社區(qū)慢病管理的內(nèi)容和辦法

1、o高坑鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心社區(qū)慢病管理的內(nèi)容和辦法社區(qū)慢病管理是社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作中的一項(xiàng)較為繁鎖的工作，通過(guò)近幾年的工作實(shí)踐，我們高坑鎮(zhèn)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心逐步總結(jié)出了一套自己的工作方式，前提是要認(rèn)真理解社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的概念，積極落實(shí)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)各項(xiàng)工作內(nèi)容，真正做到在政府領(lǐng)導(dǎo)、社區(qū)參與、上級(jí)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)指導(dǎo)下，以全科醫(yī)生為骨干開(kāi)展工作，制定年度高血壓病、糖尿病管理計(jì)劃，按地區(qū)、按月份管理，強(qiáng)調(diào)患者的遵醫(yī)行為，要求患者堅(jiān)持服藥，按時(shí)服藥，定期復(fù)查。對(duì)待高血壓病、糖尿病患者認(rèn)真負(fù)責(zé)，發(fā)現(xiàn)一個(gè)，規(guī)范管理一個(gè)，力求規(guī)范管理率達(dá)到100%一、建立個(gè)人及家庭健康檔案。內(nèi)容包括主要健康問(wèn)題、長(zhǎng)期用藥、主要疾病及目前健

2、康狀況（并發(fā)癥、伴發(fā)癥）各項(xiàng)化驗(yàn)檢查（逐步完善）、生活方式，進(jìn)行綜合評(píng)估，提出診斷、治療、健康指導(dǎo)計(jì)劃。二、按照社區(qū)高血壓、糖尿病病例管理流程管理。三、健康教育（一）高血壓、糖尿病相關(guān)知識(shí)的宣傳，如：高血壓的標(biāo)準(zhǔn)，高血壓的危害，高血壓需終身服藥，定期監(jiān)測(cè)血壓。（二）不良生活方式的干預(yù)，低鹽飲食、平衡膳食、適量運(yùn)動(dòng)、保持適宜體重、戒煙限酒、心理平衡。四、制定個(gè)體化治療方案。進(jìn)入家庭也是一個(gè)對(duì)病人全面了解的過(guò)程，了解其家庭環(huán)境及承受能力，明確病人的需求，有利于個(gè)體方案的實(shí)施，提高病人的遵醫(yī)行為。五、周期性的體檢。慢性病是多因多果的疾病，周期性體檢有助于發(fā)現(xiàn)其它潛在病變。六、每次訪視后完善病人信息，完善健康檔案。七、預(yù)約下次訪問(wèn)時(shí)間詳細(xì)記錄病人住址、通信方式，同時(shí)留給病人社區(qū)衛(wèi)生中心、責(zé)任醫(yī)生的通信方式。八、告知病人特殊情況隨時(shí)復(fù)診。掌握轉(zhuǎn)診指征，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)設(shè)備簡(jiǎn)陋，提供的是適宜技術(shù)，解決的是基本健康問(wèn)題，急、危、重癥病人及時(shí)轉(zhuǎn)診。高血壓、糖尿病等慢病的家庭管理最終目的，是醫(yī)生走出去，病人參與進(jìn)來(lái)，通過(guò)醫(yī)生的健康宣傳和醫(yī)療干預(yù)，使病人達(dá)到知、信、行的統(tǒng)一，明確病人的責(zé)任和義務(wù)，最終的實(shí)施和執(zhí)行者是病人，提高遵醫(yī)行為，維護(hù)病人健康，以家庭為單位，以社區(qū)為基礎(chǔ)，將個(gè)體保健與群體健康結(jié)合起來(lái)，達(dá)到全人群策略，進(jìn)行三級(jí)預(yù)防，減少并發(fā)癥，降