鞍區(qū)占位病變的護(hù)理.總結(jié)

1、鞍區(qū)占位病變的護(hù)理主講人：趙曉霞相關(guān)知識發(fā)生在蝶鞍區(qū)的腫瘤，可分為鞍內(nèi)、鞍上、鞍旁、鞍后及鞍下腫瘤。其中鞍旁多為腦膜瘤等，鞍后多為脊索瘤等，鞍下為蝶竇腫瘤。而鞍內(nèi)與鞍上腫瘤包括：垂體腺瘤、顱咽管瘤、鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤、鞍部異位松果體瘤等常相互混淆 。手術(shù)治療是鞍區(qū)腫瘤的主要治療方法垂體腺瘤的手術(shù)方法有：經(jīng)蝶竇入路：經(jīng)單鼻孔 蝶竇入路；經(jīng)唇下 蝶竇入路；經(jīng)顱入路 : 額下硬膜下入路； 翼點(diǎn)入路；經(jīng)眉額下鎖孔入路臨床表現(xiàn) 以垂體腺內(nèi)分泌障礙，視覺障礙（視力減退、視野缺損、失明等）較常見。 還可出現(xiàn)丘腦下部癥狀與海綿竇受累的表現(xiàn)，如顱神經(jīng)損害的癥狀。垂體腺瘤 內(nèi)分泌表現(xiàn)：生長激素腺瘤 ：主要表現(xiàn)為生長激素

2、過多，未成年時生長過快， 甚至發(fā)育成巨人癥。 成人后為肢端肥大。 催乳素細(xì)胞腺瘤 ：表現(xiàn)為閉經(jīng)、泌乳、不育，重者睫毛、陰毛脫落，皮膚蒼白細(xì)膩， 皮下脂肪增多，男性性欲減退， 陽萎、乳腺增生、胡須稀少，重者生殖器萎縮，精子減少，不育等。 促腎上腺皮質(zhì)激素腺瘤 ：表現(xiàn)為向心性肥胖。重者閉經(jīng)，性欲減退，全身乏力甚至臥床不起。視力、視野障礙：早期常無障礙，腫瘤長大，壓迫視神經(jīng)視交叉可出現(xiàn)視力、 視野障礙。表現(xiàn)為雙顳側(cè)偏盲或一眼正常，一眼顳側(cè)偏盲。重者是失明。鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤 是：好發(fā)于成年，無尿崩癥，亦無垂體內(nèi)分泌障礙，無侏儒癥，無蝶鞍擴(kuò)大。 鞍部上皮樣囊腫無內(nèi)分泌障礙，蝶鞍不大亦無鈣化， CT 示低密度

3、病灶。早期腦膜瘤無內(nèi)分泌變化。雙顳側(cè)偏盲較少，多為一眼顳側(cè)偏盲， 視神經(jīng)原發(fā)性萎縮，蝶鞍正常。頸動脈造影，眼動脈有分支穿過顱底供應(yīng)鞍結(jié)節(jié)及其附近。 CT 掃描鞍上有高密度影像可診斷為鞍結(jié)節(jié)腦膜瘤。鞍部異位松果體瘤 ：多為青春期及學(xué)齡兒童， 75鞍區(qū)異位松果體瘤首發(fā)癥狀為尿崩癥。 垂體腺瘤的多飲、 多尿是在垂體前葉功能障礙之后發(fā)生，尿量異位松果體瘤為少，尿比重不太低。約25病人有顱內(nèi)壓增高，發(fā)育矮小等 。多有顳側(cè)偏盲及原發(fā)性視神經(jīng)萎縮。蝶鞍多半正常。凡學(xué)齡兒童、青春期有尿崩癥，很久以后又出現(xiàn)垂體功能障礙及視野偏盲者應(yīng)診斷為異位松果體瘤。其與顱咽管瘤的鑒別見前述。顱咽管瘤 可生長于鞍內(nèi)、 鞍上、鞍

