醫(yī)路行2015年臨床執(zhí)業(yè)(助理)婦產(chǎn)科(第四講)

1、二、受精卵的發(fā)育、輸送與著床受精后3天：16個(gè)細(xì)胞的桑葚胚（早期囊胚）受精后4天：早期囊胚進(jìn)入宮腔受精后6-7天：著床受精后56天：透明帶消失，發(fā)育為晚期囊胚上講內(nèi)容回顧：著床的過(guò)程和條件（掌握）： 受精卵著床需經(jīng)過(guò)定位、黏附和穿透3個(gè)階段。著床必須具備的條件：透明帶消失；囊胚細(xì)胞滋養(yǎng)細(xì)胞分化出合體滋養(yǎng)細(xì)胞；囊胚和子宮內(nèi)膜同步發(fā)育并相互配合；孕婦體內(nèi)有足量的孕酮；子宮出現(xiàn)允許受精卵著床的窗口期。2.胎盤功能 （1）氣體交換（2）營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)（3）排出胎兒代謝產(chǎn)物 （4）防御功能（5）合成功能1）人絨毛膜促性腺激素（hCG）2）人胎盤生乳素3）雌激素4）孕激素5）催產(chǎn)素酶、堿性磷酸酶甾體激素（膽

2、固醇為原料）中晚期妊娠的診斷【病史與癥狀】有早期妊娠經(jīng)過(guò)，感到腹部逐漸增大、自覺(jué)胎動(dòng)?！緳z查與體征】 1.子宮增大2.胎動(dòng)3.胎體4.胎心音妊娠周數(shù)妊娠周數(shù)手測(cè)宮底高度手測(cè)宮底高度尺測(cè)恥上子宮長(zhǎng)度（尺測(cè)恥上子宮長(zhǎng)度（cmcm）1212周末周末 1616周末周末2020周末周末2424周末周末2828周末周末3232周末周末3636周末周末4040周末周末恥骨聯(lián)合上23橫指 臍恥之間 臍下1橫指 臍上1橫指臍上3橫指 臍與劍突之間 劍突下2橫指 臍與劍突之間或略高18（15.321.4） 24（22.025.1） 26（22.429.0） 29（25.332.0） 32（29.834.5） 33

3、（30.035.3）1.子宮增大根據(jù)手測(cè)宮底高度或尺測(cè)恥上子宮長(zhǎng)度，可以估計(jì)胎兒大小及孕周。 孕期孕期監(jiān)護(hù)與孕期保健監(jiān)護(hù)與孕期保健孕孕婦婦監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)與管理與管理骨盆測(cè)量胎兒胎兒監(jiān)護(hù)監(jiān)護(hù)胎兒電子監(jiān)護(hù)貫徹預(yù)防為主，及早發(fā)現(xiàn)高危妊娠，保障孕婦及胎兒健康和安全分娩的必要措施。產(chǎn)科合理用藥骨盆測(cè)量圍生期是指產(chǎn)前、產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后的一段時(shí)期，經(jīng)歷妊娠期、分娩期和產(chǎn)褥期3階段。圍生期：從妊娠滿28周（即胎兒體重1000g或身長(zhǎng)35cm）至產(chǎn)后1周 。 【產(chǎn)前檢查的時(shí)間】首次產(chǎn)檢的時(shí)候應(yīng)在6-8周。妊娠20周期進(jìn)行產(chǎn)前系列檢查；妊娠2036周期間：每4周檢查一次；自妊娠37周起：每周檢查一次；（即：20、24、28、

4、32、36、37、38、39、40周共做產(chǎn)前檢查911次）高危孕婦酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)。首次產(chǎn)前檢查查查【推算預(yù)產(chǎn)期】EDC（月）=LMP（月）3（或+9）EDC（日）=LMP（日）7實(shí)際預(yù)產(chǎn)期與推算預(yù)產(chǎn)期可相差12周。末次月經(jīng)第一日是2008年6月14日，推算預(yù)產(chǎn)期應(yīng)是2009年A.3月21日 B.3月22日 C.3月20日 D.3月23日 E.3月24日【答案】A【腹部檢查】視：腹形及大小、有無(wú)手術(shù)瘢痕、妊娠紋、水腫等；觸：宮高、腹圍、胎動(dòng)、胎位四步觸診法；聽：胎心；四步觸診法胎心與胎位易考部分聽診：胎心在靠近胎背上方的孕婦腹壁上聽得最清楚。頭在上就在臍上聽，頭在下就在臍下聽下；左就左邊聽

