乳腺癌臨床路徑

1、乳腺癌臨床路徑（一五七醫(yī)院版）一、乳腺癌臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為乳腺癌（ICD10：C50）行乳腺癌切除術（ICD9CM-3：85.2/85.4）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-外科學分冊（中華醫(yī)學會編著，人民衛(wèi)生出版社） 1. 病史：乳腺腫塊、乳頭溢液、無痛；2. 體征：腫塊、邊界不清、與皮膚粘連、桔皮樣癥、血性乳頭溢液等；3. 輔助檢查：彩超和鉬靶和/或MRI、乳管鏡等；4. 病理：細針穿刺、Core needle等穿刺或活檢診斷。（三）治療方案的選擇及依據(jù)。根據(jù)臨床技術操作規(guī)范-普通外科分冊（中華醫(yī)學會編著，人民軍醫(yī)出版社）1. 活檢+改良根治術：明確乳腺癌患者；

2、2. 保乳手術：有保乳意愿、適宜行保乳手術的乳腺癌患者；3. 其他術式：不適合上述術式的乳腺癌患者，如單純切除、局部擴大切除術等； 4必要時可行前哨淋巴結活檢等。（四）標準住院日為18天。（五）進入路徑標準。1. 第一診斷必須符合ICD10：C50 乳腺癌疾病編碼；2. 當患者合并其他疾病，但住院期間無需特殊處理也不影響第一診斷時，可以進入路徑。（六）術前準備（術前評估）35天，所必須的檢查項目。1. 血（尿、便）常規(guī)、凝血功能、生化檢查（包括電解質、肝功、腎功、血脂）、感染性疾病篩查； 2. 胸部X光片、心電圖；3. 乳腺彩超、鉬靶攝片，必要時行核磁、乳管鏡檢查等；4. 根據(jù)臨床需要選做：血

3、氣分析、肺功能、超聲心動、頭顱CT、ECT等。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1預防性抗菌藥物應用應按抗菌藥物臨床應用指導原則（衛(wèi)醫(yī)發(fā)2004285號）執(zhí)行；1. 預防性用藥時間為術前30分鐘；2. 手術超過3小時加用1次抗菌藥物；4術后72小時內(nèi)停止使用抗菌藥物。（八）手術日為入院第 6天。1. 麻醉方式：全麻或局麻（局部擴大切除者）；2. 手術方式：乳腺癌切除術；3. 手術內(nèi)固定物：皮膚釘合器的應用、切緣鈦夾標志等；4. 輸血：視術中情況而定；5. 病理：冰凍、石蠟切片，必要時行FISH法檢查；6. 其他：必要時術后應用鎮(zhèn)痛泵。（九）術后住院恢復12 天。（十）出院標準（圍繞一般情況、

4、切口情況、第一診斷轉歸）。1. 切口愈合好：引流管拔除，切口無感染，無皮下積液（或門診可處理的少量積液），無皮瓣壞死（或門診可處理的皮緣壞死）；2. 沒有需要住院處理的并發(fā)癥和 / 或合并癥。（十一）有無變異及原因分析。1. 有影響手術的合并癥，需要進行相應的診斷和治療；2. 不能耐受改良根治術的患者，行局部擴大切除術；3. 希望保乳的乳腺癌患者，不能行常規(guī)保乳手術，有條件者可行“I”期再造手術；4. 行保乳手術時，必須行鉬靶或核磁檢查以排除多病灶；5. 術前有條件可行Core needle、麥默通等穿刺活檢；6. 患者其他方面的原因；本路徑僅限手術方面，其他如新輔助化療（術中化療、術后輔助化

5、療）等均未納入本路徑范圍。乳腺癌臨床路徑表單（醫(yī)師版）適用對象：第一診斷為ICD10：C50 乳腺癌疾病編碼；行乳腺癌切除術（ICD9CM-3：85.2/85.4）患者姓名： 性別： 年齡： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：30天時間住院第1天住院第2-5天住院第3-6天（手術日）主要診療工作 病史詢問與體格檢查 ，完善病歷 上級醫(yī)師查房與手術前評估 初步確定手術方式和日期 上級醫(yī)師查房 完成術前準備與術前評估，根據(jù)評估結果，確定手術方案 完成必要的相關科室會診 簽署手術知情同意書、自費/貴重用品協(xié)議書 向患者及其家屬交待圍手術期注意事項 手術 完成手術記

6、錄和術后病程記錄 上級醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術后注意事項 確定有無術后并發(fā)癥重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 外科二級常規(guī)護理 軟食臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī) 凝血四項，肝腎功能、電解質、血糖，血型，凝血功能，感染性疾病篩查（甲肝、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋?。?心電圖及胸部X光片與乳腺彩超、鉬靶攝片等檢查 必要時行肺功能、超聲心動圖、核磁、乳管鏡或細針穿刺、Core needle及活檢。長期醫(yī)囑： 外科二級常規(guī)護理 軟食臨時醫(yī)囑 擬明日上午在局麻下行乳腺區(qū)段切除術或全麻下行乳腺癌改良根治術 術前禁食水 常規(guī)皮膚準備 抗生素皮試 其它特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 普通外科一級護理 給予抗炎補液治療頭孢唑林鈉或頭

