核心條款督查方案2016.6.13

1、核心條款督查方案醫(yī)務(wù)科二0一六年六月評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審方法責(zé)任牽頭領(lǐng)導(dǎo)備注（責(zé)任人）1.1.2 主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供 24 小時急危重癥診療服務(wù)。1.1.2.1主要承擔(dān)常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作。可提供 24 小時急診診療服務(wù)。（）【C】1.有承擔(dān)本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與處置能力。2.急診部門獨立設(shè)置，承擔(dān)本區(qū)域急危重癥的診療。3.預(yù)防、保健、康復(fù)獨立設(shè)置。4.根據(jù)病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠(yuǎn)或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級醫(yī)院的重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的2%。5.醫(yī)學(xué)影像可提供24小時急診診

2、療服務(wù)。C1.技術(shù)人員資質(zhì)清單、診療設(shè)備設(shè)施一覽表、開展常見病、多發(fā)病、疑難疾病診療技術(shù)目錄。C2.急診科設(shè)置文件、獨立排班表、急危重?fù)尵?、接診相關(guān)記錄。C3.預(yù)防、保健、康復(fù)科室設(shè)置文件、開展相應(yīng)功能的業(yè)務(wù)記錄。C4.重癥醫(yī)學(xué)科床位數(shù)設(shè)置文件，占全院床位百分比，統(tǒng)計實際床位使用率等數(shù)據(jù)資料。C5.醫(yī)學(xué)影像（放射、CT、超聲等）值班表及相關(guān)工作記錄，核查是否可提供24小時急診服務(wù)。鄭建健吳志德核查數(shù)據(jù)記錄自2016年1月起（戴煥初魏坦明）【B】符合“C”，并1.重癥醫(yī)學(xué)床位占醫(yī)院總床位的3%。2.且符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者30%。3.醫(yī)學(xué)影像（含CT、超聲）可提供24小時急診診療服務(wù)。B1.核查

3、重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)與醫(yī)院總床位數(shù)比例是否達(dá)標(biāo)（3%）。B2.收治病人統(tǒng)計表，核查ICU患者符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的人數(shù)是否達(dá)標(biāo)（30%）。B3.同C5【A】符合“B”，并1.重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的5%。2.且符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的患者40%。A1.核查重癥醫(yī)學(xué)床位數(shù)與醫(yī)院總床位數(shù)比例是否達(dá)標(biāo)（50%）。A2.收治病人統(tǒng)計表，核查ICU患者符合重癥評估標(biāo)準(zhǔn)的人數(shù)是否達(dá)標(biāo)（40%）。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審方法責(zé)任牽頭領(lǐng)導(dǎo)備注（責(zé)任人）1.4.3 醫(yī)院有明確的應(yīng)對主要突發(fā)事件策略，建立醫(yī)院應(yīng)急指揮系統(tǒng)，制定完善各類應(yīng)急預(yù)案，提高快速反應(yīng)能力。1.4.3.2編制各類應(yīng)急預(yù)案。（）【C】1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)

4、果制訂各種專項預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的標(biāo)準(zhǔn)操作程序。2.制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個部門的責(zé)任和各級各類人員的職責(zé)以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。C1.災(zāi)害脆弱性分析資料、各專項應(yīng)急預(yù)案和標(biāo)準(zhǔn)操作流程。C2.應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門應(yīng)急措施（含各部門的分工、職責(zé)）C3節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案（含應(yīng)急人員名單、應(yīng)急物資清單、應(yīng)急電話）黃壽斌相關(guān)預(yù)案及標(biāo)準(zhǔn)操作流程、應(yīng)急電話等知曉（周維、謝亨友、胡慶）【B】符合“C”，并編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時

5、查閱，各部門各級各類人員知曉本部門和本崗位相關(guān)職責(zé)與流程。B編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊、各級各類人員知曉本部門、本崗位應(yīng)急職責(zé)、任務(wù)、應(yīng)急流程【A】符合“B”，并定期并及時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，持續(xù)完善。A分析演練不足方面，及時修訂預(yù)案，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)（總體預(yù)案和專項預(yù)案要有新、舊版本）。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審方法責(zé)任牽頭領(lǐng)導(dǎo)備注（責(zé)任人）1.6.4根據(jù)政府指令，接受城市三級醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，達(dá)到二級醫(yī)院標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，有專人負(fù)責(zé)1.6.4.1政府指令的受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施方案，專

6、人負(fù)責(zé)。（）【C】1、受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院年度工作計劃，有實施具體的方案。2、有專人負(fù)責(zé)，對口支援工作，保證達(dá)標(biāo)工作進(jìn)行。3、相關(guān)人員熟悉實施方案的相關(guān)內(nèi)容。C1.查院長目標(biāo)責(zé)任制與年度工作計劃等文件有無與“對口支援達(dá)標(biāo)工作”，查有無具體實施方案。C2.查是否有專人負(fù)責(zé)對口支援工作，達(dá)標(biāo)工作相關(guān)記錄。C3.查相關(guān)人員（醫(yī)務(wù)科、院辦、受援科室等）對實施方案內(nèi)容的知曉情況。勞威文楊治民【B】符合“C”，并用當(dāng)年案例證實在以下二方面能有提升：（1）承擔(dān)縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。（2）

7、開展24小時連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔(dān)日常院前急救救治任務(wù)的能力有一定提升。二方面提升的相關(guān)案例?！続】符合“B”，并1.有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實受援方案取得預(yù)定目標(biāo)。2.數(shù)據(jù)指標(biāo)顯示在嚴(yán)重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅 STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診治效率及處理結(jié)果取得顯著進(jìn)步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。A1.查相關(guān)數(shù)據(jù)與案例看是否完成達(dá)標(biāo)工作目標(biāo)。A2.查有無相關(guān)數(shù)據(jù)顯示（嚴(yán)重外傷、急性心梗、急性腦卒中等）救治效率提高并有優(yōu)勢。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審方法責(zé)任牽頭領(lǐng)導(dǎo)備注（責(zé)任人）2.3.4建立創(chuàng)

