電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法和標(biāo)準(zhǔn)解讀和評分細(xì)則

1、電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評價方法及標(biāo)準(zhǔn)解讀與評分細(xì)則2011-11-6鄭外北京協(xié)和醫(yī)院劉海背景項目背景醫(yī)改方案：重點建設(shè)以居民電子健康檔案為核心的區(qū)域衛(wèi)生信息平臺和以電子病歷為基礎(chǔ)的醫(yī)院信息平臺衛(wèi)生部醫(yī)政司委托醫(yī)院管理研究所成立電子病歷試點辦公室并展開一系列有關(guān)電子病歷應(yīng)用相關(guān)規(guī)定的起草與研究CHIMA/醫(yī)院管理研究所組織有關(guān)專家對電子病歷系統(tǒng)功能和應(yīng)用水平分級方法與標(biāo)準(zhǔn)的研究與精品制定可編輯評價電子病歷應(yīng)用水平的目的全面評估各醫(yī)療機(jī)構(gòu)現(xiàn)階段電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用所達(dá)到的水平，建立適合我國國情的電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平評估和持續(xù)改進(jìn)體系。使醫(yī)療機(jī)構(gòu)明確電子病歷系統(tǒng)各發(fā)展階段應(yīng)當(dāng)實現(xiàn)的功能。為各醫(yī)療機(jī)

2、構(gòu)提供電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的發(fā)展指南，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)科學(xué)、合理的發(fā)展電子病歷系統(tǒng)。什么是電子病歷?不同的認(rèn)識狹義：醫(yī)生使用計算機(jī)書寫病歷中的文本（入院記錄、病程記錄、出院小結(jié)販販販）廣義：使用電子化處理醫(yī)療中的全部記錄電子病歷基本規(guī)范的定義：電子病歷是指醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中，使用醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)生成的文字、符號、圖表、圖形、數(shù)據(jù)、影像等數(shù)字化信息，并能實現(xiàn)存儲、管理、傳輸精品和重現(xiàn)的醫(yī)療記錄,是病歷的一種記錄形式。可編輯評價側(cè)重什么方面？評價針對性：適合我國國情，推動持續(xù)發(fā)展與建設(shè)我們評價的角度：重點考察電子病歷系統(tǒng)功能和應(yīng)用范圍評價方法：制定明確的標(biāo)準(zhǔn)，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行定量評估與分級評價實施：醫(yī)院

3、自評+現(xiàn)場考察N = S310 N = 5 行Data fror* HIMSS Araytcs Database 亨 2011國外的分級與評估CMS:EHR推進(jìn)激勵計劃階段1:數(shù)據(jù)采集和共享階段2:高級臨床信息處理階段3:提升醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)出第一階段評估：有效應(yīng)用（MeaningfulUse）醫(yī)務(wù)人員滿足：25個有效應(yīng)用項目（15基本、5/10選擇）6個醫(yī)療質(zhì)量評估項目（3基本、3/38選擇）醫(yī)院滿足：精品24個有效應(yīng)用項目（14基本、5/10選擇）15個醫(yī)療質(zhì)量評估項目可編輯:、分級標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容與方法電子病歷應(yīng)用水平的等級應(yīng)用水平的不同層次:智能支持應(yīng)用水平等級的細(xì)化與定量評分應(yīng)用水平等級的描述信

4、息共享知識庫支持綜數(shù)據(jù)采集網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)傳輸合信息判斷自數(shù)據(jù)進(jìn)入計算機(jī)信息多部門共享精品：部門內(nèi)初步數(shù)據(jù)采集2級：部門內(nèi)數(shù)據(jù)交換3級：部門間數(shù)據(jù)交換，初級醫(yī)療決策支持4級：全院信息共享，中級醫(yī)療決策支持5級：統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成6級：全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持7極：完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享可編輯我們的分級與國外對比我們的分級包括范圍比HIMSS分級標(biāo)準(zhǔn)寬低級別要求包含更基本功能：適合我國廣大區(qū)縣醫(yī)院電子病歷處于初期建設(shè)的國情中級別的要求與國外分級要求水平相比互有交錯：適應(yīng)我國醫(yī)囑處理發(fā)展快、醫(yī)療信息閉環(huán)處理發(fā)展較慢的轉(zhuǎn)點高級別的要求與國外的高等級要求標(biāo)準(zhǔn)相當(dāng)：我國

