《廣州市醫(yī)療保險定點零售藥店管理辦法》

1、廣州市醫(yī)療保險定點零售藥店管理辦法第一條 為加強和規(guī)范本市醫(yī)療保險定點零售藥店管理，根據(jù)中華人民共和國社會保險法、國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定(國發(fā)199844號)、國務(wù)院辦公廳關(guān)于保留部分非行政許可審批項目的通知(國辦發(fā)200462號)、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點零售藥店管理暫行辦法(勞社部發(fā)199916號)和廣州市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險試行辦法的有關(guān)規(guī)定，并結(jié)合本市實際，制定本辦法。第二條 市人力資源社會保障行政部門負責(zé)本市醫(yī)療保險定點零售藥店(以下簡稱定點藥店)的規(guī)劃、確定資格條件和操作規(guī)則等工作，并對本辦法實施情況進行監(jiān)督檢查及對定點藥店違規(guī)行為實施行政處罰。市醫(yī)療保險經(jīng)辦

2、機構(gòu)協(xié)助市人力資源社會保障行政部門開展本市定點藥店資格條件核準的相關(guān)工作;負責(zé)與定點藥店簽訂服務(wù)協(xié)議;負責(zé)對定點藥店執(zhí)行醫(yī)療保險政策法規(guī)及履行服務(wù)協(xié)議情況進行監(jiān)督檢查和考核，對其違規(guī)行為實施相應(yīng)處理。市食品藥品監(jiān)督管理部門在其職責(zé)范圍內(nèi)對零售藥店的經(jīng)營資質(zhì)和經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證證書予以確認。第三條 本辦法所稱的定點藥店，是指具有食品藥品監(jiān)督管理部門核發(fā)的經(jīng)營資質(zhì)，經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)核準資格條件，報市人力資源社會保障行政部門確認，并與市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)簽訂了服務(wù)協(xié)議，為醫(yī)療保險參保人員提供銷售藥品服務(wù)的零售藥店。第四條 確定定點藥店的原則：(一)合理布局，總量控制，滿足參保人的購藥需求。(二)

3、確?；踞t(yī)療保險用藥的品種、質(zhì)量和安全。(三)堅持公平、公正、公開，引入公平競爭機制，合理控制藥品服務(wù)成本和藥品價格，提高銷售藥品服務(wù)質(zhì)量。第五條 本市基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)，依法取得藥品經(jīng)營許可證、藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證證書和營業(yè)執(zhí)照的零售藥店，可向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請定點藥店資格。連鎖經(jīng)營企業(yè)開辦的零售藥店應(yīng)當由連鎖經(jīng)營企業(yè)提交定點藥店資格申請書，并由連鎖經(jīng)營企業(yè)統(tǒng)一辦理定點資格申報手續(xù)。與本市社會保險定點醫(yī)療機構(gòu)具有行政隸屬關(guān)系或經(jīng)營利益關(guān)系的零售藥店，不屬于申請定點藥店資格的范圍。第六條 定點藥店應(yīng)當符合以下資格條件：(一)遵守中華人民共和國藥品管理法及物價管理等法律法規(guī)，嚴格規(guī)范

4、藥品進貨渠道，對藥品購進、銷售、庫存實行計算機管理。有健全和完善的藥品質(zhì)量保證制度和設(shè)施。(二)取得藥品經(jīng)營許可證及藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證證書并正式營業(yè)，且近一年內(nèi)在食品藥品監(jiān)督管理等部門無違法違規(guī)記錄。(三)符合中華人民共和國藥品管理法實施條例、藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證管理辦法、廣東省開辦藥品零售企業(yè)驗收實施標準等規(guī)定。(四)銷售藥品服務(wù)設(shè)施及信息管理系統(tǒng)等能滿足基本醫(yī)療保險參保人對銷售藥品服務(wù)、藥品費用結(jié)算及監(jiān)督管理要求。(五)經(jīng)營場所布局合理，使用面積八十平方米以上，從遞交申請資料之日起計算，場所使用權(quán)或租賃合同的剩余有效期限兩年以上。在方圓兩公里內(nèi)(以相關(guān)部門正式測繪結(jié)果為準，下同)

