CI術(shù)后抗血小板藥物治療進(jìn)展

1、PCI術(shù)后抗血小板藥物進(jìn)展術(shù)后抗血小板藥物進(jìn)展口服抗血小板藥物治療口服抗血小板藥物治療COX = 環(huán)加氧酶; ADP = 腺苷二磷酸; PAR-1 = 蛋白酶活化受體-1新一代抗血小板藥物第一代抗血小板藥物阿司匹林抑制劑；口服噻氯匹啶受體拮抗劑；口服，不可逆受體拮抗劑；口服，不可逆受體拮抗劑；口服，可逆受體拮抗劑；口服，IV，可逆受體拮抗劑；口服，IV，可逆藥物藥物分類(lèi)；途徑，受體結(jié)合氯吡格雷普拉格雷替格瑞洛坎格瑞洛Elinogrel 抗血小板藥物作用機(jī)理抗血小板藥物作用機(jī)理新型新型P2Y12受體拮抗劑出臺(tái)，為受體拮抗劑出臺(tái)，為ACS治療提供新選擇治療提供新選擇RRR=16%事件率事件率()C

2、V死亡死亡/MI/卒中卒中CV死亡死亡非致死性非致死性MI非致死性卒中非致死性卒中(P0.001)(P=0.31)(P0.001)(P=0.93)RRR=19%RRR=24%普拉格雷普拉格雷：顯著降低15個(gè)月CV死亡/MI/卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)19%替格瑞洛替格瑞洛：顯著降低12個(gè)月CV死亡/MI/卒中風(fēng)險(xiǎn)達(dá)16%N Engl J Med. 2007;357:2001-15.N Engl J Med. 2009;361:1045-57.氯吡格雷氯吡格雷氯吡格雷：氯吡格雷：憑高質(zhì)量證據(jù)在多個(gè)指南保持憑高質(zhì)量證據(jù)在多個(gè)指南保持I類(lèi)推薦類(lèi)推薦擇期擇期PCINSTE-ACSSTEMI2012 中國(guó)PCI指南IA

3、ICIC2012 中國(guó)NSTE-ACS診斷和治療指南IAIA2011 ACCF/AHA/SCAI PCI指南IAICIA2011 ACCF/AHA UA/NSTEMI指南IAIA2011 ESC UA/NSTEMI指南IA 氯吡格雷氯吡格雷: CURE, PCI-CURE, CREDO, ALBION, CURRENT, CURRENT PCI 替格瑞洛替格瑞洛: PLATO, PLATO PCI 普拉格雷普拉格雷: TRITON 中華心血管病雜志. 2012;40(5):353-367.中華心血管病雜志. 2012;40(4):271-7. Eur Heart J. 2011;32(23):

4、2999-3054. Circulation. 2011;123(18):e426-579.Circulation. 2011;124(23):e574-651. ALBION研究：研究：103名NSTE-ACS患者隨機(jī)接受300、600或900mg氯吡格雷治療600mg負(fù)荷劑量在服藥2小時(shí)，即達(dá)到300mg5小時(shí)后的血小板抑制率Montalescot G et al. JACC.2006;48(5):931-8.血小板聚集抑制率 (%)5 mmol/L ADP504030201000123456* p0.05 vs 300 mg300 mg600 mg900 mg時(shí)間 (小時(shí))*高負(fù)荷劑量氯

5、吡格雷提供更快、更強(qiáng)的血小高負(fù)荷劑量氯吡格雷提供更快、更強(qiáng)的血小板抑制作用板抑制作用高劑量氯吡格雷實(shí)現(xiàn)高劑量氯吡格雷實(shí)現(xiàn)PCI患者顯著臨床獲益患者顯著臨床獲益Mehta SR, et al. Lancet. 2010;376:1233-43.RRR=14(P=0.039)氯吡格雷氯吡格雷600mg/150mg顯著降低顯著降低PCI患者患者30天一級(jí)療效終點(diǎn)天一級(jí)療效終點(diǎn)(心血管心血管死亡、死亡、MI或卒中或卒中)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)風(fēng)險(xiǎn)達(dá)14RRR=46(P=0.0001)臨床獲益第二天即顯現(xiàn)氯吡格雷氯吡格雷600mg/150mg顯著顯著降低冠脈造影檢查確診的支架降低冠脈造影檢查確診的支架血栓形成風(fēng)險(xiǎn)達(dá)血栓

