臨床典型病例分析課件

1、關(guān)于臨床典型病例分析現(xiàn)在學習的是第1頁，共26頁案例1 患者，男性，78歲，反復(fù)咳嗽、咳痰伴氣喘9年，1周前感咳嗽、咳痰、氣喘加重，咳白色粘痰，近2日來氣喘明顯時需坐起，無發(fā)熱，于9:30平車入科。護理查體：T36.5，脈搏77次/分，呼吸20次/分，血壓138/93mmHg；口唇輕度發(fā)紺，咽部充血；桶狀胸，肋間隙增寬，雙肺語顫對稱、減弱，叩診呈過清音，呼吸音弱，兩肺底可聞及濕羅音，左側(cè)肺部可聞及散在哮鳴音，未聞及胸膜摩擦音。血氣分析：PH7.31、PCO2 53.6mmHg、PO2 62mmHg、HCO3 34.9mmol/L、SaO2 91% 診斷為：COPD急性加重期。 問題：問題：1

2、1、此病人應(yīng)采取什么體位？2 2、護理要點是什么？體位：采取半坐臥位或半臥位，頭部墊高，床頭抬高；也可取端坐體位：采取半坐臥位或半臥位，頭部墊高，床頭抬高；也可取端坐位，用桌子支撐，讓患者伏案休息。位，用桌子支撐，讓患者伏案休息。現(xiàn)在學習的是第2頁，共26頁案例1護理要點護理要點1、維持呼吸道通暢，特別是危重、意識不清的患者。鼓勵患者有效咳嗽、排痰，必要時建立人工氣道。2、協(xié)助患者取舒適臥位3、心理護理，緩解緊張情緒4、保持環(huán)境安靜，溫度濕度適宜5、正確吸氧，低流量吸氧（1-2L/min）6、監(jiān)測生命體征，病情變化，必要時準備氣管插管及呼吸機7、預(yù)防便秘發(fā)生，給予流食及半流食，維持水、電解質(zhì)平

3、衡8、監(jiān)測血氣分析結(jié)果現(xiàn)在學習的是第3頁，共26頁病例2患者，男性，64歲。四肢抽搐反復(fù)發(fā)作伴意識不清，牙關(guān)緊閉，口吐白沫，小便失禁加重4h于18:24急診平車入院護理查體：意識不清，雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑3mm，對光反射遲鈍；體溫38.2，脈搏110次/分，呼吸22次/分，血壓182/98mmHg，既往有腦梗死病史5年，癲癇發(fā)作史2年。 問問題：題：1、護士應(yīng)如何接診及處理此類急癥患者？ 2、你作為值班護士應(yīng)該如何觀察病情？現(xiàn)在學習的是第4頁，共26頁病例2 問問題題1 1：護護士士應(yīng)應(yīng)如如何何接接診診及及處處理理此此類類急急癥癥患患者？者？1、盡快控制發(fā)作：迅速建立靜脈通路，遵醫(yī)囑用藥：

4、如地西泮、苯巴比妥鈉等。2、保持呼吸道通暢：應(yīng)用頭低側(cè)臥或平臥頭側(cè)位，下頜稍向前，解開衣扣和褲帶，取下活動性義齒，防止舌后墜堵塞呼吸道，及時清理口鼻腔分泌物，以利于呼吸道通暢；備床旁壓舌板、口咽通氣道，吸引器和氣管切開包，必要時行氣管切開和人工輔助呼吸3、糾正缺氧：立即給予高流量吸氧，防止腦水腫現(xiàn)在學習的是第5頁，共26頁病例24、預(yù)防和控制并發(fā)癥：抽搐發(fā)作時切勿強行按壓肢體，以免發(fā)生骨折或脫位；加床檔防墜床；必要時給予約束帶約束；有牙關(guān)緊閉著口腔內(nèi)放置牙墊，防止舌咬傷；不可強行喂水、喂藥，以免引起窒息或吸入性肺炎；高熱的做好降溫和皮膚、口腔護理。5、病情觀察：嚴密觀察神志、瞳孔及生命體征的變

5、化；觀察抽搐發(fā)作的持續(xù)時間和頻率；觀察發(fā)作停止后患者意識恢復(fù)情況；觀察酸堿平衡、電解質(zhì)變化以及抗癲癇藥物的血藥濃度。6、保持病室安靜、舒適，避免聲、光等不良刺激；一切治療、護理操作應(yīng)相對集中進行?，F(xiàn)在學習的是第6頁，共26頁病例2問題問題2 2：你作為值班護士應(yīng)該如何觀察病情？：你作為值班護士應(yīng)該如何觀察病情？（1）嚴密觀察生命體征及神志、瞳孔變化，注意發(fā)作過程中有無心率加快、血壓升高、呼吸減慢或暫停，瞳孔散大、牙關(guān)緊閉、大小便失禁等。（2）觀察大發(fā)作前驅(qū)癥狀，如口角、面肌不自主抽動。發(fā)作時注意觀察有無窒息，有無自傷：如有舌咬傷及墜床可能時，用纏紗布的壓舌板墊在臼齒間及加床檔保護。（3）記錄癲

