醫(yī)學(xué)專題—-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥課件

1、醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥井岡山大學(xué)井岡山大學(xué)(dxu)醫(yī)學(xué)院藥理教研室醫(yī)學(xué)院藥理教研室授課授課(shuk)教師教師 周細(xì)根周細(xì)根 第一頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥冠心病分型冠心病分型(WHO 1979) (WHO 1979) ：一、無癥狀性心肌缺血一、無癥狀性心肌缺血二、心絞痛二、心絞痛三、心肌梗死三、心肌梗死(xn j n s)(xn j n s)四、缺血性心肌病四、缺血性心肌病五、猝死五、猝死( (原發(fā)性心臟驟停原發(fā)性心臟驟停) ) 2 由于心臟血由于心臟血(氧氧)供需失供需失衡引起的心肌急劇、衡引起的心肌急劇、暫時的缺血與缺氧暫時的缺血與缺氧(qu

2、 yn)的臨床綜合癥。的臨床綜合癥。第二頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥世界衛(wèi)生組織的分型（世界衛(wèi)生組織的分型（19791979）：）：1.勞累勞累(loli)(loli)性心絞痛性心絞痛（angina pectoris of effort） 3穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛（stable angina pectoris）初發(fā)型初發(fā)型(f xn)心絞痛心絞痛（recent onset angina pectoris）惡化型心絞痛惡化型心絞痛（accelerated angina pectoris） 2.自發(fā)性心絞痛自發(fā)性心絞痛（angina pectoris at rest）

3、臥位型心絞痛臥位型心絞痛（angina decubitus） 變異型心絞痛變異型心絞痛（variant angina pectoris） 梗死梗死(n s)后心絞痛（后心絞痛（postinfarction angina pectoris）中間綜合癥中間綜合癥（intermediate syndrome） 第三頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥第四頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥4現(xiàn)臨床現(xiàn)臨床(ln chun)(ln chun)使用的分型使用的分型( (BrauwaldBrauwald分型分型) )：1.1.穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛(stable ang

4、ina pecroris)2.2.不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris)3.3.變異型心絞痛變異型心絞痛(variant angina pectoris)第五頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥51.1.穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛(stable angina pecroris) 在冠脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷在冠脈狹窄的基礎(chǔ)上，由于心肌負(fù)荷(fh)(fh)的增的增加而誘發(fā)的心絞痛。加而誘發(fā)的心絞痛。 特點(diǎn)：特點(diǎn)：陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛，可放射至陣發(fā)性的前胸壓榨性疼痛，可放射至心前區(qū)和左上肢尺側(cè)。常發(fā)生于負(fù)荷增加時，心前區(qū)和左上肢尺側(cè)。

5、常發(fā)生于負(fù)荷增加時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息持續(xù)數(shù)分鐘，休息(xi xi)(xi xi)或用硝酸酯類藥物后或用硝酸酯類藥物后消失。消失。 誘因：誘因：體力活動（最直接的原因）、情緒體力活動（最直接的原因）、情緒(qng x)激動、飽食、受寒等激動、飽食、受寒等第六頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥穩(wěn)定型心絞痛穩(wěn)定型心絞痛第七頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥62.2.不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris) 冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變冠脈內(nèi)不穩(wěn)定的粥樣斑塊繼發(fā)病理改變 ( (如斑塊內(nèi)出如斑塊內(nèi)出血，斑塊纖維帽出現(xiàn)裂

6、隙、表面上有血小板聚集及血，斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙、表面上有血小板聚集及/ /或或刺激冠脈痙攣刺激冠脈痙攣) )，使局部血流量明顯下降。，使局部血流量明顯下降。 誘因誘因：可因勞力負(fù)荷誘發(fā)，但勞力負(fù)荷中止后胸痛并：可因勞力負(fù)荷誘發(fā)，但勞力負(fù)荷中止后胸痛并不緩解。不緩解。 特點(diǎn)特點(diǎn)：不穩(wěn)定性心絞痛的疼痛更強(qiáng)，持續(xù)時間更長，：不穩(wěn)定性心絞痛的疼痛更強(qiáng)，持續(xù)時間更長，較低的活動量就可誘發(fā)，休息時也可自發(fā)出現(xiàn)較低的活動量就可誘發(fā)，休息時也可自發(fā)出現(xiàn)(臥位臥位心絞痛心絞痛),性質(zhì)呈進(jìn)行性性質(zhì)呈進(jìn)行性(惡化型）。大約惡化型）。大約30%的不穩(wěn)定的不穩(wěn)定性心絞痛病人在發(fā)作性心絞痛病人在發(fā)作(fzu)后后3月內(nèi)可