5、無本市定點藥店的，經(jīng)營場所使用面積可按六十平方米以上的標準確定。(六)在經(jīng)營場所內(nèi)設(shè)置醫(yī)療保險服務(wù)專區(qū)和醫(yī)療保險專用收費系統(tǒng)。醫(yī)療保險服務(wù)專區(qū)占用面積應(yīng)當達到六十平方米以上。在方圓兩公里內(nèi)無本市定點藥店的，醫(yī)療保險服務(wù)專區(qū)占用面積可按五十平方米以上的標準確定。(七)對基本醫(yī)療保險參保人銷售醫(yī)療用品范圍僅限于：藥品，醫(yī)療器械(具“械字號”商品)、保健食品(具“食健字號”商品)、特殊用途化妝品(具“妝特字號”商品)、消毒用品(具“衛(wèi)消字號”商品)等醫(yī)療用品。同時經(jīng)營非醫(yī)療用品的零售藥店應(yīng)當在醫(yī)療保險服務(wù)專區(qū)以外設(shè)置物理隔離區(qū)。(八)能確保及時為參保人供應(yīng)基本醫(yī)療保險藥品。(九)零售藥店及其職工已按

6、規(guī)定參加本市基本醫(yī)療保險，并按時足額繳納基本醫(yī)療保險費。(十)零售藥店負責(zé)人及相關(guān)人員了解基本醫(yī)療保險的規(guī)定與基本操作，熟悉藥品管理與銷售的政策、法規(guī)。(十一)法律、行政法規(guī)規(guī)定的其他情形。原已取得醫(yī)療保險定點資格的零售藥店，不符合上述規(guī)定資格條件的，應(yīng)當在本辦法實施后一年內(nèi)按以上規(guī)定完成整改。逾期未完成整改的，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議，并報市人力資源社會保障行政部門取消定點藥店資格。第七條 申請定點藥店資格應(yīng)當如實提供以下資料：(一)廣州市定點藥店資格申請書。(二)填寫市人力資源社會保障部門編制的廣州市定點藥店資格申請表及藥師登記表。(三)藥品經(jīng)營許可證、藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證證書

7、;營業(yè)執(zhí)照及組織機構(gòu)代碼證;法定代表人或企業(yè)負責(zé)人身份證及藥師職稱證明材料;員工健康檔案;醫(yī)療保險基金征收核定單及醫(yī)療保險費轉(zhuǎn)賬憑證。(四)銷售藥品及醫(yī)療用品的服務(wù)場所產(chǎn)權(quán)或租賃合同相關(guān)資料復(fù)印件。(五)本市食品藥品監(jiān)督管理部門出具的近一年內(nèi)無違法違規(guī)的證明材料。凡采取虛構(gòu)、篡改等不正當手段報送申請資料的，取消當事零售藥店及其企業(yè)負責(zé)人或連鎖經(jīng)營企業(yè)開辦的其他零售藥店當年申報資格;當事零售藥店之后三個社保年度內(nèi)，不得申報本市醫(yī)療保險定點資格。第八條 市人力資源社會保障行政部門根據(jù)參保人購藥需求的動態(tài)變化，確定新增定點藥店申報受理時間。核準及確認定點藥店資格條件按以下程序辦理：(一)發(fā)布通知：由