5、大型醫(yī)院已經(jīng)有接近國外先進(jìn)水平的應(yīng)用分級評估方法細(xì)化能夠按照我國醫(yī)院的實際建設(shè)情況進(jìn)行量化評估具體的評估方法1、局部系統(tǒng)功能與應(yīng)用的評估考察每個具體項目的功能與應(yīng)用情況2、整體系統(tǒng)的評價考察醫(yī)院整體電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的平衡性1.1、確定考察評分的項目將醫(yī)療過程劃分出標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療角色，在每個角色中列出若干標(biāo)準(zhǔn)考察項目不同的信息系統(tǒng)功能劃分差異較大使用標(biāo)準(zhǔn)環(huán)節(jié)與項目能夠避免系統(tǒng)功能劃分差異對評估的影響各個項目的功能要求依據(jù)規(guī)范與標(biāo)準(zhǔn)按照標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療角色、標(biāo)準(zhǔn)項目制定評分標(biāo)準(zhǔn)，評估具有一致性本標(biāo)準(zhǔn)包括9個角色37個考察項目考察項目功能的依據(jù)電病系功規(guī)征意勵電病基規(guī)子歷統(tǒng)能范1求見子歷本范201024號）20

6、1011號）信息系統(tǒng)安全等級保護(hù)基本要求GB/T222392008)-2007)信息系統(tǒng)災(zāi)難恢復(fù)規(guī)范（GB/T2002193號)電子病歷基本架構(gòu)與數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)（征求意見稿）衛(wèi)2009688號標(biāo)準(zhǔn)醫(yī)療角色與項目病房醫(yī)生：醫(yī)囑處理等7項病房護(hù)士：醫(yī)囑執(zhí)行、護(hù)理記錄等3項門診醫(yī)生：處方處理等7項檢查科室：檢查預(yù)約與登記等4項檢驗科室：標(biāo)本處理等3項治療處理：治療、手術(shù)、監(jiān)護(hù)處理等4項醫(yī)療保障：血液、藥品處理等4項病歷管理：病歷質(zhì)量控制1項電子病歷基礎(chǔ)：存儲、安全等4項30%精品床保障技基礎(chǔ)可編輯考察項目的作用通過考察項目了解醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的功能，考察項目類似于考試題每個考察項目按照07進(jìn)行分級，用于了

7、解電子病歷系統(tǒng)每個局部功能的水平在考察項目的各個級別中列出具體的功能要求，是系統(tǒng)的核心功能系統(tǒng)功能評分方法判斷醫(yī)院的電子病歷系統(tǒng)中每個項目所能夠達(dá)到的級別達(dá)到的最高級別就是這個項目的功能得分，每個項目系統(tǒng)功能得分為07分每個具體項目所達(dá)到的等級必須實現(xiàn)本級與低級的全部功能工作 角色病房 醫(yī)師業(yè)務(wù)項目主要評價內(nèi)容病房醫(yī)囑處理 (有效應(yīng)用按近3個月的出 院患者人次比 例計算)根據(jù)“評分標(biāo) 準(zhǔn)表”中各個 級別的要求， 統(tǒng)計出近3個 月達(dá)到各個級 別要求病人的 人次數(shù)。計算 各級別人次數(shù) 與全部出院病 人數(shù)比例?？疾祉椖抗δ艿睦?醫(yī)師手工下達(dá)醫(yī)囑或僅使用單機(jī)作為字處理工具1 (1)在計算機(jī)上下達(dá)醫(yī)囑

