診斷學(xué)第四章腹痛、腹瀉、黃疸(本)

1、.1 第四章第第四章第13、14、16節(jié)節(jié)腹痛、腹瀉、黃疸腹痛、腹瀉、黃疸 .2 腹腹 痛痛.3腹痛腹痛(abodominal pain)l 是臨床上極其常見的癥狀，也是促使是臨床上極其常見的癥狀，也是促使病人就診的重要原因。病人就診的重要原因。l 對腹痛的性質(zhì)、部位、時間、程度、對腹痛的性質(zhì)、部位、時間、程度、放射痛、誘發(fā)及緩解因素的掌握對診斷放射痛、誘發(fā)及緩解因素的掌握對診斷及治療是至關(guān)重要的。及治療是至關(guān)重要的。.4腹痛腹痛l急性腹痛急性腹痛l慢性腹痛慢性腹痛.51. 1. 腹腔器官急性炎癥腹腔器官急性炎癥 急性胃炎、急性胃炎、 急性腸炎、急性腸炎、 急性胰腺炎急性胰腺炎 、 急性出血性

2、壞死習(xí)性腸炎、急性出血性壞死習(xí)性腸炎、 急性膽囊炎等。急性膽囊炎等。.62 2. .空腔臟器阻塞或擴張空腔臟器阻塞或擴張 腸梗阻腸梗阻 膽道結(jié)石膽道結(jié)石 膽道蛔蟲癥膽道蛔蟲癥 泌尿系結(jié)石梗阻等。泌尿系結(jié)石梗阻等。.73.3.臟器扭轉(zhuǎn)或破裂臟器扭轉(zhuǎn)或破裂 腸扭轉(zhuǎn)腸扭轉(zhuǎn) 腸絞窄腸絞窄 腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn)腸系膜或大網(wǎng)膜扭轉(zhuǎn) 肝破裂、脾破裂肝破裂、脾破裂 卵巢扭轉(zhuǎn)、異位妊辰等卵巢扭轉(zhuǎn)、異位妊辰等.84.4.腹膜炎癥腹膜炎癥 胃腸穿孔胃腸穿孔 、自發(fā)性腹膜炎、自發(fā)性腹膜炎.95.5.腹腔內(nèi)血管阻塞腹腔內(nèi)血管阻塞 缺血性腸病缺血性腸病 夾層腹主動脈瘤夾層腹主動脈瘤.106.6.腹壁疾病腹壁疾病 腹壁挫傷腹

3、壁挫傷 腹壁膿腫腹壁膿腫 腹壁帶狀皰疹腹壁帶狀皰疹.117.7.胸部疾病所致的腹部牽涉痛胸部疾病所致的腹部牽涉痛 肺炎、胸膜炎、肺梗塞肺炎、胸膜炎、肺梗塞 心絞痛、心肌梗塞心絞痛、心肌梗塞 急性心包炎急性心包炎 食管裂空疝食管裂空疝.128.8.全身性疾病所致的腹痛全身性疾病所致的腹痛 腹型過敏性紫癜腹型過敏性紫癜 尿毒癥尿毒癥 鉛中毒等。鉛中毒等。.131.1.腹腔臟器的慢性炎癥：腹腔臟器的慢性炎癥：如反流性食管炎、如反流性食管炎、慢性胃炎、慢性胃炎、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性膽囊炎及膽道感染、慢性胰腺炎、慢性胰腺炎、結(jié)核性腹膜炎、潰瘍性結(jié)腸炎等。結(jié)核性腹膜炎、潰瘍性結(jié)腸炎等。.142.空腔

