神經(jīng)電生理檢查在脊髓損傷康復(fù)評(píng)定中的應(yīng)用2014學(xué)習(xí)班(簡(jiǎn)版)題庫(kù)

1、神經(jīng)電生理檢查在脊髓損傷康復(fù)評(píng)定中的應(yīng)用第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院康復(fù)科劉宏亮1神經(jīng)電生理檢查的價(jià)值與作用11神經(jīng)電生理檢查的臨床醫(yī)學(xué)中的價(jià)值康復(fù)評(píng)定；臨床診斷；醫(yī)療糾紛或事故鑒定或預(yù)警。主要包括以下幾個(gè)方面：疾病定性診斷：正常/異常；神經(jīng)源性/肌源性。疾病定位診斷：中樞/外周；軸索/髓鞘；運(yùn)動(dòng)/感覺(jué)；對(duì)稱/散在；單一/多發(fā)。疾病預(yù)后評(píng)估：有效/無(wú)效；保守/手術(shù)；救治/放棄。司法鑒定/詐病鑒別。12神經(jīng)電生理檢查在康復(fù)科的地位與作用綜合性醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科建設(shè)規(guī)范要求，（三級(jí)醫(yī)院必須具備，二級(jí)醫(yī)院建議配置）康復(fù)醫(yī)學(xué)科醫(yī)師基本職業(yè)技能（神經(jīng)電生理檢測(cè)，局部注射技術(shù)）13神經(jīng)電生理檢查在綜合性醫(yī)院的地位與作

2、用神經(jīng)肌肉功能評(píng)估、相關(guān)疾病診斷必不可少的技術(shù)手段1 4神經(jīng)電生理檢查的申請(qǐng)、檢測(cè)與報(bào)告操作/執(zhí)行者申請(qǐng)者的要求：康復(fù)科與非康復(fù)科、康復(fù)科懂電生理與不懂電生理，申請(qǐng)檢測(cè)項(xiàng)目的差異性與針對(duì)性神經(jīng)電生理檢測(cè)-評(píng)估的執(zhí)行者：醫(yī)生，技師，技師和醫(yī)生？檢查報(bào)告：現(xiàn)象！提示，診斷（結(jié)論）？建議：現(xiàn)象+提示2脊髓損傷康復(fù)評(píng)估的任務(wù)目標(biāo)神經(jīng)電生理檢查在周圍神經(jīng)與中樞神經(jīng)評(píng)估中的不同價(jià)值與研究前景2 1脊髓損傷臨床康復(fù)評(píng)定的內(nèi)容損傷部位（定位）損傷的程度（完全性與不完全性）對(duì)康復(fù)治療的反應(yīng)（有效與無(wú)效，在恢復(fù)與無(wú)恢復(fù)）脊髓損傷后的經(jīng)功能判定，主要依賴ASIA標(biāo)準(zhǔn)，判斷屬于完全性或不完全性脊髓損傷。這種單獨(dú)依賴臨

3、床體征作為判斷標(biāo)準(zhǔn)的方法存在一定缺陷:（1）由于必須等待脊髓休克結(jié)束（在人類這一過(guò)程可達(dá)數(shù)天甚至數(shù)周）,可能喪失早期診斷機(jī)會(huì)；（2）由于需要患者充分合作，故對(duì)多發(fā)傷或昏迷的患者難以實(shí)施，因此,不能客觀、定量地反映神經(jīng)功能損傷的嚴(yán)重程度；（3）有時(shí)臨床判斷為完全性SCI的患者經(jīng)搶救后仍能恢復(fù)部分脊髓功能22神經(jīng)電生理檢查對(duì)脊髓損傷的評(píng)估221無(wú)特殊價(jià)值的評(píng)估：？損傷部位（定位）損傷的程度（完全性與不完全性）對(duì)康復(fù)治療的反應(yīng)（有效與無(wú)效，恢復(fù)與無(wú)恢復(fù)）222有較高價(jià)值的評(píng)估：特殊部位與特殊類型損傷的判定：頸髓下段，下腰段低級(jí)排尿反射弧的功能評(píng)估3神經(jīng)電生理檢測(cè)內(nèi)容及結(jié)果判定3 1 檢測(cè)內(nèi)容方法低頻