8、傷、農(nóng)藥中毒、急性心梗、腦卒中、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，需緊急搶救的危重患者可先搶救后付費，保障患者獲得連貫醫(yī)療服務(wù)。2.3.4.2對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，能落實到位。（）【C】1.醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號與收費等）責(zé)任明確，各司其職

9、，確?；颊吣軌颢@得連貫、及時、有效的救治。3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門人員知曉履職要求。C1.查看醫(yī)院文件：急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時限的文件規(guī)定，以及技術(shù)設(shè)施方面的保障措施。C2.查急診服務(wù)體系中相關(guān)部門職責(zé)是否明確（有相關(guān)文件），能否做到各司其職。C3.查相關(guān)責(zé)任部門（急診、專業(yè)科室、醫(yī)技科室、藥劑科、掛號收費室）人員知曉情況。吳志德魏坦明【B】符合“C”，并1.用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時限來管理與協(xié)調(diào)各個相關(guān)科室的服務(wù)。2.有培訓(xùn)與教育，措施落實到位。3.職能部門知曉與履行監(jiān)管責(zé)任，對存

10、在問題與缺陷有改進(jìn)措施。B1.查是否用關(guān)鍵質(zhì)量指標(biāo)與服務(wù)時限來管理和協(xié)調(diào)各相關(guān)科室服務(wù)。B2.查是否就B1開展培訓(xùn)與教育。B3.抽查職能部門人員了解知曉情況，并有監(jiān)管記錄，查相關(guān)記錄看是否有改進(jìn)措施?！続】符合“B”，并危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢明顯。查相關(guān)資料（病案首頁、雙向轉(zhuǎn)診記錄、危重疑難病例討論本等）看來源與救治效果，評價優(yōu)勢。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審方法責(zé)任牽頭領(lǐng)導(dǎo)備注（責(zé)任人）2.6.1醫(yī)院有相關(guān)制度保障患者及其家屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利2.6.1.1患者及其近親屬、授權(quán)委托人對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險等具有知情選擇的權(quán)利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)

11、。（）【C】1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者進(jìn)行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險告知的同時，能提供不同的診療方案。3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。C1.有醫(yī)患溝通制度并得到落實。C2.病歷：各種談話記錄、告知書、治療方案選擇同意書、檢查手術(shù)同意書，等查能否提供不同的診療方案。C3.訪談醫(yī)務(wù)人員對C1的知曉率。鄭建健柯賢章【B】符合“C”，并1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體現(xiàn)。2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。B1查現(xiàn)場看知情風(fēng)險告知執(zhí)行情況（病歷中體現(xiàn)告知內(nèi)容和簽字情況）

12、B2 醫(yī)務(wù)科督查表，定期分析、評價、總結(jié)；整改通知、質(zhì)量改進(jìn)清單【A】符合“B”，并持續(xù)改進(jìn)有成效。A季度改進(jìn)率（PDCA）（運用管理具體圖表等進(jìn)行案例說明）評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審方法責(zé)任牽頭領(lǐng)導(dǎo)備注（責(zé)任人）2.7.1貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。2.7.1.1貫徹落實醫(yī)院投訴管理辦法（試行），實行“首訴負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。（）【C】1.設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。2.設(shè)立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛

13、投訴，并有登記記錄。3.定期對員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn)和考試，有獎罰措施。4.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。5.有明確的投訴處理時限并得到嚴(yán)格執(zhí)行。C1.有無院領(lǐng)導(dǎo)接待室（標(biāo)識），有無院長接待日制度、意見箱、投訴電話等。（醒目公示）C2.現(xiàn)場查是否設(shè)立專門科室（場地、標(biāo)識）、專人接待投訴并有登記記錄（相關(guān)記錄本）。C3.每半年一次對員工進(jìn)行醫(yī)療糾紛案例分析培訓(xùn)和考試（相關(guān)會議簽到、圖片、會議記錄、會議資料等），獎罰措施相關(guān)文件及獎懲落實情況。C4. 醫(yī)院投訴管理辦法、投訴處理流程、公共區(qū)域公示的投訴電話。C5.投訴處理接待登記本、明確處理時限，相關(guān)投訴

14、處理材料鄭建健余志勇【B】符合“C”，并1.實行“首訴負(fù)責(zé)制”，科室、職能部門處置投訴的職責(zé)明確，有完善的投訴協(xié)調(diào)處置機制。2.有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。3.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。B1.醫(yī)院首訴負(fù)責(zé)制度、醫(yī)院投訴管理辦法B2.現(xiàn)場查看投訴接待室（標(biāo)牌醒目、設(shè)備規(guī)范合格）B3.紀(jì)檢監(jiān)察室、醫(yī)務(wù)科提供調(diào)查、處置資料并對當(dāng)事人下達(dá)的相關(guān)意見書；定期對投訴案件統(tǒng)計分析和總結(jié)，提出管理方面的改進(jìn)意見和措施【A】符合“B”，并1.每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會，各科科主任均應(yīng)參加通報會。2.職能部門對提出持續(xù)改進(jìn)措施有成效評價的記錄。A1.每季度醫(yī)

15、療投訴事件討論會（會議簽到、會議圖片、會議記錄等）A2同B3，且投訴事件與住院病人數(shù)量比，逐年下降PDCA案例（有具體圖表說明的案例）評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審方法責(zé)任牽頭領(lǐng)導(dǎo)備注（責(zé)任人）3.1.2在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。3.1.2.1在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。（）【C】1.有標(biāo)本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標(biāo)本、發(fā)放特殊飲食、診療活動及操作前患者身份確認(rèn)的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓患者或其近親屬、