5、，右就右邊聽。枕先露時(shí)，胎心在臍右（左）下方；臀先露時(shí)，胎心在臍右（左）上方；肩先露時(shí)，胎心在靠近臍部下方聽得最清楚。【骨盆測(cè)量】 骨 盆 骨盆入口平面 中骨盆平面骨 盆出口平面骶恥外徑對(duì)角徑間接反應(yīng)骨盆入口大小坐骨棘間徑（中骨盆橫徑）坐骨切跡寬度直接反應(yīng)中骨盆大小間接反應(yīng)骨盆出口大小坐骨結(jié)節(jié)間徑（出口橫徑）出口后矢狀徑恥骨弓角度【骨盆測(cè)量】骨盆外測(cè)量：髂棘間徑髂脊間徑骶恥外徑坐骨結(jié)節(jié)間徑（出口橫徑）出口后矢狀徑恥骨弓角度骨盆內(nèi)測(cè)量：對(duì)角徑坐骨棘間徑（中骨盆橫徑）坐骨切跡寬度骨盆骨盆平面平面骨盆徑線骨盆徑線骨盆測(cè)量（骨盆測(cè)量（cmcm）對(duì)分娩對(duì)分娩的影響的影響對(duì)產(chǎn)程影響及臨對(duì)產(chǎn)程影響及臨床表現(xiàn)

6、床表現(xiàn)入口入口平面平面前后徑骶恥外徑（1820）對(duì)角徑（12.513）影響入盆銜接潛伏期延長(zhǎng)胎頭高浮、跨恥征陽(yáng)性橫經(jīng)髂棘間徑（2326）髂嵴間徑（2528）斜徑中骨盆中骨盆平面平面橫徑坐骨棘間徑（10）坐骨切跡寬度（三橫指、5.56）影響內(nèi)旋轉(zhuǎn)活躍期及第二產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯；持續(xù)性枕橫位、枕后位前后徑出口出口平面平面橫徑坐骨結(jié)節(jié)（8.59.5）恥骨弓角度（90）影響胎兒娩出第二產(chǎn)程延長(zhǎng)或停滯后矢狀徑坐骨結(jié)節(jié)間徑+后矢狀徑15，可確診出口狹窄前矢狀徑前后徑初產(chǎn)婦，26歲，妊娠39周，估計(jì)胎兒體重3600g,坐骨結(jié)節(jié)間徑7cm，出口后矢狀徑6.5cm，正確的處理措施應(yīng)為A.產(chǎn)鉗術(shù) B.剖宮產(chǎn)術(shù)C.等待

7、自然分娩D.靜脈滴注縮宮素 E.會(huì)陰切開分娩【答案】B初產(chǎn)婦，26歲，臨產(chǎn)6小時(shí)胎頭未進(jìn)入骨盆入口，此時(shí)測(cè)量骨盆最有價(jià)值的徑線為A.對(duì)角徑B.出口橫徑C.坐骨棘間徑D.出口后矢狀徑E.骶恥外徑 【答案】E30歲初產(chǎn)婦，妊娠40周，宮縮規(guī)律，枕左前位，胎心率正常，肛查宮口開大2cm，胎頭未銜接，符合本產(chǎn)婦實(shí)際情況的骨盆測(cè)量數(shù)值應(yīng)是 A.骶恥外徑17cmB.髂棘間徑24cmC.髂嵴間徑27cmD.坐骨棘間徑10cmE.坐骨結(jié)節(jié)間徑8.5cm 【答案】A孕婦管理孕婦管理重點(diǎn)是加強(qiáng)對(duì)高危孕婦的篩查、監(jiān)護(hù)和管理，提高“三率”、降低“三率”。高危妊娠管理的“三率”高危妊娠檢出率、高危妊娠隨訪率、高危妊娠住

