電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法和標(biāo)準(zhǔn)解讀和評(píng)分細(xì)則

1、電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)解讀與評(píng)分細(xì)則2011-11-6鄭外北京協(xié)和醫(yī)院劉海背景項(xiàng)目背景醫(yī)改方案：重點(diǎn)建設(shè)以居民電子健康檔案為核心的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺(tái)和以電子病歷為基礎(chǔ)的醫(yī)院信息平臺(tái)衛(wèi)生部醫(yī)政司委托醫(yī)院管理研究所成立電子病歷試點(diǎn)辦公室并展開(kāi)一系列有關(guān)電子病歷應(yīng)用相關(guān)規(guī)定的起草與研究CHIMA/醫(yī)院管理研究所組織有關(guān)專(zhuān)家對(duì)電子病歷系統(tǒng)功能和應(yīng)用水平分級(jí)方法與標(biāo)準(zhǔn)的研究與精品制定可編輯評(píng)價(jià)電子病歷應(yīng)用水平的目的全面評(píng)估各醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用所達(dá)到的水平，建立適合我國(guó)國(guó)情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)體系。使醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確電子病歷系統(tǒng)各發(fā)展階段應(yīng)當(dāng)實(shí)現(xiàn)的功能。為各醫(yī)療機(jī)

2、構(gòu)提供電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的發(fā)展指南，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)、合理的發(fā)展電子病歷系統(tǒng)。什么是電子病歷?不同的認(rèn)識(shí)狹義：醫(yī)生使用計(jì)算機(jī)書(shū)寫(xiě)病歷中的文本（入院記錄、病程記錄、出院小結(jié)販販販）廣義：使用電子化處理醫(yī)療中的全部記錄電子病歷基本規(guī)范的定義：電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動(dòng)過(guò)程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號(hào)、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實(shí)現(xiàn)存儲(chǔ)、管理、傳輸精品和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式?？删庉嬙u(píng)價(jià)側(cè)重什么方面？評(píng)價(jià)針對(duì)性：適合我國(guó)國(guó)情，推動(dòng)持續(xù)發(fā)展與建設(shè)我們?cè)u(píng)價(jià)的角度：重點(diǎn)考察電子病歷系統(tǒng)功能和應(yīng)用范圍評(píng)價(jià)方法：制定明確的標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定量評(píng)估與分級(jí)評(píng)價(jià)實(shí)施：醫(yī)院

3、自評(píng)+現(xiàn)場(chǎng)考察N = S310 N = 5 行Data fror* HIMSS Araytcs Database 亨 2011國(guó)外的分級(jí)與評(píng)估CMS:EHR推進(jìn)激勵(lì)計(jì)劃階段1:數(shù)據(jù)采集和共享階段2:高級(jí)臨床信息處理階段3:提升醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出第一階段評(píng)估：有效應(yīng)用（MeaningfulUse）醫(yī)務(wù)人員滿(mǎn)足：25個(gè)有效應(yīng)用項(xiàng)目（15基本、5/10選擇）6個(gè)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估項(xiàng)目（3基本、3/38選擇）醫(yī)院滿(mǎn)足：精品24個(gè)有效應(yīng)用項(xiàng)目（14基本、5/10選擇）15個(gè)醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估項(xiàng)目可編輯:、分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容與方法電子病歷應(yīng)用水平的等級(jí)應(yīng)用水平的不同層次:智能支持應(yīng)用水平等級(jí)的細(xì)化與定量評(píng)分應(yīng)用水平等級(jí)的描述信

4、息共享知識(shí)庫(kù)支持綜數(shù)據(jù)采集網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)傳輸合信息判斷自數(shù)據(jù)進(jìn)入計(jì)算機(jī)信息多部門(mén)共享精品：部門(mén)內(nèi)初步數(shù)據(jù)采集2級(jí)：部門(mén)內(nèi)數(shù)據(jù)交換3級(jí)：部門(mén)間數(shù)據(jù)交換，初級(jí)醫(yī)療決策支持4級(jí)：全院信息共享，中級(jí)醫(yī)療決策支持5級(jí)：統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，各部門(mén)系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成6級(jí)：全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級(jí)醫(yī)療決策支持7極：完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享可編輯我們的分級(jí)與國(guó)外對(duì)比我們的分級(jí)包括范圍比HIMSS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)寬低級(jí)別要求包含更基本功能：適合我國(guó)廣大區(qū)縣醫(yī)院電子病歷處于初期建設(shè)的國(guó)情中級(jí)別的要求與國(guó)外分級(jí)要求水平相比互有交錯(cuò)：適應(yīng)我國(guó)醫(yī)囑處理發(fā)展快、醫(yī)療信息閉環(huán)處理發(fā)展較慢的轉(zhuǎn)點(diǎn)高級(jí)別的要求與國(guó)外的高等級(jí)要求標(biāo)準(zhǔn)相當(dāng)：我國(guó)