6、形成風(fēng)險(xiǎn)達(dá)46(HR=0.49, P=0.018) 最新指南對(duì)氯吡格雷的重點(diǎn)推薦更新最新指南對(duì)氯吡格雷的重點(diǎn)推薦更新中華心血管病雜志. 2012;40(4):271-7. J Am Coll Cardiol. 2012 Jul 16.I IIa IIb IIIB擬行PCI的UA/NSTEMI患者，在PCI術(shù)前或術(shù)中應(yīng)盡早給予氯吡格雷600mg早期行介入治療的UA/NSTEMI患者，如無(wú)高出血風(fēng)險(xiǎn)，可給予氯吡格雷600mg負(fù)荷劑量，此后150mg/日持續(xù)6天，再以75mg/日長(zhǎng)期維持B2012年年ACCF/AHA UA/NSTEMI指南指南I IIa IIb III2012年中國(guó)年中國(guó) PCI指

7、南指南擇期PCI：PCI術(shù)前6h給予氯吡格雷300mg負(fù)荷劑量或術(shù)前2h給予600mgNSTE-ACS：氯吡格雷(未服用者，盡快600mg負(fù)荷劑量)STEMI：氯吡格雷(未服用者，盡快600mg負(fù)荷劑量)CCC氯吡格雷抵抗的血小板功能和基因檢測(cè)氯吡格雷抵抗的血小板功能和基因檢測(cè)尚無(wú)更充分的證據(jù)證明有效尚無(wú)更充分的證據(jù)證明有效如果醫(yī)生認(rèn)為結(jié)果可以指導(dǎo)治療，氯吡格雷的血小板功能或者基因檢測(cè)都被認(rèn)為是合理的，但是，這些含量測(cè)定尚沒(méi)有足夠多的證據(jù)支持。2012ACCF/AHA Focused Update of the Guideline for the Management of Patients

8、with UA/NSTEMI (Updating the 2007 Guideline and Replacing the 2011 Focused Update) Platelet-function or genotype testing for clopidogrel resistance are both consideredreasonable” if physicians think the results will alter management,but it is acknowledged that “there is not much evidence to support

9、these assays,” says Dr Hani Jneid (Baylor College of Medicine, Houston, TX), .普拉格雷普拉格雷研究設(shè)計(jì)研究設(shè)計(jì)雙盲雙盲ACS (STEMI或或UA/NSTEMI) 并擬行并擬行PCI阿司匹林阿司匹林普拉格雷普拉格雷60 mg負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量/10 mg維持劑量維持劑量氯吡格雷氯吡格雷300 mg負(fù)荷劑量負(fù)荷劑量/75 mg維持劑量維持劑量一級(jí)終點(diǎn)：一級(jí)終點(diǎn)： 心血管心血管(CV)死亡、心肌梗死死亡、心肌梗死(MI)、卒中、卒中二級(jí)終點(diǎn)：二級(jí)終點(diǎn)： CV死亡、死亡、MI、卒中、因再發(fā)缺血而再次入院、卒中、因再發(fā)缺血而再

