(完整word版)口服抗凝藥物知情同意書

1、江西省贛州市立醫(yī)院口服抗凝藥物治療選擇書姓名：性別：年齡：科室：住院號：尊敬的患者， 目前您患有，根據(jù)目前國內(nèi)治療指南/ CHA2DS2-VASc 評分（見背面）， 您需要長期服用 華法林 抗凝治療， 但本項治療存在一定的醫(yī)療風(fēng)險，特此向患者或（及）家屬告知，使用華法林治療可能發(fā)生的意外情況以及注意事項：1、華法林主要風(fēng)險為出血，如鼻出血、牙齦出血、皮膚出血點、淤斑、痔瘡出血、鏡下血尿、消化道出血、肉眼血尿、顱內(nèi)出血、月經(jīng)量增加等。輕微出血時，一般無需額外醫(yī)療處理，部分可能增加患者醫(yī)療費用；嚴(yán)重出血時，則有可能輸血及采取其他醫(yī)療措施，將增加醫(yī)療費用，最嚴(yán)重可導(dǎo)致患者死亡。出血風(fēng)險目前可根據(jù) H

2、AS BLED評分評估（見背面）。2、其他較少見不良反應(yīng)有（不限于已列舉出的）：惡心、嘔吐、腹瀉、瘙癢性皮疹、過敏反應(yīng)、皮膚壞死、白細胞減少、身體疼痛、腎病、血管炎、局部血栓、肝功異常等。3、華法林與多種藥物及食物存在相互作用（不限于已列舉出的），部分藥物（例如：苯巴比妥、福利平、苯妥因鈉、卡馬西平、螺內(nèi)酯、阿司匹林、氯貝丁酯、磺胺類、非甾體類抗炎藥、糖尿病藥、氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、喹諾酮類、別嘌醇、甲硝唑、西咪替丁、奧美拉唑、胺碘酮、鏈激酶、尿激酶、腎上腺素、阿米卡星、維生素B12、間羥胺、縮宮素、萬古霉素、中藥、中成藥、感冒藥、維生素 B12 等）及部分食物（酸奶酪、蛋黃、大豆油、黃豆

3、、魚肝油、海藻類、菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡蘿卜、番茄、土豆、豬肝、大蒜、生姜、芒果等） 可能增強或減弱華法林作用，從而誘發(fā)出血或使華法林不起效，甚至危及生命。4、食物種類及藥物的變化也可增強或減弱華法林作用。5、華法林治療時個體差異大，須嚴(yán)格按醫(yī)生要求規(guī)范服藥，服用華法林時應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵從醫(yī)生要求定期監(jiān)測 INR，具體監(jiān)測間期視服用華法林后 INR 水平等具體情況而調(diào)整（常規(guī)監(jiān)測 INR 時間第 0/4/7/14/21/28 天，連續(xù)兩次穩(wěn)定達標(biāo)后每月一次）。6、目前醫(yī)學(xué)水平尚未發(fā)現(xiàn)或明確的其他副作用。7、如您不選擇服用華法林口服抗凝治療，您也可選擇阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林 +氯吡格雷等方案

4、，但效果均不如服用華法林，甚至出血風(fēng)險大于華法林，且部分方案費用較高。8、目前亦有新型抗凝藥物可以選擇，出血風(fēng)險相對較小，如利伐沙班、阿哌沙班、達比加群酯等，但此類藥物費用高昂，且部分藥物難以購買。9、如果您不選擇抗凝治療，患者可能面臨的風(fēng)險是（不限于已列出）：嚴(yán)重血栓栓塞、肺栓塞、腦梗死、心肌梗死、肺梗死等，甚至因這些而導(dǎo)致患者死亡。醫(yī)師簽字：時間：年月日以上情況已由醫(yī)生詳細告知本人，我完全理解上述內(nèi)容，現(xiàn)在我做出以下選擇，責(zé)任自負(fù)：1、我選擇華法林治療。2、若您選擇不使用華法林，您是/ 否自行購買選擇新型抗凝藥：。患者或（和）家屬簽字：時間：年月日CHADS-VASc 評分22危險因素分值

5、得分充血性心衰 / 左心功能不1全高血壓1年齡 75 歲2糖尿病1中風(fēng) /TIA/血栓史2血管病變1年齡 6574 歲1女性1總分：分評分醫(yī)師：時間：年月日備注：0 分，年中風(fēng)率 0%；1 分，年中風(fēng)率 1.3%；2 分，年中風(fēng)率 2.2%；3 分，年中風(fēng)率 3.2%； 4 分，年中風(fēng)率 4%； 5 分，年中風(fēng)率 6.7%；6 分，年中風(fēng)率 9.8%； 7 分，年中風(fēng)率 9.6 ； 8 分，年中風(fēng)率 6.7%； 9 分，年中風(fēng)率 15.2%。HASBLED評分危險因素分值得分高血壓1異常肝功能1異常腎功能1卒中史1出血史1酗酒1INR 值不穩(wěn)定1老年 65 歲1聯(lián)合使用藥物1總分：分評分醫(yī)師：時間：年月日備注： 0 分，年大出血發(fā)生率0%；1 分，年大