7、能發(fā)生心肌梗死。月內(nèi)可能發(fā)生心肌梗死。猝死少見，猝死少見，胸痛胸痛時心電圖的明顯變化是發(fā)生心肌梗時心電圖的明顯變化是發(fā)生心肌梗死和猝死的重要標(biāo)志死和猝死的重要標(biāo)志 。第八頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥第九頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥不穩(wěn)定型心絞痛不穩(wěn)定型心絞痛第十頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥3.3.變異型心絞痛變異型心絞痛(variant angina pectoris)(variant angina pectoris) 主要由冠脈痙攣所致，血管腔徑短暫、急劇而明顯主要由冠脈痙攣所致，血管腔徑短暫、急劇而明顯的縮小，造

8、成心肌缺血，其發(fā)生與心肌需氧量增加的縮小，造成心肌缺血，其發(fā)生與心肌需氧量增加無關(guān)，累及的血管既可是病變的冠狀動脈，亦可是無關(guān)，累及的血管既可是病變的冠狀動脈，亦可是正常的冠狀動脈。正常的冠狀動脈。 誘因誘因：無明確的誘發(fā)因素。：無明確的誘發(fā)因素。 特點(diǎn)特點(diǎn)：心絞痛在安靜：心絞痛在安靜(njng)(njng)時發(fā)作，與勞累和精神緊時發(fā)作，與勞累和精神緊張等無關(guān)，但可因臥床休息而緩解，并伴有張等無關(guān)，但可因臥床休息而緩解，并伴有STST段抬段抬高的一種特殊類型，它能導(dǎo)致急性心肌梗死、嚴(yán)重高的一種特殊類型，它能導(dǎo)致急性心肌梗死、嚴(yán)重心律失常（包括室速、室顫）和猝死。心律失常（包括室速、室顫）和猝死

9、。 第十一頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥變異型心絞痛變異型心絞痛第十二頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥 冠狀動脈冠狀動脈(gunzhung-dngmi)痙攣處痙攣處第十三頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥心肌供氧心肌供氧冠脈管腔徑冠脈管腔徑冠脈灌注壓冠脈灌注壓側(cè)支循環(huán)側(cè)支循環(huán)心肌耗氧心肌耗氧心率和收縮力心率和收縮力血管阻力血管阻力心室壁張力心室壁張力正常正常(zhngchng)時時第十四頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥心肌供氧心肌供氧冠脈管腔徑冠脈管腔徑冠脈灌注冠脈灌注(gunzh)壓壓側(cè)支循環(huán)側(cè)支循環(huán)心肌

10、耗氧心肌耗氧心率心率(xn l)心肌收縮力心肌收縮力心室壁張力心室壁張力發(fā)作發(fā)作(fzu)時時第十五頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥一一. .硝酸硝酸(xio sun)(xio sun)酯類：酯類：硝酸甘油、硝酸甘油、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯、硝酸異山梨酯、單硝酸異山梨酯、戊四硝酯、戊四硝酯、4二二.-.-受體阻斷受體阻斷(z dun)(z dun)藥：藥：普萘洛爾、普萘洛爾、卡維地洛卡維地洛三三. .鈣拮抗藥：鈣拮抗藥：硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓、氨氯地平硝苯地平、維拉帕米、地爾硫卓、氨氯地平四四. .其他藥物：其他藥物：尼可地爾、嗎多明等尼可地爾、嗎多明等第十六

11、頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥H2CONO2H2CONO2H2CONO2第十七頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥2.2.心臟心臟 直接作用：負(fù)性肌力，直接作用：負(fù)性肌力， 間接作用：間接作用：血壓降低血壓降低(jingd)(jingd)引起的反射性變引起的反射性變化化 前后阻力降低引起的功能變化前后阻力降低引起的功能變化1.1.血管血管 舒張全部血管，包括靜脈和動脈。舒張全部血管，包括靜脈和動脈。 舒張容量舒張容量(rngling)(rngling)血管血管 舒張阻力血管舒張阻力血管3.3.舒張舒張(shzhng)(shzhng)非血管平滑肌非血管平

12、滑肌 胃腸道、呼吸道、泌尿道胃腸道、呼吸道、泌尿道6第十八頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥硝酸甘油硝酸甘油NO鳥苷酸環(huán)化酶鳥苷酸環(huán)化酶GTPcGMPCGRPKATP保護(hù)保護(hù)(boh)心肌心肌擴(kuò)張擴(kuò)張(kuzhng)血血管管PGsCa 2+i第十九頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥2.2.增加冠脈血流量，改善增加冠脈血流量，改善(gishn)(gishn)缺血區(qū)的血流供缺血區(qū)的血流供應(yīng)應(yīng) 舒張較大的心外膜血管、狹窄的冠狀血管及側(cè)支血管，舒張較大的心外膜血管、狹窄的冠狀血管及側(cè)支血管，增加灌注與供氧。增加灌注與供氧。使冠狀動脈血流量重新分布，增加缺血區(qū)的供