6、癇發(fā)作的持續(xù)發(fā)作時間與頻率。（4）觀察患者有無意識改變；發(fā)作停止后詢問患者對發(fā)作有無記憶（5）觀察癲癇發(fā)作的癥狀表現(xiàn)：運動癥狀，肢體是否出現(xiàn)強直、陣攣、偏轉(zhuǎn)、簡單重復(fù)動作，是否有舌咬傷、尿失禁。發(fā)作后表現(xiàn)，有無異常行為、意識是否很快恢復(fù)?，F(xiàn)在學習的是第7頁，共26頁病例3 患者，男性，50歲。診斷為左側(cè)硬膜下血腫、腦挫裂傷入院。入科時患者神志清楚；雙側(cè)瞳孔等大、等圓，直徑2.5mm，對光反應(yīng)靈敏；體溫37；脈搏：78次分；呼吸16次分；血壓11089mmHg。次日晨，患者突然出現(xiàn)頭痛加重，繼而出現(xiàn)噴射狀嘔吐，意識由清醒轉(zhuǎn)為朦朧，測瞳孔直徑左側(cè)增大為5.0mm，對光反應(yīng)消失，視神經(jīng)乳頭明顯水腫，

7、右側(cè)瞳孔正常，右側(cè)肢體活動障礙，測血壓13080mmHg，脈搏58次分，呼吸12次分。 問題問題：1、該患者出現(xiàn)什么病情變化？依據(jù)是什么？ 2、護士應(yīng)如何實施救治？ 3、如何早期發(fā)現(xiàn)病情？現(xiàn)在學習的是第8頁，共26頁病例3 問題1：該患者出現(xiàn)什么病情變化？依據(jù)是什么？ 1根據(jù)以上情況，該患者出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高繼發(fā)小腦幕切跡疝。 2判斷依據(jù)： (1)患者出現(xiàn)“兩慢一高”（心率慢、呼吸慢、血壓高），頭痛加劇，噴射狀嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫是顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)。 (2)患者意識障礙加重，左側(cè)瞳孔增大，對光反射消失，右側(cè)肢體活動障礙是小腦幕切跡疝的表現(xiàn)。 現(xiàn)在學習的是第9頁，共26頁病例3 【解析】成人正常顱內(nèi)

8、壓為513mmHg，超過15mmHg為顱內(nèi)高壓癥。顱內(nèi)壓輕度升高，壓力為1520mmHg；中度升高壓力為2140mmHg；重度升高，壓力大于40mmHg。顱內(nèi)高壓時，可影響腦血流量，致使腦缺血、缺氧，產(chǎn)生腦水腫；顱內(nèi)壓進一步增高會導致腦組織移位，將腦組織擠入或疝入與之相鄰的鐮下孔、小腦幕孔、枕骨大孔而形成腦疝。急性腦疝常是顱內(nèi)壓增高引起患者死亡的主要原因?，F(xiàn)在學習的是第10頁，共26頁病例3 問題問題2 2：護士應(yīng)如何實施救治？：護士應(yīng)如何實施救治？ 1保持呼吸道通暢：立即置患者側(cè)臥位或仰臥位，頭偏向一側(cè)，清除口鼻腔分泌物，防止嘔吐物堵塞氣道。 2快速藥物降壓：通知醫(yī)生，迅速建立靜脈通路，快速

9、輸入20%甘露醇250 ml，20 min內(nèi)輸完，行脫水治療，降低顱內(nèi)壓。 3生命支持：對于出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭和呼吸驟?；颊吡⒓磳嵤夤懿骞艿壬С?。 4外引流減壓：協(xié)助醫(yī)生行腦室穿刺并外引流，尤其適用于側(cè)腦室擴大，發(fā)生枕骨大孔疝時。 5術(shù)前準備：如備血、剃頭、通知手術(shù)室?，F(xiàn)在學習的是第11頁，共26頁病例3【解析】 1甘露醇使用的注意事項：腦疝搶救的關(guān)鍵是迅速降低顱內(nèi)壓，甘露醇是目前降低顱內(nèi)壓的最常用脫水劑，因此應(yīng)該重視它的副作用及注意事項： (1)甘露醇大劑量快速應(yīng)用時可引起反射性血管收縮和減少腦血流量。所以，清醒患者可引起頭痛、視物模糊和眩暈等。 (2)甘露醇有明顯的利尿作用，對于低血