4、電診斷肌電圖檢查神經(jīng)電圖檢查反射弧誘發(fā)電位檢查腦干聽(tīng)覺(jué)軀體感覺(jué)/運(yùn)動(dòng)事件相關(guān)組織周圍神經(jīng)肌肉 周圍神經(jīng)內(nèi)容電興奮改變靜止與收縮時(shí)電活動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)反射弧：感覺(jué)與運(yùn)動(dòng)中樞神經(jīng)視覺(jué)通路32神經(jīng)電生理檢測(cè)判定內(nèi)容321確定有無(wú)異常322確定病變部位肌肉：肌電圖周圍神經(jīng)遠(yuǎn)段：肌電圖和神經(jīng)傳導(dǎo)速度周圍神經(jīng)近段：F波和H反射，SEP與MEP,多種反射脊髓：SEP和MEP腦干：SEPMEP、BAER眨眼反射大腦：SEPMEP、BAER事件相關(guān)電位323確定病變性質(zhì)潛伏期延長(zhǎng)：脫髓鞘病變波幅降低：軸索變性無(wú)任何電反應(yīng)：神經(jīng)完全損毀，肌肉完全變性或纖維化324確定是否腦死亡腦干電位消失者已經(jīng)死亡，撤除生命支持系統(tǒng)即

5、死，不必救治。4脊髓損傷神經(jīng)電生理檢測(cè)方法及評(píng)估41體感誘發(fā)電位（SEP,somato-sensoryevokedpotential）SE思指從周圍感受器發(fā)出電沖動(dòng)，引起輸入排放，沿周圍神經(jīng)至脊髓，以后再沿中央傳導(dǎo)通路向上，最后可在刺激對(duì)側(cè)皮層體感區(qū)記錄到的電位變化。根據(jù)記錄電極放置的位置、刺激率、潛伏期長(zhǎng)短、記錄電極距SEFW經(jīng)發(fā)生源的遠(yuǎn)近及實(shí)用性，SEPT分為皮層體感誘發(fā)電位（CSEP）、脊髓誘發(fā)電位（SCEP）、節(jié)段性體感誘發(fā)電位（SSEP）（3）。4.1.1.SLSEP：脊髓病損時(shí)，SLSE叫感覺(jué)障礙之間有良好的相關(guān)性，即僅有痛、溫度覺(jué)障礙者，SLSEP多無(wú)改變；有深感覺(jué)障礙者其SLS

6、EP為異常，表現(xiàn)為延遲、減小或缺如，這取決于損傷的范圍、嚴(yán)重程度以及檢測(cè)的時(shí)間。異常波形辨認(rèn)：SLSEP異常可從以下幾方面敘述，即波形分化、潛伏期（PL）、峰間潛伏期（IPL）、波幅值（AMP和雙側(cè)對(duì)應(yīng)參量的差值。SLSEP異常波形的辨認(rèn)較困難，往往需要多次單獨(dú)重復(fù)（200-500次）平均得到一致的結(jié)果才能使辨認(rèn)更客觀。檢測(cè)指標(biāo)及正常值a刺激上肢腕部正中神經(jīng)（上肢SEP）PL:N9（臂叢）9.7±0.76ms；N20（皮層）19.0±1.02msIPL:N9-N13（頸髓段）3.8±0.45ms；N13-N20（頸髓中上段的后索-楔束核-內(nèi)側(cè)丘系）5.5±

7、;0.42msAMP：N9：3.0±1.86uv；N13：2.3±0.87uv；N20：1.0±0.56uvb刺激下肢踝部脛后神經(jīng)（下肢SEP）PL:N23（腰髓）19.9±1.8ms；P40（皮層）36.6±2.4msIPL:N23-P40（脊髓-腦干-皮層）16.4±1.4msAMP：N23：0.42±0.28uv；P40：0.62±0.37uvc側(cè)間差值上肢：N9-N13：0.29±0.27ms；N3-N20：0.49±0.35ms；下肢：N23-P40：0.9±0.7ms對(duì)脊髓