13、血。使冠狀動脈血流量重新分布，增加缺血區(qū)的供血。1.1.降低心肌氧耗降低心肌氧耗 舒張容量血管舒張容量血管 回心血回心血(xnxu)(xnxu)量量 前負(fù)荷前負(fù)荷 室壁張力室壁張力 3.保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞保護(hù)缺血的心肌細(xì)胞 13舒張阻力血管舒張阻力血管 外周阻力外周阻力 后負(fù)荷后負(fù)荷心臟做功心臟做功第二十頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥 非缺血區(qū)非缺血區(qū)缺血區(qū)缺血區(qū)心肌心肌(xnj)局部缺血時局部缺血時給硝酸甘油后給硝酸甘油后非缺血區(qū)非缺血區(qū)缺血區(qū)缺血區(qū)輸送輸送(sh sn)血管血管阻力阻力(zl)血血管管第二十一頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥1.

14、1.心絞痛心絞痛用于各型心絞痛的治療。用于各型心絞痛的治療。發(fā)作期治療：發(fā)作期治療：能迅速能迅速(xn s)緩解疼痛癥狀，改緩解疼痛癥狀，改善心電圖的缺血性改變。善心電圖的缺血性改變。緩解期治療緩解期治療(長效制劑長效制劑)：提高患者的運(yùn)動耐量，提高患者的運(yùn)動耐量，預(yù)防預(yù)防(yfng)發(fā)作發(fā)作。第二十二頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥2.2.急性心肌梗死急性心肌梗死硝酸甘油能減少心肌耗氧量，增加缺血區(qū)硝酸甘油能減少心肌耗氧量，增加缺血區(qū)的供血，縮小心肌梗死范圍，降低的供血，縮小心肌梗死范圍，降低(jingd)左左心室充盈壓而減輕肺充血。心室充盈壓而減輕肺充血。 3.3.充

15、血性心力衰竭充血性心力衰竭硝酸甘油硝酸甘油降低前負(fù)荷降低前負(fù)荷，降低心室，降低心室(xnsh)充盈壓，充盈壓，緩解肺瘀血，緩解肺瘀血，降低后負(fù)荷降低后負(fù)荷，減輕射血阻抗，減輕射血阻抗，有利于增加每搏量和心排出量。有利于增加每搏量和心排出量。 16第二十三頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥1.1.血管舒張所致：血管舒張所致：搏動性頭痛，面、頸部皮膚搏動性頭痛，面、頸部皮膚潮紅，體位潮紅，體位(t wi)(t wi)性低血壓，暈厥，心率加快，性低血壓，暈厥，心率加快，氧耗增加，顱內(nèi)壓升高。劑量過大會加重心氧耗增加，顱內(nèi)壓升高。劑量過大會加重心絞痛癥狀。絞痛癥狀。2.2.高鐵血紅

16、蛋白高鐵血紅蛋白(xuhng dnbi)(xuhng dnbi)癥或發(fā)紺癥或發(fā)紺3.3.耐受性耐受性 與與SHSH消耗消耗(xioho)(xioho)有關(guān)。有關(guān)。 可用間歇療法、不用藥的時間大于可用間歇療法、不用藥的時間大于8 8小時，小時， 補(bǔ)充含補(bǔ)充含SHSH化合物如化合物如N N乙酰半胱氨酸等。乙酰半胱氨酸等。4.停藥反跳停藥反跳第二十四頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥【抗心絞痛作用及機(jī)制】【抗心絞痛作用及機(jī)制】 1.1.降低心肌耗氧量降低心肌耗氧量 阻斷阻斷(z dun)(z dun)-受體，而使心受體，而使心率減慢及心肌收縮力減弱。率減慢及心肌收縮力減弱。3.3

17、.改善心肌改善心肌(xnj)(xnj)代謝代謝 改善缺血區(qū)對葡萄糖的用，改善缺血區(qū)對葡萄糖的用， 維持缺血區(qū)的能量供應(yīng)。維持缺血區(qū)的能量供應(yīng)。2.2.改善缺血區(qū)的供血供氧改善缺血區(qū)的供血供氧 HRHR減慢、舒張期延減慢、舒張期延長，有利于冠脈灌注和血液從外膜流向內(nèi)膜缺長，有利于冠脈灌注和血液從外膜流向內(nèi)膜缺血區(qū)。耗氧降低，非缺血區(qū)血管阻力增加，血血區(qū)。耗氧降低，非缺血區(qū)血管阻力增加，血流流向缺血區(qū)增加供血。流流向缺血區(qū)增加供血。4.4.抑制抑制ADPADP及腎上腺素誘導(dǎo)的血小板聚集作用。及腎上腺素誘導(dǎo)的血小板聚集作用。18第二十五頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥2.2.心