16、授權(quán)委托人陳述患者姓名。2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責(zé)。C1、2查對制度（護理查對制度、醫(yī)囑查對制度、輸血查對制度、手術(shù)查對制度、患者身份識別制度及流程、患者“腕帶”識別制度）C3培訓(xùn)考核資料、訪談相關(guān)人員對C1的知曉和執(zhí)行情況向華珍郭健英【B】符合“C”，并有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行查對制度，識別“患者身份”。B1三級質(zhì)控組織檢查記錄、對存在問題自我分析、評價、制定改進(jìn)措施B2醫(yī)務(wù)科、門診辦、護理部督查表，定期分析、

17、評價、總結(jié)；制定的改進(jìn)防范措施、下達(dá)的整改通知與整改反饋【A】符合“B”，并1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。2.職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。A1有查對的PDCA案例A2 職能部門督導(dǎo)、檢查記錄，有總結(jié)、反饋并有整改措施和落實記錄。 評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審方法責(zé)任牽頭領(lǐng)導(dǎo)備注（責(zé)任人）3.3.3有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與工作流程。3.3.3.1有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。（）【C】1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估制度與流程。2.實施“三步安全核查”，并正確記錄：（1）第一步：麻醉實施前：三方按手術(shù)安全核查表依次核對患者身份（姓名、性別、年齡、病

18、案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標(biāo)識、麻醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準(zhǔn)備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學(xué)資料等內(nèi)容。（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識，并確認(rèn)風(fēng)險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準(zhǔn)備情況的核查由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。3.手術(shù)院感風(fēng)險評估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后

19、填寫。4.手術(shù)安全核查項目填寫完整。C1手術(shù)安全核查制度、手術(shù)風(fēng)險評估制度（醫(yī)務(wù)科關(guān)于加強落實手術(shù)部位確認(rèn)制度的通知）C2、3、4病歷中手術(shù)安全檢查及風(fēng)險評估記錄鄭建健戴煥初【B】符合“C”，并1.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。2.手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率95%。B醫(yī)務(wù)科督查表，定期分析、評價、總結(jié)；制定的改進(jìn)防范措施、下達(dá)的整改通知、整改反饋函【A】符合“B”，并職能部門對上述工作進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。A同B，且手術(shù)核查、手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行率100%評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審方法責(zé)任牽頭領(lǐng)導(dǎo)備注（責(zé)任

20、人）3.4.2醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。3.4.2.1醫(yī)護人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。（）【C】1.對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。3.手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率100%。C1手衛(wèi)生培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)資料、考核資料、評價資料C2洗手、衛(wèi)生手消毒、外科手消毒操作規(guī)程、各科室在洗手區(qū)域張貼有手衛(wèi)生的宣教、圖示C3現(xiàn)場抽考手術(shù)室、新生兒室等重點科室醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生正確率考核資料向華珍胡錦娟吳小華【B】符合“C”，并1.職能部門有對規(guī)范洗手進(jìn)行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進(jìn)措施。2.洗手正確率90

21、%。B1、2院感辦督查表，定期分析、評價、總結(jié)；制定的改進(jìn)防范措施、下達(dá)的整改通知、整改反饋函、抽查手衛(wèi)生依從性監(jiān)測【A】符合“B”，并不斷提高洗手正確率，洗手正確率95%。A同B，且醫(yī)務(wù)人員洗手正確率95%評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審方法責(zé)任牽頭領(lǐng)導(dǎo)備注（責(zé)任人）3.6.2建立“危急值”評價制度。3.6.2.1嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程。（）【C】1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認(rèn)“危急值”。2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準(zhǔn)確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認(rèn)無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做好記錄。3.醫(yī)師接獲危急值報告

22、后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。C1抽查醫(yī)技部門相關(guān)人員對危急值報告制度、危急值報告流程、本科室危急值項目表的知曉和執(zhí)行情況（含科室培訓(xùn)記錄）C2、3有危急值接獲處置流程、危急值接獲登記本、體現(xiàn)在病歷中的處置記錄鄭建健袁洪斌【B】符合“C”，并信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā)出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。B查信息系統(tǒng)運轉(zhuǎn)功能【A】符合“B”，并有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。A危急值報告、處置實現(xiàn)網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控、醫(yī)務(wù)處能夠網(wǎng)上查看臨床處置的及時性評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審方法責(zé)任牽頭領(lǐng)導(dǎo)備注（責(zé)任人）3.9.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工

23、作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。3.9.1.1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（）【C】1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報告。2.有對員工進(jìn)行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。3.每百張開放床位年報告10件。C1醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程（整合醫(yī)療、護理、耗材、藥學(xué)、院感、醫(yī)學(xué)裝備等易發(fā)生的不良事件類型制定）C2不良事件報告制度培訓(xùn)記錄（含通知、簽到、課件、培訓(xùn)效果評價）C3不良事件上報登記本、統(tǒng)計表，不良事件網(wǎng)絡(luò)報告系統(tǒng)，查是否每百張開放床位年報告10件統(tǒng) 吳志德柯賢章【B】符合“C”，并1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事

24、件，采取防范措施。2.有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。3.每百張開放床位年報告15件。4.醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率95%。B1、2醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程明確上報的歸口部門、醫(yī)療安全科月統(tǒng)計后上報；醫(yī)療安全管理部門月統(tǒng)計、分析、評價、總結(jié)，制定的防范措施 、與各部門溝通的質(zhì)量改進(jìn)清單 B3不良事件上報登記本、統(tǒng)計表B4抽查醫(yī)務(wù)人員對C1的知曉和執(zhí)行情況【A】符合“B”，并1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。2.每百張開放床位年報告20件。3.改進(jìn)安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。A1見電子病歷系統(tǒng)不良事件上報平臺及數(shù)據(jù)庫A2

