PTCD術(shù)后引流管的護(hù)理

1、PTCD術(shù)后引流管的護(hù)理 一、 PTCD 術(shù)的定義和手術(shù)方式 （一） PTCD 的定義 PTCD 是繼經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影（ PTC ）后發(fā)展起來(lái)的一種非外科手術(shù)引流術(shù)。是經(jīng)皮肝穿刺途徑置放膽道引流導(dǎo)管，達(dá)到膽道引流的作用和膽道梗阻的減黃治療。 （二） PTCD 的手術(shù)方式 是在 X 線或 B 超引導(dǎo)下，利用特制穿刺針經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管，再將造影劑直接注入膽道而使肝內(nèi)外膽管顯影，同時(shí)通過造影管行膽道引流，由于 B 超檢查可以顯示擴(kuò)張的膽管，并可監(jiān)視穿刺、置管的整個(gè)過程，故目前以 B 超引導(dǎo)下穿刺為主。 二、 PTCD 的臨床意義 PTCD 手術(shù)可以減壓、減黃緩解癥狀，改善患者的全身情況；進(jìn)

2、行擇期手術(shù)時(shí)通過 PTCD 減黃、全身情況的改善可以增加手術(shù)的安全性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率；對(duì)于老年人、體質(zhì)衰弱的或者全身情況差、重要臟器功能不全的患者則更為適宜先行選擇 PTCD 術(shù)； PTCD 可以經(jīng)引流管沖洗，滴注抗生素，以改善感染癥狀；可以進(jìn)行多次造影，經(jīng)竇道取石；另外，還可以通過 PTCD 管留置的導(dǎo)管進(jìn)行化療、放療和細(xì)胞學(xué)的檢查。 三、 PTCD 的適應(yīng)證和禁忌證 （一）適應(yīng)證 1. 晚期腫瘤引起的惡性膽道梗阻，行姑息性膽道引流； 2. 深度黃疸病人的術(shù)前準(zhǔn)備 ( 包括良性和惡性病變 ) ； 3. 急性膽道感染，如急性梗阻性化膿性膽管炎，行急癥膽道減壓引流，使急癥手術(shù)轉(zhuǎn)為擇

3、期手術(shù)； 4. 膽道術(shù)后膽瘺者，因手術(shù)損傷所致的膽管狹窄或肝腸吻合口狹窄者； 5. 經(jīng)其他檢查仍不能明確診斷的膽道擴(kuò)張； 6. 協(xié)助診斷肝、膽囊及胰腺的病變。 （二）禁忌證 1. 碘過敏，有嚴(yán)重凝血機(jī)能障礙，嚴(yán)重心、肝、腎機(jī)能衰竭和大量腹水者； 2. 急性化膿性膽管炎感染尚未控制； 3. 肝內(nèi)膽管被腫瘤分隔成多腔，不能引流整個(gè)膽管系統(tǒng)者； 4. 超聲波檢查證實(shí)肝內(nèi)有大液平面，包蟲囊液皮內(nèi)試驗(yàn)（ Casoni 試驗(yàn)）陽(yáng)性，疑為肝包蟲病者； 5. 不能控制咳嗽或呃逆者； 6. 病人不合作者。 四、 PTCD 術(shù)的優(yōu)點(diǎn) PTCD 是經(jīng) B 超定位，穿刺成功率高，創(chuàng)傷小，病人容易接受； PTCD 的安

4、全性比較大，退黃的效果明顯而且迅速； PTCD 適應(yīng)范圍比較廣；對(duì)于高位膽道梗阻時(shí)傳統(tǒng)手術(shù)難度大且并發(fā)癥多， PTCD 手術(shù)治療有著較大的優(yōu)勢(shì)。 五、 PTCD 病人的護(hù)理 PTCD 術(shù)病人的護(hù)理主要包括術(shù)前護(hù)理、術(shù)后護(hù)理、并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理以及出院指導(dǎo)。 （一）術(shù)前護(hù)理 1. 心理護(hù)理：詳細(xì)了解病人病情，向病人解釋行 PTCD 術(shù)的目的、意義及方法，耐心做好病人及家屬的心理輔導(dǎo)工作，增強(qiáng)病人的信心，病人如較緊張可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。 2. 完善檢查：了解病人有無(wú)造影劑過敏，遵醫(yī)囑進(jìn)行相應(yīng)的檢查：主要包括血常規(guī)、血膽紅素和凝血功能。 3. 術(shù)前用藥： 注意觀察病人有無(wú)出血傾向，遵醫(yī)囑給予維生素