8、并記錄在本地(2)通過磁盤、文件方式與其他計算機(jī)交換數(shù)據(jù)2 醫(yī)囑通過網(wǎng)絡(luò)傳送給病房護(hù)士3 .(1)醫(yī)囑通過網(wǎng)絡(luò)同時供護(hù)士、藥劑、收費和需要者使用(2)能夠獲得藥劑科的藥品可供情況一(3)醫(yī)囑下達(dá)時能獲得藥品劑型、劑量，或檢查檢驗項目中至少1類的提示一4 醫(yī)囑下達(dá)時有合理性檢查處理和提示，如藥物知識提醒、藥物相互作用等檢查5 (1)醫(yī)囑記錄可傳送到醫(yī)院統(tǒng)一管理的臨床數(shù)據(jù)庫(2)下達(dá)醫(yī)囑時能夠參考藥品、檢查、檢驗、藥物過敏、診斷、性別等相關(guān)內(nèi)容知識庫至少4項內(nèi)容進(jìn)行自動檢查并給出提示(3)能夠接收到處方點評的反饋6.(1)對藥物治療醫(yī)囑藥物的不良反應(yīng)有上報處理功能(2)下達(dá)醫(yī)囑時能夠針對臨床路徑(

9、指南)要求自動對比執(zhí)行與變異情況并有精品記錄和提示功能7（1）處理醫(yī)囑時可查詢到以往治療記錄、醫(yī)療機(jī)構(gòu)外的醫(yī)療記錄（2）能自動根據(jù)以前診治情況和有效的醫(yī)囑自動進(jìn)行醫(yī)囑檢查可編輯1.2、 有效應(yīng)用與評分方法有效應(yīng)用主要考察醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)的應(yīng)用范圍，避免出現(xiàn)局部應(yīng)用影響整個評價的情況有效應(yīng)用評分：統(tǒng)計各個標(biāo)準(zhǔn)考察項目的應(yīng)用范圍。重點考察這些標(biāo)準(zhǔn)項目應(yīng)用的比例，按照作為評價分?jǐn)?shù)有效應(yīng)用評分有效應(yīng)用考察應(yīng)用的比例：分母：應(yīng)該應(yīng)用項目的人次數(shù)分子：實際應(yīng)用項目的人次數(shù)檢查、檢驗項目如何計算應(yīng)該應(yīng)用項目的人次數(shù)？規(guī)則：需要有報告的檢查、檢驗項目都應(yīng)該納入應(yīng)該應(yīng)用的人次數(shù)所有檢查、檢驗報告的內(nèi)容是需要納入

10、病歷電子病歷的內(nèi)容有效應(yīng)用評分例子醫(yī)院中各種檢查目總計每天有3000人次，檢查報告項目實現(xiàn)功能情況和人次如下：普通放射檢查1000人次，達(dá)到4級功能CT檢查200人次，達(dá)到4級功能MRI檢查100人次，達(dá)到4級功能超聲檢查500人次，達(dá)到4級功能心電圖檢查1000人次，達(dá)到3級功能消化內(nèi)窺鏡100人次，達(dá)到2級功能血管造影50人次，0級核醫(yī)學(xué)50人次，0級尸JMb平分例.r,A、一t-AV壩匚1序號，作用色業(yè)務(wù)項目功評能仆有效應(yīng)用評分%練合評分20檢杳科室檢查報告03331.023.33333.3460501.3、 考察項目的綜合評分方法綜合評分：功能評分*有效應(yīng)用評分醫(yī)院總分：合計醫(yī)院中全部

11、項目的綜合評分（滿分252分）作為醫(yī)院的總分，反映醫(yī)院電子病歷綜合應(yīng)用水平A綜合少刑十.,A、,AV1項目序號，作角色業(yè)務(wù)項目功能評分有效應(yīng)用評分%練合評分20檢杳科室檢查報告033301.0023.330.067333.314602.4500綜合評分的例子剛才的例子：檢查科室角色中檢查報告項目的應(yīng)用水平評分結(jié)果為：0x0.033+2x0.033+3x0.33+4x0.60=3.4672、整體系統(tǒng)的評估與分級方法在項目表中列出各個級別的基本項目、選擇項目，達(dá)到某各級別必須滿足總分滿足該級別最低總分實現(xiàn)全部基本項目，每個基本項目應(yīng)用范圍達(dá)到80%以上實現(xiàn)最低要求的選擇項目，每個選擇項目應(yīng)用范圍達(dá)