7、孢西丁鈉 根據(jù)術中情況給予或不給止血藥物（立止血）臨時醫(yī)囑： 術前30分-2小時預防性抗生素應用頭孢唑林鈉或頭孢西丁鈉 觀察傷口情況 其它特殊醫(yī)囑主要護理工作 介紹病房環(huán)境、設施和設備 入院護理評估 護理計劃 指導患者到相關科室進行心電圖、胸片等檢查 靜脈取血（當天或次日晨） 宣教、備皮等術前準備 手術前心理護理 手術前物品準備 提醒患者術前禁食、水 觀察患者切口引流情況及上肢有無腫脹等 術后心理與生活護理 指導并監(jiān)督患者手術后活動 夜間巡視病情變異無 有原因：無 有原因： 無 有原因：護士簽名醫(yī)師簽名時間住院第4-17天（術后第1-12天）住院第15-25天（化療或出院日）住院第22-26天

8、（化療或出院日）主要診療工作 上級醫(yī)師查房，注意觀察生命體征。 對手術及手術切口進行評估，確定有無手術并發(fā)癥及切口感染 傷口換藥 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 確定該患者是否可以出院 上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院或化療 通知患者及其家屬今天出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書 向患者及其家屬交待出院后注意事項，預約復診日期及拆線日期 將出院小結及出院證明書交患者或其家屬 上級醫(yī)師查房，明確是否出院 通知患者及其家屬今天出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書 向患者及其家屬交待出院后注意事項，預約復診日期及拆線日期 將出院小結及出院證明書

9、交患者或其家屬重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 普通外科二級護理 半流食 給予抗炎治療，頭孢唑林鈉或頭孢西丁鈉（術后3天） 停用止血藥物臨時醫(yī)囑： 止痛 傷口換藥，拔除引流管 復查血常規(guī)、尿常規(guī)及生化等出院醫(yī)囑： 進一步序貫治療長期醫(yī)囑： 普通外科二級護理 普食 化療醫(yī)囑CAF; CEF; ACX4-TX4臨時醫(yī)囑： 復查心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)、心肝腎功能及生化等出院醫(yī)囑： 進一步序貫治療主要護理工作 觀察患者切口引流情況及上肢有無腫脹等 手術后心理與生活護理 指導并監(jiān)督患者手術后活動 夜間巡視 指導患者術后康復鍛煉 幫助患者辦理出院手續(xù)、交費等事項 指導患者術后康復鍛煉 幫助患者辦理出院手續(xù)、交費等事項病

10、情變異 無 有原因： 無 有原因： 無 有原因：護士簽名醫(yī)師簽名乳腺癌臨床路徑告知單（患者版）住院天數(shù) 住院第1天住院第2-5天(手術日前1-4天)住院第3-6天(手術日)術前 醫(yī)生的工作 病史詢問與體格檢查 ，開具化驗申請單及檢查申請單 上級醫(yī)師查房 初步告知手術方式和日期 上級醫(yī)師查房 確定手術方案和日期 完成必要的相關科室會診 簽署手術知情同意書、自費/貴重用品協(xié)議書 向患者及其家屬交待圍手術期注意事項 手術醫(yī)生及麻醉師查看病人護士的工作 介紹病房環(huán)境、設施和設備 入院護理評估 護理計劃 指導患者到相關科室進行心電圖、胸片等檢查 靜脈取血（當天或次日晨） 宣教、備皮等術前準備 手術前心理

11、護理 手術前物品準備 提醒患者術前禁食、水 術前靜滴抗生素患者及家屬的工作詳細真實敘述病史，配合醫(yī)生體格檢查，完善相關檢查配合醫(yī)生護士完善術前準備，簽署手術知情同意書、自費/貴重用品協(xié)議書配合醫(yī)生護士完善相應術前處置住院天數(shù) 住院第3-4天(手術日)術后住院第4-17天(術后第1-12天)住院第15-18天(出院日)醫(yī)生的工作 手術 醫(yī)師查房 向患者及家屬交代病情及術后注意事項 上級醫(yī)師查房，注意觀察生命體征。 對手術及手術切口進行評估，確定有無手術并發(fā)癥及切口感染 傷口換藥 住院醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫 確定該患者是否可以出院 上級醫(yī)師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術并發(fā)癥和切口愈合不良情況，明確是否出院 通知患者及其家屬今天出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書 向患者及其家屬交待出院后注意事項，預約復診日期及拆線日期 將出院小結及出院證明書交患者或其家屬護士的工作 觀察切口引流情況及上肢有無腫脹等