三甲評(píng)審醫(yī)院感染管理必備知識(shí)點(diǎn)(二)

1、醫(yī)院感染管理必備知識(shí)點(diǎn)（二）一、定義與臨床常見(jiàn)類型多重耐藥菌（MDRO）指對(duì)通常敏感的常用的 3 類或 3 類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌，多重耐藥也包括泛耐藥（XDR）和全耐藥（PDR）。臨床常見(jiàn) MDRO 有耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬(wàn)古霉素腸球菌（VRE）、產(chǎn)超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）腸桿菌科細(xì)菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細(xì)菌、多重耐藥銅綠假單胞菌（MDR-PA）、多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌（MDR-AB）、艱難梭菌（CD）等。二、MDRO傳播機(jī)制多重耐藥菌可能是來(lái)自內(nèi)源性菌群（存在于皮膚、呼吸道、胃腸道、泌尿生殖道的條件病原體）或是外源性菌群（由環(huán)境宿主或其他人傳播的病原體）

2、。內(nèi)源性定植（感染）通過(guò)病原體在患者體內(nèi)的移位而實(shí)現(xiàn)傳播。當(dāng)患者抵抗力下降或免疫功能受損以及抗菌藥物應(yīng)用等因素，宿主對(duì)致病菌群易感性增加從而引發(fā)局部（如呼吸道、尿道、靜脈插管、氣管切開(kāi)或手術(shù)切口等）感染。外源性定植（感染）則以接觸感染為主，尤其是以醫(yī)院工作人員手為主要傳播媒介，其次為各種侵入性操作。醫(yī)院內(nèi)MDRO的傳播源包括生物性和非生物性傳播源。MDRO 感染患者及攜帶者是主要的生物性傳播源。被 MDRO 污染的醫(yī)療器械、環(huán)境等構(gòu)成非生物性傳播源。傳播途徑呈多種形式，其中接觸（包括媒介）傳播是 MDRO 醫(yī)院內(nèi)傳播的最重要途徑；咳嗽能使口咽部及呼吸道的 MDRO 通過(guò)飛沫傳播；空調(diào)出風(fēng)口被M

3、DRO污染時(shí)可發(fā)生空氣傳播；其他產(chǎn)生飛沫或氣溶膠的操作也可導(dǎo)致MDRO傳播風(fēng)險(xiǎn)增加。三、MDRO感染的危險(xiǎn)因素、主要感染類型與危害（一）MDRO感染的危險(xiǎn)因素：1高齡；2免疫功能低下（包括患有糖尿病、慢性阻塞性肺疾病、肝硬化、尿毒癥的患者，長(zhǎng)期使用免疫抑制劑治療、接受放射治療和/或化學(xué)治療的腫瘤患者）；3接受中心靜脈插管、機(jī)械通氣、泌尿道插管等各種侵入性操作；4近期（90d內(nèi)）接受3種及以上抗菌藥物治療；5既往多次或長(zhǎng)期住院；6既往有MDRO定植或感染史等。（二）MDRO醫(yī)院感染的危害：1MDRO感染患者病死率高于敏感菌感染或未感染患者；2感染后住院時(shí)間和住重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）時(shí)間延長(zhǎng)；3用于

4、感染診斷、治療的費(fèi)用增加；4抗菌藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)增加；5成為傳播源，管理不當(dāng)可引起醫(yī)院感染暴發(fā)。四、MDRO 的監(jiān)測(cè)（一）我院監(jiān)測(cè)的MDRO種類1MRSA：耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，目標(biāo)抗生素：苯唑西林/甲氧西林；2VRE：耐萬(wàn)古霉素腸球菌，目標(biāo)抗生素：萬(wàn)古霉素；3CRE：耐碳青霉烯腸桿菌（包括大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、陰溝腸桿菌等），目標(biāo)抗生素：亞胺培南/美洛培南；4CR-AB：耐碳青霉烯鮑曼不動(dòng)桿菌，目標(biāo)抗生素：亞胺培南/美洛培南；5CR-PA：耐碳青霉烯銅綠假單胞菌，目標(biāo)抗生素：亞胺培南/美洛培南。（二）MDRO的監(jiān)測(cè)指標(biāo)MDRO檢出率：多重耐藥菌檢出菌株數(shù)與同期該病原體檢出菌株總數(shù)的

5、比例，每種多重耐藥菌分別計(jì)算。反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)多重耐藥菌檢出情況，我院監(jiān)測(cè)前述五種耐藥菌。計(jì)算公式：MDRO 檢出率=住院患者中檢出特定多重耐藥菌的菌株數(shù)/同期住院患者中檢出特定細(xì)菌的菌株總數(shù)100%五、MDRO 醫(yī)院感染控制措施（一）及時(shí)上報(bào)多耐藥病例，包括定植和感染病例：住院醫(yī)師應(yīng)每天及時(shí)處理院感軟件上的醫(yī)院感染預(yù)警提示信息，處理醫(yī)院感染預(yù)警不得超過(guò)預(yù)警信息提示后24小時(shí)。（二）加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，進(jìn)出隔離房間、接觸患者前后應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生。（三）嚴(yán)格實(shí)施隔離措施。醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)對(duì)所有患者實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施，對(duì)確定或高度疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者，應(yīng)當(dāng)在標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的基