12、到50%以上基本項目適應(yīng)醫(yī)院的差別，項目劃分為“基本項目”與“選擇項目”基本項目是電子病歷系統(tǒng)中的核心功能醫(yī)院要達(dá)到某個級別所必須實現(xiàn)的功能，必須全部滿足主要評價內(nèi)容序I口35擔(dān)35工作業(yè)務(wù)角色項目無電子身份認(rèn)證各個系統(tǒng)有獨立的身份認(rèn)證臨床應(yīng)用的電子病歷系統(tǒng)（住院醫(yī)師站、門診醫(yī)師站、護(hù)評價類別353535Az電歷系門點點病關(guān)1重子相統(tǒng)。1效用系W的子歷礎(chǔ)電病基有應(yīng)按統(tǒng)考厲與系有的與認(rèn)、檢統(tǒng)統(tǒng)登身證病查驗一錄份精品醫(yī)療相關(guān)的所有系統(tǒng)能實現(xiàn)統(tǒng)一的身份認(rèn)證重點電子病歷相關(guān)記錄（門診、病房、檢查、檢驗科室生的醫(yī)療記錄）的最終醫(yī)可1）點電子病歷相關(guān)記錄（門診、病房、檢查、檢驗科產(chǎn)生的醫(yī)3療記錄）的最終醫(yī)

13、療檔案至少有一類可實現(xiàn)具有法律效力的3第三方可信時間戳4（1）全部電子病歷系統(tǒng)在數(shù)據(jù)產(chǎn)生過程可實現(xiàn)可靠電子簽名，如每個醫(yī)囑、每段病程記錄、每個階段的檢查報告5基本6基本7基本2）重可編輯（2）醫(yī)療記錄使用具有法律效力的第三方可信時間戳選擇項目選擇項目的數(shù)量：要求達(dá)到某級別以上的項目數(shù)量（基本項目+選擇項目）應(yīng)該超過總項目數(shù)的2/3。約為26項（總項目為37項）選擇項目：醫(yī)院可選擇實現(xiàn)的功能，不同醫(yī)院可以有不同的選擇有最低實現(xiàn)數(shù)量要求本項目與選擇項等級內(nèi)容基本項目選擇項目最低總分/八,C郵1.木甫甫由干病所李綺-（項）（項）（刀）1統(tǒng)z|vj力火1LAJ力列廿K刁L初先勃據(jù)采集-一618/29-

14、272級一部門內(nèi)數(shù)據(jù)交換11132D13/24二1603級部門間數(shù)據(jù)交換，初級醫(yī)療決策支持全1118rwv=18/19JJ854級院信息共享.中級醫(yī)療決策支持198/181205級統(tǒng)一數(shù)據(jù)管理，各部門系統(tǒng)數(shù)據(jù)集成218/16401406級全流程醫(yī)療數(shù)據(jù)閉環(huán)管理，高級醫(yī)療決策支持246/131707級完整電子病歷系統(tǒng)，區(qū)域醫(yī)療信息共享246/12210工分級評分結(jié)果的分析與應(yīng)用各個考察項目等級分布情況醫(yī)院中各項目等級分布情況圖可幫助醫(yī)院直觀了解電子病歷應(yīng)用需改進(jìn)的內(nèi)容4.03.83.83.73.63.6003.03.062.02.01.71.61.42.82.82.0=1.71.6765432復(fù)恢難災(zāi)制控問訪名簽與證認(rèn)子電儲存據(jù)數(shù)歷病控質(zhì)即病品藥房病品藥診門血用與血配備準(zhǔn)液血期護(hù)監(jiān)息信8醉麻記登與約預(yù)術(shù)手錄記療治成生告報