4、臟器的張力變化：空腔臟器的張力變化：如胃腸痙攣或胃腸、如胃腸痙攣或胃腸、 膽道運動障礙等。膽道運動障礙等。.153.3.胃、十二指腸潰瘍。胃、十二指腸潰瘍。.164.4.腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻：如慢性胃、腹腔臟器的扭轉(zhuǎn)或梗阻：如慢性胃、腸扭轉(zhuǎn)。腸扭轉(zhuǎn)。.175.5.臟器包膜的牽張：實質(zhì)性器官因病臟器包膜的牽張：實質(zhì)性器官因病變腫脹，導(dǎo)致包膜張力增加而發(fā)生變腫脹，導(dǎo)致包膜張力增加而發(fā)生的腹痛，如肝瘀血、肝炎、肝膿腫、的腹痛，如肝瘀血、肝炎、肝膿腫、肝癌等。肝癌等。.186.6.中毒與代謝障礙：如鉛中毒、尿毒中毒與代謝障礙：如鉛中毒、尿毒癥等。癥等。.197.7.腫瘤壓迫及浸潤：以惡性腫瘤居多，腫瘤

5、壓迫及浸潤：以惡性腫瘤居多，可能與腫瘤不斷長大，壓迫與浸潤可能與腫瘤不斷長大，壓迫與浸潤感覺神經(jīng)有關(guān)。感覺神經(jīng)有關(guān)。8.8.胃腸神經(jīng)功能紊亂：如胃腸神經(jīng)癥。胃腸神經(jīng)功能紊亂：如胃腸神經(jīng)癥。.20內(nèi)臟性腹痛內(nèi)臟性腹痛 軀體性腹痛軀體性腹痛牽涉痛牽涉痛.211.1.內(nèi)臟性腹痛：是腹內(nèi)某一器官受到內(nèi)臟性腹痛：是腹內(nèi)某一器官受到刺激，信號經(jīng)交感神經(jīng)通路傳入脊刺激，信號經(jīng)交感神經(jīng)通路傳入脊髓。髓。疼痛特點疼痛特點 疼痛部位不確切疼痛部位不確切 疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、灼痛疼痛感覺模糊，多為痙攣、不適、灼痛 常伴惡心、嘔吐、出汗等常伴惡心、嘔吐、出汗等。.22軀體性腹痛軀體性腹痛 是來自腹膜壁層及腹

6、壁的痛覺信號，經(jīng)是來自腹膜壁層及腹壁的痛覺信號，經(jīng)體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根。體神經(jīng)傳至脊神經(jīng)根。 疼痛特點：疼痛特點： 定位準(zhǔn)確定位準(zhǔn)確 痛的程度強烈而持續(xù)痛的程度強烈而持續(xù) 可有局部腹肌強直可有局部腹肌強直 腹痛可因咳嗽、體位變化而加重腹痛可因咳嗽、體位變化而加重.23牽涉痛牽涉痛(referred pain) (referred pain) 是指內(nèi)臟器官或深部組織的疾病是指內(nèi)臟器官或深部組織的疾病引起的疼痛引起的疼痛, ,可在體表的某一部位也可在體表的某一部位也發(fā)生痛感或痛覺過敏區(qū)發(fā)生痛感或痛覺過敏區(qū). .24牽涉痛（牽涉痛（referred painreferred pain）：）： 是腹部臟

7、器引起的疼痛，刺激是腹部臟器引起的疼痛，刺激經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入，影響相應(yīng)脊髓節(jié)經(jīng)內(nèi)臟神經(jīng)傳入，影響相應(yīng)脊髓節(jié)段而定位于體表，即更多具有體神段而定位于體表，即更多具有體神經(jīng)傳導(dǎo)特點，疼痛經(jīng)傳導(dǎo)特點，疼痛程度劇烈，部位程度劇烈，部位明確，局部有壓痛、肌緊張及感覺明確，局部有壓痛、肌緊張及感覺過敏等。過敏等。.25牽涉痛的臨床意義牽涉痛的臨床意義 牽涉痛與病變的內(nèi)臟有一定解剖牽涉痛與病變的內(nèi)臟有一定解剖相關(guān)性，故對病變部位的判斷有一相關(guān)性，故對病變部位的判斷有一定幫助。定幫助。 膽囊疾病有上腹痛牽涉至右肩痛膽囊疾病有上腹痛牽涉至右肩痛 心絞痛牽涉至左上肢內(nèi)側(cè)心絞痛牽涉至左上肢內(nèi)側(cè) 闌尾炎早期疼痛在臍周，