18、肌梗死心肌梗死 二級預(yù)防二級預(yù)防(ABCDE(ABCDE綜合綜合(zngh)(zngh)措施措施) ) 1.1.穩(wěn)定型穩(wěn)定型及及不穩(wěn)定型不穩(wěn)定型心絞痛心絞痛，對兼有高血壓與心律，對兼有高血壓與心律失常者更為適用。但不宜用于冠狀動脈痙攣有關(guān)失常者更為適用。但不宜用于冠狀動脈痙攣有關(guān)(yugun)(yugun)的變異型心絞痛患者。的變異型心絞痛患者。A: Asprin, Anti-anginalsB: Beta-blocker, Blood controlC: Cholesterol lowing, Cigarettes quitingD: Diet control, Diabbetes trea

19、tmentE: Education, Exercise第二十六頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥 -受體阻斷藥與硝酸酯類合用，可使療效受體阻斷藥與硝酸酯類合用，可使療效增強(qiáng)，副作用相互抵消。增強(qiáng)，副作用相互抵消。 一方面一方面：兩類藥通過不同的作用機(jī)制降低：兩類藥通過不同的作用機(jī)制降低心肌耗氧量，增加心肌缺血區(qū)供血供氧，心肌耗氧量，增加心肌缺血區(qū)供血供氧，故兩類藥物合用可使療效增強(qiáng)。故兩類藥物合用可使療效增強(qiáng)。 另一方面另一方面：-受體阻斷藥能抗硝酸酯類所受體阻斷藥能抗硝酸酯類所引起的反射性心率加快引起的反射性心率加快(ji kui)(ji kui)，而硝酸酯類，而硝酸酯類

20、又可縮小又可縮小-受體阻斷藥引起的心室容積增受體阻斷藥引起的心室容積增大和心室射血時間延長，故兩類藥物合用大和心室射血時間延長，故兩類藥物合用有些副作用可相互抵消。有些副作用可相互抵消。第二十七頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥1.1.從小量開始逐漸從小量開始逐漸(zhjin)(zhjin)增量，不能突然停藥。增量，不能突然停藥。3.-3.-受體阻斷藥與硝酸酯類藥物合用受體阻斷藥與硝酸酯類藥物合用，兩藥均降低心肌，兩藥均降低心肌氧耗量，可獲協(xié)同效應(yīng)。又可相互氧耗量，可獲協(xié)同效應(yīng)。又可相互(xingh)(xingh)拮抗對方的拮抗對方的不良反應(yīng)。不良反應(yīng)。1.常見有消化道反應(yīng)

21、。常見有消化道反應(yīng)。2.誘發(fā)或加重支氣管哮喘。誘發(fā)或加重支氣管哮喘。3.停藥反應(yīng)。停藥反應(yīng)。4.升高血脂。升高血脂。2. 2. 支氣管哮喘病人和血脂異常病禁用。支氣管哮喘病人和血脂異常病禁用。第二十八頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥A.A.選擇性鈣通道阻滯選擇性鈣通道阻滯(z zh)(z zh)藥藥1 1 苯烷胺類：維拉帕米等苯烷胺類：維拉帕米等2 2 雙氫吡啶類：硝苯地平雙氫吡啶類：硝苯地平, , 尼莫地平，非洛地平，尼莫地平，非洛地平， 氨氯地平等氨氯地平等3 3 地爾硫卓類地爾硫卓類: :地爾硫卓等。地爾硫卓等。 B.B.非選擇性鈣通道阻滯非選擇性鈣通道阻滯(z z

22、h)(z zh)藥藥 4 4 氟桂利嗪類氟桂利嗪類 氟桂利嗪，氟多利嗪等氟桂利嗪，氟多利嗪等 5 5 普利拉明類普利拉明類; ; 普尼拉明等。普尼拉明等。 6 6 其它類：哌克昔林等。其它類：哌克昔林等。鈣通道阻滯藥的分類鈣通道阻滯藥的分類第二十九頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥1.1.降低心肌耗氧量：降低心肌耗氧量： 減慢心率，抑制心力減慢心率，抑制心力(xnl)，降低外周阻力。，降低外周阻力。2.2.增加缺血區(qū)血流量：增加缺血區(qū)血流量： 擴(kuò)張冠脈、增加側(cè)支循環(huán)，解除冠脈血管擴(kuò)張冠脈、增加側(cè)支循環(huán)，解除冠脈血管(xugun)痙痙攣，增加冠脈和缺血區(qū)血流量，改善供氧。攣，

