高血壓危象急癥處理

1、.高血壓危象急癥處理高血壓危象急癥處理定義和分類 高血壓危象（HYPERTENSIVE CRISES）是指一系列需要快速降低動脈血壓治療的臨床高血壓緊急情況 1984年國際聯(lián)合委員會和1997年JNC 6、2003年JNC 7 將高血壓危象分為兩類: 第一類（Emergencies）需要立即（60分鐘內(nèi)）將血壓降低到安全范圍 第二類（Urgencies）需要在短時期內(nèi)將血壓降低到適當(dāng)?shù)乃蕉x和分類(Hypertensive emergencies)的特點是血壓嚴(yán)重升高（BP180/120mmHg）并伴發(fā)進行性靶器官功能不全的表現(xiàn)。高血壓急癥需立即進行降壓治療以阻止靶器官進一步損害（Hyper

2、tensive urgencies）是高血壓嚴(yán)重升高但不伴靶器官損害?？梢杂每诜祲核幵诙虝r間內(nèi)（如24-48小時）使血壓逐漸降低到相對安全的水平需要立即降壓處理的高血壓危象高血壓急癥-急進性急進性-惡性高血壓惡性高血壓（伴視乳頭水腫）高血壓合并腦損害高血壓合并腦損害 高血壓腦病；缺血性腦中風(fēng)伴嚴(yán)重高血壓；顱內(nèi)出血；蛛網(wǎng)膜下腔出血高血壓合并心臟損害高血壓合并心臟損害 主動脈夾層分離；急性左心衰；急性冠脈綜合征；冠脈搭橋術(shù)后高血壓合并腎臟損害高血壓合并腎臟損害 急性腎小球腎炎；急性腎功能不全；腎移植后的嚴(yán)重高血壓兒茶酚胺釋放過多兒茶酚胺釋放過多 嗜鉻細(xì)胞瘤危象；過量使用擬腎上腺藥物（可卡因等）；

3、 突然停用降壓藥引起的血壓反跳子癇子癇外科手術(shù)有關(guān)的重度高血壓外科手術(shù)有關(guān)的重度高血壓 嚴(yán)重高血壓患者同時需要做緊急外科手術(shù)；術(shù)后高血壓； 術(shù)后傷口縫線處出血不止嚴(yán)重的鼻衄嚴(yán)重的鼻衄流行/ 發(fā)病率/ 死亡率 流行: 隨著處方抗高血壓藥物的進展，高血壓急癥的發(fā)生率從7%下降到1% 老年人和黑人更容易發(fā)生高血壓危象 研究-所有去醫(yī)院的患者中，有25%是高血壓相關(guān)的問題，其中估計有33%是高血壓急癥 發(fā)病率/死亡率 根據(jù)EOD的程度和隨后血壓控制情況而定 合理治療后1年生存率從20%上升到超過90% 合理治療后10年生存率接近70% 高血壓急癥不經(jīng)治療1年和5年死亡率分別為70-90%和100%病原

4、學(xué)最常見原因 慢性原發(fā)性高血壓患者不明原因的快速血壓增高 通常是藥物治療或依從性不佳，或者是突然停藥其他原因 腎實質(zhì)病變 (80% ) 涉及腎臟的全身系統(tǒng)疾病 (SLE) 腎血管疾病 (動脈粥樣硬化/纖維肌性) 內(nèi)分泌 ( 嗜鉻細(xì)胞瘤/庫欣綜合征) 藥物 (可卡因/安非他明 / 可樂定撤藥/減肥藥） CNS (創(chuàng)傷或脊髓障礙） Guillain-Barre 主動脈狹窄 子癇前期/子癇 術(shù)后高血壓高血壓危象的診斷 在WHO/ISH的高血壓危險分層中極高危組主要的判斷依據(jù)是靶器官的損害，應(yīng)該明確高血壓危急癥中的靶器官損害指的是急性的器官損害，如急性心肌梗塞、急性腦出血等，而不是慢性充血性心衰、慢性