5、大型醫(yī)院已經(jīng)有接近國(guó)外先進(jìn)水平的應(yīng)用分級(jí)評(píng)估方法細(xì)化能夠按照我國(guó)醫(yī)院的實(shí)際建設(shè)情況進(jìn)行量化評(píng)估具體的評(píng)估方法1、局部系統(tǒng)功能與應(yīng)用的評(píng)估考察每個(gè)具體項(xiàng)目的功能與應(yīng)用情況2、整體系統(tǒng)的評(píng)價(jià)考察醫(yī)院整體電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的平衡性1.1、確定考察評(píng)分的項(xiàng)目將醫(yī)療過(guò)程劃分出標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療角色，在每個(gè)角色中列出若干標(biāo)準(zhǔn)考察項(xiàng)目不同的信息系統(tǒng)功能劃分差異較大使用標(biāo)準(zhǔn)環(huán)節(jié)與項(xiàng)目能夠避免系統(tǒng)功能劃分差異對(duì)評(píng)估的影響各個(gè)項(xiàng)目的功能要求依據(jù)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)按照標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療角色、標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目制定評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，評(píng)估具有一致性本標(biāo)準(zhǔn)包括9個(gè)角色37個(gè)考察項(xiàng)目考察項(xiàng)目功能的依據(jù)電病系功規(guī)征意勵(lì)電病基規(guī)子歷統(tǒng)能范1求見(jiàn)子歷本范201024號(hào)）20

6、1011號(hào)）信息系統(tǒng)安全等級(jí)保護(hù)基本要求GB/T222392008)-2007)信息系統(tǒng)災(zāi)難恢復(fù)規(guī)范（GB/T2002193號(hào))電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（征求意見(jiàn)稿）衛(wèi)2009688號(hào)標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療角色與項(xiàng)目病房醫(yī)生：醫(yī)囑處理等7項(xiàng)病房護(hù)士：醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理記錄等3項(xiàng)門(mén)診醫(yī)生：處方處理等7項(xiàng)檢查科室：檢查預(yù)約與登記等4項(xiàng)檢驗(yàn)科室：標(biāo)本處理等3項(xiàng)治療處理：治療、手術(shù)、監(jiān)護(hù)處理等4項(xiàng)醫(yī)療保障：血液、藥品處理等4項(xiàng)病歷管理：病歷質(zhì)量控制1項(xiàng)電子病歷基礎(chǔ)：存儲(chǔ)、安全等4項(xiàng)30%精品床保障技基礎(chǔ)可編輯考察項(xiàng)目的作用通過(guò)考察項(xiàng)目了解醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的功能，考察項(xiàng)目類(lèi)似于考試題每個(gè)考察項(xiàng)目按照07進(jìn)行分級(jí)，用于了

7、解電子病歷系統(tǒng)每個(gè)局部功能的水平在考察項(xiàng)目的各個(gè)級(jí)別中列出具體的功能要求，是系統(tǒng)的核心功能系統(tǒng)功能評(píng)分方法判斷醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)中每個(gè)項(xiàng)目所能夠達(dá)到的級(jí)別達(dá)到的最高級(jí)別就是這個(gè)項(xiàng)目的功能得分，每個(gè)項(xiàng)目系統(tǒng)功能得分為07分每個(gè)具體項(xiàng)目所達(dá)到的等級(jí)必須實(shí)現(xiàn)本級(jí)與低級(jí)的全部功能工作 角色病房 醫(yī)師業(yè)務(wù)項(xiàng)目主要評(píng)價(jià)內(nèi)容病房醫(yī)囑處理 (有效應(yīng)用按近3個(gè)月的出 院患者人次比 例計(jì)算)根據(jù)“評(píng)分標(biāo) 準(zhǔn)表”中各個(gè) 級(jí)別的要求， 統(tǒng)計(jì)出近3個(gè) 月達(dá)到各個(gè)級(jí) 別要求病人的 人次數(shù)。計(jì)算 各級(jí)別人次數(shù) 與全部出院病 人數(shù)比例。考察項(xiàng)目功能的例了0醫(yī)師手工下達(dá)醫(yī)囑或僅使用單機(jī)作為字處理工具1 (1)在計(jì)算機(jī)上下達(dá)醫(yī)囑

