病歷評定標(biāo)準(zhǔn)

1、病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)住院病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)總分100分項(xiàng)目要求標(biāo)準(zhǔn)分扣分標(biāo)準(zhǔn)眉欄首頁有項(xiàng)必填病歷眉欄各項(xiàng)齊全病歷在24小時(shí)內(nèi)完成要求注明幾時(shí)幾分6漏填一項(xiàng)扣0.2分漏填一項(xiàng)扣0.2分超過24小時(shí)完成扣4分，未注明幾時(shí)幾分扣1分、十訴簡潔明了，不超過20完整：癥狀+部位+時(shí)間能產(chǎn)生第一診斷癥狀不用診斷名詞8冗長，超過20字扣2分不完整，缺一部分扣4分不能產(chǎn)生第一診斷扣4分以診斷代主訴扣4分確無癥狀例外病史應(yīng)與主訴緊密結(jié)合有必要的鑒別診斷資料反映主要病癥的發(fā)展變化過程簡要記述入院前的診15與主訴不緊密結(jié)合扣3分沒有必要的鑒別診斷資料扣2分不能反映主要病癥及其發(fā)展變化過程扣5分現(xiàn)病史只羅列過去的治療或檢查

2、過程扣3分療過程重點(diǎn)突出、層次清楚、概念明確過去史、系統(tǒng)回憶，個(gè)人史，婚姻、月經(jīng)、生育史，家族史齊全。傳染病應(yīng)有流行病史病史表達(dá)混亂、顛倒、層次不清扣3分缺一項(xiàng)扣2分，記錄過簡每項(xiàng)扣1分體檢生命體征四項(xiàng)齊全一般情況檢查齊全各系統(tǒng)檢查齊全有?？苹蛑攸c(diǎn)檢查10缺一項(xiàng)扣0.5分缺一項(xiàng)扣0.1分遺漏一個(gè)系統(tǒng)檢查或遺漏一般陽性體征扣1分遺漏專科或重點(diǎn)檢查、遺漏與診斷有關(guān)的陽性體征扣3分病程錄首次病程次按時(shí)兀成時(shí)間記至?xí)r分，重點(diǎn)記錄主要臨床癥狀和體征，初步診斷和診斷依據(jù)，以及初步診療計(jì)劃能反映“三級查房”的情況疑難危重病倒有討論15無首次病程次扣6分，未按時(shí)兀成扣2分，未注明時(shí)分扣1分，遺漏主要臨床癥狀和

3、體征，初步診斷和診斷依據(jù)，以及初步診療計(jì)劃各扣2分不能反映“三級查房”的情況扣4分疑難危重病例無討論記錄或上級醫(yī)師查房分析意見扣4分不按規(guī)定和要求記，缺記一次扣1分，手術(shù)病人無術(shù)后記錄扣3分，術(shù)后未連記錄和上級醫(yī)師查房分析意見病危病人隨時(shí)記，重病人每天記，一般病人13天記一次，慢性病人最長5天記錄一次；手術(shù)病人有術(shù)后記錄，術(shù)后連續(xù)記3X住院12個(gè)月有病情階段小結(jié)能反映治療方案的變更及療效確實(shí)定續(xù)記3天每次扣1分扣至10分為止無病情階段小結(jié)扣2分治療方案的變更及療效的制定無記錄扣3分診斷確切，依據(jù)充分、合理，主次排列有序，診斷名稱標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)有的檢驗(yàn)及特殊檢查齊全10診斷不確切、依據(jù)不充分或不合理扣5