5、腎功能不全等，但慢性靶器官損害急性加重伴中、重度高血壓應(yīng)屬高血壓危急癥 高血壓危急癥中的急性靶器官損害在很大程度上是可逆的，及時、適當(dāng)?shù)闹委熀蟛∏榫徑猓苫謴?fù)或接近此次急癥發(fā)生之前的狀態(tài)高血壓危象的診斷 高血壓危象的診斷需要病史、體檢、常規(guī)化驗和一定的特殊檢查來評價高血壓的水平及嚴(yán)重程度（分級）、有無急性臟器損害。病史、體檢和常規(guī)化驗是必要資料，特殊檢查如CT、MRI、CH、超聲、心肌酶或標(biāo)記物等根據(jù)需要選用 應(yīng)注意降低血壓的緊迫性，不要因等待檢查結(jié)果而耽擱降壓治療高血壓危象診斷三要素 急性靶器官損害 降低血壓的緊迫性 血壓上升的幅度治療原則*高血壓急癥 立即有效降低血壓 10min-2h M

6、AP降低25% 2-6h 降至160/100mmHg 目標(biāo):腦血管病變 正常稍高 心血管病變 正常/稍低*高血壓亞急癥 24 h有效平穩(wěn)降壓測量血壓測量血壓SBP180mmHg或或DBP180mmHg或或DBP120mmHg急性或進行性器官損傷急性或進行性器官損傷沒有急性器官損傷沒有急性器官損傷沒有急性器官損傷沒有急性器官損傷口服藥物或非藥物口服藥物或非藥物干預(yù)的門診病人干預(yù)的門診病人高血壓急癥高血壓急癥送入送入ICU高血壓亞急癥高血壓亞急癥腸胃外治療，腸胃外治療，2小時內(nèi)減少小時內(nèi)減少平均動脈壓平均動脈壓25%或或直到器官損害穩(wěn)定直到器官損害穩(wěn)定考慮院內(nèi)院外治療，考慮院內(nèi)院外治療，基于患者的

7、基于患者的臨床情況和可信度臨床情況和可信度開始口服治療開始口服治療維持穩(wěn)定的血壓維持穩(wěn)定的血壓繼續(xù)門診管理到正常血壓繼續(xù)門診管理到正常血壓明確和應(yīng)對繼發(fā)性明確和應(yīng)對繼發(fā)性高血壓的原因高血壓的原因口服藥物治療口服藥物治療24小時內(nèi)減少小時內(nèi)減少平均動脈壓平均動脈壓25%高血壓急癥的常用注射藥物硝普鈉硝普鈉 Nitroprusside 靜脈點滴 0.5-10g/kg/min 即刻起效硝酸甘油硝酸甘油 Nitroglycerin 靜脈點滴 5-100 g/min 即刻起效烏拉地爾烏拉地爾 Urapidil 靜脈注射 次 靜脈點滴 100-400g/min 2-5min起效 酚妥拉明酚妥拉明 Phen

8、tolamine 靜脈點滴 2-8g/kg/min 1-2min起效尼卡地平尼卡地平 Nicardipine 靜脈點滴 0.5-6g/kg/min 5-15min起效艾司洛爾艾司洛爾 Esmolol 靜脈點滴 100-300g/kg/min 1-2min起效 負(fù)荷量： 500g/kg/min 維持量：300g/kg/min 硫酸鎂硫酸鎂 Magnesium sulfate 靜脈注射 次 （加液體20ml緩注） 肌肉注射 次 （25%硫酸鎂10ml im） 靜脈點滴 10%硫酸鎂10ml加5%glucose 20ml ivdrop速尿速尿 furosemide 靜脈注射 20-80mg/次理想靜

9、脈注射抗高血壓藥的特性降低血壓的同時不減少重要器官的血流供應(yīng)血管擴張藥通常最先考慮，因其減少灌注的情況下保護器官血流量，也能增加氧容量保護GFR和腎血流量沒有或很少的藥物相互作用很少加重相關(guān)的并發(fā)癥快速其作用和抵消減少低血壓“打過頭”不需持續(xù)的血壓監(jiān)控和經(jīng)常劑量滴定沒有急性耐受性反應(yīng)方便易于操作安全無毒性代謝物多種劑型可用于短期或長期減小交感神經(jīng)興奮作用Preclinical and clinicl effectsPreclinical and clinical effects14亞寧定亞寧定在臨床治療中的地位在臨床治療中的地位Preclinical and clinicl effectsPr