8、市人力資源社會保障行政部門委托市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在廣州市人力資源社會保障部門的門戶網(wǎng)站發(fā)布開展新增定點藥店資格申報及條件核準工作的通知。(二)申報登記：符合申報條件的零售藥店可登錄廣州市人力資源社會保障部門的門戶網(wǎng)站，向市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申報登記，并按規(guī)定提供有關(guān)資料。信息有誤或資料不全的應(yīng)按市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的要求予以更正或提供補充材料。(三)資料受理及審查：市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)對零售藥店的申報資料進行審查。在受理申報期滿后三個工作日內(nèi)，在受理窗口向申報零售藥店集中發(fā)放書面受理通知;不予受理的書面告知理由。(四)現(xiàn)場核查：在資料受理及審查后十五個工作日內(nèi)，由市人力資源社會保障行政部門、市醫(yī)

9、療保險經(jīng)辦機構(gòu)、人力資源社會保障信息管理部門聯(lián)合對已受理申報的零售藥店進行現(xiàn)場核查。(五)集體核準：在現(xiàn)場核查后五個工作日內(nèi)，參與核查的部門根據(jù)本辦法規(guī)定的資格條件，對零售藥店的申報資料和現(xiàn)場核查情況進行集體核準。集體核準不合格的，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)書面通知申報的零售藥店。(六)核準名單公示：由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在廣州市人力資源社會保障部門的門戶網(wǎng)站公示集體核準合格的零售藥店名單，公示期為七天。市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)在公示期限截止后五個工作日內(nèi)，收集、整理公示意見。必要時再次組織核準成員單位集體研究處理。(七)確認資格：由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將公示無歧義的零售藥店名單報市人力資源社會保障行政部門確

10、認資格，并在五個工作日內(nèi)，印發(fā)確定新增定點藥店資格名單的通知。(八)培訓(xùn)及考試：市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和市人力資源社會保障信息管理部門在收到市人力資源社會保障行政部門印發(fā)的確定新增定點藥店資格名單的通知后，開展對定點藥店相關(guān)業(yè)務(wù)培訓(xùn)及考試工作。(九)簽訂服務(wù)協(xié)議：零售藥店經(jīng)培訓(xùn)考試合格并安裝醫(yī)療保險信息系統(tǒng)后，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與之簽訂服務(wù)協(xié)議、發(fā)放定點藥店標牌，并向社會公布。在市人力資源社會保障行政部門發(fā)出確認資格通知后，培訓(xùn)考試不合格，或因零售藥店方問題，60日內(nèi)不能完成醫(yī)療保險信息系統(tǒng)安裝的，即予取消本批次定點藥店資格。第九條 定點藥店的服務(wù)協(xié)議文本及補充協(xié)議內(nèi)容由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)醫(yī)

11、療保險規(guī)定及要求擬定，報市人力資源社會保障行政部門審定后執(zhí)行。第十條 定點藥店應(yīng)當嚴格遵守以下規(guī)定，為醫(yī)療保險參保人提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)：(一)執(zhí)行醫(yī)療保險及藥品監(jiān)督管理政策及有關(guān)規(guī)定，履行服務(wù)協(xié)議，遵守中華人民共和國藥品管理法及有關(guān)規(guī)定，確保藥品質(zhì)量。(二)執(zhí)行價格主管部門規(guī)定的藥品價格規(guī)定，并實行明碼標價，為參保人員提供配購藥品明細清單。(三)建立與醫(yī)療保險管理相適應(yīng)的內(nèi)部管理制度和醫(yī)療保險管理組織，指定一名單位領(lǐng)導(dǎo)負責(zé)并配備專(兼)職管理人員，配合人力資源社會保障行政部門及醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)的監(jiān)督管理和考核工作。(四)營業(yè)時間保證至少有一名執(zhí)業(yè)藥師在崗，其他營業(yè)人員必須按規(guī)定持證上崗。(五)查驗參