8、院分娩率；降低“三率”孕產(chǎn)婦死亡率、圍產(chǎn)兒死亡率、病殘兒出生率。孕婦管理我國(guó)已經(jīng)廣泛應(yīng)用了孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊(cè)，實(shí)行了孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健的三級(jí)管理：市、區(qū)、街道或市、縣、基層衛(wèi)生院（鄉(xiāng)）。從確定早孕開始建立“孕產(chǎn)婦系統(tǒng)保健手冊(cè)”，將每次產(chǎn)前檢查結(jié)果、分娩情況以及產(chǎn)后訪視情況認(rèn)真記錄在手冊(cè)上。 高危孕婦酌情增加產(chǎn)前檢查次數(shù)，建立檔案。高危妊娠進(jìn)行篩查、監(jiān)護(hù)和管理高危孕婦應(yīng)于妊娠3234周開始評(píng)估胎兒健康狀況。合并嚴(yán)重并發(fā)癥孕婦應(yīng)于妊娠2628周開始監(jiān)測(cè)。 女，34歲，孕24周，自覺(jué)無(wú)力，面色略蒼白。實(shí)驗(yàn)室檢查：Hb80g/L，RBC2.81012/L。該孕婦應(yīng)開始進(jìn)行胎兒健康狀況監(jiān)測(cè)的時(shí)間為A.孕20

9、24周B.孕3638周C.孕4042周D.孕2628周E.孕3234周 【答案】D一、胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)二、胎兒成熟度檢查三、胎盤功能檢查 胎兒監(jiān)護(hù)胎兒監(jiān)護(hù)一、胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)一、胎兒宮內(nèi)監(jiān)護(hù)（一）妊娠早期：（1）行婦科檢查，確定子宮大小及是否與妊娠周數(shù)相符（2）必要時(shí)行B型超聲檢查 B超（最早在妊娠第5周見(jiàn)到妊娠囊 ） 多普勒（最早在妊娠第6周能探測(cè)到胎心音 ）（二）妊娠中、晚期：借助手測(cè)宮底高度或尺測(cè)子宮長(zhǎng)度和腹圍，判斷胎兒大小及是否與孕周相符；B超：胎頭雙頂徑值從妊娠22周起每周增加0.22cm；孕婦自數(shù)胎動(dòng)，簡(jiǎn)單可靠！胎動(dòng)計(jì)數(shù)：胎動(dòng)計(jì)數(shù)30次/12小時(shí)為正常。160次分為心動(dòng)過(guò)速 15次分 ，

10、持續(xù)時(shí)間15秒，是胎兒良好的表現(xiàn)。 減速：是指隨宮縮出現(xiàn)的暫時(shí)性胎心率減慢，分3種。 早期減速：是宮縮時(shí)胎頭受壓的表現(xiàn)，見(jiàn)于第一產(chǎn)程末。變異減速：是宮縮時(shí)臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)的表現(xiàn)。 晚期減速：是胎盤功能不良、胎兒缺氧的表現(xiàn)。早期減速：宮縮時(shí)胎頭受壓的表現(xiàn)，見(jiàn)于第一產(chǎn)程末。變異減速：是宮縮時(shí)臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)的表現(xiàn)。 晚期減速：是胎盤功能不良、胎兒缺氧的表現(xiàn)。 【12題共用備選答案】A.胎兒狀況良好 B.宮縮時(shí)胎頭受壓C.胎兒受鎮(zhèn)靜藥物影響 D.宮縮時(shí)臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)E.胎兒缺氧1.胎心減速出現(xiàn)在宮縮高峰后，下降慢，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)。恢復(fù)慢，提示【答案】E2.胎心減速與宮縮無(wú)固定關(guān)系，下降迅速