8、疼痛可轉(zhuǎn)闌尾炎早期疼痛在臍周，疼痛可轉(zhuǎn) 移至右下腹麥?zhǔn)宵c（移至右下腹麥?zhǔn)宵c（McBurney point）。）。.26PQRSTPQRST1.1.腹痛部位腹痛部位 region2.2.腹痛性質(zhì)和程度腹痛性質(zhì)和程度 quality & severity3.3.誘發(fā)因素誘發(fā)因素 provocative-palliative factors4.4.發(fā)作時間和體位的關(guān)系發(fā)作時間和體位的關(guān)系 temporal characteristics.271.1.腹痛部位腹痛部位 regionregion中上腹部；中上腹部；如胃、十二指腸疾如胃、十二指腸疾病、急性胰腺炎，病、急性胰腺炎， 右上腹：右上腹：

9、 膽囊炎、膽石癥、膽囊炎、膽石癥、肝膿腫等肝膿腫等右下腹右下腹McBurneyMcBurney點：點： 急性闌尾炎痛在急性闌尾炎痛在臍部或臍周：臍部或臍周：小腸疾病小腸疾病左下腹部：左下腹部： 結(jié)腸疾病結(jié)腸疾病下腹部：下腹部： 膀胱炎、盆腔膀胱炎、盆腔炎異位妊娠破裂炎異位妊娠破裂.28l腹痛部位腹痛部位 regionregion 彌漫性或部位不定的疼痛見于：彌漫性或部位不定的疼痛見于： 急性彌漫性腹膜炎（原發(fā)性或急性彌漫性腹膜炎（原發(fā)性或繼發(fā)性）、機械性腸梗阻、急性出繼發(fā)性）、機械性腸梗阻、急性出血性壞死性腸炎、鉛中毒、腹型過血性壞死性腸炎、鉛中毒、腹型過敏性紫癜等敏性紫癜等.292 2腹痛性

10、質(zhì)和程度腹痛性質(zhì)和程度 突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛，突發(fā)的中上腹劇烈刀割樣痛、燒灼樣痛， 多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。多為胃、十二指腸潰瘍穿孔。 中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇，應(yīng)考中上腹持續(xù)性劇痛或陣發(fā)性加劇，應(yīng)考慮急性胃炎、急性胰腺炎。慮急性胃炎、急性胰腺炎。 胃腸痙攣、膽石癥或泌尿系結(jié)石常為陣胃腸痙攣、膽石癥或泌尿系結(jié)石常為陣發(fā)性絞痛，相當(dāng)劇烈，致使患者輾轉(zhuǎn)不安。發(fā)性絞痛，相當(dāng)劇烈，致使患者輾轉(zhuǎn)不安。.302 2腹痛性質(zhì)和程度腹痛性質(zhì)和程度 陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔陣發(fā)性劍突下鉆頂樣疼痛是膽道蛔蟲癥的典型表現(xiàn)。蟲癥的典型表現(xiàn)。 持續(xù)性、廣泛性劇烈腹痛伴腹壁肌持續(xù)性、廣泛性劇烈腹

11、痛伴腹壁肌緊張或板樣強直，提示為急性彌漫性緊張或板樣強直，提示為急性彌漫性腹膜炎。腹膜炎。.312 2腹痛性質(zhì)和程度腹痛性質(zhì)和程度 隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛，多由隱痛或鈍痛多為內(nèi)臟性疼痛，多由胃腸張力變化或輕度炎癥所引起。胃腸張力變化或輕度炎癥所引起。 脹痛可能為實質(zhì)臟器的包膜牽張所脹痛可能為實質(zhì)臟器的包膜牽張所致。致。.323 3誘發(fā)因素誘發(fā)因素 膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進油膩膽囊炎或膽石癥發(fā)作前常有進油膩食物的病史，食物的病史， 急性胰腺炎發(fā)作前則常有酗酒、暴急性胰腺炎發(fā)作前則常有酗酒、暴飲暴食史。飲暴食史。.334 4發(fā)作時間與體位的關(guān)系發(fā)作時間與體位的關(guān)系 餐后痛可能由于膽胰疾病、胃部

