PTCD術后引流管的護理

1、PTCD術后引流管的護理 一、 PTCD 術的定義和手術方式 （一） PTCD 的定義 PTCD 是繼經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影（ PTC ）后發(fā)展起來的一種非外科手術引流術。是經(jīng)皮肝穿刺途徑置放膽道引流導管，達到膽道引流的作用和膽道梗阻的減黃治療。 （二） PTCD 的手術方式 是在 X 線或 B 超引導下，利用特制穿刺針經(jīng)皮穿入肝內(nèi)膽管，再將造影劑直接注入膽道而使肝內(nèi)外膽管顯影，同時通過造影管行膽道引流，由于 B 超檢查可以顯示擴張的膽管，并可監(jiān)視穿刺、置管的整個過程，故目前以 B 超引導下穿刺為主。 二、 PTCD 的臨床意義 PTCD 手術可以減壓、減黃緩解癥狀，改善患者的全身情況；進

2、行擇期手術時通過 PTCD 減黃、全身情況的改善可以增加手術的安全性，減少并發(fā)癥的發(fā)生，降低死亡率；對于老年人、體質衰弱的或者全身情況差、重要臟器功能不全的患者則更為適宜先行選擇 PTCD 術； PTCD 可以經(jīng)引流管沖洗，滴注抗生素，以改善感染癥狀；可以進行多次造影，經(jīng)竇道取石；另外，還可以通過 PTCD 管留置的導管進行化療、放療和細胞學的檢查。 三、 PTCD 的適應證和禁忌證 （一）適應證 1. 晚期腫瘤引起的惡性膽道梗阻，行姑息性膽道引流； 2. 深度黃疸病人的術前準備 ( 包括良性和惡性病變 ) ； 3. 急性膽道感染，如急性梗阻性化膿性膽管炎，行急癥膽道減壓引流，使急癥手術轉為擇

3、期手術； 4. 膽道術后膽瘺者，因手術損傷所致的膽管狹窄或肝腸吻合口狹窄者； 5. 經(jīng)其他檢查仍不能明確診斷的膽道擴張； 6. 協(xié)助診斷肝、膽囊及胰腺的病變。 （二）禁忌證 1. 碘過敏，有嚴重凝血機能障礙，嚴重心、肝、腎機能衰竭和大量腹水者； 2. 急性化膿性膽管炎感染尚未控制； 3. 肝內(nèi)膽管被腫瘤分隔成多腔，不能引流整個膽管系統(tǒng)者； 4. 超聲波檢查證實肝內(nèi)有大液平面，包蟲囊液皮內(nèi)試驗（ Casoni 試驗）陽性，疑為肝包蟲病者； 5. 不能控制咳嗽或呃逆者； 6. 病人不合作者。 四、 PTCD 術的優(yōu)點 PTCD 是經(jīng) B 超定位，穿刺成功率高，創(chuàng)傷小，病人容易接受； PTCD 的安

4、全性比較大，退黃的效果明顯而且迅速； PTCD 適應范圍比較廣；對于高位膽道梗阻時傳統(tǒng)手術難度大且并發(fā)癥多， PTCD 手術治療有著較大的優(yōu)勢。 五、 PTCD 病人的護理 PTCD 術病人的護理主要包括術前護理、術后護理、并發(fā)癥的預防和護理以及出院指導。 （一）術前護理 1. 心理護理：詳細了解病人病情，向病人解釋行 PTCD 術的目的、意義及方法，耐心做好病人及家屬的心理輔導工作，增強病人的信心，病人如較緊張可遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑。 2. 完善檢查：了解病人有無造影劑過敏，遵醫(yī)囑進行相應的檢查：主要包括血常規(guī)、血膽紅素和凝血功能。 3. 術前用藥： 注意觀察病人有無出血傾向，遵醫(yī)囑給予維生素

