A型主動脈夾層治療

1、Stanford A型主動脈夾層治療目 錄1 手術名稱2 別名3 分類4 ICD編碼5 概述6 適應癥7 禁忌癥8 術前準備9 麻醉和體位10 手術步驟10.1 1.胸骨正中切口10.2 2.建立體外循環(huán)10.3 3.心肌保護10.4 4.手術方法11 術中注意要點12 術后處理1 手術名稱：Stanford A型主動脈夾層治療2 別名：A型胸主動脈夾層動脈瘤的外科治療；A型主動脈壁夾層的外科治療；Stanford A型主動脈夾層治療3 分類：心血管外科/主動脈夾層外科治療4 ICD編碼：38.45065 概述： 主動脈夾層既不是真性動脈瘤，也不是假性動脈瘤，而是因各種原因引起動脈內(nèi)膜與中層的

2、損傷，血液沿撕裂的內(nèi)膜，在中層形成血腫，并將主動脈壁剝離為兩層，在血流的沖擊下，剝離部分逐漸向主動脈近心端及遠心端延伸擴張，形成不同范圍的中層分離性膨脹，稱為主動脈夾層或主動脈夾層分離。 主動脈夾層也是常見的一種特殊類型胸主動脈瘤，引起主動脈夾層的病因主要為：高血壓病和動脈硬化、結締組織病和Marfan綜合征、先天性主動脈瓣狹窄、二葉主動脈瓣畸形和先天性主動脈縮窄等。而醫(yī)源性胸主動脈夾層盡管少見，但一旦發(fā)生，往往很難救治。胸主動脈夾層最常起始于主動脈瓣上方的升主動脈，其次為主動脈峽部即為動脈導管附著處，但亦可發(fā)生在主動脈弓和主動脈的其他部位。根據(jù)病理解剖及病變的范圍，DeBakey將主動脈夾層

3、分為三種類型（圖6.51.1-0-1）。型：主動脈壁剝離部位起始于升主動脈根部，內(nèi)膜的破口一般起始于升主動脈近端前壁，向主動脈遠端延伸至降主動脈，但亦可起始于主動脈弓甚至在胸降主動脈，逆行分離至主動脈根部和向遠端累及主動脈的其余部位。這些病人有時常因主動脈瓣環(huán)的擴張或夾層病變向近端伸展，造成瓣膜失去支撐，引起主動脈瓣關閉不全。型：主動脈壁剝離的部位局限于升主動脈。常見的特點為主動脈瓣上內(nèi)膜前壁有一橫裂口，夾層分離一般止于無名動脈起始部的近心端，有時也可累及主動脈弓部。這類病人也常合并有主動脈瓣關不全。型：主動脈壁剝離起始于左鎖骨下動脈開口的遠端，并向主動脈遠端擴展至一定范圍。如病變局限于胸部降

4、主動脈者，稱a型；但多數(shù)病人夾層病變擴展至膈肌下，累及腹主動脈，甚至髂動脈，稱b型。 Dailey等根據(jù)主動脈夾層動脈動脈瘤內(nèi)膜撕裂的部位及擴展范圍，將其分類兩型（圖6.51.1-0-2），也常稱之為Stanford分型。A型：此類病人的動脈壁剝離的部位一般起始于升主動脈，但也可發(fā)生在主動脈弓部或降主動脈近端。凡剝離范圍累及升主動脈者均稱A型。實際上相當于DeBakey分類中的和型。B型：動脈壁剝離的部位僅限于降主動脈，不超越左鎖骨下動脈開口的近端。相當于DeBakey分類中的型。 胸主動脈夾層根據(jù)起病時間，可分為急性和慢性兩類，急性夾層是指動脈夾層發(fā)生在2周以內(nèi)，發(fā)病2周后稱為慢性動脈夾層，

5、兩者的臨床表現(xiàn)和預后有很大的區(qū)別。急性主動脈夾層48h內(nèi)因動脈瘤破裂或急性心臟壓塞等，病死率可達36%72%，2周內(nèi)病死率為57%89%。而在慢性期，因破裂致死者明顯降低，但起病半年內(nèi)有90%的病人死于動脈夾層破裂。急性胸主動脈夾層最常見和最重要的癥狀是突然撕裂樣劇烈疼痛，患者多有瀕死感覺。A型夾層的疼痛位置在胸骨后，并呈放射性；B型夾層的疼痛位置在胸背部。根據(jù)夾層剝離的范圍，其疼痛部位可擴展至腹部、下腹部等。部分病人因并發(fā)主動脈瓣急性關閉不全，可表現(xiàn)出急性左心衰竭。其他癥狀有暈厥、呼吸困難等。而當并發(fā)急性破裂時，患者將在數(shù)分鐘內(nèi)死亡。 急性胸主動脈夾層的診斷主要取決于就診醫(yī)生在病人自訴劇裂胸