11、且下降幅度大，恢復(fù)也迅速，提示【答案】D【胎兒電子監(jiān)測(cè)】預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力無(wú)應(yīng)激實(shí)驗(yàn)（NST）：連續(xù)監(jiān)護(hù)20分鐘胎心率。 正常：至少有3次以上胎動(dòng)伴有胎心率加速15次/分，持續(xù)時(shí)間15秒為正常稱反應(yīng)型，一周后再?gòu)?fù)查。 異常：少于正常情況稱無(wú)反應(yīng)型 。 若胎兒在睡眠中，可延長(zhǎng)監(jiān)測(cè)時(shí)間為40分鐘或催醒胎兒。本試驗(yàn)方法簡(jiǎn)單、安全，可在門診進(jìn)行，可作為縮宮素激惹試驗(yàn)前的篩選試驗(yàn)。 【胎兒電子監(jiān)測(cè)】預(yù)測(cè)胎兒宮內(nèi)儲(chǔ)備能力縮宮素激惹實(shí)驗(yàn)（OCT）：縮宮素誘導(dǎo)宮縮，并用胎兒監(jiān)護(hù)儀記錄胎心率的變化。陰性： 胎心率基線有變異；胎動(dòng)后胎心率增快； 無(wú)晚期減速和變異減速。陽(yáng)性：胎心率基線變異減少；胎動(dòng)后無(wú)胎心率增快

12、。多次宮縮后連續(xù)反復(fù)出現(xiàn)晚期減速；胎兒電子監(jiān)測(cè),以下哪項(xiàng)提示胎兒缺氧A.加速 B.NST反應(yīng)型 C.早期減速 D.OCT陰性 E.晚期減速【答案】E初產(chǎn)婦，24歲，妊娠39周臨床，產(chǎn)程進(jìn)展順利，枕左前位，S=0，胎心監(jiān)護(hù)突然出現(xiàn)變異減速，胎心70次/分且持續(xù)50秒，本例胎心減慢最可能的原因是A.胎盤早剝 B.臍帶受壓C.胎頭受壓 D.胎盤功能減退E.慢性胎兒窘迫【答案】B提示胎兒缺氧 胎心率160次/分或 110次/分； 胎心率基線（FHR）變異5次/分； 晚期減速； NST無(wú)反應(yīng)、OCT（CST）陽(yáng)性；1.正確推算妊娠周數(shù)。2.尺測(cè)恥上子宮長(zhǎng)度及腹圍，以估算胎兒大小。3.B型超聲檢查測(cè)得胎頭

13、雙頂徑值8.5cm，提示胎兒已成熟；觀察胎盤成熟度，根據(jù)絨毛膜板、基底板、胎盤光點(diǎn)加以判定。 二、二、胎兒成熟度檢查胎兒成熟度檢查4.經(jīng)腹壁羊膜腔穿刺抽取羊水，進(jìn)行下列項(xiàng)目檢測(cè)。羊水卵磷脂/鞘磷脂（L/S）比值：該值2，提示胎肺成熟羊水泡沫試驗(yàn)或振蕩試驗(yàn)：液面有完整泡沫環(huán)提示胎肺成熟羊水肌酐值：該值176.8mol/L，提示胎兒腎成熟羊水膽紅素類物質(zhì)：0.02，提示胎兒肝成熟羊水淀粉酶值：450U/L，提示胎兒唾液腺成熟羊水含脂肪細(xì)胞出現(xiàn)率：20%，提示胎兒皮膚成熟1.胎動(dòng)2.測(cè)定孕婦尿中雌三醇 3.測(cè)定孕婦血清游離雌三醇值 4.測(cè)定孕婦血清胎盤生乳素（HPL）值5.測(cè)定孕婦血清妊娠特異性D糖