10、次入院 CV死亡、死亡、MI、急診靶血管血運(yùn)重建、急診靶血管血運(yùn)重建(UTVR) 支架內(nèi)血栓形成支架內(nèi)血栓形成(ARC明確的明確的/極有可能的極有可能的) 安全性終點(diǎn)：安全性終點(diǎn)： TIMI大出血、危及生命的出血大出血、危及生命的出血主要的亞組研究：主要的亞組研究： 藥代動(dòng)力學(xué)、基因組學(xué)藥代動(dòng)力學(xué)、基因組學(xué)中位治療持續(xù)時(shí)間中位治療持續(xù)時(shí)間 - 12個(gè)月個(gè)月N=13,608Wiviott SD et al AHJ 152: 627,2006TRITON-TIMI38普拉格雷：抗血小板療效增強(qiáng)，出血風(fēng)險(xiǎn)明顯升高普拉格雷：抗血小板療效增強(qiáng)，出血風(fēng)險(xiǎn)明顯升高 051015030 60 90180270

11、360450普拉格雷氯吡格雷天天終點(diǎn)事件 (%)普拉格雷 氯吡格雷CV死亡/ MI / StrokeTIMI大出血風(fēng)險(xiǎn)非CABG相關(guān)出血 138事件事件 35事件事件 NNT = 46 NNH = 167Wiviott SD et al NEJM 2007; 357: 2001-15*全因死亡、全因死亡、MI、卒中和非致命性、非、卒中和非致命性、非CABG相關(guān)的相關(guān)的TIMI嚴(yán)重出血的復(fù)合終點(diǎn)嚴(yán)重出血的復(fù)合終點(diǎn)糖尿病患者服用普拉格雷臨床凈獲益顯著糖尿病患者服用普拉格雷臨床凈獲益顯著*11. Wiviott SD et al. Circulation 2008;118:16261636.臨床凈獲

12、益：死亡+MI+卒中+非CABG嚴(yán)重出血051015030 6090180270360450隨訪(fǎng)時(shí)間(天)終點(diǎn)事件率 (%)危險(xiǎn)比 0.87P=0.00413.912.2 普拉格雷氯吡格雷意向治療=13,608全因死亡率無(wú)差別氯吡格雷組3.2%普拉格雷組3.0%P=0.64普拉格雷組的獲益主要由降低非致死性心梗風(fēng)險(xiǎn)帶來(lái)的Wiviott SD et al NEJM 2007; 357: 2001-15既往有卒中/TIA病史的患者(N=518)中發(fā)生顱內(nèi)出血的例數(shù)氯吡格雷組0 （ 0%） 普拉格雷組6 （2.3%） (P=0.02)Wiviott SD et al NEJM 2007; 357:

13、2001-15N=13 457事件 率 (%)HR 1.32P=0.03NNH=167 HR 1.52P=0.01P=0.23P=0.74P=0.002氯吡格雷普拉格雷1.80.90.90.10.32.41.41.10.40.3024TIMI大出血危及生命的出血非致死性出血致死性出血顱內(nèi)出血RRI32%RRI52%普拉格雷顯著增加各型出血風(fēng)險(xiǎn)普拉格雷顯著增加各型出血風(fēng)險(xiǎn)從第從第3 3天至隨訪(fǎng)結(jié)束：危及生命的出血比例天至隨訪(fǎng)結(jié)束：危及生命的出血比例 普拉格雷組明顯高于氯吡格雷組普拉格雷組明顯高于氯吡格雷組1 11. Wiviott SD et al. N Engl J Med 2007;357:

14、20012015.從第從第3天至隨訪(fǎng)結(jié)束：天至隨訪(fǎng)結(jié)束：普拉格雷組危及生命的出血明顯過(guò)多普拉格雷組危及生命的出血明顯過(guò)多11. Wiviott SD et al. N Engl J Med 2007;357:20012015.致命性出血%入組時(shí)間氯吡格雷普拉格雷HR可信區(qū)間P值0-3天0.30.41.380.79-2.410.263-450天0.61.01.601.05-2.440.03普拉格雷：普拉格雷：減少缺血事件的同時(shí)增加致命性出血的發(fā)生率減少缺血事件的同時(shí)增加致命性出血的發(fā)生率 Bhatt DL, et al. NEJM 2007致命性出血致命性出血 1 1例例心血管死亡心血管死亡1

