冠心病的社區(qū)管理

1、精選優(yōu)質(zhì)文檔-傾情為你奉上冠心病的社區(qū)管理一、管理分層根據(jù)病人的臨床診斷和目前的狀況可分為：1、慢性穩(wěn)定性心絞痛的患者2、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈重建術(shù)后的患者3、冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后的患者4、冠心病合并慢性心力衰竭的患者二、隨訪(fǎng)管理表一 慢性穩(wěn)定性心絞痛患者的隨訪(fǎng)與管理內(nèi)容隨訪(fǎng)內(nèi)容隨訪(fǎng)間隔建立健康檔案輸入臨床信息系統(tǒng)治療的第一年一年后門(mén)診隨訪(fǎng)了解患者自覺(jué)癥狀，包括：1、體力活動(dòng)水平下降與否；2、治療耐受程度；3、是否有新的伴隨疾病，已有的伴隨疾病的嚴(yán)重程度；對(duì)其治療是否加重了心絞痛；4、心絞痛發(fā)作的頻率和嚴(yán)重程度加重與否；5、是否成功地消除了危險(xiǎn)因素并增加了對(duì)危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)每4-12個(gè)月一次每4-12個(gè)月一

2、次門(mén)診隨訪(fǎng)評(píng)估病人當(dāng)前使用的所有抗心絞痛藥物及抗血小板治療情況每4-12個(gè)月一次每4-12個(gè)月一次門(mén)診隨訪(fǎng)評(píng)估病人生活方式、血糖、血脂、血壓的控制情況以及心功能情況，評(píng)估病人當(dāng)前使用的所有藥物每4-12個(gè)月一次每4-12個(gè)月一次體檢（體重、血壓、脈搏、頸靜脈、頸動(dòng)脈，心臟、肺、血管、肝臟、有無(wú)浮腫等。）每4-12個(gè)月一次每年一次健康教育與行為干預(yù)每4-12個(gè)月一次每年一次心電圖每3-6個(gè)月一次或需要時(shí)每年一次或需要時(shí)監(jiān)測(cè)血脂（總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇）降脂治療后6-8周一次，以后4-6個(gè)月一次每4-6個(gè)月一次監(jiān)測(cè)血糖（無(wú)糖尿病患者）每年一次每年一次監(jiān)測(cè)糖化血紅

3、蛋白（有糖尿病患者）每年一次每年一次監(jiān)測(cè)腎功能需要時(shí)需要時(shí)監(jiān)測(cè)肝功能需要時(shí)需要時(shí)監(jiān)測(cè)肝功能、肌酶（服降脂藥物者）降脂治療前基線(xiàn)、6-8周后各查一次，以后需要時(shí)需要時(shí)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)（臨床狀態(tài)沒(méi)有變化）每3年一次或酌情表2 經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈重建術(shù)后患者的隨訪(fǎng)與管理內(nèi)容裸支架藥物支架抗血小板制劑阿司匹林100mg/日，終身服用，加波立維75mg/日，服用1-3個(gè)月。特殊情況下不能使用阿司匹林或波立維者，調(diào)整華法令到INR2.0-3.0阿司匹林100mg/日，終身服用，加波立維75mg/日，服用9-12個(gè)月。特殊情況下不能使用阿司匹林或波立維者，調(diào)整華法令到INR2.0-3.0觀察內(nèi)容心絞痛發(fā)作情況；活動(dòng)能

4、力；有無(wú)勞力性呼吸困難同左復(fù)查心電圖術(shù)后6個(gè)月內(nèi)，每月一次或胸痛發(fā)作時(shí)術(shù)后9個(gè)月內(nèi)，每月一次或胸痛發(fā)作時(shí)血運(yùn)重建不完全觀察內(nèi)容、藥物治療及復(fù)查同完全血運(yùn)重建，特殊要求繼續(xù)抗心絞痛治療表3 冠脈搭橋術(shù)后患者的隨訪(fǎng)與管理內(nèi)容抗血小板或抗凝藥物治療術(shù)后48小時(shí)開(kāi)始阿司匹林治療，以后100mg/日，終生服藥。不能使用阿司匹林者可用波立維75mg/日。硝酸脂類(lèi)藥物術(shù)后3個(gè)月內(nèi)繼續(xù)服用，但劑量不宜過(guò)大，3個(gè)月后根據(jù)病情和活動(dòng)量決定是否繼續(xù)服用。受體阻滯劑術(shù)后可逐漸減少劑量。心梗病人仍需繼續(xù)服用，避免突然停藥，但嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)緩須及時(shí)處理。專(zhuān)科復(fù)診術(shù)后1、3、6個(gè)月復(fù)診，以后每半年復(fù)診一次觀察內(nèi)容心絞痛發(fā)作情況