14、蛋白6.縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT） 7.陰道脫落細(xì)胞檢查8.B型超聲三、胎盤功能檢查三、胎盤功能檢查1.胎動(dòng) 是判斷胎兒宮內(nèi)安危的主要臨床指標(biāo)。30次/12h為正常，10次/12h提示胎兒缺氧。2.測(cè)定孕婦尿中雌三醇 正常值15mg/24h尿。若于妊娠晚期連續(xù)多次測(cè)得雌三醇值10mg/24h尿，表示胎盤功能低下。 也可用孕婦隨意尿測(cè)得雌激素/肌酐（E/C）比值，以估計(jì)胎兒胎盤單位功能，E/C比值15為正常，1015為警戒值，10為危險(xiǎn)。 3.測(cè)定孕婦血清游離雌三醇值 40nmol/L 若低于此值，表示胎兒胎盤單位功能低下。 4.測(cè)定孕婦血清胎盤生乳素（HPL）值若妊娠足月4mg/L或突然降低50

15、%，提示胎盤功能低下。5.測(cè)定孕婦血清妊娠特異性D糖蛋白若該值妊娠足月170mg/L，提示胎盤功能低下。 6.縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT） 無(wú)應(yīng)激試驗(yàn)OCT陽(yáng)性提示胎盤功能減退。屬于胎盤功能檢查的是A.測(cè)定孕婦尿雌二醇值B.測(cè)定孕婦血清游離雌三醇值C.測(cè)定孕婦尿胎盤生乳素值D.測(cè)定孕婦尿催產(chǎn)素酶值E.以上都不是【答案】B一、藥物對(duì)胎兒的影響 二、孕期用藥的基本原則 孕期用藥孕期用藥一、藥物對(duì)胎兒的影響 1.著床前期：影響不大2. 著床后至12周左右：是藥物的致畸期，藥物毒性作用出現(xiàn)越早，發(fā)生畸形越嚴(yán)重。3.妊娠12周以后直至分娩：藥物致畸作用明顯減弱，但對(duì)尚未分化完全的器官，如生殖系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)可

16、產(chǎn)生影響。二、孕期用藥的基本原則 1.盡量用一種藥物治療，避免聯(lián)合用藥治療。2.盡量用療效肯定的藥治療，避免用對(duì)胎兒可能有不良影響的新藥治療。3.盡量用小劑量藥物治療，避免用大劑量藥物治療。 4.若病情需要，在妊娠早期確實(shí)需要應(yīng)用對(duì)胚胎、胎兒有害的、可能致畸的藥物，應(yīng)該先終止妊娠再用藥。 用少不用多用老不用新用小不用大不得不用先流產(chǎn)美國(guó)食品和藥物管理局根據(jù)藥物對(duì)胚胎、胎兒的致畸情況，將藥物分為A、B、C、D、X 5個(gè)級(jí)別。A級(jí)：無(wú)致畸性。如適量維生素。B級(jí)：未證明有害，觀察下使用。如青霉素、紅霉素、地高辛、胰島素等。C級(jí)：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證明有害，權(quán)衡利弊謹(jǐn)慎使用。如慶大霉素、異丙嗪、異煙肼等。D級(jí)：

17、有足夠證據(jù)證明有害，只有在孕婦有生命威脅而無(wú)其他藥物時(shí)可用。如硫酸鏈霉素、鹽酸四環(huán)素等。X級(jí)：妊娠期間禁止使用。如甲氨蝶呤、己（j）烯雌酚等。 在妊娠前12周，以不用C、D、X級(jí)藥物好。診斷胎兒遺傳性疾病，準(zhǔn)確性較差的產(chǎn)前診斷技術(shù)是A.孕婦血提取胎兒細(xì)胞B.羊水穿刺C.胎兒鏡下活檢D.經(jīng)皮臍血穿刺技術(shù)E.絨毛穿刺取樣【答案】A【12題共用備選答案】A.卵磷脂/鞘磷脂比值 B.淀粉酶值C.膽紅素類物質(zhì) D.含脂肪細(xì)胞出現(xiàn)率 E.肌酐值1.反映胎兒肺成熟度的是【答案】A2.反映胎兒腎成熟度的是【答案】E確定胎兒安危最簡(jiǎn)便而準(zhǔn)確的方法是：A.催產(chǎn)素激惹試驗(yàn) B.胎動(dòng)計(jì)數(shù)C.尿雌三醇測(cè)定 D.胎兒電子