5、k110mg 肌肉注射每日兩次。本藥需行肌肉深部注射，不同部位輪換，同時(shí)推藥速度需緩慢，注意觀察病人的用藥反應(yīng)。 4. 呼吸訓(xùn)練：因人體肝臟位置隨著呼吸進(jìn)行變化，需首先告知病人控制呼吸的重要性，再了解病人的呼吸狀況，教會(huì)病人如何控制呼吸進(jìn)行配合。 5. 術(shù)前備藥：可遵醫(yī)囑準(zhǔn)備止痛藥，如哌替啶 50mg 。 6. 術(shù)前禁食 4-6 小時(shí)。病人有無(wú)腹脹、腹痛、惡心等不適。 （二）術(shù)后護(hù)理 1. 一般護(hù)理：一般護(hù)理主要是監(jiān)測(cè)患者的生命體征，臥床期間協(xié)助滿足患者的生活需要。術(shù)后暫時(shí)禁食四到六小時(shí)，然后循序漸進(jìn)增加飲食的種類；進(jìn)行靜脈補(bǔ)液；對(duì)病人術(shù)后疼痛的評(píng)估尤為重要，同時(shí)密切觀察患者傷口敷料以及黃疸消

6、退的情況，以確定引流術(shù)后的效果。 2. 引流管護(hù)理：保持引流管通暢，避免引流管打折扭曲；根據(jù)患者在床上翻身的范圍妥善固定引流管；患者下床活動(dòng)時(shí)防止引流袋高于置管處發(fā)生引流液的逆流而造成逆行性感染；每日更換引流袋并記錄引流量；嚴(yán)格進(jìn)行無(wú)菌操作；密切觀察穿刺點(diǎn)周圍敷料的情況，防止引流不暢或者引流管脫出；注意觀察引流液的性質(zhì)和引流量。 3. 飲食護(hù)理：因膽汁流失，病人對(duì)脂肪的消化能力明顯降低，指導(dǎo)病人少食多餐，從清淡易消化低脂流食逐漸過渡；進(jìn)食后注意觀察病人有無(wú)腹脹、腹痛、惡心等不適。 4. 心理護(hù)理：多數(shù)病人術(shù)后身上會(huì)留置引流管及引流袋，病人會(huì)因?yàn)閾?dān)心引流管移位或穿刺點(diǎn)疼痛而引起焦慮心理。責(zé)任護(hù)士

7、需給病人再次講解留置引流管的目的，需要留置的時(shí)間，減輕其焦慮心理。告知病人管路留置初期，若出現(xiàn)少量的血液為正常情況，避免引起病人的驚慌。病情好轉(zhuǎn)的情況及時(shí)向病人告知，增強(qiáng)病人戰(zhàn)勝疾病的信心。 （三）并發(fā)癥的觀察與護(hù)理 并發(fā)癥是 PTCD 引流管術(shù)后護(hù)理的一項(xiàng)重要內(nèi)容，常見的 PTCD 術(shù)后并發(fā)癥包括膽道感染、膽道出血、引流管阻塞、膽漏、脫管、電解質(zhì)紊亂等。 1. 膽道感染的護(hù)理 （ 1 ）膽道感染的原因及臨床表現(xiàn)：是 PTCD 最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生原因是因?yàn)橐鞴芘c外界相通，增加了細(xì)菌進(jìn)入膽道的機(jī)會(huì)，且細(xì)菌容易聚集在支架或引流管的內(nèi)壁；手術(shù)過程中無(wú)菌操作不嚴(yán)格等也是導(dǎo)致膽道感染發(fā)生的一個(gè)原因

8、之一。感染后會(huì)導(dǎo)致菌血癥或敗血癥，病人表現(xiàn)為 PTCD 后 30 分鐘至數(shù)小時(shí)內(nèi)驟起畏寒、高熱、右上腹脹痛、白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高、黃疸加深，嚴(yán)重者可出現(xiàn)中毒性休克。 （ 2 ）膽道感染的護(hù)理 嚴(yán)密觀察病人的生命體征，有無(wú)腹痛、高熱、寒戰(zhàn)及意識(shí)改變的情況； 應(yīng)用抗生素控制感染； 保持引流通暢。 2. 膽道出血的護(hù)理 （ 1 ）膽道出血的原因及臨床表現(xiàn)：引流液為血性膽汁， 2h 內(nèi)引流量達(dá) 100ml 以上時(shí)應(yīng)考慮膽道出血。膽道出血常與穿刺損傷局部血管有關(guān)，也因膽道梗阻致維生素吸收障礙、肝合成凝血因子受阻、凝血酶原時(shí)間延長(zhǎng)有關(guān)。急性出血且量大時(shí)，病人出現(xiàn)腹痛、腹脹、血壓下降、尿量減少；慢性少量出血時(shí)，血