10、容量患者要特別慎重。 (3)同時使用呋塞米的患者容易導致低血鉀。 (4)使用甘露醇時應(yīng)注意其變態(tài)反應(yīng)、腎功能損害、靜脈漏出導致組織腫脹壞死等副作用?，F(xiàn)在學習的是第12頁，共26頁病例3解析：腦室引流管護理解析：腦室引流管護理1、保持引流管通暢，妥善固定，血腫腔引流管掛于床邊，腦室引流管口應(yīng)高出腦室平面10-15cm；適當限制患者頭部的活動；操作時，應(yīng)避免牽拉引流管。2、控制引流速度：腦室引流早期要特別注意引流速度，切忌過多過快。伴有腦積水者，可因快速引出大量腦脊液，使腦室塌陷，在硬腦膜與腦或顱骨內(nèi)板之間產(chǎn)生吸附力，引起硬膜下或硬腦膜外血腫，因此引流液應(yīng)控制在500ml以內(nèi)?，F(xiàn)在學習的是第13頁

11、，共26頁病例33、觀察引流液的性狀：正常腦脊液無色透明，無沉淀。術(shù)后1-2天引流液可略為血性，以后轉(zhuǎn)為橙黃色。若引流液中有大量鮮血常提示腦室出血；若引流液渾濁，呈毛玻璃或絮狀物，表示存在顱內(nèi)感染，應(yīng)及時報告醫(yī)生。4、按期拔管：開顱術(shù)后一般引流3-4天，不宜超過7-10天，因引流時間過長，可能發(fā)生顱內(nèi)感染。拔管前一天應(yīng)試行抬高引流袋或夾閉引流管，觀察患者是否出現(xiàn)再次頭痛、嘔吐等顱內(nèi)壓癥狀，如無出現(xiàn)上述癥狀，即可拔管，否則，重新放開引流管，拔管后，應(yīng)觀察切口處有無腦脊液漏出?，F(xiàn)在學習的是第14頁，共26頁病例3問題問題3 3：如何早期發(fā)現(xiàn)病情變化？：如何早期發(fā)現(xiàn)病情變化？1觀察意識情況：通過談話

12、、疼痛刺激及肢體活動情況來判斷意識障礙程度。2觀察瞳孔變化：觀察兩側(cè)瞳孔是否等大、等圓，對光反射的靈敏度。3觀察生命體征：“二慢一高”是顱內(nèi)壓增高早期癥狀。血壓升高，脈搏變慢可達4050次分，呼吸深慢。4觀察顱內(nèi)壓增高“三主征”：頭痛、嘔吐、視神經(jīng)乳頭水腫。5觀察肢體活動情況：小腦幕切跡疝會出現(xiàn)對側(cè)肢體活動障礙?，F(xiàn)在學習的是第15頁，共26頁病例病例4 4癱”收入ICU。急診給予頸托臨時固定，患者神志清，能正確回答問題，查體配合，四肢癱體位。體溫36，脈搏102次/分，呼吸18次/分，血壓100/60mmHg，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對光反射靈敏。初步診斷：頸脊髓損傷、四肢癱、頸5骨折，

13、頸4二度脫位。問題：1、作為值班護士，病人入科后，應(yīng)如何接診？2、急性頸髓損傷患者易出現(xiàn)哪些急危并發(fā)癥？護士應(yīng)如何進行預(yù)見性護理？現(xiàn)在學習的是第16頁，共26頁病例4科后，立即給予心電、血氧飽和度監(jiān)測，密切觀察患者、神志，生命體征，尤其是體溫和呼吸的變化。若出現(xiàn)呼吸困難，心率增快、紫紺及吞咽困難等癥狀，及時報告醫(yī)生，對癥處理。l 觀察病人癱瘓肢體感覺、運動、反射等功能的恢復(fù)情況，觀察脊髓休克的發(fā)生情況。l 禁用氣墊床、軸式翻身，翻身時一人固定頭部，頭頸和軀干保持一條直線。注意預(yù)防壓瘡l 加強心理護理，與病人多交流，注意觀察患者情緒變化?，F(xiàn)在學習的是第17頁，共26頁病例4 1、心搏、呼吸驟停：