4、分，主次排列顛倒扣2分，診斷名稱不標(biāo)準(zhǔn)扣1分非技術(shù)條件原因延誤診斷扣5分治療合理、止確、及時(shí)10治療方案不合理、不正確、不及時(shí)各扣5分其上院病歷及死亡病案8無門診病歷扣3分他記內(nèi)應(yīng)附有門診病歷。應(yīng)由的各項(xiàng)記錄齊全：輪轉(zhuǎn)交、接班記錄轉(zhuǎn)科、接收記錄會(huì)診記錄特殊治療高壓氧、人工腎、碎石等記出院錄死亡病倒討論記錄一般死亡病倒1周內(nèi)討論，有病埋檢查或尸檢的，2周內(nèi)討論特殊手術(shù)的術(shù)前討論t己錄術(shù)前小結(jié)無交、接班記錄各扣3分無轉(zhuǎn)科、接收記錄各扣3分無會(huì)診記錄扣3分無特殊治療記錄扣3分出院病員無出院錄扣5分無死亡病倒討論記錄扣5分，未按時(shí)完成扣3分無術(shù)前討論記錄扣5分無術(shù)前小結(jié)扣5分其他書寫整潔、語句通順、語

5、法正確，簡化字以簡化字總表為準(zhǔn)8字跡潦草、錯(cuò)別字、涂改、污損、出格、跨行、補(bǔ)貼5處以內(nèi)扣1分，5處以上扣3分，語句不通每處扣1分、關(guān)鍵字錯(cuò)誤如左右相錯(cuò)每處扣2分要求度顯衡單位米用法定單位上級醫(yī)師修改病歷用紅筆書寫各種記錄均應(yīng)簽全名各種報(bào)告單在專用紙上粘貼整齊、清潔病歷按規(guī)定順序排列未米用法定的單位，每處扣0.2分應(yīng)改病歷未修改扣5分，不用紅筆扣2分書寫各種記錄未簽名或無法識別每處扣1分粘貼不整潔扣2分，未用專用紙扣1分,漏貼重要報(bào)告扣2分發(fā)現(xiàn)顛倒一處扣0.5分護(hù)理、,乂件眉欄有項(xiàng)必填按規(guī)定用筆，按規(guī)定要求書寫或繪制，點(diǎn)線整齊藥物過敏試驗(yàn)有記錄，后轉(zhuǎn)生及時(shí)整理醫(yī)囑只允許續(xù)一頁應(yīng)有護(hù)理常規(guī)、護(hù)理等

6、級和治療飲食臨床護(hù)理記錄單應(yīng)記錄完整、及時(shí)，并10漏填一項(xiàng)扣0.2分不按規(guī)定用筆扣1分，未按規(guī)定要求書寫或繪制扣1分，點(diǎn)線不整齊每處扣0.1分無藥物過敏試驗(yàn)記錄扣2分，未轉(zhuǎn)錄每頁扣0.2分未及時(shí)整理醫(yī)囑，多續(xù)一頁扣0.5分無護(hù)理常規(guī)、護(hù)理等級和治療飲食各扣1分記錄不完整、不及時(shí)各扣1分，不能反映病情變化及治療效果扣2分，無簽名每處扣0.5分.反映病情艾化及治療效果，有簽名住院病因評級標(biāo)準(zhǔn)：185分以上為甲級病歷，7084分為乙級病歷，70分以下為丙級病歷。2有以下情況之一，即為丙級病歷：無病程記錄。手術(shù)病員病歷，無手術(shù)記錄或麻醉記錄局麻應(yīng)在手術(shù)記錄中注明。死亡病人病歷無死亡記錄。因病歷記載有誤

7、而導(dǎo)致嚴(yán)重醫(yī)療過失。3各項(xiàng)扣分以扣完該項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)分為止，不實(shí)行倒扣。門診病歷質(zhì)量評定標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目要求標(biāo)準(zhǔn)分扣分標(biāo)準(zhǔn)主訴完整：癥狀+部位+時(shí)間簡潔、明了，不超過20字可不單獨(dú)列項(xiàng)，但病史中須含主訴內(nèi)容1無主訴扣1分，不完整扣0.5分不合要求扣0.5分病史主要病癥的演變相應(yīng)的鑒別資料2無病史扣2分，不完整扣2分體檢主要陽性體征必要的陰性體征2無體檢扣2分，不完整扣1分診斷寫出初步診斷1無診斷扣1分處理合理、及時(shí)、正確2無處理扣2分，不合理、不及時(shí)、不正確各扣1分簽名簽全名1未簽名扣1分，無法識別扣0.5分其他要求注明就診日期，急診記至?xí)r、分會(huì)診雙方均有高年資醫(yī)師簽名有各種檢查、檢驗(yàn)報(bào)告單轉(zhuǎn)診病人有病情摘要