15、1例例 - DL Bhatt. Editorial, NEJMTRITON-TIMI38：普拉格雷：普拉格雷 普拉格雷在無(wú)負(fù)荷量預(yù)處理的患者更多獲益普拉格雷在無(wú)負(fù)荷量預(yù)處理的患者更多獲益Wiviot t SD et al. N Engl J Med 2007;357:2001-15.TIMI Study Group, Data on FileTRITON研究的藥物治療方案：研究的藥物治療方案：只有只有25%受試者給予了預(yù)處受試者給予了預(yù)處理，即理，即PCI術(shù)前給藥術(shù)前給藥約約74%患者無(wú)預(yù)處理，只在患者無(wú)預(yù)處理，只在PCI術(shù)中或術(shù)后術(shù)中或術(shù)后1小時(shí)之內(nèi)才小時(shí)之內(nèi)才開(kāi)設(shè)接受負(fù)荷劑量治療開(kāi)設(shè)接受負(fù)

16、荷劑量治療當(dāng)推薦進(jìn)行預(yù)處理，或至少當(dāng)推薦進(jìn)行預(yù)處理，或至少在受試者在受試者PCI術(shù)中給予負(fù)荷術(shù)中給予負(fù)荷劑量時(shí)，普拉格雷的優(yōu)勢(shì)不劑量時(shí)，普拉格雷的優(yōu)勢(shì)不明顯了明顯了出導(dǎo)管室后出導(dǎo)管室后1小時(shí)之內(nèi)小時(shí)之內(nèi) (N=3552)導(dǎo)管室內(nèi)導(dǎo)管室內(nèi)PCI術(shù)后術(shù)后(N=3833)PCI術(shù)中給藥術(shù)中給藥(N=2380)PCI術(shù)前給藥術(shù)前給藥(N=3370)0.512普拉格雷更優(yōu)普拉格雷更優(yōu)氯吡格雷更優(yōu)氯吡格雷更優(yōu)危險(xiǎn)比危險(xiǎn)比0.75 (0.600.93)0.76 (0.620.93)0.93 (0.731.19)0.87 (0.711.07)Pint = 0.40氯吡格雷在卒中史患者獲益優(yōu)于普拉格雷氯吡格雷在

17、卒中史患者獲益優(yōu)于普拉格雷普拉格雷在高齡，低體重患者中獲益與氯吡格雷相當(dāng)普拉格雷在高齡，低體重患者中獲益與氯吡格雷相當(dāng)合計(jì)合計(jì)60 kg60 kg75歲歲75歲歲否否是是0.512有卒中有卒中/TIA病史病史年齡年齡體重體重危險(xiǎn)危險(xiǎn) (%)+ 54-16-1-16+3-14-13危險(xiǎn)比危險(xiǎn)比Pint = 0.006Pint = 0.18Pint = 0.36普拉格雷更優(yōu)普拉格雷更優(yōu)氯吡格雷更優(yōu)氯吡格雷更優(yōu)*全因死亡、MI、卒中和非CABG相關(guān)的TIMI嚴(yán)重出血的復(fù)合終點(diǎn)Wiviott SD et al NEJM 2007; 357: 2001-15FDA批準(zhǔn)普拉格雷上市時(shí)，給予了出血風(fēng)險(xiǎn)的黑框

