藥店現(xiàn)場檢查申請書

1、 受理編號：藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范現(xiàn)場檢查申請書申請企業(yè)名稱：（公章）申 請 日 期： 2017 年 5 月 19 日受 理 部 門：佳食藥監(jiān)局受 理 日 期： 年 月 日 佳木斯市食品藥品監(jiān)督管理局填 報 說 明 1.現(xiàn)場檢查申請書應(yīng)提交原件，用中性筆填寫或打印，內(nèi)容應(yīng)準(zhǔn)確、完整，不得涂改和復(fù)印。 2.報送GSP現(xiàn)場檢查申請書及其它申報情況表時，按有關(guān)欄目填寫執(zhí)業(yè)藥師或?qū)I(yè)技術(shù)職稱和學(xué)歷情況，申請書后附執(zhí)業(yè)藥師注冊證書或?qū)I(yè)技術(shù)職稱證書和學(xué)歷證書的復(fù)印件。 3.報送的資料及表格必須每頁加蓋企業(yè)公章并在規(guī)定位置填寫日期。 4.GSP現(xiàn)場檢查申請書以及其它申報資料，應(yīng)統(tǒng)一使用A4型紙張，標(biāo)明目錄并

2、裝訂成冊，報市局紙質(zhì)版1份，企業(yè)留檔備查紙質(zhì)版1份。5.GSP現(xiàn)場檢查申請材料應(yīng)順序裝訂。不得拆分或打亂GSP現(xiàn)場檢查申請書順序。 企業(yè)基本信息表企業(yè)名稱注冊地址許可證編號經(jīng)營方式零售企業(yè)類型個體工商戶經(jīng)營范圍化學(xué)藥制劑、中成藥坑生素、生化藥品、生物制品開辦時間 2013 年 1 月 23 日職 工 人 數(shù)倉庫地址*上年銷售額（萬元） 法定代表人職務(wù)總經(jīng)理執(zhí)業(yè)藥師或技術(shù)職稱企業(yè)負(fù)責(zé)人企業(yè)負(fù)責(zé)人執(zhí)業(yè)藥師質(zhì)量負(fù)責(zé)人質(zhì)量負(fù)責(zé)人質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人質(zhì)量管理負(fù)責(zé)人法定代表人或企業(yè)負(fù)責(zé)人聯(lián)系電話郵政編碼聯(lián)系人 電話傳真*市級食品藥品監(jiān)管部門受理意見12個月內(nèi)有無經(jīng)銷假劣藥品的問題無 經(jīng)辦人：審 批： 年 月

3、 日現(xiàn)場檢查情況檢查時間檢查組成員檢查結(jié)論自： 年 月 日至： 年 月 日組長：組員：公示情況公示時間公示形式公示結(jié)果自： 年 月 日至： 年 月 日市級食品藥品監(jiān)督管理部門審批意見審查意見 經(jīng)辦人： 年 月 日審核意見 負(fù)責(zé)人： 年 月 日審批意見 審 批： 年 月 日GSP現(xiàn)場檢查申報資料審查目錄審 查 項 目審查結(jié)果一、藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范現(xiàn)場檢查申請書紙質(zhì)版1份二、藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照正、副本復(fù)印件各1份，重新申請GSP認(rèn)證的企業(yè)需提交藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認(rèn)證證書復(fù)印件1份三、藥品經(jīng)營企業(yè)法定代表人（負(fù)責(zé)人）履歷表1份四、企業(yè)負(fù)責(zé)人和質(zhì)量管理人員情況表1份五、企業(yè)藥品經(jīng)營相關(guān)崗位情

4、況表1份六、企業(yè)經(jīng)營場所、倉庫及設(shè)施設(shè)備情況表1份七、企業(yè)所屬藥品經(jīng)營單位情況表1份八、企業(yè)藥品經(jīng)營質(zhì)量管理文件目錄1份九、企業(yè)管理組織、機構(gòu)的設(shè)置與職能框圖各1份十、申請材料真實性的自我保證聲明審查人： 審查日期： 年 月 日注：本表根據(jù)審查結(jié)果填寫為“合格”或“缺項”字樣。藥品經(jīng)營企業(yè)法定代表人(企業(yè)負(fù)責(zé)人)履歷表姓 名性別學(xué)歷大專技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)藥師情況執(zhí)業(yè)藥師證號注冊證號固定電話移動電話身份證號許可證編號企業(yè)名稱同江市百康藥店工作簡歷起止時間工作單位、部門職務(wù)年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月本人簽字：單位公章： 年 月 日注：1、本表應(yīng)填報藥品經(jīng)營許可證標(biāo)明的企業(yè)法定代表人與企業(yè)