8、損傷程度的判斷：SLSEP與損傷程度之間相關(guān)性較好。如為完全性橫貫性損傷，皮層反應(yīng)往往缺如。在脊髓不完全性創(chuàng)傷性病變的急性階段，可能記錄不到任何皮層反應(yīng)，因此不能以SEP是否缺如來(lái)區(qū)分是完全性還是不完全性；或雖可引出，但示異常，表現(xiàn)為波形分化離散、潛伏期延遲、波幅降低。對(duì)脊髓損傷范圍的判斷：對(duì)胸腰段損傷者，同時(shí)檢測(cè)上肢和下肢SLSEP可對(duì)損傷的縱向范圍做一個(gè)大致的判斷；如果是頸髓外傷，除前述SLSEP僉測(cè)外，還需檢測(cè)脊髓誘發(fā)電位。對(duì)脊髓損傷預(yù)后的判斷：損傷后SEP成分保留或缺如后很快又出現(xiàn)，表明為不全損害，預(yù)后相對(duì)較好，但其功能的恢復(fù)仍可不佳。如在急性期或早期SLSE叫可記錄者提示預(yù)后良好。4

9、12皮層體感誘發(fā)電位（CSEP）CSEP是指連續(xù)刺激周圍神經(jīng)引起的沖動(dòng)，在大腦皮質(zhì)體感區(qū)記錄到的時(shí)間和空間上的綜合電位變化。CSEP勺波形及傳導(dǎo)CSEPJ基本波形各作者報(bào)道不一，尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，多數(shù)報(bào)道起始為正相波。由于每次刺激達(dá)到一定的強(qiáng)度時(shí)沖動(dòng)才能傳導(dǎo)到大腦皮層（即鎖時(shí)關(guān)系），故形成了固定的潛伏期。目前主要根據(jù)潛伏期、波幅的變化作出臨床診斷。皮層誘發(fā)電位的出現(xiàn)取決于脊髓后索和后外側(cè)索的完整性，但不大受前索病變的影響。因?yàn)镃SE莊要由背柱、脊髓小腦束、及脊髓丘腦束傳導(dǎo)。也有作者不同意上述觀點(diǎn)。不同部位的病損在CSEP勺表現(xiàn)上有明顯的相互作用，但并不是相加作用。脊髓損傷的CSEP!現(xiàn)不少作者在不

10、同動(dòng)物用不同方法造成脊髓不同的損傷模型后，觀察到CSE艄失或暫時(shí)受抑制，有時(shí)雖傷后當(dāng)時(shí)傳導(dǎo)好，但以后由于病變的進(jìn)展而逐漸惡化。CSEP勺恢復(fù)與脊髓損傷的嚴(yán)重性及損傷部位有關(guān)。研究表明：CSEPt與脊髓壓迫有關(guān)，但是壓迫程度與CSE變化不呈線形關(guān)系；輕、中度壓迫時(shí)，CSE所變化，慢性壓迫而有CSEP：變者，提示有嚴(yán)重壓迫?？傊?，CSEPf組織學(xué)表現(xiàn)大體一致，CSE恢復(fù)較快者，其組織破壞往往較輕。.CSEP勺臨床應(yīng)用在周圍神經(jīng)刺激部位及頭皮記錄部位如采用表面電極，CSEP1一種非創(chuàng)性檢查方法，能判定脊髓損傷的嚴(yán)重程度；幫助預(yù)測(cè)脊髓功能的預(yù)后；早期發(fā)現(xiàn)脊髓不全損傷；對(duì)脊柱、脊髓手術(shù)，能起到監(jiān)護(hù)脊髓功