18、警告批準(zhǔn)普拉格雷上市時(shí)，給予了出血風(fēng)險(xiǎn)的黑框警告不建議在特殊人群中使用普拉格雷不建議在特殊人群中使用普拉格雷 既往卒中/TIA病史的患者； 75歲患者； 活動(dòng)性病理性出血； 特別出血高風(fēng)險(xiǎn)警示： 低體重24 h 接受接受PCI治療者再給治療者再給90 mg LDACS患者患者 UA/NSTEMI/STEMI PCI, 藥物治療藥物治療, 或或CABG治療治療 一經(jīng)確診立即給予治療藥物 ( 24 h) ，所有患者均給予所有患者均給予ASA 75-100 mg/d，除非不能耐受 一級(jí)療效終點(diǎn): 血管源性死亡/MI/stroke二級(jí)療效終點(diǎn): PCI患者的血管源性死亡/MI/stroke; 全因死亡

19、/MI/stroke, 血管源性死亡/MI/stroke/嚴(yán)重再發(fā)缺血性事件/TIA/動(dòng)脈源性血栓栓塞事件; 支架血栓形成; 全因死亡率首要安全性終點(diǎn): PLATO定義的大出血ASA：阿司匹林； LD：負(fù)荷劑量；PLATO = PLATelet inhibition and patient Outcomes trial患者基線(xiàn)特征特征特征替格瑞洛替格瑞洛(n=9,333)氯吡格雷氯吡格雷(n=9,291)中位數(shù)年齡（年）62.062.0女性, %28.428.3心血管風(fēng)險(xiǎn)因素, % 習(xí)慣性吸煙 高血壓 血脂異常 糖尿病36.065.846.624.935.765.146.725.1既往史, %

20、 心梗 經(jīng)皮冠脈介入 冠脈旁路手術(shù)20.413.65.720.713.16.2入院ECG, % 持續(xù)的ST段抬高 ST段壓低37.550.737.851.2 肌鈣蛋白陽(yáng)性, %85.386.0Wallentin L et al. New Engl J Med.2009;361K-M分析：主要療效終點(diǎn)分析：主要療效終點(diǎn) (CV死亡死亡, 心?；蜃渲校┬墓；蜃渲校㏑RR 16%Wallentin L et al. New Engl J Med.2009;36130天和隨訪(fǎng)1年的主要療效終點(diǎn)CV死亡, 心?；蜃渲蠾allentin L et al. New Engl J Med.2009;361K-

21、M分析：次要療效終點(diǎn)Wallentin L et al. New Engl J Med.2009;361次要療效終點(diǎn): 支架血栓形成(分析研究中患者使用任何種類(lèi)支架)替格瑞洛替格瑞洛(N=5,640)氯吡格雷氯吡格雷(n=5,649)HR(95% CI)p value支架血栓形成, n (%) 確診 可疑或確診 可能, 疑似, 確診71 (1.3)118 (2.2)155 (2.9)106 (1.9)158 (2.9)202 (3.8)0.67 (0.500.91)0.75 (0.590.95)0.77 (0.620.95)0.0090.020.01*Time-at-risk is calcu

22、lated from first stent insertion in the study or date of randomizationWallentin L et al. New Engl J Med.2009;361大出血 主要安全性終點(diǎn)Wallentin L et al. New Engl J Med.2009;361總體大出血風(fēng)險(xiǎn)：替格瑞洛 vs. 氯吡格雷*Proportion of patients (%); NS = not significantWallentin L et al. New Engl J Med.2009;361非CABG相關(guān)的大出血風(fēng)險(xiǎn)：替格瑞洛明顯升高W

23、allentin L et al. New Engl J Med.2009;361安全性終點(diǎn)：替格瑞洛 vs. 氯吡格雷Wallentin L et al. New Engl J Med.2009;361FDA批準(zhǔn)替格瑞洛上市同時(shí)給予出血風(fēng)險(xiǎn)的黑框警告批準(zhǔn)替格瑞洛上市同時(shí)給予出血風(fēng)險(xiǎn)的黑框警告警告：出血風(fēng)險(xiǎn)警告：出血風(fēng)險(xiǎn)替格瑞洛和其他抗血小板藥物一樣有時(shí)會(huì)導(dǎo)致明顯，甚至是致命出血勿用在有活動(dòng)性病理性出血或者顱內(nèi)出血史患者警告：阿司匹林劑量和替警告：阿司匹林劑量和替 格瑞洛療效格瑞洛療效阿司匹林劑量大于100mg降低替格瑞洛療效，除了起始劑量，阿司匹林應(yīng)該每天75-100mg。出血之外的不良反應(yīng)