8、并記錄在本地(2)通過(guò)磁盤(pán)、文件方式與其他計(jì)算機(jī)交換數(shù)據(jù)2 醫(yī)囑通過(guò)網(wǎng)絡(luò)傳送給病房護(hù)士3 .(1)醫(yī)囑通過(guò)網(wǎng)絡(luò)同時(shí)供護(hù)士、藥劑、收費(fèi)和需要者使用(2)能夠獲得藥劑科的藥品可供情況一(3)醫(yī)囑下達(dá)時(shí)能獲得藥品劑型、劑量，或檢查檢驗(yàn)項(xiàng)目中至少1類(lèi)的提示一4 醫(yī)囑下達(dá)時(shí)有合理性檢查處理和提示，如藥物知識(shí)提醒、藥物相互作用等檢查5 (1)醫(yī)囑記錄可傳送到醫(yī)院統(tǒng)一管理的臨床數(shù)據(jù)庫(kù)(2)下達(dá)醫(yī)囑時(shí)能夠參考藥品、檢查、檢驗(yàn)、藥物過(guò)敏、診斷、性別等相關(guān)內(nèi)容知識(shí)庫(kù)至少4項(xiàng)內(nèi)容進(jìn)行自動(dòng)檢查并給出提示(3)能夠接收到處方點(diǎn)評(píng)的反饋6.(1)對(duì)藥物治療醫(yī)囑藥物的不良反應(yīng)有上報(bào)處理功能(2)下達(dá)醫(yī)囑時(shí)能夠針對(duì)臨床路徑(

9、指南)要求自動(dòng)對(duì)比執(zhí)行與變異情況并有精品記錄和提示功能7（1）處理醫(yī)囑時(shí)可查詢(xún)到以往治療記錄、醫(yī)療機(jī)構(gòu)外的醫(yī)療記錄（2）能自動(dòng)根據(jù)以前診治情況和有效的醫(yī)囑自動(dòng)進(jìn)行醫(yī)囑檢查可編輯1.2、 有效應(yīng)用與評(píng)分方法有效應(yīng)用主要考察醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用范圍，避免出現(xiàn)局部應(yīng)用影響整個(gè)評(píng)價(jià)的情況有效應(yīng)用評(píng)分：統(tǒng)計(jì)各個(gè)標(biāo)準(zhǔn)考察項(xiàng)目的應(yīng)用范圍。重點(diǎn)考察這些標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目應(yīng)用的比例，按照作為評(píng)價(jià)分?jǐn)?shù)有效應(yīng)用評(píng)分有效應(yīng)用考察應(yīng)用的比例：分母：應(yīng)該應(yīng)用項(xiàng)目的人次數(shù)分子：實(shí)際應(yīng)用項(xiàng)目的人次數(shù)檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目如何計(jì)算應(yīng)該應(yīng)用項(xiàng)目的人次數(shù)？規(guī)則：需要有報(bào)告的檢查、檢驗(yàn)項(xiàng)目都應(yīng)該納入應(yīng)該應(yīng)用的人次數(shù)所有檢查、檢驗(yàn)報(bào)告的內(nèi)容是需要納入

10、病歷電子病歷的內(nèi)容有效應(yīng)用評(píng)分例子醫(yī)院中各種檢查目總計(jì)每天有3000人次，檢查報(bào)告項(xiàng)目實(shí)現(xiàn)功能情況和人次如下：普通放射檢查1000人次，達(dá)到4級(jí)功能CT檢查200人次，達(dá)到4級(jí)功能MRI檢查100人次，達(dá)到4級(jí)功能超聲檢查500人次，達(dá)到4級(jí)功能心電圖檢查1000人次，達(dá)到3級(jí)功能消化內(nèi)窺鏡100人次，達(dá)到2級(jí)功能血管造影50人次，0級(jí)核醫(yī)學(xué)50人次，0級(jí)尸JMb平分例.r,A、一t-AV壩匚1序號(hào)，作用色業(yè)務(wù)項(xiàng)目功評(píng)能仆有效應(yīng)用評(píng)分%練合評(píng)分20檢杳科室檢查報(bào)告03331.023.33333.3460501.3、 考察項(xiàng)目的綜合評(píng)分方法綜合評(píng)分：功能評(píng)分*有效應(yīng)用評(píng)分醫(yī)院總分：合計(jì)醫(yī)院中全部

11、項(xiàng)目的綜合評(píng)分（滿(mǎn)分252分）作為醫(yī)院的總分，反映醫(yī)院電子病歷綜合應(yīng)用水平A綜合少刑十.,A、,AV1項(xiàng)目序號(hào)，作角色業(yè)務(wù)項(xiàng)目功能評(píng)分有效應(yīng)用評(píng)分%練合評(píng)分20檢杳科室檢查報(bào)告033301.0023.330.067333.314602.4500綜合評(píng)分的例子剛才的例子：檢查科室角色中檢查報(bào)告項(xiàng)目的應(yīng)用水平評(píng)分結(jié)果為：0x0.033+2x0.033+3x0.33+4x0.60=3.4672、整體系統(tǒng)的評(píng)估與分級(jí)方法在項(xiàng)目表中列出各個(gè)級(jí)別的基本項(xiàng)目、選擇項(xiàng)目，達(dá)到某各級(jí)別必須滿(mǎn)足總分滿(mǎn)足該級(jí)別最低總分實(shí)現(xiàn)全部基本項(xiàng)目，每個(gè)基本項(xiàng)目應(yīng)用范圍達(dá)到80%以上實(shí)現(xiàn)最低要求的選擇項(xiàng)目，每個(gè)選擇項(xiàng)目應(yīng)用范圍達(dá)