25、不良事件上報登記本、統(tǒng)計表A3 醫(yī)務(wù)科針對不良事件漏報的督查記錄，并制定的防范措施（醫(yī)療安全不良事件漏報管理辦法）評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審方法責(zé)任牽頭領(lǐng)導(dǎo)備注（責(zé)任人）3.9.2有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員通過“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”開展網(wǎng)上報告工作。3.9.2.1有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告活動。（）【C】1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。2.嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定的規(guī)定。C1醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報告制度（激勵機制、非懲罰制度）C2 查看上報材料是否符合規(guī)定吳志德柯賢章【B】符合“C”，并激勵措施有

26、效使用醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)。B 現(xiàn)場了解及查看信息報告平臺【A】符合“B”，并醫(yī)院內(nèi)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)與衛(wèi)生部“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”建立網(wǎng)絡(luò)對接。A現(xiàn)場查看網(wǎng)絡(luò)平臺實現(xiàn)有效對接評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審方法責(zé)任牽頭領(lǐng)導(dǎo)備注（責(zé)任人）4.3.5對實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“分級管理”和“準(zhǔn)入制”，定期進(jìn)行技術(shù)能力評價與“再授權(quán)”機制。4.3.5.1對實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。（）【C】1.有實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行授權(quán)的管理制度與審批程序。2.有需要授

27、權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄。C1高風(fēng)險診療操作的資格許可授權(quán)制度、審批制度、流程。C2需要授權(quán)許可的高風(fēng)險診療技術(shù)項目的目錄鄭建健田瓊書葉陽春居益清醫(yī)務(wù)科（戴煥初）內(nèi)一科內(nèi)二腫瘤科外科系統(tǒng)【B】符合“C”，并1.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)，根據(jù)監(jiān)管情況，定期更新授權(quán)項目。2.相關(guān)人員能知曉本部門、本崗位的管理要求。3.抽查中無一例違反相關(guān)規(guī)定的行為。B1高風(fēng)險技術(shù)操作的監(jiān)管情況、定期更新授權(quán)項目（查看網(wǎng)絡(luò)管控系統(tǒng)）B2培訓(xùn)記錄本（現(xiàn)場詢問）B3現(xiàn)場抽查【A】符合“B”，并有醫(yī)療技術(shù)項目操作人員的技能及資質(zhì)數(shù)據(jù)庫，定期更新。A醫(yī)療技術(shù)人員職責(zé)授權(quán)名單、定期更新人員名單評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審方法責(zé)任

28、牽頭領(lǐng)導(dǎo)備注（責(zé)任人）4.6.2對實施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實行“分級管理”和“準(zhǔn)入制”，定期進(jìn)行技術(shù)能力評價與“再授權(quán)”機制。4.6.2.2根據(jù)臨床診斷、病情評估的結(jié)果與術(shù)前討論，制訂手術(shù)治療計劃或方案。（）【C】1.為每位手術(shù)患者制訂手術(shù)治療計劃或方案。2.手術(shù)治療計劃記錄于病歷中，包括術(shù)前診斷、擬施行的手術(shù)名稱、可能出現(xiàn)的問題與對策等。3.根據(jù)手術(shù)治療計劃或方案進(jìn)行手術(shù)前的各項準(zhǔn)備。C1術(shù)前小結(jié)及術(shù)前討論體現(xiàn)手術(shù)計劃C2治療方案選擇同意書C3病歷中體現(xiàn)術(shù)前各項準(zhǔn)備鄭建健居益清葉陽春田瓊書醫(yī)務(wù)科（戴煥初）內(nèi)一腫瘤內(nèi)二外科系統(tǒng)【B】符合“C”，并職能部門履行監(jiān)

29、管職責(zé)，并有分析、反饋和整改措施。B醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本中記錄檢查記錄、反饋及改進(jìn)措施；醫(yī)務(wù)科等職能部門有檢查、有分析通報反饋【A】符合“B”，并手術(shù)方案完善，術(shù)前準(zhǔn)備充分，有質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)成效。A檢查結(jié)果分析、反饋、整改、持續(xù)改進(jìn)評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審方法責(zé)任牽頭領(lǐng)導(dǎo)備注（責(zé)任人）4.6.8科主任、護士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，有適用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，加強圍手術(shù)期管理，保障患者安全，建立“非計劃再次手術(shù)”與“手術(shù)并發(fā)癥”監(jiān)測、原因分析、反饋、改進(jìn)、控制體系。4.6.8.3有“非計劃再次手術(shù)”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系。（）【C

30、】1.有“非計劃再次手術(shù)”相關(guān)管理制度與流程。2.將控制“非計劃再次手術(shù)”作為對手術(shù)科室質(zhì)量評價的重要指標(biāo)。3.把“非計劃再次手術(shù)”指標(biāo)作為對手術(shù)醫(yī)師資格評價、再授權(quán)的重要依據(jù)。4.對臨床手術(shù)科室醫(yī)師與護士培訓(xùn)。C1非計劃再次手術(shù)管理制度、流程C2非計劃的上報流程、監(jiān)測指標(biāo)C3手術(shù)分級管理制度中體現(xiàn)“非計劃再次手術(shù)”C4培訓(xùn)記錄（通知、課件、簽到、考核、圖片）居益清葉陽春外科系統(tǒng)【B】符合“C”，并職能部門對“非計劃再次手術(shù)”有監(jiān)測、原因分析、反饋、整改。B非計劃再次手術(shù)監(jiān)測記錄、分析、整改通知、臨床科室整改措施及整改情況反饋【A】符合“B”，并有效控制非計劃再次手術(shù)，持續(xù)改進(jìn)有成效。A非計劃