23、增加冠脈和缺血區(qū)血流量，改善供氧。3.3.對缺血心肌的保護(hù)作用對缺血心肌的保護(hù)作用 降低胞內(nèi)降低胞內(nèi)CaCa2+ 2+ ，防止，防止CaCa2+2+超負(fù)荷所致細(xì)胞損傷。超負(fù)荷所致細(xì)胞損傷。16第三十頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥 硝苯地平、氨氯地平：硝苯地平、氨氯地平：對變異型心絞痛最為有效，對變異型心絞痛最為有效，對伴高血壓者尤為適用對伴高血壓者尤為適用(shyng)。也可用于穩(wěn)定型及不穩(wěn)定。也可用于穩(wěn)定型及不穩(wěn)定型（伴有冠脈痙攣時）心絞痛。型（伴有冠脈痙攣時）心絞痛。氨氯地平氨氯地平增快心率作用增快心率作用不明顯，為其優(yōu)點(diǎn)。不明顯，為其優(yōu)點(diǎn)。 維拉帕米、地爾硫卓：維

24、拉帕米、地爾硫卓：維拉帕米對穩(wěn)定型心絞維拉帕米對穩(wěn)定型心絞痛有效。地爾硫卓對各種心絞痛都有效。兩者痛有效。地爾硫卓對各種心絞痛都有效。兩者兼有抗心律失常作用，適用兼有抗心律失常作用，適用(shyng)(shyng)于伴有心律失于伴有心律失常的心絞痛患者。常的心絞痛患者。 21第三十一頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥1.常見反應(yīng)：顏面常見反應(yīng)：顏面(ynmin)潮紅、頭痛（硝苯地平），潮紅、頭痛（硝苯地平），眩暈、惡心、便秘（維拉帕米），心動過緩眩暈、惡心、便秘（維拉帕米），心動過緩（維拉帕米和地爾硫卓），踝部水腫（大劑量（維拉帕米和地爾硫卓），踝部水腫（大劑量硝苯地平）。

25、硝苯地平）。2.嚴(yán)重心絞痛或急性心肌梗死：常見于硝苯地平，嚴(yán)重心絞痛或急性心肌梗死：常見于硝苯地平，與與受體阻滯藥合用可減少心肌缺血的各種危險。受體阻滯藥合用可減少心肌缺血的各種危險。3.3.冠心病或腦卒中：多見于硝苯地平，舌下含服冠心病或腦卒中：多見于硝苯地平，舌下含服或夜間應(yīng)用更為危險?；蛞归g應(yīng)用更為危險。第三十二頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥尼可地爾尼可地爾(nicorandil)(nicorandil)1.NO1.NO供體供體 此作用與硝酸酯類藥物此作用與硝酸酯類藥物(yow)相似。相似。2.2.開放開放(kifng)(kifng)KATP，擴(kuò)張血管。擴(kuò)張血管。

26、 23 增加冠脈流量，保護(hù)缺血心肌，改善心功能。適用于增加冠脈流量，保護(hù)缺血心肌，改善心功能。適用于各種心絞痛，不易產(chǎn)生耐受性。各種心絞痛，不易產(chǎn)生耐受性。 第三十三頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥 硝酸酯類硝酸酯類 受體阻斷藥受體阻斷藥 鈣拮抗藥鈣拮抗藥血壓血壓 下降下降 下降下降 下降下降心肌收縮力心肌收縮力 增加增加 降低降低 降低降低心率心率 加快加快 減慢減慢 減慢減慢心臟體積心臟體積 縮小縮小 增大增大 ( () ) 心室內(nèi)心室內(nèi)(sh ni)(sh ni)壓力壓力 降低降低 增加增加 降低降低心內(nèi)膜下供血心內(nèi)膜下供血 增加增加 增加增加 增加增加灌注時間灌注

27、時間 縮短縮短 增加增加 增加增加 射血時間射血時間 縮短縮短 延長延長 ( () )總血管阻力總血管阻力 降低降低 增加增加 降低降低側(cè)支血流側(cè)支血流 增加增加 增加增加 增加增加22第三十四頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥（Antiatherosclerotic Drugs）第三十五頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥l動脈硬化動脈硬化是動脈管壁增厚、變硬，管腔縮是動脈管壁增厚、變硬，管腔縮小的退行性和增生性病變的總稱。小的退行性和增生性病變的總稱。l動脈粥樣硬化動脈粥樣硬化（atherosclerosisatherosclerosis，ASAS）是

28、）是動脈硬化中常見動脈硬化中常見(chn jin)(chn jin)的類型，為心肌梗死的類型，為心肌梗死和腦梗死的主要病因。和腦梗死的主要病因。 l可用于可用于ASAS治療的藥物主要有擴(kuò)血管藥、調(diào)節(jié)治療的藥物主要有擴(kuò)血管藥、調(diào)節(jié)血脂藥、抗血小板藥等。血脂藥、抗血小板藥等。l以下主要對以下主要對調(diào)節(jié)血脂藥調(diào)節(jié)血脂藥加以介紹。加以介紹。 第三十六頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥 乳糜微粒（乳糜微粒（CMCM） 極低密度脂蛋白（極低密度脂蛋白（VLDLVLDL） 低密度脂蛋白（低密度脂蛋白（LDLLDL） 中間中間(zhngjin)(zhngjin)密度脂蛋白（密度脂蛋白（ID