6、痛時，是否考慮有急性夾層的可能。一旦高度懷疑，應立即行相應的檢查。CT或MRI均可確診，心臟超聲對升主動脈、主動脈弓及腹主動脈夾層也可初步明確診斷。為明確病變范圍和程度，以及形態(tài)學改變，最好行螺旋CT血管成像，或MRI血管成像檢查。病情危重者，一般僅做胸腹部CT檢查和心臟超聲檢查確診。急性動脈夾層一般禁忌做主動脈造影檢查（圖6.51.1-0-3）。急性胸主動脈夾層的外科手術指征是：急性A型胸主動脈夾層，應急診手術，尤其是當合并有急性主動脈瓣關閉不全或伴有急性左心衰竭時，更應及時手術治療；急性B型胸主動脈夾層，當經(jīng)藥物治療仍有劇烈胸痛或疼痛持續(xù)存在、仍有高血壓，或者夾層剝離繼續(xù)擴展，至升主動脈或

7、腹主動脈時，或者并發(fā)內(nèi)臟或下肢灌注不良征，或有明顯的破裂危險時，也應急診手術。由于急性胸主動脈夾層破裂的發(fā)生部位主要位于動脈內(nèi)膜撕裂口的位置，因此，急性A型動脈夾層破裂主要在升主動脈，急性B型動脈夾層破裂主要在降主動脈的近端。而急診手術所要解決的主要問題是通過移植人造血管，防止動脈夾層的破裂和主動脈瓣關閉不全。所以急性A型夾層主要置換升主動脈，而急性B型夾層主要置換胸降主動脈近端1/3動脈夾層。慢性胸主動脈夾層的手術指征與真性胸主動脈瘤的手術指征相似。慢性A型夾層不論有無主動脈瓣關閉不全或夾層瘤大小，均有手術指征。慢性B型夾層的手術指征是瘤體直徑在6.0cm以上，或每年擴大1.0cm。6 適應

8、癥：Stanford A型主動脈夾層治療適用于：急性A型夾層無論有無主動脈瓣關閉不全，均應急診手術；慢性A型夾層合并有主動脈瓣關閉不全無論瘤體直徑大小，均有手術指征，而且，必須盡早手術。對于急性A型夾層合并有腦供血不足者，并非手術禁忌證，而是急診手術指征。7 禁忌癥：嚴重心肺功能不全或全身情況差，不能耐受手術者。8 術前準備：術前準備與升主動脈手術相似，但應特別注意有無弓部動脈分支的夾層，以及有無主動脈瓣關閉不全。9 麻醉和體位：全身麻醉，氣管插管輔助呼吸。仰臥位背部墊高。10 手術步驟：10.1 1.胸骨正中切口：如需做弓部置換術，則可向左鎖骨上窩適當延長切口。10.2 2.建立體外循環(huán)：選

9、擇股動脈搏動良好的一側行股動脈插管，如果股動脈搏動均較差，考慮有股動脈夾層，可以選擇左或右鎖骨下動脈插管，或者在仔細辨認股動脈的真腔后插入股動脈灌注管。靜脈引流管宜采用上、下腔靜脈插管，便于根據(jù)術中情況采用深低溫停循環(huán)技術。10.3 3.心肌保護：首劑心臟停搏液灌注一般采用切開升主動脈夾層后經(jīng)左、右冠狀動脈開口直接灌注，而后采用經(jīng)冠狀靜脈竇持續(xù)逆灌或經(jīng)左、右冠狀動脈開口間斷灌注。切忌經(jīng)主動脈根部直接灌注心臟停搏液，因假腔的存在而導致心臟停搏困難。10.4 4.手術方法：A型胸主動脈夾層的基本手術方法有3種：一是升主動脈置換，包括同時行主動脈瓣置換或冠狀動脈移植，或主動脈瓣成形；二是升主動脈和主

10、動脈弓置換；三是同時行“象鼻”手術。升主動脈置換一般可采用中度低溫體外循環(huán)，可以避免深低溫停循環(huán)的缺點，但不少術者近期認為，采用深低溫停循環(huán)技術，也就是遠端開放吻合技術，可以避免因放置阻斷鉗造成主動脈夾層的內(nèi)膜損傷，形成新的入口，也有利于夾層吻合口的處理。弓部置換或“象鼻”手術則多采用深低溫停循環(huán)逆行腦灌注技術。（1）升主動脈置換術：急性A型胸主動脈夾層可以采用單純升主動脈置換術，以糾正或防止主動脈瓣關閉不全和急性破裂的嚴重并發(fā)癥；慢性型胸主動脈夾層是升主動脈置換術的主要適應證；慢性型胸主動脈夾層原則上應做升主動脈和弓部置換，最好同時行“象鼻”手術，可以為降主動脈夾層的二期手術提供方便，甚至部

