下肢動(dòng)脈閉塞癥

1、下肢動(dòng)脈閉塞癥This model paper was revised by the Standardization Office on December 1(), 20201:什么是下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥人體的動(dòng)脈好比一個(gè)輸油管道，動(dòng)脈血每時(shí)每刻在動(dòng)脈中流動(dòng)，就好比人體內(nèi)的原 油，心臟就像一個(gè)油泵，通過(guò)不同管道將能量源源不斷輸送至各組織器官，通向下肢的管 道主要包括胸主動(dòng)脈、腹主動(dòng)脈、骼動(dòng)脈、股動(dòng)脈、胭動(dòng)脈及小腿的動(dòng)脈。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥是指動(dòng)脈粥樣硬化斑塊在動(dòng)脈內(nèi)壁上形成，隨著斑塊不斷增 大，管腔逐漸狹窄，管道通暢性受到影響，流向下肢的血流就會(huì)減少（這點(diǎn)與出院前做的 彩超報(bào)告基本一致）。狹窄到

2、一定程度甚至完全堵塞時(shí)，供應(yīng)下肢的血流不能滿足需要， 就會(huì)出現(xiàn)下肢缺血癥狀。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥屬于血管外科范疇，是一種很常見(jiàn)的疾病。在我國(guó)，隨著人們生 活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)的改變及人口的老齡化，被診斷為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的病例有 逐年增多趨勢(shì)。該病患者大部分為男性，多在老齡人群中發(fā)病。在臨床工作中，我們經(jīng)常會(huì)看到一些下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的患者長(zhǎng)期得不到正確診斷 和治療，病變?nèi)找婕又?，最后發(fā)展到肢體疼痛、壞死，最終不得不截肢，嚴(yán)重影響了生活 質(zhì)量。嚴(yán)峻的現(xiàn)實(shí)使我們血管外科醫(yī)生有責(zé)任提醒人們，尤其是中老年朋友，重視下肢動(dòng) 脈硬化閉塞癥，做到早發(fā)現(xiàn)、早治療，以避免不可挽回的損失。2：下肢動(dòng)脈硬化閉塞

3、癥臨床表現(xiàn)（1）輕微主訴期（第一期）：患肢皮溫降低、怕冷，或輕度麻木，活動(dòng)后易疲勞，肢 端易發(fā)生足癬感染而不易控制。（2）間歇性跛行（第二期）：小腿間歇性跛行是下肢缺血型病變最常見(jiàn)的癥狀。其特 點(diǎn)是在行走約數(shù)百米至數(shù)十米后，出現(xiàn)下肢疼痛，通常表現(xiàn)為小腿肌肉的酸痛，也可以是 下肢其他部位的疼痛，患者被迫停下休息一段時(shí)間后疼痛緩解，可再繼續(xù)行走，繼續(xù)活動(dòng) 疼痛可以反復(fù)出現(xiàn)。隨著病變的加重，出現(xiàn)疼痛的距離越來(lái)越短，從幾百米到最后的十幾 米，甚至幾米，需及時(shí)治療。（3）靜息痛期（第三期）：即患者即使在不運(yùn)動(dòng)的時(shí)候仍然會(huì)有下肢疼痛，尤其在夜 間入睡時(shí)更重，使得患者寢食難安，精神緊張。多發(fā)生于晚間，常睡眠

4、中痛醒，抱膝而 坐。這個(gè)階段患者必須趕緊積極治療，否則就會(huì)進(jìn)入疾病晩期。（4）組織壞死期（第四期）：發(fā)生肢體潰瘍和壞疽。腳上即使破了一點(diǎn)也非常不容易 愈合，下肢逐漸出現(xiàn)壞死，最終只能截去壞死肢體，嚴(yán)重的甚至危及生命。3：下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥病因下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)生與生活方式密切相關(guān)，飲食結(jié)構(gòu)不夠健康，嗜好甜食，偏 好高飽和脂肪食物，如紅肉，過(guò)多攝入食鹽，缺少運(yùn)動(dòng)，體重超標(biāo)等易發(fā)生糖尿病、高血 壓或高血脂疾病。而糖尿病、吸煙、高血壓和高血脂是下肢動(dòng)脈疾病的四大殺手。糖尿病 可以增加下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥發(fā)病35倍，而且，合并糖尿病的患者，病變往往比其他 患者要嚴(yán)重的多。吸煙是公認(rèn)的人類健康殺手，吸