8、及轉(zhuǎn)院理由門診手術(shù)要有記錄書寫整潔、語句通順封面有項(xiàng)必填1應(yīng)有而缺的，每項(xiàng)扣0.1分注：本標(biāo)準(zhǔn)以檢查初診門診病歷為宜。石家莊市醫(yī)療機(jī)構(gòu)雙向轉(zhuǎn)診管理實(shí)施方案（試行）為促進(jìn)我市醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)全面，協(xié)調(diào)，可持續(xù)發(fā)展，做到醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)優(yōu)勢互補(bǔ)，資源共享，為廣闊人民群眾提供優(yōu)質(zhì)，便捷，廉價(jià)的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，解決人民群眾看病難，看病貴”的問題，特制定本實(shí)施方案.一,雙向轉(zhuǎn)診原則（一）患者自愿的原則.從維護(hù)病人利益出發(fā)，充分尊重病人的選擇權(quán)，真正使患者享受到雙向轉(zhuǎn)診的方便,快捷,有效,經(jīng)濟(jì);（二）分級管理原則.大病在醫(yī)院,小病在社區(qū);常見病,多發(fā)病在基層醫(yī)院,危急重癥在上級醫(yī)院;（三）患者病情與醫(yī)院專科特色相結(jié)

9、合的原則.為提高患者疾病診治的針對性和有效性,轉(zhuǎn)診時(shí)要充分考慮醫(yī)院?？?專病特色;（四）設(shè)備通用,技術(shù)共享的原則.建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間物理檢查直通車,減少不必要的重復(fù)檢查,加強(qiáng)技術(shù)合作和人才的有效流動(dòng),促進(jìn)衛(wèi)生資源的合理利用.（五）無縫式連續(xù)治療管理的原則.建立起有效,嚴(yán)密,實(shí)用,暢通的上轉(zhuǎn),下轉(zhuǎn)渠道,為病人提供整體性,持續(xù)性醫(yī)療照護(hù).二,上,下轉(zhuǎn)診條件（一）上轉(zhuǎn)條件:1,臨床各科急危重癥,基層醫(yī)院難以實(shí)施有效救治的病例;2,不能確診的疑難復(fù)雜病例;3,重大傷亡事件中,處置能力受限的病例;4,疾病診治超出醫(yī)療機(jī)構(gòu)核準(zhǔn)診療登記科目的病例;5,需要到上一級醫(yī)院做進(jìn)一步檢查,明確診斷的病例;6,急性傳染

10、病病人及原因不明的傳染病病人;7,精神障礙疾病的急性發(fā)作期病例;8,其它因技術(shù),設(shè)備條件限制不能處置的病例.（二）下轉(zhuǎn)條件:1,急性期治療后病情穩(wěn)定,需要繼續(xù)康復(fù)治療的病人;2,診斷明確,不需特殊治療的病人;3,各種惡性腫瘤病人的晚期非手術(shù)治療和臨終關(guān)心;4,需要長期治療的慢性病病人;5,老年護(hù)理病人;6,心理障礙等精神疾病恢復(fù)期病人;7,一般常見病,多發(fā)病病人.三,雙向轉(zhuǎn)診程序及要求（一）轉(zhuǎn)診程序1,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按轉(zhuǎn)診原則將病人轉(zhuǎn)至縣醫(yī)院或市級醫(yī)院;縣醫(yī)院將病人轉(zhuǎn)至市級醫(yī)院;2,轉(zhuǎn)診病人持雙向轉(zhuǎn)診單到對應(yīng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診;3,轉(zhuǎn)診病人病情穩(wěn)定后,上級醫(yī)院應(yīng)及時(shí)將病人轉(zhuǎn)回基層醫(yī)院進(jìn)行康復(fù)治療