12、腫餐后痛可能由于膽胰疾病、胃部腫瘤或消化不良所致；瘤或消化不良所致； 饑餓痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性明顯饑餓痛發(fā)作呈周期性、節(jié)律性明顯者見于十二指腸潰瘍；者見于十二指腸潰瘍； 胃粘膜脫垂病人左側(cè)臥位可使疼痛胃粘膜脫垂病人左側(cè)臥位可使疼痛減輕；減輕；.344 4發(fā)作時間與體位的關(guān)系發(fā)作時間與體位的關(guān)系 十二指腸壅滯癥患者膝胸位或俯臥十二指腸壅滯癥患者膝胸位或俯臥位可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解；位可使腹痛及嘔吐等癥狀緩解； 子宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)周期相子宮內(nèi)膜異位者腹痛與月經(jīng)周期相關(guān)；卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)間期。關(guān)；卵泡破裂者發(fā)作在月經(jīng)間期。.35l4 4發(fā)作時間與體位的關(guān)系發(fā)作時間與體位的關(guān)系l胰體癌患

13、者仰臥位時疼痛明顯，而胰體癌患者仰臥位時疼痛明顯，而前傾位或俯臥位時減輕；前傾位或俯臥位時減輕；l反流性食管炎病人燒灼痛在軀體前反流性食管炎病人燒灼痛在軀體前屈時明顯，而直立位時減輕。屈時明顯，而直立位時減輕。.36l1.腹痛伴發(fā)熱、寒戰(zhàn)者顯示有炎癥存在，見于急性膽囊炎、急性膽道感染、肝膿腫、腹腔膿腫、也可見于腹腔外疾病。l2.腹痛伴黃疸者可能與肝膽胰疾病有關(guān)。l3.急性溶血性貧血也可出血腹痛與黃疸。.37l4.腹痛伴休克，同時伴貧血者可能是腹腔臟器破裂（如肝、脾或異位妊娠破裂）l5.腹痛伴休克，無貧血者可能是胃腸穿孔絞窄性腸梗阻腸扭轉(zhuǎn)急性出血壞死性胰腺炎。.38l6.腹腔外疾?。盒募」Ｈ窝?/p>

14、（也可伴有腹痛與休克）.39l7.腹痛伴嘔吐者提示食管、胃腸疾病，嘔吐量大提示胃腸道梗阻。l8.腹痛伴反酸、噯氣：胃十二指腸潰瘍、胃炎。l9.腹痛伴腹瀉：消化吸收障礙或腸道炎癥、潰瘍或腫瘤。l10.腹痛伴血尿。.40 快！ 快！ 快！.41l次數(shù)：一般每日一次 個別每日2-3次或每2-3日一次l性狀：正常（成形、黏液等），黃色 含水分50-80%l量：每日排出糞便的平均重量200克 .42l排便次數(shù)：增加 3次/日l性狀：稀薄(含水分 80%)或 帶有黏液膿血或未消化食物l量：總量增加 200克/日 .43l吸收l分泌l胃腸運動.44l分泌性腹瀉l滲透性腹瀉l吸收不良性腹瀉l動力性腹瀉 l滲出

15、性腹瀉.45特點：l腸黏膜組織學(xué)基本正常l腸液與血漿滲透壓相同l糞呈水樣，量大，無膿血或脂肪過多l(xiāng)禁食不減少或加重腹瀉.46l藥物：瀉藥如硫酸鎂、硫酸鈉；藥物：瀉藥如硫酸鎂、硫酸鈉； 制酸藥如氧化鎂、氫氧化鎂；制酸藥如氧化鎂、氫氧化鎂； 脫水劑如甘露醇；還有乳果糖等脫水劑如甘露醇；還有乳果糖等l食物：碳水化合物先天性缺少水解酶食物：碳水化合物先天性缺少水解酶 乳糖酶缺乏、葡萄糖酶缺乏等乳糖酶缺乏、葡萄糖酶缺乏等 獲得性缺少水解酶：獲得性缺少水解酶： 麩質(zhì)過敏性腸病等麩質(zhì)過敏性腸病等.47特點特點l禁食或停藥后腹瀉停止禁食或停藥后腹瀉停止l糞中可含有未經(jīng)消化或吸收的食物糞中可含有未經(jīng)消化或吸收的