24、替格瑞洛呼吸困難發(fā)生率明顯升高出血之外的不良反應(yīng)心室率長(zhǎng)間歇出血之外的不良反應(yīng)血清肌酐和尿酸水平明顯升高PLATO總體受試人群：預(yù)防卒中無(wú)明顯獲益All patients替格瑞洛替格瑞洛(n=9,333)氯吡格雷氯吡格雷(n=9,291)HR for(95% CI)P值值主要終點(diǎn), n (%) CV死亡 + 心梗 + 卒中864 (9.8)1,014 (11.7)0.84 (0.770.92)0.001次要終點(diǎn), n (%) 全因死亡 + 心梗 + 卒中 CV 死亡 + 心梗 + 卒中 + 缺血事件 + TIA +動(dòng)脈血栓事件 心梗 CV死亡 卒中缺血性出血性 不明原因901 (10.2)1,

25、290 (14.6)504 (5.8)353 (4.0)125 (1.5)96 (1.1)23 (0.2)10 (0.1)1,065 (12.3)1,456 (16.7)595 (6.9)442 (5.1)106 (1.3)91 (1.1) 13 (0.1)2 (0.02)0.84 (0.770.92)0.88 (0.810.95)0.84 (0.750.95)0.79 (0.690.91)1.17 (0.911.52)0.0010.0010.0050.0010.220.740.10.04全部死亡399 (4.5)506 (5.9)0.78 (0.690.89)0.001Wallentin L

26、 et al. New Engl J Med.2009;361ACS疾病譜的亞組分析：疾病譜的亞組分析：UA患者獲益不明顯患者獲益不明顯Source: FDAs board advisory meeting documents UM220193 p9Source: FDAs board advisory meeting documents UM220193 p9藥物治療的藥物治療的ACS患者患者：7天之內(nèi)替格瑞洛治療獲益不顯著天之內(nèi)替格瑞洛治療獲益不顯著藥理學(xué)特性：氯吡格雷 vs. 替格瑞洛氯吡格雷替格瑞洛藥代動(dòng)力學(xué)（Pharmacokinetics, PK） 吸收口服吸收迅速，50口服吸收迅

27、速 達(dá)峰時(shí)間（Tmax）1h1.3-2h 血藥峰濃度（Cmax）3mg/L0.5mg/L 消除半衰期（T1/2)8h（生物效應(yīng)可至11天）7-12h 代謝肝臟代謝酶CYP2C19、CYP3A4肝臟代謝酶CYP3A4 排泄尿50，糞46大多經(jīng)糞排泄，尿排泄1%藥效學(xué)（Pharmacodynamics, PD） 起效時(shí)間負(fù)荷量300mg后3小時(shí)達(dá)最大血小板抑制（80）負(fù)荷量180mg后2小時(shí)達(dá)70以上的血小板抑制 多次給藥后達(dá)穩(wěn)態(tài)時(shí)間3-7天2-3天 停藥后血小板功能恢復(fù)時(shí)間5天最早4小時(shí)，停藥72h后的IPA與停藥5天的氯吡格雷相當(dāng)其他抗血小板藥物其他抗血小板藥物聯(lián)用聯(lián)用GPIIb/IIIa受體