29、LIDL） 高密度脂蛋白（高密度脂蛋白（HDLHDL）第三十七頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥 1. TC、LDL、TG、VLDL、IDL、poB 2. HDL、apoA 調(diào)血脂藥的作用調(diào)血脂藥的作用(zuyng)： 1 LDL、VLDL、TC、TG、apoB 2HDL、apoA第三十八頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥藥物藥物(yow)(yow)：美伐他?。ǎ好婪ニ。∕evastationMevastation） 樂伐他?。贩ニ。↙ovastatinLovastatin） 塞伐他?。ㄈニ。⊿imvastatinSimvastatin） 普伐

30、他汀普伐他汀 (pravastatin)(pravastatin)第三十九頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥 血漿中血漿中第四十頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥他汀類藥物他汀類藥物（-）第四十一頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥 適用適用(shyng)(shyng)于高膽固醇血癥為主的高脂血于高膽固醇血癥為主的高脂血癥，是癥，是、型高脂血癥的首選藥；也型高脂血癥的首選藥；也適用于糖尿病性、腎性高脂血癥。適用于糖尿病性、腎性高脂血癥。 療效評價：療效評價：202080mg/80mg/日，日，4 4周周 TC17-29%TC17-29%

31、，LDL-C24LDL-C2440%40% TG 29% TG 29%，HDL-C10HDL-C1013%13%第四十二頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥 在某些國家已大量使用在某些國家已大量使用(shyng)(shyng)，一般耐受良，一般耐受良好無嚴(yán)重不良反應(yīng)。好無嚴(yán)重不良反應(yīng)。 1.1.胃腸反應(yīng)、肌痛、頭痛、皮疹、無力。胃腸反應(yīng)、肌痛、頭痛、皮疹、無力。 2.2.肝或腎功能異常（約肝或腎功能異常（約2%2%）：不嚴(yán)重，持續(xù)）：不嚴(yán)重，持續(xù) 不恢復(fù)，應(yīng)停藥不恢復(fù)，應(yīng)停藥 3.3.老人適當(dāng)減量老人適當(dāng)減量 4.4.孕婦、哺乳婦、肝及腎功能異常者禁用孕婦、哺乳婦、肝及腎功能

32、異常者禁用 5.5.與氯貝丁酯類、煙酸或環(huán)孢素與氯貝丁酯類、煙酸或環(huán)孢素A A合用，合用， 易引起急性腎功能衰竭及骨骼肌溶解癥。易引起急性腎功能衰竭及骨骼肌溶解癥。第四十三頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥 藥物藥物(yow)(yow)： 氯貝特（氯貝特（ChlofibrateChlofibrate，安妥明），安妥明） 吉非貝齊（吉非貝齊（GemfibrozilGemfibrozil） 苯扎貝特（苯扎貝特（BezafibrateBezafibrate） 非諾貝特（非諾貝特（FenofibrateFenofibrate） 環(huán)丙貝特（環(huán)丙貝特（CiprofibrateCipro

33、fibrate）第四十四頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥1 1血漿血漿VLDLVLDL與與TGTG：TG50-55%TG50-55%， VLDLVLDL相應(yīng)相應(yīng)(xingyng)(xingyng)（用藥（用藥3-43-4周）周）2 2輕度輕度TCTC及及LDLLDL：LDC 10%LDC 10%3 3HDLHDL：15-20%15-20%4 4抗血小板聚集、抗凝血、抗血小板聚集、抗凝血、血漿粘血漿粘 度、度、纖溶酶活性纖溶酶活性第四十五頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥1 1脂蛋白脂酶活性，促進(jìn)脂蛋白脂酶活性，促進(jìn)TGTG分解分解(fnji)(fnji

34、)2 2肝合成與分泌肝合成與分泌VLDLVLDL3 3HDLHDL 第四十六頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥1.1.適用于適用于aa、型（型（TGTG、VLDLVLDL、IDLIDL為主）。為主）。2.2.也用于輕高膽固醇血癥及黃瘤病人。也用于輕高膽固醇血癥及黃瘤病人。療效評價療效評價: : 有報道有報道(bodo)(bodo)1212周周TGTG、TCTC、HDL-HDL-C C分別為分別為53%53%、19.4%19.4%、26.8%26.8%。第四十七頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥1.1.胃腸反應(yīng)胃腸反應(yīng): :輕度惡心、腹痛、腹瀉等。輕度惡心