5、；活動(dòng)能力；有無(wú)勞力性呼吸困難。輔助檢查每次復(fù)診做心電圖和超聲心動(dòng)圖檢查；必要時(shí)血管造影復(fù)查。表4 冠心病合并慢性心力衰竭的隨訪(fǎng)與管理內(nèi)容隨訪(fǎng)內(nèi)容隨訪(fǎng)頻率備注1、功能評(píng)價(jià)：評(píng)估患者完成日常生活中的能力和期望達(dá)到的運(yùn)動(dòng)能力。1-3個(gè)月2、非藥物治療：如飲食、飲酒、吸煙、運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練和心理狀況1-3個(gè)月3、容量狀態(tài)評(píng)價(jià)：詢(xún)問(wèn)尿量、測(cè)量體重、坐位與立為血壓、頸靜脈充盈及肝頸靜脈回流征、臟器充血情況及其嚴(yán)重程度、腹水情況、周?chē)运[情況1-3個(gè)月1、評(píng)價(jià)液體狀態(tài)短期變化的最好方法是測(cè)量體重變化；2、每日體重的變化時(shí)最可靠的監(jiān)測(cè)利尿劑效果和指導(dǎo)劑量調(diào)整的指標(biāo)。4、血清電解質(zhì)和腎功能1個(gè)月或需要時(shí)5、胸部X線(xiàn)

6、檢查1-2年一次或需要時(shí)6、超聲心動(dòng)圖（有新發(fā)或正在惡化的慢性心力衰竭進(jìn)行）1-2年一次或需要時(shí)三、轉(zhuǎn)診指征（一）轉(zhuǎn)出達(dá)到下列轉(zhuǎn)診條件之一的患者，應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)到綜合醫(yī)院專(zhuān)科治療：1、首次發(fā)生心絞痛2、無(wú)典型胸痛發(fā)作，但心電圖ST-T有動(dòng)態(tài)異常改變3、首次發(fā)現(xiàn)的陳舊性心肌梗死4、可疑心肌梗死5、不穩(wěn)定心絞痛6、有新近發(fā)生的心力衰竭7、正在惡化的慢性心力衰竭8、需要調(diào)整防治方案者（1）心率失常治療藥物的調(diào)整（2）經(jīng)強(qiáng)化藥物治療但仍有一般活動(dòng)明顯受限（3）需要藥物治療的危險(xiǎn)因素控制不理想（4）需要接入治療（5）需要外科搭橋手術(shù)治療（6）抗凝治療藥物調(diào)整9、需要作進(jìn)一步檢查者 需要做運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)、核素成像檢查、超聲心動(dòng)圖檢查、多層螺旋CT或冠狀動(dòng)脈造影檢查等10、病情穩(wěn)定的患者，定期到專(zhuān)科的常規(guī)隨訪(fǎng)11、病人要求轉(zhuǎn)診（二）轉(zhuǎn)入冠心病穩(wěn)定性心絞痛、慣性并慢性心衰、經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈重建術(shù)后、冠脈搭橋術(shù)后患者出院后轉(zhuǎn)至社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)進(jìn)行隨訪(fǎng)和管理。四、冠心病社區(qū)管理的評(píng)價(jià)指標(biāo)1、規(guī)范管理率是指實(shí)施規(guī)范管理的冠心病患者（達(dá)到表1-表4隨訪(fǎng)和管理要求）人數(shù)占年初登記管理的冠心病患者人數(shù)的比例。計(jì)算公式：規(guī)范管理率=規(guī)范管理的冠心病人數(shù)/年初登記管