6、礎(chǔ)上，實(shí)施接觸隔離措施，預(yù)防多重耐藥菌傳播。1正確安置患者：首選單間隔離。無(wú)單間時(shí)，可將相同 MDRO 感染/定植患者安置在同一房間。不應(yīng)將 MDRO 患者/定植患者與留置各種管道、有開(kāi)放傷口或免疫功能低下的患者安置在同一房間。沒(méi)有條件實(shí)施單間隔離時(shí)，應(yīng)當(dāng)進(jìn)行床旁隔離。2限制人員出入，醫(yī)護(hù)人員相對(duì)固定，所有診療盡可能由他們完成，包括標(biāo)本的采集。3隔離標(biāo)識(shí)清楚：進(jìn)行床邊隔離或單間隔離，應(yīng)在床頭和病人一覽表上設(shè)立隔離標(biāo)識(shí)：藍(lán)色“接觸隔離”。4診療用品專人專用：診療用品（如血壓計(jì)、聽(tīng)診器、體溫表、輸液架）等應(yīng)專用，用后清潔消毒。其他不能專人專用的物品（如輪椅、擔(dān)架），在每次使用后用500mg/L 含

7、氯消毒劑進(jìn)行擦拭消毒。5醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者實(shí)施護(hù)理操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)將高度疑似或確診多重耐藥菌感染患者或定植患者安排在最后進(jìn)行。在接觸患者的傷口、粘膜、血液和體液、分泌物、痰液等時(shí)，應(yīng)戴手套，可能污染工作服時(shí)穿隔離衣。當(dāng)可能產(chǎn)生氣溶膠的操作（如吸痰或霧化治療等）時(shí)，應(yīng)戴外科口罩和防護(hù)眼鏡。運(yùn)送標(biāo)本時(shí)應(yīng)用密閉容器運(yùn)送。完成診療護(hù)理操作，離開(kāi)房間前必須及時(shí)脫去手套和隔離衣至黃色垃圾袋中，并進(jìn)行手衛(wèi)生。6多種耐藥菌感染/定植患者轉(zhuǎn)科之前應(yīng)當(dāng)通知接診的科室，采取相應(yīng)隔離措施。外出診療或檢查時(shí)，應(yīng)在診療單或檢查單上標(biāo)注“多重耐藥菌患者，請(qǐng)做好接觸隔離”字樣，提醒接診科室做好相應(yīng)隔離措施。7正確處置醫(yī)療廢物：防滲漏

8、密閉容器運(yùn)送，利器放入利器盒。耐萬(wàn)古霉素的金葡菌感染病人產(chǎn)生的所有垃圾按感染性醫(yī)療廢物處理。8醫(yī)院感染暴發(fā)控制：發(fā)生疑似醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，應(yīng)積極評(píng)價(jià)、調(diào)查和采取控制措施，防止蔓延。當(dāng) MDRO 感染暴發(fā)采取常規(guī)措施仍難以控制時(shí)，可以考慮暫時(shí)關(guān)閉病房（區(qū)）。（四）遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌技術(shù)操作規(guī)程，特別是在實(shí)施各種侵入性操作時(shí)，應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，避免污染，有效預(yù)防多重耐藥菌感染。（五）增加清潔和消毒頻次。對(duì)醫(yī)務(wù)人員和患者頻繁接觸的物體表面、設(shè)備設(shè)施表面（如心電監(jiān)護(hù)儀、微量輸液泵、呼吸機(jī)等醫(yī)療器械的面板或旋鈕表面、聽(tīng)診器、計(jì)算機(jī)鍵盤(pán)和鼠標(biāo)、電話機(jī)、患者床

9、欄桿和床頭桌、門(mén)把手、水龍頭開(kāi)關(guān)等）進(jìn)行清潔和擦拭消毒；被患者血液、體液污染時(shí)應(yīng)當(dāng)立即清潔消毒?；颊咿D(zhuǎn)科或出院后應(yīng)對(duì)床單元進(jìn)行嚴(yán)格的終末消毒；抹布、拖把專用，使用后必須消毒處理。（六）加強(qiáng)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理。嚴(yán)格掌握抗菌藥物應(yīng)用指征，盡量在使用抗菌藥物治療前及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本送病原學(xué)檢測(cè)，盡早查明感染源，爭(zhēng)取目標(biāo)性抗菌治療。六、在三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審檢查中，醫(yī)院感染相關(guān)的“核心指標(biāo)”是什么？防治多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染的規(guī)范與程序是什么？1、三級(jí)中醫(yī)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)中有關(guān)醫(yī)院感染的核心指標(biāo)為：制定多重耐藥菌（MDR）醫(yī)院感染控制管理規(guī)范與程序，實(shí)施監(jiān)管與改進(jìn)，“核心指標(biāo)”以標(biāo)示，具備否決作用；