4、旁或鞍內(nèi)外同時存在。 易與垂體瘤相混。典型者多發(fā)于兒童或青春期前。 垂體內(nèi)分泌功能低下，發(fā)育停滯，侏儒癥。約 13 病人有尿崩癥。其中， 110 為首發(fā)癥狀。視野為雙顳側(cè)偏盲或單眼顳側(cè)偏盲或正常。 視乳頭為原發(fā)萎縮或水腫及繼發(fā)萎縮。蝶鞍擴(kuò)大者不足 12。但鞍上、鞍內(nèi)多有鈣化為其特征。頸動脈造影見大腦前動脈根部向上后移位，頸內(nèi)動脈虹吸部張開或腦血管呈腦積水樣改變， 總之，兒童或青春期有侏儒癥、鞍內(nèi)或 (和)鞍上有鈣化應(yīng)考慮顱咽管瘤。鞍上異位松果體瘤與視交叉部膠質(zhì)瘤也好發(fā)于兒童或青春期，也有垂體前葉功能障礙，但罕有鈣化。垂體腺瘤分為 7 類：1.泌乳素細(xì)胞腺瘤（ PRL 腺瘤）；2.生長激素細(xì)胞腺

5、瘤（ GH 腺瘤）；3.促腎上腺皮質(zhì)激素細(xì)胞腺瘤（ACTH 腺瘤、庫興病）；4.促甲狀腺素細(xì)胞腺瘤（TSH 腺瘤）；5.促性腺激素腺瘤（ GNH 或 FSH/LH 腺瘤）；6.多分泌功能細(xì)胞腺瘤；7.無內(nèi)分泌功能細(xì)胞腺瘤。手術(shù)前護(hù)理1.執(zhí)行神經(jīng)外科一般護(hù)理常規(guī)2.心理護(hù)理3.術(shù)前準(zhǔn)備：術(shù)前三天練習(xí)床上排便，備皮、皮試等4.了解視力、視野及皮膚彈性等情況，并詳細(xì)記錄5.協(xié)助醫(yī)師完成術(shù)前檢查、核醫(yī)學(xué)化驗(yàn)、血糖、尿糖等，并發(fā)尿崩者記錄 24 小時尿量，維持水電解質(zhì)平衡。6.經(jīng)鼻蝶手術(shù)者，術(shù)前三天鼻腔準(zhǔn)備，如抗生素液滴鼻?？谇缓?，有無鼻腔疾患等，術(shù)前一到兩日做捏鼻張開呼吸鍛煉，術(shù)前一日剪鼻毛。7.女

6、病人詢問月經(jīng)史手術(shù)后護(hù)理（一）術(shù)后一般護(hù)理1 患者的體位 （1）術(shù)后麻醉未清醒者給予平臥位， 頭偏向健側(cè) ,以利于呼吸道分泌物的排出;清醒后血壓正常者頭部抬高15°30°,此體位患者頭、 頸、胸在同一斜面 ,有利于顱內(nèi)靜脈回流 ,減輕腦水腫 ,改善腦循環(huán)代謝 ,是開顱手術(shù)患者的最佳體位?；杳园閲I吐者宜取側(cè)臥位或側(cè)俯臥位以防誤吸;昏迷伴舌后墜者向前輕托下頜角,將頭轉(zhuǎn)向一側(cè)、后仰 ,以確保呼吸道通暢。（2）垂體瘤患者經(jīng)蝶手術(shù)麻醉清醒后取半臥位 ,床頭抬高 40° 50°,減少顱內(nèi)血液回流,減輕頭部充血 ,便于口鼻腔分泌物向下流出 ,同時可使顱內(nèi)組織借重力作用

7、向下壓緊硬腦膜切口處 ,利于愈合和減少腦脊液漏的發(fā)生。2.根據(jù)手術(shù)入路做好局部護(hù)理，經(jīng)鼻蝶手術(shù)者，注意鼻腔滲液，局部保持清潔干燥，用無菌棉棒擦拭，避免擤鼻、打噴嚏，避免用力排便等，及早發(fā)現(xiàn)腦脊液鼻漏3.經(jīng)額手術(shù)者，注意引流管的護(hù)理，注意觀察有無精神癥狀4.觀察視力、視野及皮膚彈性與手術(shù)前比較，對比了解手術(shù)效果5.觀察記錄每小時尿量，并注意血糖及血生化情況6.觀察意識、體溫、脈搏、血壓等生命體征及神志瞳孔變化7.飲食指導(dǎo)， 鼓勵患者進(jìn)食高營養(yǎng)食物，如果尿量較多，應(yīng)進(jìn)高鹽飲食（二）術(shù)后并發(fā)癥的護(hù)理1.顱內(nèi)出血是術(shù)后早期最嚴(yán)重的并發(fā)癥。意識的改變提示病情的變化。因此，術(shù)后早期，應(yīng)對患者的生命體征、神