10、eclinical and clinical effects亞寧定概述亞寧定概述【藥品名稱藥品名稱】通用名稱：通用名稱：鹽酸烏拉地爾注射液商品名稱：商品名稱：亞寧定 (Ebrantil)【規(guī)格規(guī)格】5ml:25mg每支（5ml）注射液含鹽酸烏拉地爾（相當(dāng)于25mg烏拉地爾）【適應(yīng)癥適應(yīng)癥】-用于治療高血壓危象（如血壓急劇升高），重度和極重度高血壓以及難治性高血壓。-用于控制圍手術(shù)期高血壓15Preclinical and clinicl effectsPreclinical and clinical effects作用機制作用機制-中樞和外周中樞和外周16中樞作用中樞作用外周作用外周作用烏拉地

11、爾烏拉地爾腦干5HT1A受體受體降低動脈收縮壓和舒張壓降低動脈收縮壓和舒張壓交感神經(jīng)節(jié)烏拉地爾烏拉地爾刺激中樞 5羥色胺（HT）1A 受體阻斷外周1-受體腎臟維持或增加腎臟血流NA非反射性心動過速心臟NA交感張力NA5-羥色胺能神經(jīng)元放電頻率減少外周阻力減少外周阻力血管11111NA:去甲腎上腺素Preclinical and clinical effectsPreclinical and clinical effects亞寧定提供安全可控的治療選擇亞寧定提供安全可控的治療選擇Preclinical and clinical effectsPreclinical and clinical ef

12、fects亞寧定提供安全可控的治療選擇亞寧定提供安全可控的治療選擇1、Hirschl et al . Safety and efficacy of urapidil and sodium nitroprusside in the treatment of hypertensive emergencies Intensive Care Med (1997) 23: 885888Preclinical and clinical effectsPreclinical and clinical effects19高高血壓急癥血壓急癥烏烏拉地爾拉地爾 (U) 對對比比 硝硝酸甘油酸甘油 (N), 二二氮

13、嗪氮嗪 (D), 和和硝普鈉硝普鈉 (S)診斷研究設(shè)計患者例數(shù)參照藥物總有效率出處高血壓急癥隨機開放71硝普鈉U = S 烏拉地爾副作用較少且作用持續(xù)時間更長Hirschl et al. 1997重癥高血壓合并肺水腫隨機開放112硝酸甘油U N (最初6小時)U抗高血壓作用顯著更高，且呼吸道狀態(tài)更好，且肺充血發(fā)生例數(shù)更少Schreiber et al. 1998惡性高血壓或高血壓危象隨機開放42二氮嗪U = DVrhovac et al. 1983-1984Gasparovic. 1989 結(jié)結(jié)論論治療高血壓急癥，烏拉地爾優(yōu)于硝酸甘油，與二氮嗪和硝普鈉療效相當(dāng)，但副作用少于硝普鈉。治療高血壓急

14、癥，烏拉地爾優(yōu)于硝酸甘油，與二氮嗪和硝普鈉療效相當(dāng)，但副作用少于硝普鈉。Preclinical and clinical effectsPreclinical and clinical effects20高血壓急癥高血壓急癥烏拉地爾烏拉地爾 (U) 對比依那普利對比依那普利 (E) 和硝苯地平和硝苯地平 (N)診斷研究設(shè)計患者例數(shù)治療方案應(yīng)答率 (%) 總有效率出處高血壓急癥/緊急狀態(tài)隨機開放168U: 48E: 43N: 47 (SI)N: 30 (SP) 96707172U E,NHirsch et al. 1996高血壓急癥 (門診患者)隨機開放52U: 26N: 27 (SI)Firs