12、到50%以上基本項(xiàng)目適應(yīng)醫(yī)院的差別，項(xiàng)目劃分為“基本項(xiàng)目”與“選擇項(xiàng)目”基本項(xiàng)目是電子病歷系統(tǒng)中的核心功能醫(yī)院要達(dá)到某個(gè)級(jí)別所必須實(shí)現(xiàn)的功能，必須全部滿(mǎn)足主要評(píng)價(jià)內(nèi)容序I口35擔(dān)35工作業(yè)務(wù)角色項(xiàng)目無(wú)電子身份認(rèn)證各個(gè)系統(tǒng)有獨(dú)立的身份認(rèn)證臨床應(yīng)用的電子病歷系統(tǒng)（住院醫(yī)師站、門(mén)診醫(yī)師站、護(hù)評(píng)價(jià)類(lèi)別353535Az電歷系門(mén)點(diǎn)點(diǎn)病關(guān)1重子相統(tǒng)。1效用系W的子歷礎(chǔ)電病基有應(yīng)按統(tǒng)考厲與系有的與認(rèn)、檢統(tǒng)統(tǒng)登身證病查驗(yàn)一錄份精品醫(yī)療相關(guān)的所有系統(tǒng)能實(shí)現(xiàn)統(tǒng)一的身份認(rèn)證重點(diǎn)電子病歷相關(guān)記錄（門(mén)診、病房、檢查、檢驗(yàn)科室生的醫(yī)療記錄）的最終醫(yī)可1）點(diǎn)電子病歷相關(guān)記錄（門(mén)診、病房、檢查、檢驗(yàn)科產(chǎn)生的醫(yī)3療記錄）的最終醫(yī)

13、療檔案至少有一類(lèi)可實(shí)現(xiàn)具有法律效力的3第三方可信時(shí)間戳4（1）全部電子病歷系統(tǒng)在數(shù)據(jù)產(chǎn)生過(guò)程可實(shí)現(xiàn)可靠電子簽名，如每個(gè)醫(yī)囑、每段病程記錄、每個(gè)階段的檢查報(bào)告5基本6基本7基本2）重可編輯（2）醫(yī)療記錄使用具有法律效力的第三方可信時(shí)間戳選擇項(xiàng)目選擇項(xiàng)目的數(shù)量：要求達(dá)到某級(jí)別以上的項(xiàng)目數(shù)量（基本項(xiàng)目+選擇項(xiàng)目）應(yīng)該超過(guò)總項(xiàng)目數(shù)的2/3。約為26項(xiàng)（總項(xiàng)目為37項(xiàng)）選擇項(xiàng)目：醫(yī)院可選擇實(shí)現(xiàn)的功能，不同醫(yī)院可以有不同的選擇有最低實(shí)現(xiàn)數(shù)量要求本項(xiàng)目與選擇項(xiàng)等級(jí)內(nèi)容基本項(xiàng)目選擇項(xiàng)目最低總分/八,C郵1.木甫甫由干病所李綺-（項(xiàng)）（項(xiàng)）（刀）1統(tǒng)z|vj力火1LAJ力列廿K刁L初先勃據(jù)采集-一618/29-

14、272級(jí)一部門(mén)內(nèi)數(shù)據(jù)交換11132D13/24二1603級(jí)部門(mén)間數(shù)據(jù)交換，初級(jí)醫(yī)療決策支持全1118rwv=18/19JJ854級(jí)院信息共享.中級(jí)醫(yī)療決策支持198/181205級(jí)統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，各部門(mén)系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成218/16401406級(jí)全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級(jí)醫(yī)療決策支持246/131707級(jí)完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享246/12210工分級(jí)評(píng)分結(jié)果的分析與應(yīng)用各個(gè)考察項(xiàng)目等級(jí)分布情況醫(yī)院中各項(xiàng)目等級(jí)分布情況圖可幫助醫(yī)院直觀(guān)了解電子病歷應(yīng)用需改進(jìn)的內(nèi)容4.03.83.83.73.63.6003.03.062.02.01.71.61.42.82.82.0=1.71.6765432復(fù)恢難災(zāi)制控問(wèn)訪(fǎng)名簽與證認(rèn)子電儲(chǔ)存據(jù)數(shù)歷病控質(zhì)即病品藥房病品藥診門(mén)血用與血配備準(zhǔn)液血期護(hù)監(jiān)息信8醉麻記登與約預(yù)術(shù)手錄記療治成生告報(bào)