11、能的作用。不同作者在脊髓損傷后觀察的CSE變化有所不同。如CSEPg全消失，提示其脊髓完全損傷的可能性極大。若可記錄到異常的CSEP，則提示脊髓上傳的神經(jīng)纖維功能尚存在或部分存在，并可根據(jù)潛伏期延長(zhǎng)的多少及波幅降低的程度判斷脊髓損傷的嚴(yán)重程度。如潛伏期輕度延長(zhǎng)，波幅稍降低，提示脊髓受損較輕，反之脊髓受損嚴(yán)重。全癱患者如出現(xiàn)異常CSEP則癱瘓有可能部分恢復(fù)，因?yàn)楫惓５腃SE眼示脊髓上傳的神經(jīng)纖維功能尚存在或部分存在。CSE艄失不能作為永久性截癱的絕對(duì)指標(biāo)，也有晚至十多天才恢復(fù)者。但根據(jù)CSEPB現(xiàn)的時(shí)間，仍可大致估計(jì)脊髓功能恢復(fù)的可能性。413脊髓誘發(fā)電位（SCEP）當(dāng)在周圍神經(jīng)給予刺激時(shí)，在相

12、應(yīng)脊髓節(jié)段可引出與刺激有鎖時(shí)關(guān)系的節(jié)段性與傳導(dǎo)性電位，稱SCEPSCEPT兩種，一種是節(jié)段性脊髓誘發(fā)電位，系脊神經(jīng)內(nèi)的感覺(jué)纖維受刺激后，可在其到達(dá)脊髓節(jié)段一定范圍誘發(fā)一個(gè)以峰電位和慢電位為特征的電位，該電位的波幅與鄰近脊髓節(jié)段的電位相比為最高。另一種是傳導(dǎo)性誘發(fā)電位，是神經(jīng)沖動(dòng)在脊髓內(nèi)向上傳導(dǎo)在更高平面誘發(fā)的不具上述特征的電位。脊髓損傷的SCE%現(xiàn)及臨床應(yīng)用SCEP有助于判斷脊髓損傷的嚴(yán)重性、治療反應(yīng)及預(yù)后，其波形及曲線傾斜度可估計(jì)脊髓感覺(jué)功能狀態(tài)，可決定病變范圍及分析癥狀，還可幫助了解脊髓損傷后病變的發(fā)展及破壞程度。正常SCEW三相排放，脊髓損傷后在病變處車t變?yōu)榇蟮膯蜗?，波幅增?.4倍，

13、呈正相。沿脊髓作系列記錄，當(dāng)發(fā)現(xiàn)誘發(fā)電位由正常三相逐漸過(guò)度到單相，可以對(duì)損傷定位。此技術(shù)可用來(lái)同時(shí)記錄多個(gè)硬膜外電位，對(duì)監(jiān)護(hù)脊髓較CSEP更敏感。有研究證明在脊髓受壓時(shí)，如出現(xiàn)CSEpt變，說(shuō)明壓迫嚴(yán)重，CSE不能作為早期診斷的指標(biāo)，對(duì)比之下，SCE更敏感、更有幫助。應(yīng)用SCEP監(jiān)護(hù)時(shí)，波幅和潛伏期是判斷脊髓功能的重要測(cè)量標(biāo)志。一般來(lái)說(shuō)，波幅反映脊髓電位的強(qiáng)度，當(dāng)傳導(dǎo)束部分損傷時(shí)，未損傷的部分傳導(dǎo)速度正常，由于傳導(dǎo)的神經(jīng)元數(shù)量減少，可出現(xiàn)波幅減低、潛伏期正常的現(xiàn)象；。潛伏期反映傳遞速度，在脊髓傳導(dǎo)束未被破壞的情況下，出于壓迫、牽拉等因素使傳導(dǎo)速度減慢，可出現(xiàn)潛伏期延遲、波幅正常的波形；若兩者同