18、監(jiān)護(hù)E.羊膜鏡檢查 【答案】B過(guò)期妊娠，B型超聲提示羊水過(guò)少，胎兒電子監(jiān)護(hù)時(shí)可能出現(xiàn)：A.早期減速 B.晚期減速C.變異減速 D.基線胎心率有變異E.周期性胎心率加速【答案】B停經(jīng)3個(gè)月，子宮大于孕月，鑒別正常妊娠、多胎、異常的最好方法是A.腹部X線攝片B.超聲多普勒檢查C.B超檢查D.胎兒心電圖檢查E.羊水甲胎蛋白測(cè)定【答案】C正常正常分娩分娩妊娠滿28周及以后的胎兒及其附屬物，從臨產(chǎn)直至從母體全部娩出的過(guò)程稱分娩。妊娠滿28周至不滿37足周間分娩稱早產(chǎn)；妊娠滿37周至不滿42足周間分娩稱足月產(chǎn)；妊娠滿42周及以后分娩稱過(guò)期產(chǎn)?！居绊懛置涞囊蛩亍慨a(chǎn)力產(chǎn)力產(chǎn)道產(chǎn)道胎兒胎兒精神心理因素精神心理因

19、素一、 產(chǎn) 力（一）子宮收縮力（主要產(chǎn)力）（一）子宮收縮力（主要產(chǎn)力）1.1.節(jié)律性節(jié)律性2.2.對(duì)稱性對(duì)稱性3.3.極性極性4.4.縮復(fù)作用縮復(fù)作用（二）腹肌及膈肌的收縮力（二）腹肌及膈肌的收縮力 （是第二、三產(chǎn)程娩出胎兒的重要輔助力量）（是第二、三產(chǎn)程娩出胎兒的重要輔助力量）（三）肛提肌的收縮力（三）肛提肌的收縮力 （協(xié)助胎頭在骨盆腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸協(xié)助胎頭在骨盆腔內(nèi)旋轉(zhuǎn)、仰伸；協(xié)助胎兒、胎盤的娩出）；協(xié)助胎兒、胎盤的娩出）二、 產(chǎn) 道（一）骨產(chǎn)道1、入口平面：入口前后徑小則影響胎頭入盆；2、中骨盆平面：坐骨棘間徑（中骨盆橫徑）小則影響胎頭內(nèi)旋轉(zhuǎn)3、出口平面：若：出口橫徑+后失狀徑15cm，則

20、一般大小的胎頭可經(jīng)陰道分娩4、骨盆軸、骨盆傾斜度60影響銜接和分娩。（二） 軟 產(chǎn) 道由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構(gòu)成的管道。由子宮下段、宮頸、陰道及骨盆底軟組織構(gòu)成的管道。子宮下段子宮下段宮頸宮頸陰道陰道1.子宮下段由非孕時(shí)長(zhǎng)約1cm的子宮峽部伸展形成。妊娠12周后的子宮峽部擴(kuò)展成宮腔一部分，至妊娠末期被逐漸拉長(zhǎng)形成子宮下段。臨產(chǎn)后的規(guī)律宮縮使子宮下段快速拉長(zhǎng)達(dá)710cm，肌壁變薄成為軟產(chǎn)道的一部分。2.生理性縮復(fù)環(huán)由于子宮肌纖維的縮復(fù)作用，子宮上段肌壁越來(lái)越厚，子宮下段肌壁被牽拉越來(lái)越薄。由于子宮上下段的肌壁厚薄不同，在兩者間的子宮內(nèi)面形成一環(huán)狀隆起，稱生理縮復(fù)環(huán)。3.宮頸的變化宮頸管的消失+宮口的擴(kuò)張 臨產(chǎn)前的宮頸管長(zhǎng)23cm，初產(chǎn)婦較經(jīng)產(chǎn)婦稍長(zhǎng)。初產(chǎn)婦多是宮頸管先消失，宮口后擴(kuò)張；經(jīng)產(chǎn)婦多是宮頸管消失與宮口擴(kuò)張同時(shí)進(jìn)行。4.盆底肌、陰道及