16、食物或藥物或藥物.48l腸黏膜的吸收面積減少或吸收障礙引腸黏膜的吸收面積減少或吸收障礙引起起l小腸大部分切除、吸收不良綜合征等小腸大部分切除、吸收不良綜合征等l吸收吸收 =兩個月兩個月或間隙期在或間隙期在2-42-4周內(nèi)周內(nèi)的復(fù)發(fā)性腹瀉的復(fù)發(fā)性腹瀉.53l起病及病程：起病及病程：起病急，病程短伴有發(fā)熱、腹瀉次數(shù)頻起病急，病程短伴有發(fā)熱、腹瀉次數(shù)頻繁者多為腸道感染或食物中毒；繁者多為腸道感染或食物中毒；慢性腹瀉起病緩慢，病程長，多見于慢慢性腹瀉起病緩慢，病程長，多見于慢性感染、非特異性炎癥、吸收不良或腸性感染、非特異性炎癥、吸收不良或腸道腫瘤道腫瘤.54l腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)：腹瀉次數(shù)及糞便性質(zhì)：

17、急性感染性腹瀉大便次數(shù)可達(dá)急性感染性腹瀉大便次數(shù)可達(dá)1010次以次以上，糞便量多而??；上，糞便量多而稀；細(xì)菌感染，則初為水樣后為黏液血便細(xì)菌感染，則初為水樣后為黏液血便或膿血便；或膿血便；阿米巴痢疾的糞便呈果醬樣。阿米巴痢疾的糞便呈果醬樣。.55l慢性腹瀉：每天排便次數(shù)可多可少，慢性腹瀉：每天排便次數(shù)可多可少，可為稀薄便，亦可為黏液、膿液或可為稀薄便，亦可為黏液、膿液或血便，見于慢性細(xì)菌性或阿米巴痢血便，見于慢性細(xì)菌性或阿米巴痢疾，亦見于炎癥性腸病及結(jié)、直腸疾，亦見于炎癥性腸病及結(jié)、直腸癌。糞便中帶大量黏液而無病理成癌。糞便中帶大量黏液而無病理成分常為分常為IBSIBS。.56l腹瀉與腹痛的關(guān)

18、系腹瀉與腹痛的關(guān)系 急性腹瀉常有腹痛。小腸疾病的急性腹瀉常有腹痛。小腸疾病的腹瀉疼痛常在臍周，便后常不緩腹瀉疼痛常在臍周，便后常不緩解，結(jié)腸疾病的疼痛多在下腹，解，結(jié)腸疾病的疼痛多在下腹，且便后疼痛可緩解或減輕。分泌且便后疼痛可緩解或減輕。分泌性腹瀉往往無明顯腹痛。性腹瀉往往無明顯腹痛。.57l發(fā)熱發(fā)熱 常見于急性細(xì)菌性痢疾、傷寒或副常見于急性細(xì)菌性痢疾、傷寒或副傷寒、結(jié)核、結(jié)腸癌、小腸惡性淋傷寒、結(jié)核、結(jié)腸癌、小腸惡性淋巴瘤、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎急巴瘤、克羅恩病、潰瘍性結(jié)腸炎急性發(fā)作期、敗血癥、病毒性腸炎、性發(fā)作期、敗血癥、病毒性腸炎、甲狀腺危象。甲狀腺危象。.58l里急后重里急后重 （t

19、enesmustenesmus） 肛門重墜感，似為排便未盡，排便肛門重墜感，似為排便未盡，排便頻繁，但每次排便量甚少，且排便后頻繁，但每次排便量甚少，且排便后未見輕松，提示為未見輕松，提示為肛門、直腸疾病肛門、直腸疾病，見于痢疾、直腸炎及直腸癌。見于痢疾、直腸炎及直腸癌。l消瘦消瘦 胃腸道惡性腫瘤及吸收不良綜合征胃腸道惡性腫瘤及吸收不良綜合征.59l皮疹或皮下出血皮疹或皮下出血 敗血癥、傷寒或副傷寒、麻疹、過敏敗血癥、傷寒或副傷寒、麻疹、過敏性紫癜、變態(tài)反應(yīng)性腸病、糙皮病。性紫癜、變態(tài)反應(yīng)性腸病、糙皮病。l關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)腫痛關(guān)節(jié)痛或關(guān)節(jié)腫痛 炎癥性腸病、結(jié)締組織病、腸結(jié)核、炎癥性腸病、結(jié)締組織病