31、再次手術(shù)監(jiān)測指標(biāo)呈下降趨勢且持續(xù)改進(jìn)有成效，有PDCA案例評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審方法責(zé)任牽頭領(lǐng)導(dǎo)備注（責(zé)任人）4.8.2有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程?；颊呷肟啤⒊隹浦刚?。實行“危重程度評分”，定期評價收住患者的適宜性及臨床診療質(zhì)量，并能以此評價改進(jìn)措施的有效性。4.8.2.1有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。（）【C】1.有重癥醫(yī)學(xué)科各項規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。2.有重癥醫(yī)學(xué)科收住患者的范圍、轉(zhuǎn)入和轉(zhuǎn)出標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)出流程。3.對入住重癥醫(yī)學(xué)科的患者實行疾病嚴(yán)重程度評估。4.有儲備藥品、一

32、次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程。5.有對上述制度、職責(zé)、規(guī)范及標(biāo)準(zhǔn)、流程的培訓(xùn)。6.工作人員知曉相關(guān)崗位職責(zé)和履職要求。C1重癥醫(yī)學(xué)科醫(yī)療工作制度匯編、技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程匯編、崗位職責(zé)匯編C2重癥醫(yī)學(xué)科的收治范圍管理規(guī)定、收住制度、患者實施危重程度評分制度、患者轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出制度及流程，知情同意書制度C3 入住重癥醫(yī)學(xué)科患者疾病嚴(yán)重程序評估表及記錄C4儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范與流程C5業(yè)務(wù)培訓(xùn)記錄本（課件、簽到、考核、圖片）C6 現(xiàn)場抽考居益清徐剛【B】符合“C”，并1.重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征80%。2.符合“危重程度評分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)20%。3.科室內(nèi)有定期質(zhì)量評價。

33、B1轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率月統(tǒng)計表（含分析、評價、改進(jìn)措施）B2疾病危重程度評估統(tǒng)計表B3醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本（有評價、有整改、有提高）【A】符合“B”，并1.重癥監(jiān)護患者入住、出科符合指征90%。2.符合“危重程度評分”的重癥標(biāo)準(zhǔn)達(dá)30%。3.職能部門履行監(jiān)管職責(zé)。A1轉(zhuǎn)入轉(zhuǎn)出患者與標(biāo)準(zhǔn)的符合率月統(tǒng)計表（含分析、評價、改進(jìn)措施）A2疾病危重程度評估統(tǒng)計分析表科室醫(yī)療質(zhì)量與安全月統(tǒng)計表A3醫(yī)務(wù)科督查表、信息交流函、整改通知、科室整改措施及回函。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審方法責(zé)任牽頭領(lǐng)導(dǎo)備注（責(zé)任人）4.8.4嚴(yán)格執(zhí)行導(dǎo)管相關(guān)血液感染預(yù)防與控制技術(shù)指南（試行）、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染預(yù)防與控制技術(shù)指

34、南（試行）等文件，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致的血行性感染、留置導(dǎo)尿所致的泌尿系感染有預(yù)防監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實執(zhí)行。4.8.4.1有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對呼吸機相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實執(zhí)行。（）【C】1.醫(yī)務(wù)人員及相關(guān)人員遵循手衛(wèi)生規(guī)范，有相應(yīng)的設(shè)備。2.有消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定，明確有效濃度范圍、物品浸泡時間等。3.有醫(yī)療廢物管理相關(guān)規(guī)定及措施。4.有預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施。5.落實抗菌藥物臨床使用相關(guān)規(guī)定。C1有手衛(wèi)生設(shè)施、七步洗手圖、遵循WS/T31標(biāo)

35、準(zhǔn)C2遵循危重病房消毒劑管理的相關(guān)規(guī)定及院感檢測記錄本C3醫(yī)療廢物管理的相關(guān)規(guī)定、廢物交接登記本C4有預(yù)防呼吸機相關(guān)肺炎、導(dǎo)管相關(guān)性血行感染，留置導(dǎo)尿管相關(guān)性感染等相關(guān)制度及措施C4醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法及科室醫(yī)療質(zhì)量與安全月監(jiān)測表C5抗菌藥物使用與管理規(guī)定（抗菌藥物監(jiān)管記錄，有通報、有分析、有整改、有獎懲）居益清徐剛【B】符合“C”，并科室有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價及整改措施。B對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價及整改措施及記錄【A】符合“B”，并1.有職能部門履行監(jiān)管責(zé)任，有分析、評價、反饋及整改措施。2.通過運用監(jiān)控指標(biāo)比較與分析的結(jié)果，體現(xiàn)院感控

36、制的改進(jìn)成效。A1.相關(guān)職能科室（醫(yī)務(wù)科、院感辦等）督查表、質(zhì)量改進(jìn)清單、整改通知，科室整改措施及改進(jìn)清單A2. 醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本： ICU有對抗菌藥物使用情況、醫(yī)院感染管理定期分析、評價及整改措施及記錄，通過監(jiān)控指標(biāo)比較與分析，體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)成效（附有PCDA案例）評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審方法責(zé)任牽頭領(lǐng)導(dǎo)備注（責(zé)任人）4.14.5醫(yī)師、藥師、護士按照抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。4.14.5.1抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。（）【C】1.院長是抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理的重要內(nèi)容納入工作安排。（2）明確抗菌藥