10、2、目前我院遵循的預(yù)防與控制多重耐藥菌感染與傳播的規(guī)范與改進(jìn)程序是：參照“2011年衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)多重耐藥菌醫(yī)院感染預(yù)防與控制技術(shù)指南的通知”要求，以及2009年衛(wèi)生部頒布的衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)隔離技術(shù)規(guī)范等制定相應(yīng)控制措施：（1）健全組織機(jī)構(gòu)：院內(nèi)成立 “多重耐藥菌醫(yī)院感染管理與控制多部門(mén)合作專家指導(dǎo)組”的組織機(jī)構(gòu)，其成員由相關(guān)行政職能部門(mén)及相關(guān)臨床科室科主任組成。辦公室設(shè)在醫(yī)院感染管理科；（2）醫(yī)院定期召開(kāi)多學(xué)科的聯(lián)席會(huì)議，商討控制對(duì)策及改進(jìn)措施；（3）醫(yī)院制定有多耐藥隔離制度及措施并定期培訓(xùn)，感染管理科定期對(duì)多耐藥隔離措施的落實(shí)進(jìn)行督導(dǎo)，并提出改進(jìn)建議；（4）醫(yī)院微生物實(shí)驗(yàn)室建立耐藥菌監(jiān)測(cè)

11、及預(yù)警機(jī)制，定期公布醫(yī)院常見(jiàn)多重耐藥菌流行趨勢(shì)、抗菌藥物敏感性報(bào)告及各部位感染多重耐藥菌流行趨勢(shì)，為臨床科室預(yù)防與治療用藥提供參考；（5）臨床科室尤其重點(diǎn)部門(mén)了解本科室前五位的醫(yī)院感染病原微生物名稱及耐藥率，指導(dǎo)臨床用藥；（6）建立健全抗菌藥物合理使用的管理組織及管理制度，督促臨床合理使用抗感染藥物；對(duì)感染性疾病盡量明確病原學(xué)診斷，盡可能提高標(biāo)本送檢率，治療性使用抗菌藥物的微生物送檢率年度統(tǒng)計(jì)分析。附件2017年第四季度醫(yī)院感染前十位病原體病原體肺炎克雷伯菌鮑曼不動(dòng)桿菌大腸埃希菌銅綠假單胞菌假絲酵母菌粘質(zhì)沙雷菌屎腸球菌金黃色葡萄球菌肺炎鏈球菌洋蔥伯克霍爾德菌合計(jì)新發(fā)菌株數(shù)30211714111

12、088441272017年第四季度目標(biāo)細(xì)菌耐藥率檢出情況目標(biāo)細(xì)菌項(xiàng)目結(jié)果MRSA檢出次數(shù)14MRSA金黃色葡萄球菌檢出次數(shù)37MRSA檢出率(%)37.84CRE檢出次數(shù)8CRE腸桿菌檢出次數(shù)120CRE檢出率(%)6.67VRE檢出次數(shù)0VRE腸球菌檢出次數(shù)32VRE檢出率(%)0CRAB檢出次數(shù)76CRAB鮑曼不動(dòng)桿菌檢出次數(shù)114CRAB檢出率(%)66.67CRPA檢出次數(shù)32CRPA銅綠假單胞菌檢出次數(shù)74CRPA檢出率(%)43.248常見(jiàn)多重耐藥菌感染患者的隔離措施（依據(jù)2009年醫(yī)院隔離技術(shù)規(guī)范）耐甲氧西林/苯唑西林的金黃色葡萄球菌（MRSA）/（ORSA）耐萬(wàn)古霉素的金黃色葡

13、萄球菌（VRSA）其他多重耐藥菌（ESBLs、PDR-AB、PDR-PA等）患者安置單間或同種病原同室隔離單間隔離單間或同種病原同室隔離人員限制限制，減少人員出入嚴(yán)格限制，醫(yī)務(wù)人員相對(duì)固定，專人診療護(hù)理限制，及減少人員出入手部衛(wèi)生遵循醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T313遵循醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范WS/T313遵循醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)WS/T313眼、口、鼻防護(hù)近距離操作如吸痰，插管等戴防護(hù)鏡近距離操作如吸痰，插管等戴防護(hù)鏡近距離操作如吸痰，插管等戴防護(hù)鏡隔離衣可能污染工作服時(shí)穿隔離衣應(yīng)穿一次性隔離衣可能污染工作服時(shí)穿隔離衣儀器設(shè)備用后應(yīng)消潔、消毒和或滅菌專用，用后應(yīng)清洗與滅菌用后應(yīng)清潔、消毒和或滅菌物體表面每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒每天定期擦拭消毒，擦拭用抹布用后消毒終末消毒床單元消毒終末消毒床單元消毒標(biāo)本運(yùn)送密閉容器運(yùn)送密閉容器運(yùn)送密閉容器運(yùn)送生活物品無(wú)特殊處理清潔、消毒后、方可帶出無(wú)特殊處理醫(yī)療廢物防滲漏密閉容器運(yùn)送，利器放入利器盒雙層醫(yī)療廢物袋裝，防滲漏密閉容器運(yùn)送，利器放入利器盒防滲漏密閉容器運(yùn)送，利器放入利器盒解除隔離臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈臨床癥狀好轉(zhuǎn)或治愈，連續(xù)兩次