20、、腸結(jié)核、局限性腸炎、局限性腸炎、WhippleWhipple病。病。.60l包塊包塊 胃腸惡性腫瘤、腸結(jié)核、克羅恩病、胃腸惡性腫瘤、腸結(jié)核、克羅恩病、血吸蟲性肉芽腫。血吸蟲性肉芽腫。l重度失水重度失水 見于分泌性腹瀉，如霍亂或副霍亂、見于分泌性腹瀉，如霍亂或副霍亂、細(xì)菌性食物中毒、尿毒癥。細(xì)菌性食物中毒、尿毒癥。.61l腹瀉的起病腹瀉的起病 l大便的形狀及臭味大便的形狀及臭味l腹瀉伴隨癥狀腹瀉伴隨癥狀l同食者群集發(fā)病的歷史同食者群集發(fā)病的歷史l腹瀉加重、緩解的因素腹瀉加重、緩解的因素l病后一般情況變化病后一般情況變化.62.63l定義：定義：黃疸黃疸(juandice)(juandice)是

21、由于血清中膽是由于血清中膽紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的紅素升高致使皮膚、粘膜和鞏膜發(fā)黃的癥狀和體征。癥狀和體征。l正常膽紅素最高為正常膽紅素最高為17.1mol/l(1.0mg17.1mol/l(1.0mgd1)d1)，其中結(jié)合膽紅素，其中結(jié)合膽紅素3.42mol/l3.42mol/l，非結(jié)合距紅素非結(jié)合距紅素13.68mol/l13.68mol/l。膽紅素在。膽紅素ol/l2mol/l，臨床不易察覺，臨床不易察覺，稱為稱為隱性黃疸隱性黃疸，超過，超過34342mol/l 2mol/l (2(20mg0mgd1)d1)時出現(xiàn)黃疸。時出現(xiàn)黃疸。 .64肝肝白蛋白白

22、蛋白血紅素血紅素肝血紅素蛋白肝血紅素蛋白葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶葡萄糖醛酸基轉(zhuǎn)移酶膽紅素膽紅素膽紅素葡萄糖醛酸酯膽紅素葡萄糖醛酸酯 （膽汁郁積）（膽汁郁積）膽紅素膽紅素葡萄糖醛酸葡萄糖醛酸腎腎由尿排出由尿排出由糞便排出由糞便排出尿膽原尿膽原腸腸白蛋白白蛋白膽紅素膽紅素膽綠素膽綠素還原酶還原酶血紅素血紅素珠蛋白珠蛋白血紅蛋白血紅蛋白血紅素血紅素加氧酶加氧酶膽綠素膽綠素骨髓骨髓成熟中紅細(xì)胞破壞、成熟中紅細(xì)胞破壞、肝內(nèi)含有亞鐵血紅肝內(nèi)含有亞鐵血紅素的蛋白質(zhì)素的蛋白質(zhì)（旁路膽紅素，（旁路膽紅素，占占15%20%）膽紅素膽紅素 |白蛋白白蛋白網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)衰老紅細(xì)胞破壞衰老紅細(xì)胞破壞占占80%85%