37、物臨床應(yīng)用管理組織機構(gòu)，以及各相關(guān)部門在抗菌藥物臨床應(yīng)用管理中的職責(zé)分工，層層落實責(zé)任制。（3）根據(jù)各臨床科室不同專業(yè)特點，設(shè)定抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)。2.臨床科室負(fù)責(zé)人是本科抗菌藥物臨床應(yīng)用管理第一責(zé)任人：（1）將抗菌藥物臨床應(yīng)用管理作為本科質(zhì)量管理的重要內(nèi)容，并納入醫(yī)師能力評價。（2）設(shè)定本科抗菌藥物應(yīng)用控制執(zhí)行指標(biāo)，落實到人。C1.醫(yī)院文件：醫(yī)院抗菌藥物臨床應(yīng)用和管理實施細(xì)則、抗菌藥物分級使用管理制度（抗菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)）、抗菌藥物臨床應(yīng)用管理組織：人員、職責(zé)C2.醫(yī)院文件體現(xiàn)科室負(fù)責(zé)人為第一責(zé)任人；醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)記錄本：科室抗菌藥物管理小組，體現(xiàn)抗菌藥物應(yīng)用為科室質(zhì)量管理重要內(nèi)容，抗

38、菌藥物應(yīng)用控制指標(biāo)是否落實到人。田瓊書楊勝文【B】符合“C”，并1.建立、健全抗菌藥物臨床應(yīng)用管理工作制度和監(jiān)督管理機制。2.與臨床科室負(fù)責(zé)人簽訂抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀。B1.醫(yī)院文件：抗菌藥物臨床應(yīng)用管理制度和監(jiān)管機制B2.責(zé)任狀【A】符合“B”，并1.按衛(wèi)生行政部門規(guī)定向本轄區(qū)監(jiān)測網(wǎng)報送抗菌藥物臨床應(yīng)用和細(xì)菌耐藥監(jiān)測的信息。2.上報信息準(zhǔn)確與可追蹤溯源。A1.有抗菌藥物監(jiān)測與評價分析報告制度，有網(wǎng)絡(luò)支持定期上報抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)報告數(shù)據(jù)A2 網(wǎng)報數(shù)據(jù)與醫(yī)院各科室記錄本上數(shù)據(jù)一致，并可追蹤溯源。評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審方法責(zé)任牽頭領(lǐng)導(dǎo)備注（責(zé)任人）4.14.5醫(yī)師、藥師、護士按照抗菌藥物臨床

39、應(yīng)用指導(dǎo)原則等要求，合理使用藥品，并有監(jiān)督機制。4.14.5.7嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。（）【C】1.醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限制度與程序。2.藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序。3.醫(yī)師、藥師、職能部門員工均知曉履職的要求。C1.醫(yī)院文件：抗菌藥物分級使用管理制度與程序、醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)名單；C2.藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理制度與程序，藥師抗菌藥物調(diào)劑資格名單C3.現(xiàn)場抽考田瓊書楊勝文【B】符合“C”，并1.醫(yī)院對醫(yī)師和藥師開展抗菌藥物臨床應(yīng)用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)、考核工作有記錄。2.醫(yī)師經(jīng)培訓(xùn)并考核合格后，授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)落實到每名醫(yī)師。3.藥師經(jīng)培訓(xùn)并考

40、核合格后，授予抗菌藥物調(diào)劑資格落實到每名藥師。B1培訓(xùn)資料（培訓(xùn)通知、課件、簽到、考核試卷、圖片）B2考核合格后的授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)通知。B3考核合格后的授予抗菌藥物調(diào)劑權(quán)通知【A】符合“B”，并隨機抽查處方與醫(yī)囑結(jié)果簽發(fā)醫(yī)師與授權(quán)管理名單保持一致95%。隨機抽查處方與醫(yī)囑評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審方法責(zé)任牽頭領(lǐng)導(dǎo)備注（責(zé)任人）4.16.4及時提供規(guī)范的病理診斷報告，有嚴(yán)格審核制度。4.16.4.1病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會診制度。（）【C】1.有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程。2.病理醫(yī)師進(jìn)行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。3.閱讀申請單上所有填寫的內(nèi)容，對于不清楚

41、的內(nèi)容及時聯(lián)系送檢醫(yī)師。4.閱片時必須全面，不要遺漏病變。5.有上級醫(yī)師會診制度，并有相應(yīng)記錄。6.因特殊原因遲發(fā)報告，應(yīng)向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。7.疑難病例，應(yīng)由上級醫(yī)師復(fù)核，并簽署全名。8.病理醫(yī)師負(fù)責(zé)對出具的病理診斷報告解釋說明。9.有科內(nèi)疑難病例會診制度，并有相應(yīng)的記錄和簽字。10.常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率95%。C1病理診斷規(guī)范制度與流程C2、3、4病理醫(yī)師閱片審查、核對制度與流程C5上級醫(yī)師會診制度及記錄C6病理報告遲發(fā)制度C6病理報告遲發(fā)登記表，原因說明C7疑難病例制度復(fù)核及資料C8病理臨床聯(lián)系溝通制度C9科內(nèi)疑難病例會診制度，會診記錄C10常規(guī)病理報告診斷準(zhǔn)確率統(tǒng)計表（質(zhì)控分析評價

42、）向華珍畢勝【B】符合“C”，并1.有完整資料證實上述制度得到有效執(zhí)行。2.常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率97%。3.主管職能部門對相關(guān)制度落實有監(jiān)管，重點是腫瘤手術(shù)標(biāo)本的冰凍與石蠟診斷質(zhì)量。B1每月對腫瘤標(biāo)本的冰凍和石蠟診斷準(zhǔn)確率統(tǒng)計并分析（質(zhì)控分析評價）B2常規(guī)報告診斷準(zhǔn)確率統(tǒng)計并分析（質(zhì)控分析評價）B3主管部門（醫(yī)務(wù)科等）監(jiān)管資料【A】符合“B”，并1.常規(guī)診斷報告準(zhǔn)確率99%。2.根據(jù)監(jiān)管結(jié)果分析，持續(xù)改進(jìn)病理診斷質(zhì)量。A1常規(guī)報告診斷準(zhǔn)確統(tǒng)計分析（質(zhì)控分析評價）A2監(jiān)管結(jié)果分析改進(jìn)資料待完善（提供PDCA案例）評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審方法責(zé)任牽頭領(lǐng)導(dǎo)備注（責(zé)任人）4.18.5開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制