12、保人所持的醫(yī)療保險外配處方，對符合規(guī)定的予以配藥，配藥時要有定點藥店藥師審核簽字。對外配處方分別管理、單獨建帳，并保存兩年以上以備查核。(六)在經(jīng)營場所顯要位置懸掛藥品經(jīng)營許可證、營業(yè)執(zhí)照、藥品經(jīng)營質(zhì)量管理規(guī)范認證證書、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員資格證書、服務(wù)承諾或服務(wù)公約。(七)核驗參保人員的醫(yī)療保險憑證，發(fā)現(xiàn)有涂改、偽造、冒用的，應(yīng)拒絕使用并予扣留，及時報告市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)處理。(八)向參保人宣傳醫(yī)療保險政策規(guī)定，在銷售藥品服務(wù)場所顯要位置設(shè)立醫(yī)療保險政策及服務(wù)協(xié)議內(nèi)容的宣傳欄;張貼有關(guān)操作規(guī)程宣傳資料，并為參保人設(shè)置醒目的售藥指引標識。(九)做好參保人購藥費用的自審工作，如實填報有關(guān)結(jié)算報表，必

13、要時須按人力資源社會保障部門的要求提供審核購藥費用所需的全部資料及收費帳目清單。(十)建立醫(yī)療保險管理信息系統(tǒng)并承擔(dān)相關(guān)費用，配合市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)和人力資源社會保障信息管理部門安裝、開通醫(yī)療保險信息系統(tǒng)，協(xié)助開展信息系統(tǒng)日常巡檢工作。第十一條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)根據(jù)本辦法對定點零售藥店進行年度綜合考核，考核內(nèi)容如下：(一)藥店經(jīng)營質(zhì)量管理情況，占總分值25%;(二)醫(yī)療保險基礎(chǔ)管理情況，占總分值25%;(三)為參保人提供醫(yī)療保險服務(wù)情況，占總分值35%;(四)醫(yī)療保險信息系統(tǒng)管理情況，占總分值15%。第十二條 市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)按以下程序?qū)Χc零售藥店進行年度綜合考核：(一)發(fā)布通知：市醫(yī)療

14、保險經(jīng)辦機構(gòu)發(fā)布有關(guān)開展定點零售藥店年度綜合考核的通知。(二)組織自評：定點零售藥店對照年度綜合考核通知進行自評。(三)現(xiàn)場考核：市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)組織對定點零售藥店進行現(xiàn)場考核。(四)綜合評審：在現(xiàn)場考核的基礎(chǔ)上，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)結(jié)合協(xié)議有效期內(nèi)定點零售藥店履行服務(wù)協(xié)議情況進行綜合評審評分，確定年度綜合考核結(jié)果。(五)結(jié)果反饋：市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)將年度綜合考核結(jié)果向各定點零售藥店反饋。第十三條 年度綜合考核成績低于總分值60%的為不合格，考核不合格的定點零售藥店，由市人力資源社會保障行政主管部門取消定點零售藥店資格、市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)解除醫(yī)療保險服務(wù)協(xié)議。年度綜合考核結(jié)果同時應(yīng)用于對定點零

15、售藥店進行分級管理等經(jīng)辦管理工作中。第十四條 定點藥店應(yīng)當按照藥品監(jiān)督管理和醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定為醫(yī)療保險參保人員提供藥品銷售服務(wù)，不得有以下行為：(一)無正當理由對市人力資源社會保障部門的監(jiān)督檢查工作不配合、或出具虛假證明;(二)無正當理由拒絕為本市醫(yī)療保險參保人員提供銷售藥品及其他醫(yī)療用品服務(wù);或拒絕使用個人賬戶資金支付藥品及其他醫(yī)療用品費用;或暫停、終止售藥服務(wù)但不按規(guī)定向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)報告;(三)違反物價部門的有關(guān)規(guī)定，擅自提高藥品及其他醫(yī)療用品收費標準收費;或?qū)⒈Ｈ速徦幨召M高于本店其他消費人群;或不為參保人員提供銷售清單;(四)不按外配處方的藥品、劑量配藥;或串換藥品;(五)將醫(yī)療保