23、UDP UDPGA膽紅素形成、代謝和排出途徑膽紅素形成、代謝和排出途徑.65 按病因發(fā)病學(xué)按病因發(fā)病學(xué) 溶血性黃疸溶血性黃疸 肝細(xì)胞性黃疸肝細(xì)胞性黃疸 阻塞性黃疸阻塞性黃疸 肝內(nèi)膽汁淤積肝內(nèi)膽汁淤積 肝內(nèi)膽管阻塞肝內(nèi)膽管阻塞 肝外膽管阻塞肝外膽管阻塞 先天性非溶血性黃疸先天性非溶血性黃疸.66 按膽紅素性質(zhì)按膽紅素性質(zhì) 非結(jié)合膽紅素升高為主非結(jié)合膽紅素升高為主 生成過多生成過多 攝取障礙攝取障礙 結(jié)合障礙結(jié)合障礙 結(jié)合膽紅素升高為主結(jié)合膽紅素升高為主 肝內(nèi)膽汁淤積肝內(nèi)膽汁淤積 肝內(nèi)、外膽管阻塞肝內(nèi)、外膽管阻塞 某些先天性黃疸某些先天性黃疸.67尿膽紅素（）尿膽原（+）糞（尿）膽原結(jié)合膽紅素網(wǎng)狀

24、內(nèi)皮系統(tǒng)大量溶血血紅蛋白刺激造血系統(tǒng),網(wǎng)織紅細(xì)胞5% 血 液總膽紅素 其中非結(jié)合膽紅素比值80%以上溶血性黃疸的發(fā)病機理溶血性黃疸的發(fā)病機理.68病因病因凡能引起溶血的疾病都可產(chǎn)生溶血性黃凡能引起溶血的疾病都可產(chǎn)生溶血性黃疸。疸。先天性溶血性貧血，如海洋性貧血、遺傳先天性溶血性貧血，如海洋性貧血、遺傳性球形紅細(xì)胞增多癥；性球形紅細(xì)胞增多癥；后天性獲得性溶血性貧血，如自身免疫性后天性獲得性溶血性貧血，如自身免疫性溶血性貧血、新生兒溶血、不同血型輸血溶血性貧血、新生兒溶血、不同血型輸血后的溶血以及蠶豆病、蛇毒、陣發(fā)性睡眠后的溶血以及蠶豆病、蛇毒、陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿等。性血紅蛋白尿等。 .69

25、發(fā)病機制發(fā)病機制: : 由于大量紅細(xì)胞的破壞，形成大量的非由于大量紅細(xì)胞的破壞，形成大量的非結(jié)合膽紅素，超過肝細(xì)胞的攝取、結(jié)合結(jié)合膽紅素，超過肝細(xì)胞的攝取、結(jié)合與排泌能力，另一方面，由于溶血性造與排泌能力，另一方面，由于溶血性造成的貧血、缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒成的貧血、缺氧和紅細(xì)胞破壞產(chǎn)物的毒性作用，削弱了肝細(xì)胞對膽紅素的代謝性作用，削弱了肝細(xì)胞對膽紅素的代謝功能，使非結(jié)合膽紅素在血中潴留，超功能，使非結(jié)合膽紅素在血中潴留，超過正常的水平而出現(xiàn)黃疸。過正常的水平而出現(xiàn)黃疸。.70 臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)： 一般黃痘為輕度，呈淺檸檬色，急性溶一般黃痘為輕度，呈淺檸檬色，急性溶血時可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、血時

26、可有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、 頭痛、嘔吐、腰頭痛、嘔吐、腰痛，并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿痛，并有不同程度的貧血和血紅蛋白尿( (尿呈醬油色或茶色尿呈醬油色或茶色) )，嚴(yán)重者可有急性，嚴(yán)重者可有急性腎功能衰竭。慢性溶血多為先天性，除腎功能衰竭。慢性溶血多為先天性，除伴貧血外尚有脾腫大。伴貧血外尚有脾腫大。 溶血性黃疸溶血性黃疸.71溶血性黃疸溶血性黃疸實驗室檢查實驗室檢查：血清血清TBTB增加，以非結(jié)合膽紅素為主。增加，以非結(jié)合膽紅素為主。由于血中由于血中UCBUCB增加，故增加，故CBCB形成也代償性增加，形成也代償性增加，從膽道排至腸道也增加，致尿膽原增加，糞膽從膽道排至腸道也增加，致尿膽原增加，