28、拮抗劑的療效與安全性受體拮抗劑的療效與安全性9877例擇期或急診例擇期或急診PCI患者，分別接受雙聯(lián)患者，分別接受雙聯(lián)(氯吡格雷氯吡格雷+ASA)和三聯(lián)抗血小板治療和三聯(lián)抗血小板治療三聯(lián)用藥降低三聯(lián)用藥降低PCI患者院內(nèi)、患者院內(nèi)、30天和長(zhǎng)期天和長(zhǎng)期死亡死亡風(fēng)險(xiǎn)，但顯著增高風(fēng)險(xiǎn)，但顯著增高出血出血風(fēng)險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)Gumina RJ, Yang EH, Sandhu GS, et al. Mayo Clin Proc. 2008;83(9):995-1001.GPIIb/IIIa受體拮抗劑應(yīng)用情況(n=5196)：阿昔單抗治療1969例，依替巴肽治療3085例，替羅非班治療180例變量GPIIb/II

29、Ia受體拮抗劑P值未給予（n=4681）治療組（n=5196）出血并發(fā)癥5%7%0.001大量血液丟失4%4%0.04股動(dòng)脈出血0.8%0.8%0.91血腫1.9%2.9%0.001胃腸道出血0.4%0.9%0.003接受接受DAPT的的NSTEACS介入治療患者不支持介入治療患者不支持早期常規(guī)應(yīng)用早期常規(guī)應(yīng)用GPIIb/IIIa拮抗劑拮抗劑 雙聯(lián)抗血小板雙聯(lián)抗血小板+肝素治療的肝素治療的NSTE ACS患者，上游使用患者，上游使用GP IIb/IIIa拮抗劑并不拮抗劑并不比比PCI前即刻用獲益，且增加出血風(fēng)險(xiǎn)前即刻用獲益，且增加出血風(fēng)險(xiǎn)Giugliano RP, White JA, Bode

30、 C, et al.N Engl J Med. 2009;360(21):2176-90.主要復(fù)合終點(diǎn)主要復(fù)合終點(diǎn)*次要復(fù)合終點(diǎn)次要復(fù)合終點(diǎn)* 主要復(fù)合終點(diǎn)：96小時(shí)時(shí)全因死亡、MI、再發(fā)缺血需行緊急血運(yùn)重建或急性血栓形成 次要復(fù)合終點(diǎn)：30天時(shí)全因死亡、MI或再發(fā)缺血需行緊急血運(yùn)重建OR=0.92(0.80-1.06)OR=0.89(0.79-1.01)早期早期應(yīng)用應(yīng)用延遲延遲應(yīng)用應(yīng)用危險(xiǎn)危險(xiǎn)(%)P值值TIMI大出血2.6%1.8%42%0.015GUSTO中/重度出血7.6%5.1%52%0.001CABG相關(guān)TIMI大出血1.6%0.8%102%0.001CABG相關(guān)GUSTO中/重度

31、出血5.1%2.7%93%0.001（N=4722）（N=4684）急診急診PCI前注射前注射阿昔單抗可減少梗死面積，阿昔單抗可減少梗死面積，但不能減少臨床事件但不能減少臨床事件Stone GW,2012 ACC presented30天時(shí)臨床天時(shí)臨床事件事件阿昔單抗阿昔單抗(n=229)無(wú)阿昔單抗無(wú)阿昔單抗(n=223)P值值死亡3.5%2.3%0.42再梗0.5%0.9%0.56新發(fā)嚴(yán)重HF3.1%4.5%0.44因HF再入院00.9%0.15卒中0.4%00.32TVR0.9%1.4%0.65ST0.9%0.9%0.99MACCE4.8%3.2%0.36MACE7%6.8%0.91MAC