5、負(fù)責(zé)人信息。2、填寫本表時，企業(yè)法定代表人（企業(yè)負(fù)責(zé)人）的學(xué)歷證明、技術(shù)職稱證明復(fù)印件（若為執(zhí)業(yè)藥師，還須提供執(zhí)業(yè)藥師資格證、注冊證書復(fù)印件）附申請書后。藥品經(jīng)營企業(yè)法定代表人(企業(yè)負(fù)責(zé)人)履歷表姓 名性別男學(xué)歷大專技術(shù)職稱執(zhí)業(yè)藥師情況執(zhí)業(yè)藥師證號注冊證號固定電話移動電話身份證號許可證編號企業(yè)名稱同江市百康藥店工作簡歷起止時間工作單位、部門職務(wù)年 月 年 月年 月 年 月年 月 年 月本人簽字：單位公章： 年 月 日注：1、本表應(yīng)填報藥品經(jīng)營許可證標(biāo)明的企業(yè)法定代表人與企業(yè)負(fù)責(zé)人信息。2、填寫本表時，企業(yè)法定代表人（企業(yè)負(fù)責(zé)人）的學(xué)歷證明、技術(shù)職稱證明復(fù)印件（若為執(zhí)業(yè)藥師，還須提供執(zhí)業(yè)藥師資格

6、證、注冊證書復(fù)印件）附申請書后。企業(yè)負(fù)責(zé)人和質(zhì)量管理人員情況表填報單位（蓋章）： 序號姓 名職 務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)是否為執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱備注注：1、本表填寫人員包括：（1)法定代表人;(2)企業(yè)負(fù)責(zé)人；(3)質(zhì)量負(fù)責(zé)人；(4)質(zhì)量管理部門負(fù)責(zé)人；(5)質(zhì)量管理員。2、填寫本表時，上述人員的任職證明、身份證、學(xué)歷證明、技術(shù)職稱證明復(fù)印件（若為執(zhí)業(yè)藥師，還須提供執(zhí)業(yè)藥師資格證、注冊證書復(fù)印件）附申請書后。企業(yè)藥品采購、驗收、養(yǎng)護(hù)人員情況表填報單位（蓋章）： 序號姓 名職 務(wù)學(xué)歷所學(xué)專業(yè)是否為執(zhí)業(yè)藥師技術(shù)職稱備注注：1、本表填寫人員包括：(1)采購部門負(fù)責(zé)人；(2)采購員；(3)驗收員；(4)養(yǎng)護(hù)員；(

7、5)處方審核員；(6) 中藥飲片調(diào)劑員等。 2、填寫本表時，申請書后附上述人員的任職證明、身份證、學(xué)歷證明、技術(shù)職稱證明復(fù)印件(若為執(zhí)業(yè)藥師，還須提供執(zhí)業(yè)藥師注冊證書復(fù)印件)。 企業(yè)經(jīng)營場所、倉儲及設(shè)施設(shè)備情況表填報單位（蓋章）：同江市百康藥店 營業(yè)場所及輔助辦 公 用 房營業(yè)用房面積輔助用房面積辦公用房面積備注504010藥 品儲 存用倉庫倉 庫 面 積備注倉庫總面 積其中：無冷 庫面 積陰涼庫面 積常溫庫面 積特殊管理藥品專庫面積設(shè)施設(shè)備計算機管理 系 統(tǒng)管理主機型號 銀爾終端數(shù)量 1 臺接入互聯(lián)網(wǎng)方式寬帶 管理軟件開發(fā)商名稱管理軟件名稱及版本號溫濕度監(jiān)測 系 統(tǒng)管理主機型號測 點 終 端

8、 數(shù) 量（個）冷藏庫陰涼庫常溫庫生廠商名稱無此項運輸工具冷 藏 車數(shù)量序號車牌號碼品牌型號發(fā)動機號碼使用性質(zhì)注冊日期臺無此項冷藏運輸工具冷藏箱數(shù)量個生產(chǎn)廠商或型號保溫箱數(shù)量個生產(chǎn)廠商或型號封閉式運輸車輛數(shù)量序號車牌號碼品牌型號發(fā)動機號碼使用性質(zhì)注冊日期臺無此項注：1.根據(jù)企業(yè)設(shè)施、設(shè)備的實際填寫。如無欄目所設(shè)項目，應(yīng)注明“無此項”.2.表中所有面積均為使用面積.企業(yè)所屬藥品經(jīng)營單位情況表填報單位（蓋章）： 序號單 位 名 稱注 冊 地 址經(jīng)營方式企 業(yè)負(fù)責(zé)人備注 業(yè)務(wù)流程傳遞單1、告知申報藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范現(xiàn)場檢查申請書郵箱號碼，并一次性告知準(zhǔn)備藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范現(xiàn)場檢查申請書前置件清單內(nèi)容 告知時間： 被告知人簽字： 2、收取藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范現(xiàn)場檢查申請書及藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范現(xiàn)場檢查申請書前置件清單內(nèi)容，審查合格后受理受理時間： 申報人簽字： 3、負(fù)責(zé)人審核，三名認(rèn)證檢查員現(xiàn)場檢查，填寫藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范（GSP）認(rèn)證現(xiàn)場檢查記錄交接時間： 交接人簽字：4、經(jīng)辦人、負(fù)責(zé)人、審批人會簽。在佳木斯市食品藥品監(jiān)督管理局網(wǎng)