三類人員安全生產(chǎn)考核申請(qǐng)表

1、附件2 :河南省建筑施工企業(yè)主要負(fù)責(zé)人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人和專職安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)考核申請(qǐng)表企業(yè)名稱申請(qǐng)人姓名身份證件號(hào)申請(qǐng)時(shí)間年 月日申請(qǐng)類別首次申請(qǐng)延期申請(qǐng)中華人民共和國建設(shè)部編制填寫說明1本申請(qǐng)表所有內(nèi)容必須由申請(qǐng)人及所在單位如實(shí)填寫，內(nèi)容要具 體，申請(qǐng)表封面應(yīng)有申請(qǐng)人簽名，所在單位簽署意見并 蓋企業(yè)公章。na2. 封面部分“申請(qǐng)人姓名"一欄由申請(qǐng)人用藍(lán)色或黑色鋼 筆或簽字筆簽名。申請(qǐng)人如果是首次申請(qǐng)，請(qǐng)?jiān)凇笆状紊暾?qǐng)”后的方括號(hào)內(nèi)打 勾，如果是延期申請(qǐng)，請(qǐng)?jiān)凇把悠谏暾?qǐng)”后的方括 號(hào)內(nèi)打勾。3. “基本情況”部分，“專業(yè)”、“學(xué)歷”欄中應(yīng)填寫符合考核條件的專業(yè)' 學(xué)歷，未獲學(xué)

2、位的，不應(yīng)自行填寫學(xué)位；“證件 類型”首次 申請(qǐng)的在身份證前打“V”，申請(qǐng)延期的在“考核合格證書”前打“V"?！皥?zhí)業(yè)資格”應(yīng)由項(xiàng)目負(fù)責(zé)人填寫取得建筑 施工企業(yè)項(xiàng)目經(jīng)理資質(zhì)證書或建造師執(zhí)業(yè)資格證書情況。4. “工作簡歷”、“安全生產(chǎn)業(yè)績”應(yīng)按時(shí)間順序分別填寫，“工作簡歷” 一項(xiàng)最多填5項(xiàng)；“安全生產(chǎn)業(yè)績”欄的“受處罰情況” 填寫主要為事故處罰情況。5. “證書使用情況”填寫證書被注銷、變更和延期等情況?；厩闆r姓名性別出生日期照片證件號(hào)證件類別身份證考核合格證書人員類 別企業(yè)主要負(fù)責(zé)人項(xiàng)目負(fù)責(zé)人專職安全生產(chǎn)管理人員參加考試時(shí)間考試成績所在企業(yè)名稱企業(yè)聯(lián)系電話資質(zhì)等級(jí)通訊地址郵政編碼電子郵箱畢業(yè)院校畢業(yè)時(shí)間專業(yè)職稱學(xué)歷學(xué)位執(zhí)業(yè)資格參加工作時(shí)間累計(jì)從事安全生產(chǎn)管理工 作年限接受安全教育、培 訓(xùn)及考核情況證書使用情況工作簡歷序聘用起止時(shí)間工作單位職務(wù)12345安全生產(chǎn)業(yè)績受表 彰情 況受處 罰情 況企業(yè) 審核 意見負(fù)責(zé)人（簽字） 單位（公章）年 月曰省轄市建 設(shè)行政主 管部門負(fù)責(zé)人（簽字） 單