5、煙同樣也可以造成動(dòng)脈收縮，促使動(dòng)脈 狹窄，加速動(dòng)脈硬化的形成，加重肢體缺血，是下肢動(dòng)脈粥樣硬化的主要危險(xiǎn)因素之一。長(zhǎng)期的高血壓可引起血管損傷，容易形成斑塊，造成狹窄。高血脂造成血液黏稠度增加， 也容易發(fā)生血管狹窄，導(dǎo)致下肢動(dòng)脈硬化性閉塞癥。環(huán)境也與下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的發(fā)生關(guān)系密切，寒冷、潮濕的環(huán)境容易發(fā)病，所以北 方的發(fā)病率較高。天氣變冷，血管收縮，也會(huì)導(dǎo)致原有病變的加重。因此，下肢動(dòng)脈硬化 癥患者經(jīng)常在冬天出現(xiàn)癥狀惡化。4：下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的檢査和診斷1. 一般檢査因患者多為老年人，可能存在多種伴隨疾病及危險(xiǎn)因素，需全面檢査，包括血壓、血 糖、血脂測(cè)定，及心、腦血管評(píng)估等。2. 特殊檢査(

6、1) 節(jié)段性動(dòng)脈收縮壓測(cè)定測(cè)量下肢動(dòng)脈不同平面的壓力水平并雙側(cè)對(duì)比，如動(dòng)脈 存在明顯狹窄，則其遠(yuǎn)端壓力明顯降低，可初步確定動(dòng)脈有無(wú)病變及其部位。(2) 踝肱指數(shù)(ABI)應(yīng)用多普勒血流儀與壓力計(jì)，測(cè)算下肢踝部動(dòng)脈收縮壓與上肢 肱動(dòng)脈收縮壓之比。靜息狀態(tài)下ABI 般在之間，高于提示動(dòng)脈管壁僵硬不易壓癟； ABI在之間提示存在輕-中度缺血；ABIW,提示存在嚴(yán)重缺血。另外還有趾臂指數(shù)(TBI)可以了解末端動(dòng)脈病變情況。(3) 經(jīng)皮氧分壓測(cè)定通過(guò)測(cè)定局部組織的氧分壓，可間接了解局部組織的血流灌注 情況，評(píng)價(jià)缺血程度；并可用來(lái)判斷肢端潰瘍、傷口的愈合趨勢(shì)，經(jīng)皮氧分壓過(guò)低，提示 傷口不易愈合。(4) 彩

7、色多普勒超聲為常用篩査手段，可見(jiàn)動(dòng)脈硬化斑塊，管腔狹窄、閉塞等。該 方法無(wú)創(chuàng)、方便且花費(fèi)較低，但對(duì)于治療的指導(dǎo)意義不大。(5) CT血管成像(CTA)已成為下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的首選檢査方法，可淸楚顯示 動(dòng)脈病變的部位、范圍、程度；明確診斷，并為治療方案的確定提供幫助。不足之處是由 于需使用含碘造影劑，對(duì)腎功能可能造成影響，腎功能不全者慎用。(6) 磁共振血管成像(MRA)同CTA,亦可為下肢動(dòng)脈動(dòng)脈硬化閉塞癥提供明確的影 像學(xué)診斷，優(yōu)點(diǎn)是無(wú)需使用含碘造影劑，但對(duì)鈣化的分辨能力差，并可能會(huì)高估病變的嚴(yán) 重程度。(7) 數(shù)字減影血管造影(DSA)為診斷下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的金標(biāo)準(zhǔn)，能確切顯示病 變部