11、.（二）轉(zhuǎn)診要求1,各醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立雙向轉(zhuǎn)診綠色通道,成立雙向轉(zhuǎn)診服務(wù)部,指定專人負(fù)責(zé)雙向轉(zhuǎn)診工作,設(shè)立專線,實(shí)行24小時(shí)連續(xù)服務(wù);2,各醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定具體雙向轉(zhuǎn)診實(shí)施方案,明確服務(wù)流程,確保服務(wù)的連貫性;3,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上轉(zhuǎn)病人時(shí)填寫石家莊市雙向轉(zhuǎn)診記錄單,詳細(xì)填寫患者的基本情況,診療用藥情況,由經(jīng)治醫(yī)師簽字并加蓋雙向轉(zhuǎn)診專用章;上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)下轉(zhuǎn)病人時(shí)要詳細(xì)填寫石家莊市雙向轉(zhuǎn)診記錄單,并附患者的治療情況及下一步的康復(fù)計(jì)劃,加蓋公章后轉(zhuǎn)回原經(jīng)治醫(yī)療機(jī)構(gòu),進(jìn)行下一步的康復(fù)治療;4,危急重癥患者上轉(zhuǎn)時(shí),上,下級醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好對接工作,上送或下接均需派出專人護(hù)送并向接診醫(yī)生說明病人病情5,市級醫(yī)療機(jī)

12、構(gòu)遇有自己無能力處理的患者時(shí),要及時(shí)的請省級以上專家進(jìn)行會(huì)診,必要時(shí)轉(zhuǎn)送至省級或國家級醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診;6,接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)對轉(zhuǎn)來的病人認(rèn)真進(jìn)行登記,并及時(shí)安排專人將患者送至病區(qū)或門診;7,各醫(yī)療機(jī)構(gòu)對上轉(zhuǎn)來的患者實(shí)行兩免四減一優(yōu)先（免收掛號費(fèi),診查費(fèi);減免住院床位費(fèi)15%;減免物理檢查費(fèi)10%;減免化驗(yàn)檢查費(fèi)10%;減免治療費(fèi)5%;優(yōu)先就診）服務(wù);8,資源共享,各接診醫(yī)療機(jī)構(gòu)不允許作不必要的重復(fù)檢查;9,市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)要做好橫向轉(zhuǎn)診,使患者能夠在中醫(yī),西醫(yī),傳染病防治,專病專治等方面得到合理,周到,優(yōu)質(zhì)的服務(wù).四,保障措施1,各醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立以院長為組長的雙向轉(zhuǎn)診領(lǐng)導(dǎo)小組,下設(shè)服務(wù)部,專門負(fù)責(zé)此項(xiàng)工作;

13、2,加強(qiáng)市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才隊(duì)伍建設(shè),積極選派技術(shù)骨干到國內(nèi),外技術(shù)權(quán)威機(jī)構(gòu)研修,提高?？?專病技術(shù)水平,同時(shí)采取聘,聯(lián),顧等形式吸引人才,靠待遇,靠感情,靠事業(yè)等形式留住人才,提高市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)的整體水平;3,市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)要與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展結(jié)對子服務(wù),并簽訂幫扶協(xié)議;4,鼓勵(lì)市直醫(yī)療機(jī)構(gòu)免費(fèi)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)培訓(xùn)業(yè)務(wù)骨干,采取長期進(jìn)修或短期培訓(xùn)的方式,輪訓(xùn)基層衛(wèi)生技術(shù)人員,以熟面孔,熟技術(shù),熟服務(wù)來吸引病源;5,建立市,縣,鄉(xiāng)三點(diǎn)一線聯(lián)系制度,上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員定期到幫扶對象轄區(qū)進(jìn)行巡診,義診,定期舉辦講座,開設(shè)專家門診,提供技術(shù)支持,幫助基層醫(yī)療單位解決醫(yī)療技術(shù)難題;6,成立石家莊市醫(yī)療服務(wù)專家會(huì)診中心和網(wǎng)上會(huì)診高速公路,建立區(qū)域醫(yī)療資訊平臺,加強(qiáng)垂直醫(yī)療機(jī)構(gòu)資源整合;7,建立雙向轉(zhuǎn)診單位之間領(lǐng)導(dǎo)和專家的季例會(huì)制度