11、分病人可以避免二期降主動脈夾層的手術，但如技術條件不充分，也可以僅行升主動脈置換術。手術方法：一般采用深低溫停循環(huán)技術，則在降溫至鼻咽溫度30時，在遠離無名動脈起始3.0cm處阻斷升主動脈，切開動脈夾層后經(jīng)左、右冠狀動脈灌注心臟停搏液，心臟停搏后改用持續(xù)逆灌保護心肌（圖6.51.1-1A）。修剪近端的夾層，至左、右冠狀動脈開口上方約1.5cm，如夾層已累及主動脈瓣交界，應在相應交界處帶墊褥式縫合加固交界，在主動脈的內(nèi)膜和外膜各加一圈毛氈條，用4-0聚丙烯線加固縫合（圖6.51.1-1B、C）。然后取適當大小的人造血管，用3-0聚丙烯線將人造血管與主動脈根部連續(xù)縫合，注意左、右冠狀動脈開口位置，

12、避免影響開口血供（圖6.51.1-1D）。當鼻咽溫降至1518時，停止體外循環(huán)，頭低位30°，開放主動脈阻斷鉗，修剪遠端夾層至無名動脈近端，毛氈條置于主動脈內(nèi)膜和外膜側，4-0聚丙烯線縫合加固后，用3-0聚丙烯線連續(xù)縫合人造血管和升主動脈遠端（圖6.51.1-1E、F），打結前經(jīng)股動脈或上腔逆行灌注排氣，充分排氣后，逐漸恢復全身體外循環(huán)和復溫。為進一步加固遠端吻合口和防止吻合口滲血，可以用人造血管包繞遠端吻合口（圖6.51.1-1G）。最后，可將殘留的主動脈外膜包繞人造血管。如夾層剝離已累及左、右冠狀動脈開口（圖6.51.1-2A），則必須行Bentall手術（圖6.51.1-2B、

13、C）。左、右冠狀動脈鈕扣必須用毛氈條或自體心包加固后再縫合于人造血管。（2）升主動脈和弓部置換術適用于急性或慢性型夾層。部分型夾層伴有弓部明顯擴大者，也需行升主動脈和弓部置換術。手術方法采用深低溫停循環(huán)上腔靜脈逆行腦灌注技術或者選擇性腔灌注技術。在降溫至鼻咽溫30時阻斷升主動脈，按前述升主動脈置換方法，完成升主動脈近端的操作。在停循環(huán)和上腔靜脈逆灌期間，行主動脈弓置換，如弓部3個分支血管開口處的內(nèi)膜完整，則可以按圖6.51.1-3方法，完成主動脈弓置換術；如弓部3個分支血管開口處的內(nèi)膜已經(jīng)撕脫，造成由假腔直接與分支血管相通，則必須分別將3個分支血管與人造血管相吻合（圖6.51.1-4）。急性或

14、慢性型夾層均可以在置換升主動脈和主動脈弓時應用“象鼻”手術，但對于內(nèi)膜破裂口位于降主動脈者，在慢性降主動脈夾層應用“象鼻”手術時，應防止封閉入口后導致開口于假腔內(nèi)的左腎動脈供血不足，引起急性腎功能衰竭。11 術中注意要點：1.型胸主動脈夾層伴有夾層內(nèi)血栓形成時，為防止阻斷升主動脈時引起脆弱的內(nèi)膜破裂及夾層內(nèi)血栓脫落，導致嚴重的體動脈栓塞。必須采用深低溫停循環(huán)技術，在停循環(huán)后切開升主動脈，并仔細清除血栓。2.型胸主動脈夾層行升主動脈或同時行主動脈弓置換術時，當遠端吻合完畢，并充分排氣后，必須將動脈灌注管由股動脈轉至人造血管上，以防止繼續(xù)行股動脈灌注時，造成假腔持續(xù)擴大，甚至撕裂出血，以及真腔內(nèi)血

15、流不足，造成組織灌注不良。如行鎖骨下動脈插管者，則不必將動脈灌注管移至人造血管。3.吻合口的處理是保證手術成功的關鍵，必須采用妥善的處理方法，否則，一是易造成術后吻合口出血，二是繼發(fā)吻合處動脈內(nèi)膜撕裂，造成新的假腔入口。目前所用的“三明治”技術是比較妥善和有效的方法。4.A型胸主動脈夾層累及左、右冠狀動脈開口，或者造成內(nèi)膜剝離時，必須做Bentall手術，同時用自體心包或毛氈條加固冠狀動脈開口的鈕扣，以防術后出血。12 術后處理：1.嚴格控制血壓  要求在術后24h內(nèi)，動脈收縮壓維持在100120mmHg，以防止吻合口出血、滲血或撕裂，同時可以減輕或減少腦部并發(fā)癥。2.嚴格觀察和治療神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥  停循環(huán)時間愈長，腦部并發(fā)癥發(fā)生率愈高。術后應嚴格觀察瞳孔大小、對光反應，神志變化，以及有無精神異常表現(xiàn)，同時注意有無定位體征，一旦疑有顱內(nèi)出血、腦栓塞等，應及時行腦部CT檢查