多益處：無肝腎副作用保護胰島細胞幫助減少口服藥用量中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范（2011年版）.胰島素沒有成癮性胰島素沒有成癮性l胰島素并不是藥物，是人體自身分泌的一種生理激素l對胰島素分泌不足的T2DM患者而言，注射胰島素可以改善患者自身的胰島功能，對改善預(yù)后大有益處l需不需要使用胰島素治療、使用后能否撤掉，關(guān)鍵取決于病情中國糖尿病患者胰島素使用教育管理規(guī)范（2011年版）.胰島素治療不會擾亂生活，降低生活質(zhì)量胰島素治療不會擾亂生活，降低生活質(zhì)量l選擇更加靈活方