9、液進(jìn)入腸道或凝血塊堵塞膽管導(dǎo)致黃疸不退。 （ 2 ）膽道出血的護(hù)理 發(fā)生出血后病人要絕對(duì)臥床； 嚴(yán)密觀察病人血壓、脈搏、呼吸、面色和意識(shí)狀態(tài)的變化； 觀察膽汁引流的顏色、量的變化； 遵醫(yī)囑靜脈輸注止血藥物。 3. 膽汁滲漏的護(hù)理 （ 1 ）膽汁滲漏的臨床表現(xiàn)：主要是穿刺部位觀察到膽汁樣的滲出。膽汁滲漏可以導(dǎo)致膽汁性腹膜炎，患者會(huì)出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱等癥狀；膽汁的滲出對(duì)皮膚刺激可能造成膽汁性皮炎，表現(xiàn)為穿刺處的皮膚發(fā)紅，病人有瘙癢感。 （ 2 ）膽汁滲漏的護(hù)理 及時(shí)更換敷料并注意保護(hù)皮膚； 嚴(yán)密觀察生命體征及腹痛的性質(zhì)、部位、程度、體溫波動(dòng)； 保持引流通暢； 遵醫(yī)囑予抗生素治療。 4. 導(dǎo)管堵塞的護(hù)理

10、 （ 1 ）導(dǎo)管堵塞的原因：長(zhǎng)期置管有發(fā)熱時(shí)，表示導(dǎo)管有淤塞或移位，其原因包括 PTCD 管細(xì)長(zhǎng)容易扭曲，早期膽汁濃度較高， PTCD 術(shù)后出血形成血凝塊等。 （ 2 ）導(dǎo)管堵塞的護(hù)理 妥善固定 PTCD 引流管，避免導(dǎo)管受壓和扭曲； 注意觀察引流量和引流液的性質(zhì)； 管道沖洗。 5. 導(dǎo)管脫出的護(hù)理 （ 1 ）導(dǎo)管脫出原因 術(shù)后因膈肌和肝臟隨呼吸上下移動(dòng)，使引流管不能完全留于膽管腔內(nèi)，表現(xiàn)為通而不暢。 固定不牢：皮膚局部汗液或局部滲出導(dǎo)致敷料粘性下降。 患者睡覺時(shí)無(wú)意識(shí)的將導(dǎo)管拉出。 （ 2 ）導(dǎo)管脫出的預(yù)防 術(shù)中插管的深度適宜可起預(yù)防作用； 術(shù)后妥善固定導(dǎo)管 可采用高舉平臺(tái)法固定； 評(píng)估患者

11、，夜間睡眠時(shí)可適當(dāng)約束； 做好宣教，提高患者安全意識(shí)； 加強(qiáng)床頭交班和巡視； 規(guī)范操作。 （ 3 ）導(dǎo)管脫出的處理 及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，根據(jù)脫管程度進(jìn)行床旁處置或再行重置手術(shù)； 一般經(jīng)引流 10 14 日后，肝實(shí)質(zhì)內(nèi)已形成一大于導(dǎo)管的肉芽通道，如導(dǎo)管脫落，可通過導(dǎo)絲引導(dǎo)在 24 小時(shí)內(nèi)再插入導(dǎo)管。 6. 電解質(zhì)紊亂的護(hù)理 若引流量大于 1500ml/ 日，可造成嚴(yán)重水電解質(zhì)失衡。因此，要注意觀察、記錄病人膽汁引流量，引流量大于 1200ml/ 日時(shí)，需要注意觀察病人電解質(zhì)情況，定期抽血檢查電解質(zhì)，及時(shí)調(diào)整補(bǔ)液，防止病人出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂。 7. 拔管的護(hù)理 如果患者生命體征平穩(wěn)，膽汁引流量在 700 毫

12、升以上，大便顏色轉(zhuǎn)黃，黃疸消退，血膽紅素下降，且經(jīng)夾管試驗(yàn)后患者無(wú)不適，生命體征平穩(wěn)，大便顏色正?？砂喂?。 （四）出院指導(dǎo) PTCD 術(shù)后病人帶管出院，除了要教會(huì)病人妥善固定引流管，保持引流管通暢，傷口敷料保持干燥，觀察引流量、性狀、顏色以及引流量和引流液異常時(shí)及時(shí)就診等常規(guī)護(hù)理外，還應(yīng)該告知病人在發(fā)生以下情況時(shí)需要到醫(yī)院進(jìn)行處理： 1. 出現(xiàn)發(fā)燒、寒戰(zhàn)，腹脹、疼痛、嘔吐等癥狀時(shí)； 2. 黃疸復(fù)發(fā)、皮膚瘙癢、灰色便時(shí)； 3. 引流管堵塞、脫管時(shí)； 4. 引流液為血性或膽汁粘稠，管內(nèi)含有凝血塊時(shí)； 5. 膽汁有惡臭味及化膿物，引流液超過 1000ml 時(shí)。 因膽汁流失，病人對(duì)脂肪的消化能力明顯降低。因此，出院后要指導(dǎo)病人少食多餐，從清淡易消化低脂流