43、訂、實施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）（輸血傳染病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。4.18.5.1有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（）【C】1.有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測規(guī)范與信息反饋的制度。（1）有計算機管理設(shè)施用于血液管理。（2）有血液出入庫的核對領(lǐng)發(fā)的登記制度，工作記錄等資料保存完整（電子文檔有安全備份）。2.使用血液存放環(huán)境符合規(guī)定，有監(jiān)測記錄。（1）不同血型的全血、成分血分型分層存放或在不同冰箱存放，標(biāo)識明顯。（2）儲血冰箱有不間斷的溫度監(jiān)測與記錄。（3）血液保存溫度和保存期符合要求。（4）貯血冰箱定期消毒，記錄保存完整。（5）貯血冰箱定期進(jìn)行細(xì)菌監(jiān)測，記錄

44、保存完整。3.輸血器械符合國家標(biāo)準(zhǔn)，“三證”齊全。4.血袋按規(guī)定保存、銷毀，有記錄。5.一次性輸血耗材進(jìn)行無害化處理，有記錄。C1醫(yī)院血液貯存質(zhì)量監(jiān)測與信息反饋的制度（計算機信息化管理、血液出入庫的核對領(lǐng)發(fā)的登記制度）、相關(guān)工作記錄（有電子文檔）C2輸血科冰箱消毒及質(zhì)量控制表、貯血冰箱細(xì)菌監(jiān)測檢驗單，相關(guān)記錄符合規(guī)范C3輸血器械監(jiān)管記錄符合規(guī)范C4、C5見輸血科醫(yī)療廢物登記本、血袋回收記錄本向華珍蔣海平【B】符合“C”，并科室能按照制度和流程要求，檢查落實情況，對存在問題及時整改。B輸血過程中發(fā)現(xiàn)存在問題及整改措施【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價

45、，有改進(jìn)成效。A根據(jù)考核指標(biāo)進(jìn)行檢查的記錄、整改通知、落實工作的督查記錄、效果評價分析（提供PDCA案例）評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審方法責(zé)任牽頭領(lǐng)導(dǎo)備注（責(zé)任人）4.18.5開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、實施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）（輸血傳染病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。4.18.5.2對血庫領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對。（）【C】1.按照規(guī)定的流程檢查從血庫領(lǐng)出血液，做到準(zhǔn)確無誤。（1）按規(guī)定檢查從血庫領(lǐng)取的血液必須核對已和受血者作過交叉配血試驗的血袋，并確認(rèn)受血者是否正確。（2）血液發(fā)出前，必須書面確認(rèn)用于輸血的血液，及供血者和受血者的血型無誤。（3）血液發(fā)出前，還要檢

46、查全血和成分血是否發(fā)生溶血、是否有細(xì)菌污染跡象，以及其他肉眼可見的任何異?，F(xiàn)象。2.由輸血科發(fā)血者和臨床科室領(lǐng)血者共同按規(guī)定流程執(zhí)行核對。C1.血液出庫流程（查相關(guān)制度、流程、記錄）C2.血液出庫核對制度、流程，查相關(guān)核對簽字記錄向華珍劉堂江【B】符合“C”，并輸血科與臨床科室按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。輸血科檢查記錄，分析通報，臨床整改反饋【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在的問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。輸血科監(jiān)督檢查記錄，追蹤評價，提供PDCA案例評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審方法責(zé)任牽頭領(lǐng)導(dǎo)備注（責(zé)任人）4.18.5開展血液質(zhì)量管理監(jiān)控，制訂、

47、實施控制輸血嚴(yán)重危害（SHOT）（輸血傳染病、輸血不良反應(yīng)、輸注無效）的方案，嚴(yán)格執(zhí)行輸血技術(shù)操作規(guī)范。4.18.5.5有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。（）【C】1.有輸血不良反應(yīng)及其處理預(yù)案，記錄及時、規(guī)范。（1）監(jiān)測輸血的醫(yī)務(wù)人員經(jīng)培訓(xùn)，能識別潛在的輸血不良反應(yīng)癥狀。（2）有確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施。（3）發(fā)生疑似輸血反應(yīng)時醫(yī)務(wù)人員有章可循，并應(yīng)立即向輸血科和患者的主管醫(yī)師報告。（4）一旦出現(xiàn)可能為速發(fā)型輸血反應(yīng)癥狀時（不包括風(fēng)疹和循環(huán)超負(fù)荷），立即停止輸血，并調(diào)查其原因。要有調(diào)查時臨床及時處理患者的規(guī)范。（5）輸血科應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)的原因，確定是否發(fā)

48、生了溶血性輸血反應(yīng)。立即查證：1）患者和血袋標(biāo)簽確認(rèn)輸給患者的血是與患者進(jìn)行過交叉配血的血。2）查看床旁和實驗室所有記錄，是否可能將患者或血源弄錯。3）肉眼觀察受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的血清或血漿是否溶血。如果可能，該標(biāo)本應(yīng)和受血者輸血前的標(biāo)本進(jìn)行比較。4）用受血者發(fā)生輸血反應(yīng)后的標(biāo)本做直接抗人球蛋白試驗。（6）實驗室應(yīng)制定加做其他相關(guān)試驗的要求，以及做相關(guān)試驗的標(biāo)準(zhǔn)。（7）輸血科主任負(fù)責(zé)解釋上述試驗結(jié)果并永久記錄到受血者的臨床病歷中。（8）當(dāng)輸血反應(yīng)調(diào)查結(jié)果顯示存在血液成分管理不當(dāng)?shù)认到y(tǒng)問題時，輸血科主任應(yīng)積極參與解決。（9）輸血后獻(xiàn)血員和受血者標(biāo)本應(yīng)依法至少保存7天，以便出現(xiàn)輸血反應(yīng)時重新進(jìn)行