35、、腹痛、腹瀉等。2.2.偶見皮疹偶見皮疹(pzhn)(pzhn)、脫發(fā)、視物模糊、血象異、脫發(fā)、視物模糊、血象異常等。常等。第四十八頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥 三、膽汁酸結(jié)合樹脂三、膽汁酸結(jié)合樹脂(shzh)藥物：考來烯胺（藥物：考來烯胺（ColestyramineColestyramine，消膽胺），消膽胺） 考來替泊（考來替泊（ColostipolColostipol，降膽寧），降膽寧） 第四十九頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥 1 1顯著降低血漿顯著降低血漿TCTC、LDL-C LDL-C 2 2輕度輕度(qn d)(qn d)增高血漿增

36、高血漿HDLHDL1.阻斷(z dun)膽汁酸的肝腸循環(huán)2.促使肝從血漿攝取促使肝從血漿攝取LDL增多增多第五十頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥第五十一頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥 用于用于aa型高脂血癥（型高脂血癥（LDLLDL、CECE） 療效評價：療效評價：38063806名男性，追蹤名男性，追蹤7.47.4年，年，24g/24g/日，日，TCTC及及LDL-CLDL-C分別分別13.4%13.4%及及20.3%20.3%，非致死，非致死性心肌梗塞性心肌梗塞19%19% 結(jié)論結(jié)論(jiln)(jiln)：TC1%TC1%，冠心病危險，冠心病

37、危險2%2%第五十二頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥1 1惡心、腹脹、便秘（惡心、腹脹、便秘（2 2周后大都消失）周后大都消失）2 2脂肪?。ㄩL期用導(dǎo)致脂溶性脂肪?。ㄩL期用導(dǎo)致脂溶性VitVit缺乏缺乏(quf)(quf)而而 引起）引起）3 3高氯酸血癥（考來烯胺為氯化物形式）高氯酸血癥（考來烯胺為氯化物形式）4. 4. 妨礙噻嗪類、香豆素類、洋地妨礙噻嗪類、香豆素類、洋地 黃類吸收（用前黃類吸收（用前1h1h或或4h4h服）服）第五十三頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥1.1.煙酸煙酸2.2.阿昔莫司（氧甲吡嗪）阿昔莫司（氧甲吡嗪）3.3.抗氧化劑

38、類：普羅布考抗氧化劑類：普羅布考4.4.多烯脂肪酸類：亞油酸多烯脂肪酸類：亞油酸5.5.保護(hù)保護(hù)(boh)(boh)動脈內(nèi)皮藥：硫酸多糖動脈內(nèi)皮藥：硫酸多糖第五十四頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥【藥理作用【藥理作用】 1 1主要主要血漿甘油三酯：血漿甘油三酯：202050%50%（1-41-4天）天） 2 2長期用藥也長期用藥也膽固醇：膽固醇：5 57 7天天 【作用【作用(zuyng)(zuyng)機(jī)制機(jī)制】 1 1甘油三酯酶活性甘油三酯酶活性脂肪組織分解脂肪組織分解血游血游 離脂肪酸離脂肪酸肝合成甘油三酯肝合成甘油三酯 2 2膽固醇從腸道排出膽固醇從腸道排出 3 3

39、細(xì)胞細(xì)胞cAMPcAMP抑血小板聚集、舒張血管抑血小板聚集、舒張血管 HDL-CHDL-C第五十五頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥 1.1.、型高脂血癥型高脂血癥 2.2.長期應(yīng)用能長期應(yīng)用能冠心病發(fā)作、冠心病發(fā)作、死亡率死亡率【不良反應(yīng)】【不良反應(yīng)】 1.1.皮膚潮紅皮膚潮紅(chohng)(chohng)、瘙癢等、瘙癢等: :由由PGsPGs介導(dǎo)，介導(dǎo)，AspirinAspirin可可 2. 2.胃腸癥狀胃腸癥狀 3.3.大劑量：血糖大劑量：血糖、尿酸、尿酸、肝功能異常、肝功能異常第五十六頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥 血管內(nèi)皮損傷血管內(nèi)皮損傷

40、 氧自由基氧自由基 促促A粥樣硬化粥樣硬化 對對LDL進(jìn)行氧化進(jìn)行氧化(ynghu) 修飾修飾 抗氧化劑：抗氧化劑：VitC、普羅布考（、普羅布考（Probucol，丙，丙丁酚）丁酚）第五十七頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥1 1血脂、血脂、TC25%TC25%、LDL-C10LDL-C1015%15%， HDL-C30%HDL-C30%2.2.促進(jìn)黃色瘤消退促進(jìn)黃色瘤消退(xiotu)(xiotu)3 3抗動脈粥樣硬化作用抗動脈粥樣硬化作用第五十八頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥1.1.有利于膽固醇自外周向肝的逆轉(zhuǎn)運(yùn)，降低有利于膽固醇自外周向肝的逆

