2016北京大學(xué)唐立新獎學(xué)金特別支持申請表_第1頁
2016北京大學(xué)唐立新獎學(xué)金特別支持申請表_第2頁
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文檔簡介

1、2016 年度北京大學(xué)唐立新獎學(xué)金特別支持申請表填表日期：年 月 日姓名性別院系年級學(xué)號r t、/、 itit上大學(xué)刖尸首次獲得北京大學(xué) 唐立新獎學(xué)金年月家庭 所在地郵編電話本年度是否受過其他資助是否（若受過資助請?zhí)顚懴旅嬉恍校┍灸甓仁苜Y助項(xiàng)目：1國家助學(xué)貸款（學(xué)費(fèi)金額元/ /年，生活費(fèi)金額元/ /月，總計(jì)元）：2勤工助學(xué)元/ /學(xué)年；3減免學(xué)費(fèi)元/ /年，總金額元；4借款元；5臨時困難補(bǔ)助元：6助學(xué)金元（名稱金額元：名稱金額元）：7獎學(xué)金元（名稱金額元）:8研究生學(xué)業(yè)獎學(xué)金元（名稱金額元）:9“西部開發(fā)助學(xué)工程”受助金額兀/ /年：10其他。學(xué)生在學(xué)校生活 費(fèi)開支伙食費(fèi)元/ /月書本費(fèi)元/

2、/月 日用品元/ /月通訊費(fèi)元/ /月其他支出元/ /月上一學(xué)年度成績優(yōu)秀門良好門合格門不合格門家庭成員情況稱謂姓名出生年月工作（或?qū)W習(xí)）單位及職務(wù)注：本表正反面打印到一張A4A4 紙，請勿加頁。補(bǔ)充資料可另附。申請?zhí)貏e支持原因（包括家庭經(jīng)濟(jì)狀況和目前的生活狀況，200200 字以上）家庭總?cè)丝谌?；家庭人均年收入元家庭主要?jīng)濟(jì)來源和大額支出情況：參與北京大學(xué)“燕新社”活動情況（擔(dān)任社團(tuán)職務(wù)：）以上所填情況皆為真實(shí)。 如有虛假，愿意承擔(dān)法律責(zé)任。本人愿意在將來有能力時回報社會， 接受愛，然后傳遞愛。申請人（簽字）：年月日班主任意見 （5 50 0字以 上）班主任簽字：年月日院系意見該生是我院系依照學(xué)校相關(guān)規(guī)定認(rèn)定的特別困難學(xué)生（）、普通困難學(xué)生（）、非貧困生（）。補(bǔ)充說明：負(fù)責(zé)人簽字：院系（公章）：年月日學(xué)校意見經(jīng)研究，決定給予該生特別支持等級為：（）一檔（1000010000 元）（）二檔（5000

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