5、k110mg 肌肉注射每日兩次。本藥需行肌肉深部注射，不同部位輪換，同時推藥速度需緩慢，注意觀察病人的用藥反應。 4. 呼吸訓練：因人體肝臟位置隨著呼吸進行變化，需首先告知病人控制呼吸的重要性，再了解病人的呼吸狀況，教會病人如何控制呼吸進行配合。 5. 術前備藥：可遵醫(yī)囑準備止痛藥，如哌替啶 50mg 。 6. 術前禁食 4-6 小時。病人有無腹脹、腹痛、惡心等不適。 （二）術后護理 1. 一般護理：一般護理主要是監(jiān)測患者的生命體征，臥床期間協(xié)助滿足患者的生活需要。術后暫時禁食四到六小時，然后循序漸進增加飲食的種類；進行靜脈補液；對病人術后疼痛的評估尤為重要，同時密切觀察患者傷口敷料以及黃疸消

6、退的情況，以確定引流術后的效果。 2. 引流管護理：保持引流管通暢，避免引流管打折扭曲；根據(jù)患者在床上翻身的范圍妥善固定引流管；患者下床活動時防止引流袋高于置管處發(fā)生引流液的逆流而造成逆行性感染；每日更換引流袋并記錄引流量；嚴格進行無菌操作；密切觀察穿刺點周圍敷料的情況，防止引流不暢或者引流管脫出；注意觀察引流液的性質和引流量。 3. 飲食護理：因膽汁流失，病人對脂肪的消化能力明顯降低，指導病人少食多餐，從清淡易消化低脂流食逐漸過渡；進食后注意觀察病人有無腹脹、腹痛、惡心等不適。 4. 心理護理：多數(shù)病人術后身上會留置引流管及引流袋，病人會因為擔心引流管移位或穿刺點疼痛而引起焦慮心理。責任護士

7、需給病人再次講解留置引流管的目的，需要留置的時間，減輕其焦慮心理。告知病人管路留置初期，若出現(xiàn)少量的血液為正常情況，避免引起病人的驚慌。病情好轉的情況及時向病人告知，增強病人戰(zhàn)勝疾病的信心。 （三）并發(fā)癥的觀察與護理 并發(fā)癥是 PTCD 引流管術后護理的一項重要內(nèi)容，常見的 PTCD 術后并發(fā)癥包括膽道感染、膽道出血、引流管阻塞、膽漏、脫管、電解質紊亂等。 1. 膽道感染的護理 （ 1 ）膽道感染的原因及臨床表現(xiàn)：是 PTCD 最常見的并發(fā)癥，其發(fā)生原因是因為引流管與外界相通，增加了細菌進入膽道的機會，且細菌容易聚集在支架或引流管的內(nèi)壁；手術過程中無菌操作不嚴格等也是導致膽道感染發(fā)生的一個原因

8、之一。感染后會導致菌血癥或敗血癥，病人表現(xiàn)為 PTCD 后 30 分鐘至數(shù)小時內(nèi)驟起畏寒、高熱、右上腹脹痛、白細胞計數(shù)升高、黃疸加深，嚴重者可出現(xiàn)中毒性休克。 （ 2 ）膽道感染的護理 嚴密觀察病人的生命體征，有無腹痛、高熱、寒戰(zhàn)及意識改變的情況； 應用抗生素控制感染； 保持引流通暢。 2. 膽道出血的護理 （ 1 ）膽道出血的原因及臨床表現(xiàn)：引流液為血性膽汁， 2h 內(nèi)引流量達 100ml 以上時應考慮膽道出血。膽道出血常與穿刺損傷局部血管有關，也因膽道梗阻致維生素吸收障礙、肝合成凝血因子受阻、凝血酶原時間延長有關。急性出血且量大時，病人出現(xiàn)腹痛、腹脹、血壓下降、尿量減少；慢性少量出血時，血