16、險信息系統(tǒng)提供給其他機構(gòu)使用;(六)使用個人醫(yī)療帳戶或醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付非醫(yī)療用品費用或套取現(xiàn)金;(七)采取偽造醫(yī)療保險外配處方等非法手段騙取醫(yī)療保險基金;(八)在醫(yī)療保險服務(wù)專區(qū)陳列非醫(yī)療用品;(九)違反醫(yī)療保險規(guī)定及相關(guān)法律法規(guī)的其他情形。第十五條 定點藥店發(fā)生本辦法第十四條第(一)、(二)、(三)、(四)項行為之一的，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)視情節(jié)給予通報處理。違規(guī)行為涉及的費用醫(yī)療保險基金不予支付，已支付的違規(guī)費用由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)予以全額追回。第十六條 定點藥店在協(xié)議期內(nèi)被通報處理兩次以上，或首次發(fā)生本辦法第十四條第(五)、(六)項行為之一的，或因各種原因受到食品藥品監(jiān)督管理部門行政

17、處罰的，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)責(zé)令限期整改，并暫停服務(wù)協(xié)議一至三個月。違規(guī)行為涉及的費用醫(yī)療保險基金不予支付，已支付的違規(guī)費用由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)全額追回。第十七條 定點藥店在協(xié)議期內(nèi)被通報處理三次以上，或再次發(fā)生本辦法第十四條第(五)、(六)項行為之一的，或首次發(fā)生本辦法第十四條第(七)、(八)項行為之一的，或暫停服務(wù)協(xié)議期滿仍整改不合格的，以及對醫(yī)療保險基金、參保人員利益造成嚴重損害或社會不良影響的其他行為，由人力資源社會保障行政部門取消定點藥店資格，并根據(jù)中華人民共和國社會保險法第八十八條的規(guī)定，處騙取金額二倍以上五倍以下的罰款，并由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)解除服務(wù)協(xié)議。違規(guī)行為涉及的費用醫(yī)療保

18、險基金不予支付，已支付的違規(guī)費用由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)全額追回。凡因違規(guī)被取消定點資格的零售藥店，當事零售藥店之后三個社保年度內(nèi)，不得申報本市醫(yī)療保險定點資格。第十八條 定點藥店名稱、法定代表人或企業(yè)負責(zé)人等發(fā)生變化，應(yīng)當在工商、食品藥品監(jiān)督管理等部門完成變更手續(xù)后三十日內(nèi)，持書面變更申請和已變更資料原件及復(fù)印件等有關(guān)證明材料，到所在區(qū)醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)申請辦理變更手續(xù)。定點藥店因政府行為導(dǎo)致不能在原地址繼續(xù)經(jīng)營，在同一行政區(qū)(縣級市)內(nèi)進行執(zhí)業(yè)地址遷移，從地址遷移之日起三個月內(nèi)，辦齊相關(guān)有效證照，并正常營業(yè)，經(jīng)現(xiàn)場考查確認符合定點藥店資格條件的，保留定點資格，給予辦理地址變更手續(xù)。但在協(xié)議期內(nèi)僅準予辦理一次地址變更手續(xù)。第十九條 定點藥店資格及服務(wù)協(xié)議的有效期限為三個社會保險年度。期間有新增約定事項，通過補充服務(wù)協(xié)議予以明確。有效期屆滿前三十天內(nèi)，由市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)與定點藥店雙方協(xié)商續(xù)簽服務(wù)協(xié)議。在服務(wù)協(xié)議期內(nèi)，定點藥店有下列情形之一的，由市人力資源社會保障行政主管部門取消定點藥店資格，市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)終止服務(wù)協(xié)議：(一)日常檢查中發(fā)現(xiàn)有本辦法第十七條第一款違規(guī)情形的。(二)經(jīng)市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)年度綜合考核不合格的。(三)年度續(xù)簽協(xié)議時，不愿繼續(xù)履行服務(wù)協(xié)議或不按服務(wù)