15、t dose:96 (U)70 (N)Second dose:100 (U)85 (N) U NHirsch et al. 1993結(jié)結(jié)論論治療高血壓急癥，烏拉地爾療效優(yōu)于依那普利和硝苯地平。治療高血壓急癥，烏拉地爾療效優(yōu)于依那普利和硝苯地平。Sl: 舌舌下膠囊下膠囊, SP: 舌舌下噴霧下噴霧 Preclinical and clinical effectsPreclinical and clinical effects21高高血壓危象血壓危象 /急癥急癥 各國各國對于亞寧定的適應(yīng)癥推薦對于亞寧定的適應(yīng)癥推薦國家推薦的烏拉地爾適應(yīng)癥中國1l用于治療高血壓危象（如血壓急劇升高），重度和極重度高

16、血壓以及難治性高血壓l控制圍手術(shù)期高血壓澳大利亞2l高血壓急癥合并或不合并器官損害l妊娠期高血壓法國3l高血壓急癥l妊娠期高血壓德國4l妊娠期高血壓1. Ebrantil Chinese label2. .Klassifikationm, Diagnostik und Therapie der Hypertonie 2007 Empfehlungen der sterreichischen Gesellschaft fr Hypertensiologie J hyperton page 7-11, 1/2207 3. Poussees hypertensives de ladulte: Ele

17、vation tensionnelle sans souffrance viscerale immediate et urgences hypertensives Agence Franaise de Scurit Sanitaire des Produits de Sant, mai 20024. Leitlinien zur Behandlung der arteriellen Hypertonie, Deutsche Hypertonie Gesellschaft, June 2008Preclinical and clinical effectsPreclinical and clin

18、ical effects22高高血壓危象血壓危象 /急癥急癥 各國對于亞寧定的指南推薦各國對于亞寧定的指南推薦指南推薦推薦的級別中國高血壓防治指南（2005） l推薦高血壓急癥的靜脈用藥中國腦血管病防治指南（2005） l腦梗死高血壓處理的首選, 建議靜脈給藥最好使用微量輸液泵中國急性心衰診斷和治療指南（2009） l推薦烏拉地爾作為常用的血管擴張劑 (IIa C)歐洲卒中促進會（EUSI）卒中治療建議（2003） l烏拉地爾是唯一被推薦用于初始治療的-受體阻斷劑歐洲卒中組織（ESO）缺血卒中及TIA的管理指南（2008） l烏拉地爾靜脈制劑作為血壓控制策略里的重要選擇, 尤其在北美國家作為最

19、常用的藥物之一Preclinical and clinical effectsPreclinical and clinical effects23亞寧定亞寧定總結(jié)總結(jié)l高血壓危象的一線治療藥物l雙重降壓, 起效迅速l不影響心率和顱內(nèi)壓l比硝普鈉更簡便安全的治療選擇Preclinical and clinical effectsPreclinical and clinical effects注：注：1.1.以上方法僅用于正常體重成人，若患者為兒童或低體重者，靜點速度為以上方法僅用于正常體重成人，若患者為兒童或低體重者，靜點速度為2-82-8 g/kg/ming/kg/min 2. 2.靜脈推注靜

20、脈推注時最好將其時最好將其2525mgmg用用1010mlml生理鹽水稀釋，靜推速度宜慢生理鹽水稀釋，靜推速度宜慢靜推亞寧定針劑靜推亞寧定針劑mg靜推亞寧定針劑靜推亞寧定針劑mg效果不明顯效果不明顯血壓下降血壓下降1515分鐘后分鐘后亞寧定劑量及使用方法亞寧定劑量及使用方法 (靜脈點滴用法靜脈點滴用法)1.需需快速快速降壓時降壓時:12.5mg+10ml緩慢靜推，觀察緩慢靜推，觀察15分鐘后，再次靜推，累計分鐘后，再次靜推，累計75mg2.需需平穩(wěn)平穩(wěn)降壓時降壓時:100400ug/min的速度靜脈點滴的速度靜脈點滴100-400ug/min速度靜脈點滴速度靜脈點滴Preclinical and clinical effectsPreclinical and clinical effects注：注：1.1.以上以上方法僅用于正常體重成人，若患者為兒童或低體重者，靜點速度為以上以上方法僅用于正常體重成人，若患者為兒童或低體重者，靜點速度為2-82-8 g/kg/ming/kg/min先以先以1000ug/min速度泵入速度泵入亞寧定劑量及使用方法亞寧定劑量及使用方法 (輸液泵用法輸液