49、測試。（10）職能部門會同輸血科對輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率為100%。2.輸血科（血庫）應(yīng)根據(jù)既定流程調(diào)查發(fā)生不良反應(yīng)，有記錄。3.由輸血科（血庫）主任對相關(guān)人員進(jìn)行確定識別輸血不良反應(yīng)的標(biāo)準(zhǔn)和應(yīng)急措施的再培訓(xùn)與教育。4.相關(guān)人員知曉本崗位的履職要求。C1見醫(yī)院輸血不良反應(yīng)及處理預(yù)案+流程圖（1）醫(yī)務(wù)人員培訓(xùn)記錄（通知、簽到、課件、考核、圖片）（2）輸血不良反應(yīng)識別機處理流程、標(biāo)準(zhǔn)、應(yīng)急措施（3）輸血反應(yīng)報告程序（4）輸血不良反應(yīng)應(yīng)急處置程序（5）輸血不良反應(yīng)查證報告流程輸血不良反應(yīng)評價結(jié)果的反饋率統(tǒng)計表C2輸血不良反應(yīng)記錄登記本C3培訓(xùn)記錄C4現(xiàn)場抽考向華珍劉堂江【B】符合“C”，并科室

50、能按照制度和流程要求檢查落實情況，對存在問題及時整改。有職能部門對相關(guān)人員進(jìn)行培訓(xùn)與教育后考核的記錄。醫(yī)院臨床用血按制度、流程要求檢查，對存在問題分析、統(tǒng)計及整改措施培訓(xùn)通知、簽名、講義、考核試卷、成績匯總、評價分析、整改記錄、落實記錄【A】符合“B”，并職能部門按照制度和流程落實監(jiān)督檢查，對存在問題與缺陷追蹤評價，有改進(jìn)成效。A根據(jù)考核指標(biāo)進(jìn)行檢查的記錄、整改通知、落實工作的督查記錄、效果評價分析（提供PDCA案例）評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審方法責(zé)任牽頭領(lǐng)導(dǎo)備注（責(zé)任人）4.19.3按照醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范，監(jiān)測重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素，采用監(jiān)控指標(biāo)管理，控制并降低醫(yī)院感染風(fēng)險。4.19.3.2

51、有重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素的監(jiān)測。對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實施。（）【C】1.有針對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素管理與監(jiān)測計劃，并落實。2.有對感染較高風(fēng)險的科室與感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險評估，并制定針對性控制措施。3.手術(shù)部位感染（%）按手術(shù)風(fēng)險分類，年手術(shù)量，切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤。4.重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（CRBSI）千日感染率；呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）千日感染率；尿路感染（UTI）千日感染率（工作量，感染率，數(shù)據(jù)來源追蹤）。5.有對下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要

52、部位感染的預(yù)防控制的相關(guān)制度與措施，并落實。C1有每月目標(biāo)監(jiān)測計劃和落實的資料C2有對感染較高風(fēng)險的科室的感染控制情況進(jìn)行風(fēng)險評估記錄，附針對性的控制措施C3、4有手術(shù)部位切口感染率數(shù)據(jù)來源追蹤，重癥醫(yī)學(xué)科導(dǎo)管相關(guān)性血源感染（）千日感染率；呼吸機相關(guān)肺炎（）千日感染率；尿路感染（）千日感染率登記記錄C5有主要部位院感預(yù)防相關(guān)制度、措施及落實的記錄向華珍胡錦娟【B】符合“C”，并1.科室落實自查情況及存在問題總結(jié)、分析、報告機制，有改進(jìn)措施。2.職能部門對科室監(jiān)測情況進(jìn)行定期核查指導(dǎo)，對存在的問題及時反饋，并提出整改建議。B1 ICU等高?？剖矣凶圆?，上報及總結(jié)分析記錄，及體現(xiàn)持續(xù)改進(jìn)的記錄B2

53、有定期核查指導(dǎo)的記錄，包括對發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行反饋和整改建議的記錄【A】符合“B”，并1.對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染控制有效。2.醫(yī)院信息系統(tǒng)定期對重點環(huán)節(jié)、重點人群與高危險因素監(jiān)測及分析，滿足臨床工作需要，對醫(yī)院決策提供支持作用，并體現(xiàn)管理的成效。A1對重點環(huán)節(jié)、重點人群、主要部位的特殊感染進(jìn)行監(jiān)測，按要求進(jìn)行匯總分析及數(shù)據(jù)來源追蹤的記錄，體現(xiàn)目標(biāo)監(jiān)測特殊感染控制持續(xù)改進(jìn)的記錄A2醫(yī)院信息系統(tǒng)對目標(biāo)監(jiān)測及分析記錄，附監(jiān)測其結(jié)果對醫(yī)院感染預(yù)防及控制決策提供支持和取得效果評審標(biāo)準(zhǔn)評審要點評審方法責(zé)任牽頭領(lǐng)導(dǎo)備注（責(zé)任人）4.23.5采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類 ICD-10 與手術(shù)操作分類 ICD-9-CM-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼；建立科學(xué)的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統(tǒng)，出院病案信息的查詢系統(tǒng)。4.23.5.1采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類 ICD-10 與手術(shù)操作分類 ICD-9-CM-3，對出院病案進(jìn)行分類編碼。（）【C】1.對出院病案進(jìn)行疾病分類，編碼符合衛(wèi)生部規(guī)定。2.疾病分類編碼人員有資質(zhì)與技能要求。3.有疾病分類與手術(shù)操作分類編碼培訓(xùn)計劃。C1按衛(wèi)生部疾病編碼庫對出院病案進(jìn)行疾病分類C2疾病分類編碼人員有資質(zhì)C3科室人員有