8、志、瞳孔進(jìn)行24 h監(jiān)測。如出現(xiàn)頭痛、嘔吐、意識改變（如神志由清轉(zhuǎn)為嗜睡或昏迷；或術(shù)后昏迷加重；一側(cè)瞳孔散大，對光反射遲鈍或消失、呼吸深慢、脈率減慢、血壓升高一側(cè)肢體癱瘓 ;頭部引流量增加 ,顏色加深或鮮血樣），在報告醫(yī)生的同時 ,以 20%甘露醇 100200 ml 快速靜脈滴注脫水治療 ,并做好急診手術(shù)準(zhǔn)備。2.尿崩：尿崩是鞍區(qū)手術(shù)最常見的并發(fā)癥。術(shù)后尿崩的原因與垂體后葉 -垂體柄 -下丘腦的損傷有直接關(guān)系。多見于術(shù)后 3 小時以后，表現(xiàn)為尿量持續(xù)在 300ml/h 以上，脈搏逐漸較快、 血壓逐漸降低、 脈壓逐漸縮小，皮膚粘膜彈性較差，自覺煩渴難忍應(yīng)常規(guī)監(jiān)測每小時尿量應(yīng)根據(jù)前 1 h 尿量

9、決定補(bǔ)液速度 ,對尿量達(dá) 500 ml/h 者要采用多條靜脈通道補(bǔ)液，要根據(jù)尿量隨時調(diào)整補(bǔ)液的速度 ,若補(bǔ)液速度過慢要增加補(bǔ)液通道。使用抗利尿劑后尿量減少時 ,要及時減慢補(bǔ)液速度。3.電解質(zhì)紊亂（ 1）低鉀：常為尿崩補(bǔ)鉀不足所致。（ 2）高鉀：常與腎功能受損或補(bǔ)鉀過多有關(guān)，心電圖也可反映出異常血鉀。（ 3）高鈉血癥：因應(yīng)用高滲性利尿劑、 補(bǔ)液量不足及尿崩等原因。最常見的是低容性高鈉血癥，實(shí)際上就是高滲性脫水，嚴(yán)重時可出現(xiàn)意識障礙。（ 4）低鈉血癥：血清鈉的濃度低于 135mmol/L 稱為低鈉血癥。低鈉血癥與鈉缺乏有一定的區(qū)別，鈉缺乏是指機(jī)體總鈉量減少，它是引起低鈉血癥的原因之一。但是，鈉缺乏

10、并不一定伴有低鈉血癥，而低鈉血癥也不一定存在鈉缺乏。低鈉血癥可造成腦細(xì)胞的水中毒，因鞍區(qū)術(shù)后常合并腦缺血、缺氧損害，造成機(jī)體對低鈉血癥的適應(yīng)機(jī)制受損，可引起嚴(yán)重的腦水腫，如不及時處理，將產(chǎn)生十分不利的局面4.腦性耗鹽綜合征（ cerebral salt wasting syndrome，CSWS）鞍區(qū)手術(shù)可影響下丘腦功能，導(dǎo)致心房利鈉多肽（atrial natriureticpolypeptide，ANP）分泌異常，誘發(fā)腦性耗鹽綜合征，心房利鈉多肽可使尿中氯化鈉及尿量的排泄分別增加30 倍和 10 倍，結(jié)果使大量的鈉和水從腎臟排泄，導(dǎo)致血容量降低，而血容量的降低可刺激抗利尿激素的分泌，引起腎臟

