開(kāi)學(xué)前天學(xué)生健康狀況登記表常用

1、開(kāi)學(xué)前天學(xué)生健康狀況登記表（可以直接使用，可編輯 優(yōu)質(zhì)資料，歡迎下載）表6 :開(kāi)學(xué)前14天學(xué)生健康狀況登記表學(xué)生 基本 信息姓名班級(jí)年齡性另U期間家庭成員是否被隔離醫(yī) 學(xué)觀察/是否確診/是否疑似家長(zhǎng)姓名聯(lián)系家庭住址所在小區(qū)（社區(qū)、街道、村） 是否有確診病例每日 健康 信息日期（月）體溫情況接觸對(duì)象情況外出情況是否有發(fā)熱、咳嗽等癥狀（如有請(qǐng)?zhí)顚?xiě)采取的處理措施）日日日日日日日日日日日日日日家長(zhǎng)簽字監(jiān)護(hù)人：2年 月日說(shuō)明：1.體溫情況填寫(xiě)：家中有體溫計(jì)的填寫(xiě)檢測(cè)度數(shù)，無(wú)體溫計(jì)的填寫(xiě)是否正常；2. 接觸對(duì)象情況是指：是否 與被診斷新型冠狀病毒感染肺炎確診病例或疑似病例以 及疫情重點(diǎn)地區(qū)（湖北、境外等地

2、）人員有密切接觸；3. 家長(zhǎng)務(wù)必對(duì)以上提供的健康信息的真實(shí)性負(fù)責(zé)，如因信息不實(shí)引起疫情傳播和 擴(kuò)散，要擔(dān)由此帶來(lái)的全部法律責(zé)任。準(zhǔn)考證號(hào)市縣（市、區(qū)）考生 姓名考點(diǎn)名稱第考場(chǎng)出行本人及共同居住人高風(fēng)險(xiǎn)地1近14天是否有中 也區(qū)旅居史出發(fā)時(shí)間及乘坐航 班、車(chē)次（自駕）返回時(shí)間及乘坐航 班、車(chē)次（自駕）記錄是否月日當(dāng)日體溫本人健康狀況共同居住人健康狀況測(cè)溫當(dāng)日考生所在 縣（市、區(qū)）域7677健78康79710狀711況712713登714記715716717718719本人承諾以上提供的資料真實(shí)準(zhǔn)確。如有不實(shí)本人愿意承擔(dān)由此引起的一切后果和法律責(zé)任?？忌炞郑杭议L(zhǎng)（監(jiān)護(hù)人）簽字：聯(lián)系方式:【備注】

3、考生在7月20日進(jìn)入考場(chǎng)后將此表交給監(jiān)考員返校人員個(gè)人基本情況及健康狀況登記表姓名性別崗位/班級(jí)聯(lián)系14天內(nèi)是否存在發(fā)熱、咳嗽、之力等癥狀（如有， 是否居家觀察14天）?，F(xiàn)詳細(xì)居住地一、過(guò)去14天是否有省外旅游居住史何時(shí)返回納雍返縣乘坐何種交通工具旅居何省 （如有多處，均需填寫(xiě)）是否居家觀察14天一、過(guò)去14天內(nèi)是否接觸黑龍江、湖北、北京、山東、丿東返回者何時(shí)接觸是否居家觀察14天三、過(guò)去14天是否接觸過(guò)新冠肺炎確診或疑似患者何時(shí)接觸是否居家觀察14天以上內(nèi)容屬實(shí)，如隱瞞、虛報(bào)，本人將承擔(dān)一切法律責(zé)任和相應(yīng)后果。填表人（簽字）：填表日期：備注：1發(fā)熱指體溫37.3 ° C;2 、填寫(xiě)

4、健康調(diào)查表應(yīng)全覆蓋：教師、學(xué)生、食堂工勤人員、保潔人員、安保人員等進(jìn)入學(xué)校學(xué)習(xí)、工作的所有人員。學(xué)生返校前活動(dòng)軌跡承諾書(shū)（僅供參考）我是年級(jí)班學(xué)生，返校前活動(dòng)軌跡如下：序號(hào)時(shí)間活動(dòng)軌跡備注123456789102 .04.23111213147（注：如果在家的就填“在家”，其他的如實(shí)填寫(xiě)）我承諾：我返校前活動(dòng)軌跡真實(shí)， 如有弄虛作假，我愿承擔(dān)一切責(zé)任。本人簽名：XXXX學(xué)校丄年級(jí)（X）班學(xué)生健康狀況記錄表 XXXX 年姓名性別年齡家庭 成員 身體 狀況是否 到過(guò) 疫區(qū)是否 接觸 過(guò)高 危人 員居家14天身體健康狀況/體溫月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日月 日癥 狀體 溫癥 狀體 溫癥 狀體 溫癥 狀體 溫癥 狀體 溫癥 狀體 溫癥 狀體 溫癥 狀體 溫癥 狀體 溫癥 狀體 溫癥 狀體 溫癥 狀體 溫癥 狀體 溫癥 狀