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文檔簡介

1、江西省贛州市立醫(yī)院口服抗凝藥物治療選擇書姓名:性別:年齡:科室:住院號:尊敬的患者, 目前您患有,根據(jù)目前國內(nèi)治療指南/ CHA2DS2-VASc 評分(見背面), 您需要長期服用 華法林 抗凝治療, 但本項治療存在一定的醫(yī)療風險,特此向患者或(及)家屬告知,使用華法林治療可能發(fā)生的意外情況以及注意事項:1、華法林主要風險為出血,如鼻出血、牙齦出血、皮膚出血點、淤斑、痔瘡出血、鏡下血尿、消化道出血、肉眼血尿、顱內(nèi)出血、月經(jīng)量增加等。輕微出血時,一般無需額外醫(yī)療處理,部分可能增加患者醫(yī)療費用;嚴重出血時,則有可能輸血及采取其他醫(yī)療措施,將增加醫(yī)療費用,最嚴重可導致患者死亡。出血風險目前可根據(jù) H

2、AS BLED評分評估(見背面)。2、其他較少見不良反應有(不限于已列舉出的):惡心、嘔吐、腹瀉、瘙癢性皮疹、過敏反應、皮膚壞死、白細胞減少、身體疼痛、腎病、血管炎、局部血栓、肝功異常等。3、華法林與多種藥物及食物存在相互作用(不限于已列舉出的),部分藥物(例如:苯巴比妥、福利平、苯妥因鈉、卡馬西平、螺內(nèi)酯、阿司匹林、氯貝丁酯、磺胺類、非甾體類抗炎藥、糖尿病藥、氯霉素、大環(huán)內(nèi)酯類抗生素、喹諾酮類、別嘌醇、甲硝唑、西咪替丁、奧美拉唑、胺碘酮、鏈激酶、尿激酶、腎上腺素、阿米卡星、維生素B12、間羥胺、縮宮素、萬古霉素、中藥、中成藥、感冒藥、維生素 B12 等)及部分食物(酸奶酪、蛋黃、大豆油、黃豆

3、、魚肝油、海藻類、菠菜、白菜、菜花、豌豆、胡蘿卜、番茄、土豆、豬肝、大蒜、生姜、芒果等) 可能增強或減弱華法林作用,從而誘發(fā)出血或使華法林不起效,甚至危及生命。4、食物種類及藥物的變化也可增強或減弱華法林作用。5、華法林治療時個體差異大,須嚴格按醫(yī)生要求規(guī)范服藥,服用華法林時應當嚴格遵從醫(yī)生要求定期監(jiān)測 INR,具體監(jiān)測間期視服用華法林后 INR 水平等具體情況而調(diào)整(常規(guī)監(jiān)測 INR 時間第 0/4/7/14/21/28 天,連續(xù)兩次穩(wěn)定達標后每月一次)。6、目前醫(yī)學水平尚未發(fā)現(xiàn)或明確的其他副作用。7、如您不選擇服用華法林口服抗凝治療,您也可選擇阿司匹林、氯吡格雷、阿司匹林 +氯吡格雷等方案

4、,但效果均不如服用華法林,甚至出血風險大于華法林,且部分方案費用較高。8、目前亦有新型抗凝藥物可以選擇,出血風險相對較小,如利伐沙班、阿哌沙班、達比加群酯等,但此類藥物費用高昂,且部分藥物難以購買。9、如果您不選擇抗凝治療,患者可能面臨的風險是(不限于已列出):嚴重血栓栓塞、肺栓塞、腦梗死、心肌梗死、肺梗死等,甚至因這些而導致患者死亡。醫(yī)師簽字:時間:年月日以上情況已由醫(yī)生詳細告知本人,我完全理解上述內(nèi)容,現(xiàn)在我做出以下選擇,責任自負:1、我選擇華法林治療。2、若您選擇不使用華法林,您是/ 否自行購買選擇新型抗凝藥:。患者或(和)家屬簽字:時間:年月日CHADS-VASc 評分22危險因素分值

5、得分充血性心衰 / 左心功能不1全高血壓1年齡 75 歲2糖尿病1中風 /TIA/血栓史2血管病變1年齡 6574 歲1女性1總分:分評分醫(yī)師:時間:年月日備注:0 分,年中風率 0%;1 分,年中風率 1.3%;2 分,年中風率 2.2%;3 分,年中風率 3.2%; 4 分,年中風率 4%; 5 分,年中風率 6.7%;6 分,年中風率 9.8%; 7 分,年中風率 9.6 ; 8 分,年中風率 6.7%; 9 分,年中風率 15.2%。HASBLED評分危險因素分值得分高血壓1異常肝功能1異常腎功能1卒中史1出血史1酗酒1INR 值不穩(wěn)定1老年 65 歲1聯(lián)合使用藥物1總分:分評分醫(yī)師:時間:年月日備注: 0 分,年大出血發(fā)生率0%;1 分,年大

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