32、E：死亡、再梗、新發(fā)嚴(yán)重HF或因HF再入院MACCE：死亡、再梗、卒中或TVR INFUSE-AMI研究：雙聯(lián)抗血小板治療研究：雙聯(lián)抗血小板治療(氯吡格雷氯吡格雷/普拉格雷普拉格雷+ASA)預(yù)處理的預(yù)處理的STEMI患者，患者，PCI術(shù)前注射阿昔單抗可減少梗死面積，但不能減少臨床事件術(shù)前注射阿昔單抗可減少梗死面積，但不能減少臨床事件梗死面積%INFUSE-AMI研究：兩治療組間研究：兩治療組間30天安全性無(wú)天安全性無(wú)顯著差異顯著差異阿昔單抗組阿昔單抗組（n=229）無(wú)阿昔單抗組無(wú)阿昔單抗組（n=223）P值值HORIZONS-AMI大出血4.9%3.6%0.50TIMI大或小出血 -TIMI大

33、出血 -TIMI小出血2.2%2.2%01.8%0.5%1.4%0.750.110.08GUSTO出血 -GUSTO重度出血 -GUSTO中度出血 -GUSTO輕度出血6.7%4.4%1.3%0.9%5.5%4.1%01.4%0.580.840.090.64輸注任一血制品1.8%0.5%0.18血小板減少癥（院內(nèi)）1%1.1%0.99啟示：?jiǎn)⑹荆篒NFUSE-AMI研究中臨床事件未達(dá)到足夠效能，需大型RCT研究來(lái)明確 注射阿昔單抗改善梗死大小的幅度能否轉(zhuǎn)化為改善臨床結(jié)局，且不增加額外出血Stone GW,2012 ACC presented2011年新年新PCI指南對(duì)于指南對(duì)于GPIIb/II

34、Ia拮抗劑臨床拮抗劑臨床應(yīng)用給出明確推薦應(yīng)用給出明確推薦Circulation. 2011;124(23):e574-651. I IIa IIb III無(wú)氯吡格雷預(yù)處理無(wú)氯吡格雷預(yù)處理接受接受UFH治療的直接治療的直接PCI患者使用患者使用GP IIb/IIIa拮抗劑是合理的拮抗劑是合理的未予比伐盧定治療且接受未予比伐盧定治療且接受UFH治療的高危治療的高危UA/NSTEMI患者患者PCI時(shí)可給予時(shí)可給予GP IIb/IIIa拮抗劑拮抗劑接受接受UFH治療的擇期治療的擇期PCI患者使用患者使用GP IIb/IIIa拮抗劑是合理的拮抗劑是合理的A AB B氯吡格雷處理：氯吡格雷處理：接受接受U

35、FH治療的直接治療的直接PCI患者使用患者使用GP IIb/IIIa拮抗劑是合理的拮抗劑是合理的接受接受UFH治療的高危治療的高危UA/NSTEMI患者患者PCI時(shí)給予時(shí)給予GP IIb/IIIa拮抗劑拮抗劑是合理的是合理的接受接受UFH治療的擇期治療的擇期PCI患者使用患者使用GP IIb/IIIa拮抗劑可能是合理的拮抗劑可能是合理的2011年ACCF/AHA/SCAI PCI指南C CA AB BB B行行PCI的的STEMI患者導(dǎo)管室前常規(guī)給予患者導(dǎo)管室前常規(guī)給予GP IIb/IIIa拮抗劑作拮抗劑作為上游治療不能獲益為上游治療不能獲益B B抗血小板治療的選擇抗血小板治療的選擇ACS抗血小板領(lǐng)域進(jìn)展迅速，推動(dòng)指南治療抗血小板領(lǐng)域進(jìn)展迅速，推動(dòng)指南治療策略不斷更新策略不斷更新UA/NSTEMI指南PCI指南 2011-2012 ACS指南更新指南更新ACCF/AHAUA/NSTEMI指南ESCUA/NSTEMI指南PCI指南中國(guó)中國(guó)中華心血管病雜志. 2012;40(5):353-367.中華心血管病雜志. 2012;40(4):271-7. J Am Coll Cardiol. 2012 Jul 16.2011年年2012年年UA/NSTEMI指南ACCF/AHAEur Heart J. 2011;32(23):2999-3054. Circul