14、時(shí)發(fā)生變化，可能真實(shí)地反映了脊髓的即時(shí)情況。42運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位（MEP）運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位是指應(yīng)用電或磁刺激皮層運(yùn)動(dòng)區(qū)，產(chǎn)生興奮，通過(guò)下行傳導(dǎo)徑路，使脊髓前角細(xì)胞或周圍神經(jīng)運(yùn)動(dòng)纖維去極化，在相應(yīng)肌肉表面記錄到的電位。ME時(shí)用于檢測(cè)錐體束功能，預(yù)測(cè)運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。421檢測(cè)指標(biāo)及正常值a雙側(cè)上、下肢各波潛伏期（隨臂長(zhǎng)和身高而有變化）皮層-小指展?。?2.4±1.4ms;皮層-脛前?。?6.78±1.69msb波幅（峰峰值）：2-4次平均值c雙側(cè)中樞傳導(dǎo)時(shí)間（CMCT即皮層-靶肌肉的潛伏期減去周圍神經(jīng)傳導(dǎo)時(shí)間：上肢8.79±1.35ms；下肢13.88±1.35ms

15、e雙側(cè)潛伏期之差：上肢：1.09±0.88ms；下肢：0.85±0.64ms422損傷程度的判斷：經(jīng)運(yùn)動(dòng)皮層刺激，在脊髓損傷水平以下的節(jié)段神經(jīng)所支配的上肢和下肢肌肉中記錄，可見(jiàn)反應(yīng)缺失（多為完全性或有少數(shù)不完全性患者在急性期未出現(xiàn)反應(yīng)則預(yù)后不佳）、波幅降低（不完全性：前角細(xì)胞部分變性、興奮性降低）、或潛伏期延遲（脫髓鞘）。423損傷范圍的判斷：脊髓損傷早期，病變開(kāi)始于中央灰質(zhì)，并向白質(zhì)擴(kuò)散，白質(zhì)擴(kuò)散范圍因傷情而異。前后索白質(zhì)均保存著，SEP與MEPT者均出現(xiàn)；僅前索保存而后索破壞者，SEP消失而ME的在;反之，SEP存在而ME號(hào)常。檢測(cè)多節(jié)段肌肉的MEPST協(xié)助定位診斷損傷

16、范圍。424預(yù)測(cè)運(yùn)動(dòng)恢復(fù)情況：MEP?期出現(xiàn)是脊髓損傷預(yù)后良好的指標(biāo)；早期消失或急性期后仍未出現(xiàn)反應(yīng)者，則預(yù)后不佳。4.2.5.脊髓損傷時(shí)的ME極其臨床應(yīng)用ME%是容積傳導(dǎo)的結(jié)果，容積傳導(dǎo)速度快，潛伏期短，波形圓滑。MEP勺信號(hào)主要沿皮質(zhì)脊髓束、紅核脊髓束和網(wǎng)狀脊髓束傳導(dǎo)，它們位于脊髓的前索和前外側(cè)索，與后索和后外側(cè)索有著不同的血液供給。由于脊髓內(nèi)感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)纖維的粗細(xì)和位置不同，較細(xì)的感覺(jué)纖維對(duì)外傷的耐受性較強(qiáng)，因此MEP寸實(shí)驗(yàn)性脊髓損傷較SEP敏感且與動(dòng)物運(yùn)動(dòng)功能一致，MEP的恢復(fù)先于動(dòng)物運(yùn)動(dòng)功能的恢復(fù)。MEP可應(yīng)用于測(cè)定中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間（CMCT：經(jīng)顱刺激在肌肉處記錄的MEP與經(jīng)椎間隙刺激

17、在同一處記錄的MEP勺差值即是中樞運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)時(shí)間（包括脊髓前角細(xì)胞的突軸延遲和很小部分前根等周圍成分）。臨床應(yīng)用已有很多關(guān)于多發(fā)性硬化、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元疾病、脊髓型頸椎病、放射性頸椎病、遺傳性痙攣截癱、偏癱等疾病的報(bào)道，脊髓損傷時(shí)只有在疑有運(yùn)動(dòng)與感覺(jué)通道不同損傷時(shí)才應(yīng)用之。4.3.H反射及F反應(yīng)刺激混合神經(jīng)干而強(qiáng)度尚不足以刺激運(yùn)動(dòng)神經(jīng)引起M反應(yīng)時(shí)，即先刺激了感覺(jué)神經(jīng)，興奮經(jīng)后根至脊髓前角細(xì)胞，引起前角細(xì)胞興奮，產(chǎn)生肌肉反應(yīng)（M波），即為H反射（Hofmanreflex,HR）H反射與F反應(yīng)都是延遲反應(yīng)，兩者的潛伏期相近，但是兩者有顯著的差別。F反應(yīng)是同一運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元的回返興奮，而H反射涉及感覺(jué)及運(yùn)動(dòng)神經(jīng)