11、對水的保留。因此，鈉的丟失較水的丟失為多，從而產(chǎn)生低鈉血癥。應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測尿量、尿比重及電解質(zhì)變化記錄 24 h 出入量控制患者每天液體攝入量，一旦確診為鹽耗綜合征，對可口服者，指導(dǎo)患者適量飲水，需靜脈補(bǔ)液者，嚴(yán)格控制輸液量， 每天不超過 1500ml，限制飲水，經(jīng)補(bǔ)鈉治療后，注意尿量，若逐漸減少或接近正常時，可放松飲水限制。及時補(bǔ)鈉補(bǔ)氯，輕度低血鈉者，可口服食鹽，每日 10 g 以上，有癥狀已為中度以上缺鈉，靜脈輸入高鹽，5.體溫調(diào)節(jié)障礙下丘腦前區(qū)為溫度感受器，鞍區(qū)腫瘤術(shù)后可出現(xiàn)體溫調(diào)節(jié)障礙。中樞性高熱的特征是軀干灼熱而四肢厥冷，對解熱劑無效，術(shù)后可即刻發(fā)生。術(shù)后應(yīng)常規(guī)每2 小時監(jiān)測中心體溫（肛

12、溫） ；除非體溫不升，術(shù)畢即開始頭頸部物理降溫，控制室溫在 20-25°C。物理降溫必須以不引起寒戰(zhàn)與畏冷為度，不必強(qiáng)行控制在正?；虻陀谡?，目的是避免高熱。最好不用冬眠藥物，以免影響神志觀察，喪失咳嗽反射、口渴反應(yīng)和飲水功能。低體溫或體溫不升往往是甲狀腺激素不足的表現(xiàn)，除保溫外，應(yīng)給予口服甲狀腺激素片。6.意識障礙出現(xiàn)意識水平下降的原因有： 顱內(nèi)血腫，包括腦室極度擴(kuò)大的病人因過度腦室外引流造成顱內(nèi)壓過低而引起的非手術(shù)區(qū)域的硬膜外或硬膜下血腫；急性梗阻性腦積水，尤其是術(shù)前已有梗阻性腦積水的病人，盡管術(shù)中已解除了梗阻，術(shù)后仍可因水腫、血塊堵塞等原因而發(fā)生急性完全性梗阻，甚至導(dǎo)致腦疝形成

13、；水電解質(zhì)紊亂，無論高鈉高氯或低鈉低氯到了一定嚴(yán)重程度，均可出現(xiàn)意識障礙；嚴(yán)重失水致周圍循環(huán)衰竭或酸堿平衡失調(diào)， " 水中毒 "也會有意識障礙表現(xiàn)；內(nèi)分泌替代治療不足，尤以腎上腺皮質(zhì)激素嚴(yán)重不足最為突出，常為激素用藥過程中的過早停藥或減量過多所致，輕者出現(xiàn)精神萎靡、食欲不振，重者嗜睡甚至昏迷。術(shù)后一旦意識變差， 除了立即作 CT 檢查以確定有無顱內(nèi)血腫和腦積水以外，還須從血電解質(zhì)監(jiān)測和激素用藥等多方面尋找原因。7.腦脊液鼻漏腦脊液鼻漏常因術(shù)中撕破鞍上池蛛網(wǎng)膜囊所致。 術(shù)后必須觀察鼻腔滲漏情況，如有持續(xù)不斷的水樣分泌物流出或主訴咽部有水流下感時應(yīng)高度懷疑有腦脊液鼻漏 ,立即留

14、取樣本送檢 ,幫助確診。一旦確定為腦脊液鼻漏，做好患者思想工作 ,消除緊張情緒，應(yīng)臥床休息，抬高頭部 15° 30°，枕上墊無菌巾并每日更換 ,直至漏液停止后 35 日并囑患者盡量患側(cè)臥位，借重力作用使腦組織與撕裂腦膜處緊密貼附，以利自行閉合。并保持局部清潔，及時用鹽水紗布拭去鼻腔周圍漏液 ,并可用碘伏棉球清毒鼻孔周圍皮膚 ,若漏液較多 ,可用無菌干棉球松置于鼻孔下邊 ,并隨時更換 ,切忌向鼻腔內(nèi)填塞、滴藥或沖洗 ,忌從鼻腔置胃管或吸痰。飲食宜清淡 ,少刺激 ,以免引起大便干燥。保持大便通暢 , 防止感冒 ,忌用力排便、咳嗽、噴嚏、擤鼻。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。必要時配合