14、其預(yù)見性護理措施有：（1）保持呼吸道通暢，防止肺感染，及時清理呼吸道分泌物（2）密切觀察生命體征變化，對于頑固性心動過緩者，可安裝臨時起搏器。（3）急性頸髓損傷后未固定2周內(nèi)嚴禁翻身，使用氣墊床。顱骨牽引或手術(shù)內(nèi)固定后應(yīng)給予軸式翻身，翻身時不得放松牽引，并密切觀察患者面部、呼吸、心率的變化，重視患者的主觀感受。 2、血壓下降、心動過緩。其預(yù)見性護理措施有：（1）持續(xù)心電監(jiān)測，尤其是熟睡的時候，加強巡視。（2）動態(tài)監(jiān)測動脈血氧飽和度的變化，充分氧療。進行預(yù)見性護理？現(xiàn)在學習的是第18頁，共26頁病例43、脊髓再損傷，預(yù)見性護理措施：進行神經(jīng)功能評估，主要包括：肌力、感覺評估肛門自主收縮的評估膀胱

15、功能的評估現(xiàn)在學習的是第19頁，共26頁病例5 患者，男性，35歲，從3米高處墜落，胸背部著地，當時意識清楚，胸背部疼痛劇烈，由急診平車入科。護理查體：神志清，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑2.5mm，對光反射靈敏；面色正常，口唇無發(fā)紺；體溫37，脈搏98次/分，呼吸28次/分，血壓120/80mmHg，右側(cè)胸部壓痛明顯。CT示：右側(cè)胸腔積液、肺挫裂傷，右側(cè)第6-9肋骨骨折。診斷：右側(cè)第6-9肋骨骨折右側(cè)胸腔積液右側(cè)肺挫裂傷問題：1、此患者入科應(yīng)采取哪些急救處理？ 2、護理要點是什么？ 3、此患者突然胸腔閉式引流管脫出，應(yīng)采取什么急救措施，怎么預(yù)防？現(xiàn)在學習的是第20頁，共26頁病例5問題1：此患者入

16、科應(yīng)采取哪些急救措施？（1）該患者為閉合性血胸，給予半臥位（2）胸帶固定胸廓（3）病情觀察：生命體征，意識狀況，脈氧（4）迅速建立靜脈液路（5）患者疼痛劇烈時，遵醫(yī)囑給予藥物止痛（6）低流量吸氧（7）積血量大于0.5L，立即準備胸穿包，胸腔閉式引流瓶， 以便協(xié)助醫(yī)生行胸腔閉式引流術(shù)現(xiàn)在學習的是第21頁，共26頁病例5問題2：護理要點是什么？（1）病情觀察：觀察生命體征、神志與瞳孔變化，注意有無胸悶、氣促、發(fā)紺、氣管移位、皮下氣腫。重視頭部、胸部和腹部體征及肢體活動等情況（2）減輕疼痛：給予胸帶固定，評估患者的疼痛，必要時給予止痛藥?？人浴⒖忍禃r指導患者或家屬用雙手按壓患側(cè)胸壁，以減輕疼痛（3）

17、加強呼吸道護理，預(yù)防墜積性肺炎：保持呼吸道通暢，給予半坐臥位，吸氧，協(xié)助病人有效咳嗽觀察體溫變化（4）胸腔閉式引流管的護理：保持管道的密閉性：注意引流管及接管有無裂縫，引流瓶有無破損，各銜接處是否緊密，水封瓶長玻璃管應(yīng)沒入水中3-4cm，搬運患者時雙重夾閉引流管現(xiàn)在學習的是第22頁，共26頁病例5嚴格無菌操作，防止逆行感染，引流管應(yīng)低于切口平面60-100cm，任何情況下引流瓶不應(yīng)高于患者胸腔，以免引流瓶內(nèi)液體逆流入胸腔，引起感染保持引流管通暢，手術(shù)后初期每30-60min從管口15cm處向水封瓶方向擠壓引流管一次，防止引流管打折、受壓、扭曲、堵塞觀察水封瓶水柱波動：正常水柱隨呼吸上下波動4-

18、6cm，表示引流管通暢，水柱無波動，患者無出現(xiàn)異常癥狀，說明肺膨脹，已無殘腔；若水柱無波動，患者出現(xiàn)胸悶、氣促，氣管向健側(cè)偏移等肺受壓癥狀，應(yīng)疑為引流管被血塊堵塞，需設(shè)法擠捏或使用負壓間斷抽吸引流瓶塞子上短管，促使引流管通暢，并通知醫(yī)生觀察引流管的顏色、性質(zhì)及量并記錄，一般情況下開胸術(shù)后當日引流出血性液體，以后轉(zhuǎn)為淡紅色，第一個24小時內(nèi)不超500ml，且引流液逐漸減少，顏色逐漸變淡。若每小時引出血性液體超200ml，持續(xù)2-3小時以上考慮胸腔內(nèi)有活動性出血現(xiàn)在學習的是第23頁，共26頁病例5妥善固定引流管，引流管各連接處均妥善固定，以防止引流管滑脫。轉(zhuǎn)運患者時，雙鉗夾管，水封瓶放于患者雙下肢之間