8、位、范圍、程度、側(cè)支循環(huán)情況，延遲現(xiàn)象可評(píng)價(jià)遠(yuǎn)端流出道情況。DSA對(duì)于病變的 評(píng)估及手術(shù)方式的選擇均具有重要意義，同時(shí)在有條件的醫(yī)院，可在造影的同時(shí)行血管腔 內(nèi)治療，同期解決動(dòng)脈病變。下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的典型臨床表現(xiàn)，配合無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)血管檢査，診斷一般不難。5：下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的治療動(dòng)脈硬化是一種全身性疾病，應(yīng)整體看待和治療，包括控制血壓、血糖、血脂，嚴(yán)格戒煙 等，并積極診治可能伴發(fā)的心腦血管疾病。治療包括一般常規(guī)治療、藥物治療、腔內(nèi)介入治療和手術(shù)治療，血管外科醫(yī)師會(huì)根據(jù)患者 病情的輕重選擇不同的治療方法。一般治療包括： 戒煙：戒煙可以明顯延緩病情的繼續(xù)加重； 合理安排膳食：多食用低鹽、低糖、

9、高纖維素和含有不飽和脂肪酸的植物性食物，多食新鮮蔬菜、水果等富含維生素的食物。 進(jìn)行適當(dāng)?shù)牟叫绣憻?，?jiān)持每日散步60分鐘，可增加患肢側(cè)支循環(huán)的形成，改善缺 血。對(duì)行走困難的患者介紹一種運(yùn)動(dòng)方法，即患肢抬高12分鐘、下垂23分鐘、 平臥23分鐘，足部旋轉(zhuǎn)、屈伸，反復(fù)鍛煉2030分鐘。 注意足部護(hù)理，保暖，避免肢體受傷。但不可用暖水袋暖腳或熱水泡腳，部分患者可 能因皮膚感覺(jué)減退、對(duì)熱不敏感而發(fā)生燙傷。 一般治療還包括積極治療糖尿病、高血壓、高血脂等誘發(fā)下肢動(dòng)脈硬化的疾病。 針對(duì)下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的藥物治療，主要用于早、中期患者，或作為手術(shù)及介入治 療的輔助。常用藥物包括：抗血小板藥，如阿司匹林、氯

10、毗格雷等；血管擴(kuò)張及促進(jìn) 側(cè)支循環(huán)形成的藥物，如西洛他哇、安步樂(lè)克及前列腺素類藥物等。大部分患者的病情通過(guò)一般治療和藥物治療都可以得到有效控制。只有一部分重病患 者，如嚴(yán)重跛行影響生活質(zhì)量，出現(xiàn)”靜息痛”，甚至肢體潰瘍壞疽的患者需要采取腔內(nèi) 治療和手術(shù)治療。手術(shù)治療目的是重建動(dòng)脈血流通道，改善肢體血供。手術(shù)指征包括：重度間歇性跛行，靜息 痛，潰瘍或壞疽。手術(shù)方案的選擇應(yīng)綜合考慮血管病變的部位、范圍、程度、流出道及患 者的身體承受能力等。(1) 動(dòng)脈旁路術(shù)應(yīng)用人工血管或自體大隱靜脈，于閉塞血管近、遠(yuǎn)端正常血管之間 建立旁路，分解剖內(nèi)旁路與解剖外旁路。解剖內(nèi)旁路按照原正常的動(dòng)脈血流方向構(gòu)建，符 合人體的正常生理結(jié)構(gòu)，為首選的方法；解剖外旁路適用于不能耐受手術(shù)，以及解剖內(nèi)旁 路走行區(qū)存在感染的患者。（2）動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)適用于短段主、骼狹窄或閉塞的患者，由于腔內(nèi)治療技術(shù)的發(fā) 展，目前已較少應(yīng)用，多作為動(dòng)脈旁路術(shù)