18、元的反射活動(dòng)。H反射僅見(jiàn)于脛神經(jīng)等少數(shù)神經(jīng)，而F反應(yīng)幾乎可見(jiàn)于任何神經(jīng)。在一定刺激強(qiáng)度時(shí)H反射能恒定引出，而F反應(yīng)則不然。H反射刺激閾低于M反應(yīng)閾值。隨著刺激強(qiáng)度的增加，H反射波幅開(kāi)始漸增而后漸減，最強(qiáng)或超強(qiáng)刺激時(shí)H反射反而消失，而M及F反應(yīng)波幅不斷增高以至最大。H反射的波幅可以等于M反應(yīng)的振幅，而F波僅約M波的5%-10%F反應(yīng)的臨床價(jià)值主要在于測(cè)定近心段的傳導(dǎo)時(shí)間，利用F波測(cè)定近心段運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)潛伏期十分方便，已成為常規(guī)檢查之一。直接刺激脊柱旁神經(jīng)根同樣也可達(dá)到此目的。H反射為電誘發(fā)的單突軸反射，H反射反映脊髓灰質(zhì)功能，是判斷脊髓損傷后灰質(zhì)破壞程度的有效方法。H反射的輸入、輸出纖維越過(guò)34個(gè)脊

19、髓節(jié)段，中央灰質(zhì)的變化必然引起H反射的改變。H反射波幅的改變可對(duì)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元池可激發(fā)性的變量進(jìn)行測(cè)定，脊髓損傷后，節(jié)段性H反射消失，說(shuō)明中央神經(jīng)元池因出血而破壞。在脊髓休克期檢查時(shí)，F(xiàn)波可完全消失，隨后逐漸恢復(fù)。脊髓損傷平面以下的周圍神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)和感覺(jué)傳導(dǎo)仍然正常，波幅有可能會(huì)下降，也有波幅正常的報(bào)道.44肌電圖（EMG）外傷性四肢癱或截癱的患者，在低于損傷平面的肌肉內(nèi)可以檢測(cè)到自發(fā)性電活動(dòng)，提示在損傷平面以下幾個(gè)節(jié)段區(qū)域內(nèi)有運(yùn)動(dòng)軸索丟失。脊髓休克過(guò)后，重復(fù)肌電圖檢測(cè)結(jié)果持續(xù)異常，提示在急性脊髓損傷后的第一年內(nèi)前角細(xì)胞脫失，可能的原因是上端脊髓損傷后，隨著病情發(fā)展而產(chǎn)生的跨突觸性神經(jīng)元變性。肌電

20、圖作為臨床神經(jīng)電生理檢查方法中的一種，常與其它方法如SEP等一起，應(yīng)用于脊髓損傷的檢查。雖然肌電圖不能直接對(duì)脊髓損傷的性質(zhì)、程度作出判斷，但由于每一塊肌肉由相應(yīng)的脊髓節(jié)段發(fā)出的神經(jīng)根支配，肌肉失神經(jīng)時(shí)有其特定的肌電圖表現(xiàn)，從而反映出相應(yīng)的脊神經(jīng)根的狀況。因此肌電圖結(jié)合神經(jīng)電生理的其它方法，對(duì)脊髓的損傷節(jié)段的定位具有一定的意義。45泌尿生殖反射泌尿生殖反射：即刺激會(huì)陰神經(jīng)引起球海綿體肌和肛門外括約肌收縮。它可以與由刺激會(huì)陰神經(jīng)引起的SE屋起，鑒別排便、排尿以及性功能障礙是否由于脊髓受損或周圍神經(jīng)反射弧受損所致。正常值：球海綿體肌和肛門外括約肌反射的潛伏期為35.9±9.0ms；皮層記錄SE叫P1波42.3±1.