15、醫(yī)生行腰穿引流腦脊液。8.急性上消化道粘膜病變：消化道出血一般在術(shù)后 37 天內(nèi)出現(xiàn)，患者嘔吐大量咖啡色胃內(nèi)容物，伴有呃逆、腹脹、黑便、低血壓、休克等。應(yīng)觀察患者胃液的性質(zhì)、 顏色、大便顏色，及患者有無脈細(xì)數(shù)、血壓下降、皮膚濕冷等情況。如發(fā)現(xiàn)出血，首先應(yīng)解除患者的恐懼心理，加以安慰，絕對臥床休息，保持安靜，使頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，防止誤吸，注意保暖并迅速建立靜脈通路。遵醫(yī)囑應(yīng)用止血藥物，可遵醫(yī)囑應(yīng)用洛塞克、西咪替丁、立止血等制酸類止血藥；或用腎上腺素 2 mg 加入 100 ml 冰鹽水中分次口服或胃管注入可起到收縮局部胃黏膜血管的作用。 也可使用氫氧化鋁凝膠等保護(hù)胃黏膜的藥物。貧血嚴(yán)重

16、或血壓過低要及時輸血。另外，嘔吐嚴(yán)重或出血量多時應(yīng)禁食，少量嘔血無嘔吐時應(yīng)食用溫涼流食，出血停止后可改用富營養(yǎng)、易消化、少渣、無刺激性的半流質(zhì)飲食。9. 傷口護(hù)理 經(jīng)口鼻蝶入路手術(shù)患者，傷口及周圍有紅、腫、熱、痛及膿性分泌物時，應(yīng)加強(qiáng)傷口處的換藥。嚴(yán)格無菌操作，并配合合理使用抗生素，術(shù)后第 2 天開始使用漱口液漱口， 并持續(xù)使用 5 天左右。必要時可用紅外線烤燈照射切口部位，每日2 次，每次 1520 min。照射同時注意保護(hù)眼部，以防燙傷、灼傷。10.頑固性呃逆11.合并糖尿病的護(hù)理12.內(nèi)分泌替代治療13.癲癇發(fā)作心理護(hù)理及健康教育貫穿始終向患者及家屬介紹各種并發(fā)癥的主要臨床表現(xiàn)、 治療及

17、護(hù)理措施非常重要。有的患者及家屬對反復(fù)的抽血及保留尿液不理解， 護(hù)士耐心細(xì)致的告訴患者這些操作是為醫(yī)生的診斷和治療提供依據(jù)的， 以獲得患者及家屬的理解， 穩(wěn)定情緒，積極配合治療和護(hù)理。 患者因低鈉，精神萎靡，煩躁，家屬對治療缺乏耐心，作為醫(yī)護(hù)人員應(yīng)當(dāng)讓患者和家屬共同建立起戰(zhàn)勝疾病的信心， 耐心講家屬提出來的疑問， 使他們更好地配合治療。 SIADH 病人應(yīng)囑其嚴(yán)格按醫(yī)囑定量飲水； CSWS 病人出現(xiàn)尿崩時，鼓勵多喝鹽開水。另外， CSWS 病人常使用腎上腺皮質(zhì)激素來提高腎小管對鈉的重吸收從而減少尿鈉的排泄，護(hù)理人員應(yīng)向病人解釋藥物的使用目的、注意事項(xiàng)及觀察用藥后反應(yīng)等。使患者情緒穩(wěn)定，積極配合治療。出院指導(dǎo)1. 定期復(fù)查：2. 按時按量用藥：激素替代治療要逐漸減量，才能停藥，糖皮質(zhì)激素的替代治療既要充分， 又不能過度，過度補(bǔ)充將加重原有的尿崩癥狀。通常垂體前葉減退功能替代治療越充分，尿崩癥狀就越加劇。3. 注意血糖、尿量變化4. 自我保健小結(jié)鞍區(qū)腫瘤術(shù)后觀察及護(hù)理是一個重要環(huán)節(jié)，術(shù)后應(yīng)注意觀察生命體征、神志瞳孔、視力視野、水及電解質(zhì)平衡、 下丘腦損害及垂體功能、消化道出血、腦脊液鼻漏、傷口感染、血糖及尿糖等方方面面，給予及時準(zhǔn)確有效的護(hù)理， 早期發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥， 是患者痊愈的重要保證。書是我們時代的生命 別