27、糞膽素隨之增加，糞色加深。腸內(nèi)的尿膽原增加，素隨之增加，糞色加深。腸內(nèi)的尿膽原增加，重吸收至肝內(nèi)者也增加，由于缺氧及毒素作用，重吸收至肝內(nèi)者也增加，由于缺氧及毒素作用，肝處理比正常增多的尿膽原的能力降低，致血肝處理比正常增多的尿膽原的能力降低，致血中尿膽原增加，并從腎排出，故尿中尿膽原增中尿膽原增加，并從腎排出，故尿中尿膽原增加，但無膽紅素。急性溶血時尿中有血紅蛋白加，但無膽紅素。急性溶血時尿中有血紅蛋白排出，隱血試驗陽性。血液檢查除貧血外尚有排出，隱血試驗陽性。血液檢查除貧血外尚有網(wǎng)織紅細(xì)胞增加、骨髓紅細(xì)胞系列增生旺盛等網(wǎng)織紅細(xì)胞增加、骨髓紅細(xì)胞系列增生旺盛等代償表現(xiàn)。代償表現(xiàn)。.72肝細(xì)胞

28、性黃疸的發(fā)病機理肝細(xì)胞性黃疸的發(fā)病機理尿膽紅素(+)尿膽原(+)血 液結(jié)合膽紅素 非結(jié)合膽紅素 網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)紅細(xì)胞 血紅蛋白非結(jié)合膽紅素 結(jié)合膽紅素(肝細(xì)胞壞死) 壞死肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合、排泄均有障礙 糞（ 尿 膽 原.73 病因和發(fā)病機制病因和發(fā)病機制 各種使肝細(xì)胞廣泛損害的疾病各種使肝細(xì)胞廣泛損害的疾病均可發(fā)生黃疸，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒均可發(fā)生黃疸，如病毒性肝炎、肝硬化、中毒性肝炎、敗血癥等。性肝炎、敗血癥等。 由于肝細(xì)胞的損傷致肝細(xì)胞對膽紅素的攝由于肝細(xì)胞的損傷致肝細(xì)胞對膽紅素的攝取、結(jié)合及排泄功能降低，因而血中的取、結(jié)合及排泄功能降低，因而血中的UCBUCB增增加。而未受

29、損的肝細(xì)胞仍能將加。而未受損的肝細(xì)胞仍能將UCBUCB轉(zhuǎn)變?yōu)檗D(zhuǎn)變?yōu)镃BCB。CBCB一部分仍經(jīng)毛細(xì)膽管從膽道排泄，一部分經(jīng)一部分仍經(jīng)毛細(xì)膽管從膽道排泄，一部分經(jīng)已損害或壞死的肝細(xì)胞反流入血中，亦可因肝已損害或壞死的肝細(xì)胞反流入血中，亦可因肝細(xì)胞腫脹、匯管區(qū)滲出性病變與水腫以及小膽細(xì)胞腫脹、匯管區(qū)滲出性病變與水腫以及小膽管內(nèi)的膽栓形成使膽汁排泄受阻而返流進入血管內(nèi)的膽栓形成使膽汁排泄受阻而返流進入血循環(huán)中，致血中循環(huán)中，致血中CBCB亦增加而出現(xiàn)黃疸亦增加而出現(xiàn)黃疸。.74 臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)： 皮膚、粘膜淺黃至深黃色，皮膚、粘膜淺黃至深黃色，疲乏、食欲減退，嚴(yán)重者可有出血傾向。疲乏、食欲減退，嚴(yán)重者可有出血傾向。 實驗室檢查：實驗室檢查： 血中血中CBCB與與UCBUCB均增加，黃均增加，黃疸型肝炎時，疸型肝炎時，CBCB增加幅度多高于增加幅度多高于UCBUCB。 尿中尿中CBCB定性試驗陽性，而尿膽原可因肝定性試驗陽性，而尿膽原可因肝功能障礙而增高。此外，血液檢查有不功能障礙而增高。此外，血液檢查有不同程度的肝功能損害。同程度的肝功能損害。.75 梗阻性黃疸的發(fā)病機理梗阻性黃疸的發(fā)病機理 尿膽紅素陽性,尿膽原缺如或減少結(jié)合膽紅素積聚膽道系統(tǒng)阻塞水平網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)紅細(xì)胞