9、液進入腸道或凝血塊堵塞膽管導致黃疸不退。 （ 2 ）膽道出血的護理 發(fā)生出血后病人要絕對臥床； 嚴密觀察病人血壓、脈搏、呼吸、面色和意識狀態(tài)的變化； 觀察膽汁引流的顏色、量的變化； 遵醫(yī)囑靜脈輸注止血藥物。 3. 膽汁滲漏的護理 （ 1 ）膽汁滲漏的臨床表現(xiàn)：主要是穿刺部位觀察到膽汁樣的滲出。膽汁滲漏可以導致膽汁性腹膜炎，患者會出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱等癥狀；膽汁的滲出對皮膚刺激可能造成膽汁性皮炎，表現(xiàn)為穿刺處的皮膚發(fā)紅，病人有瘙癢感。 （ 2 ）膽汁滲漏的護理 及時更換敷料并注意保護皮膚； 嚴密觀察生命體征及腹痛的性質、部位、程度、體溫波動； 保持引流通暢； 遵醫(yī)囑予抗生素治療。 4. 導管堵塞的護理

10、 （ 1 ）導管堵塞的原因：長期置管有發(fā)熱時，表示導管有淤塞或移位，其原因包括 PTCD 管細長容易扭曲，早期膽汁濃度較高， PTCD 術后出血形成血凝塊等。 （ 2 ）導管堵塞的護理 妥善固定 PTCD 引流管，避免導管受壓和扭曲； 注意觀察引流量和引流液的性質； 管道沖洗。 5. 導管脫出的護理 （ 1 ）導管脫出原因 術后因膈肌和肝臟隨呼吸上下移動，使引流管不能完全留于膽管腔內(nèi)，表現(xiàn)為通而不暢。 固定不牢：皮膚局部汗液或局部滲出導致敷料粘性下降。 患者睡覺時無意識的將導管拉出。 （ 2 ）導管脫出的預防 術中插管的深度適宜可起預防作用； 術后妥善固定導管 可采用高舉平臺法固定； 評估患者

11、，夜間睡眠時可適當約束； 做好宣教，提高患者安全意識； 加強床頭交班和巡視； 規(guī)范操作。 （ 3 ）導管脫出的處理 及時報告醫(yī)生，根據(jù)脫管程度進行床旁處置或再行重置手術； 一般經(jīng)引流 10 14 日后，肝實質內(nèi)已形成一大于導管的肉芽通道，如導管脫落，可通過導絲引導在 24 小時內(nèi)再插入導管。 6. 電解質紊亂的護理 若引流量大于 1500ml/ 日，可造成嚴重水電解質失衡。因此，要注意觀察、記錄病人膽汁引流量，引流量大于 1200ml/ 日時，需要注意觀察病人電解質情況，定期抽血檢查電解質，及時調整補液，防止病人出現(xiàn)電解質紊亂。 7. 拔管的護理 如果患者生命體征平穩(wěn)，膽汁引流量在 700 毫

12、升以上，大便顏色轉黃，黃疸消退，血膽紅素下降，且經(jīng)夾管試驗后患者無不適，生命體征平穩(wěn)，大便顏色正?？砂喂?。 （四）出院指導 PTCD 術后病人帶管出院，除了要教會病人妥善固定引流管，保持引流管通暢，傷口敷料保持干燥，觀察引流量、性狀、顏色以及引流量和引流液異常時及時就診等常規(guī)護理外，還應該告知病人在發(fā)生以下情況時需要到醫(yī)院進行處理： 1. 出現(xiàn)發(fā)燒、寒戰(zhàn)，腹脹、疼痛、嘔吐等癥狀時； 2. 黃疸復發(fā)、皮膚瘙癢、灰色便時； 3. 引流管堵塞、脫管時； 4. 引流液為血性或膽汁粘稠，管內(nèi)含有凝血塊時； 5. 膽汁有惡臭味及化膿物，引流液超過 1000ml 時。 因膽汁流失，病人對脂肪的消化能力明顯降低。因此，出院后要指導病人少食多餐，從清淡易消化低脂流