41、轉(zhuǎn)運(yùn)，降低血漿中的膽固醇，并促進(jìn)黃色瘤的消退。血漿中的膽固醇，并促進(jìn)黃色瘤的消退。2.2.具有高脂溶性，可結(jié)合到脂蛋白中，抑制具有高脂溶性，可結(jié)合到脂蛋白中，抑制細(xì)胞對細(xì)胞對LDLLDL氧化修飾，抑制巨噬細(xì)胞對脂氧化修飾，抑制巨噬細(xì)胞對脂質(zhì)的吞噬，從而阻止質(zhì)的吞噬，從而阻止(zzh)(zzh)動脈粥樣硬化病動脈粥樣硬化病變形成并使之消退。變形成并使之消退。（見下圖）（見下圖）第五十九頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥（-）第六十頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥1.1.雜合子及純合子家族性高膽固醇血癥雜合子及純合子家族性高膽固醇血癥2.2.非家族高膽固醇

42、血癥非家族高膽固醇血癥3.3.及糖尿病、腎病所致高膽固醇血癥及糖尿病、腎病所致高膽固醇血癥 療效評價：有報告療效評價：有報告(bogo)(bogo)稱：促稱：促A A粥樣硬化消退，使粥樣硬化消退，使 冠心病發(fā)病率冠心病發(fā)病率 阻滯動脈粥樣硬化（阻滯動脈粥樣硬化（ 先天性高脂血癥兔實(shí)驗(yàn)）：先天性高脂血癥兔實(shí)驗(yàn)）： 從從2 2月月齡開始用藥齡開始用藥1.51.5年處死。年處死。 主動脈粥樣硬化復(fù)蓋率：用藥主動脈粥樣硬化復(fù)蓋率：用藥23.023.0，對照，對照87.787.7第六十一頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥 1.1.胃腸反應(yīng)：胃腸反應(yīng)：10%10% 2. 2.偶見嗜酸粒

43、細(xì)胞偶見嗜酸粒細(xì)胞 、感覺異常、血管神、感覺異常、血管神經(jīng)性水腫經(jīng)性水腫 3.3.偶見偶見QTQT延長延長(ynchng)(ynchng)：對心肌損傷、心室：對心肌損傷、心室 自律性自律性者禁用。不宜與能延長者禁用。不宜與能延長QTQT的的 洋地黃、奎尼丁、索他洛爾、紅霉素等洋地黃、奎尼丁、索他洛爾、紅霉素等 合用。合用。第六十二頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥也稱也稱不飽和脂肪酸不飽和脂肪酸（PUFAsPUFAs），有），有2 2個或個或2 2個以上個以上(yshng)(yshng)不飽和鍵結(jié)構(gòu)的脂肪酸，根據(jù)第一個不飽和鍵位不飽和鍵結(jié)構(gòu)的脂肪酸，根據(jù)第一個不飽和鍵位置不

44、同，可分置不同，可分n-6n-6、n-3n-3二大類。二大類。n-6n-6類：類：亞油酸、亞油酸、-亞麻油酸（含亞麻油酸（含1818個個C C原子）原子）存在于：玉米油、葵花子油、紅花油、亞麻子油存在于：玉米油、葵花子油、紅花油、亞麻子油等植物油類等植物油類n-3n-3類：類：二十碳五烯酸（二十碳五烯酸（EPAEPA）、二十二碳六烯酸（）、二十二碳六烯酸（DHADHA）存在于：存在于：海藻、海魚、貝殼類海藻、海魚、貝殼類成藥：成藥：脈通、益壽寧、月見草油脈通、益壽寧、月見草油第六十三頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專題-抗心絞痛藥及抗動脈粥樣硬化藥1 1調(diào)血脂：調(diào)血脂：血漿血漿VLDL-TG 42-52%VLDL-TG 42-52%， TG 2028%TG 2028%2 2血漿血漿HDL-C 910%HDL-C 910%，HDL-Z 3234%HDL-Z 3234%3 3抗血小板抗血小板（見下圖）（見下圖）4 4舒張血管：舒張血管：EPAEPA轉(zhuǎn)化為轉(zhuǎn)化為PGI3PGI3所致所致(su zh)(su zh) 內(nèi)皮細(xì)胞舒張因子舒張冠內(nèi)皮細(xì)胞舒張因子舒張冠A A的作用的作用5. 5. 抗血管平滑肌細(xì)胞移植抗血管平滑肌細(xì)胞移植（見下圖）（見下圖）第六十四頁，共七十四頁。醫(yī)學(xué)專