醫(yī)學(xué)專題—病例討論3課件

1、第一頁，共二十三頁。第二頁，共二十三頁。第三頁，共二十三頁。第四頁，共二十三頁。第五頁，共二十三頁。v趙某某，女，趙某某，女，5151歲，干部，已婚。歲，干部，已婚。2002-07-262002-07-26上午，初上午，初診。患者自絕經(jīng)二年來，情緒不穩(wěn)，容易發(fā)火，心煩焦慮，診?；颊咦越^經(jīng)二年來，情緒不穩(wěn)，容易發(fā)火，心煩焦慮，面部烘紅，口干口苦，夜寐不安，早醒夢多，時覺胃脘灼痛，面部烘紅，口干口苦，夜寐不安，早醒夢多，時覺胃脘灼痛，痛勢急迫，伴噯氣泛酸，喜喝冷飲，胃納尚可，大便偏干，痛勢急迫，伴噯氣泛酸，喜喝冷飲，胃納尚可，大便偏干，三、五日一行。有三、五日一行。有“高血壓高血壓”病史五年，常服

2、降壓藥物。父病史五年，常服降壓藥物。父親及哥哥有高血壓史。一周前因胃痛復(fù)發(fā)在外院就診，胃鏡親及哥哥有高血壓史。一周前因胃痛復(fù)發(fā)在外院就診，胃鏡檢查提示為檢查提示為“胃角潰瘍胃角潰瘍(kuyng)(kuyng)，幽門螺桿菌陽性，幽門螺桿菌陽性”，腹部，腹部B B超檢查提示為超檢查提示為“膽囊結(jié)石膽囊結(jié)石”。服用過。服用過“達(dá)喜、嗎叮啉達(dá)喜、嗎叮啉”等等西藥，胃痛反復(fù)不止，今特來要求中醫(yī)治療。查體：西藥，胃痛反復(fù)不止，今特來要求中醫(yī)治療。查體：T T：3737，P P：9696次次/ /分，分，R R：2020次次/ /分，分，BPBP：18/13kPa18/13kPa。面紅目。面紅目赤，腹軟，中

3、上腹劍突下壓痛，肝脾肋下未及，墨非氏征赤，腹軟，中上腹劍突下壓痛，肝脾肋下未及，墨非氏征（)，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。未見其它陽性體征。，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈弦數(shù)。未見其它陽性體征。實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)實驗室檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)9.59.5109/L109/L，中性，中性53%53%。大便常規(guī)（大便常規(guī)（)，大便隱血：隱性，大便隱血：隱性第六頁，共二十三頁。v診斷：胃痛診斷：胃痛v證型：肝胃郁熱證型：肝胃郁熱v治法：疏肝理氣治法：疏肝理氣 泄熱和胃泄熱和胃v方藥：丹赤逍遙散加減方藥：丹赤逍遙散加減v分析：辯病辯證依據(jù)：肝主疏泄而喜條達(dá)，患者自絕經(jīng)二分析：辯病辯證依據(jù)：肝主疏泄而喜條

4、達(dá)，患者自絕經(jīng)二年來，情緒不穩(wěn)，心煩易怒，肝氣郁結(jié)，日久化熱，邪熱年來，情緒不穩(wěn)，心煩易怒，肝氣郁結(jié)，日久化熱，邪熱犯胃，故胃脘灼痛，痛勢急迫；肝胃郁熱，逆而上沖，故犯胃，故胃脘灼痛，痛勢急迫；肝胃郁熱，逆而上沖，故噯氣泛酸；肝膽互為表里，肝熱夾膽火上乘，則口干口苦；噯氣泛酸；肝膽互為表里，肝熱夾膽火上乘，則口干口苦；肝火上擾心神肝火上擾心神(xnshn)(xnshn)，則夜寐不安，早醒夢多；大便干結(jié)，則夜寐不安，早醒夢多；大便干結(jié)，喜喝冷飲，舌質(zhì)紅，苔黃膩，均為里熱之象；脈弦數(shù)，乃喜喝冷飲，舌質(zhì)紅，苔黃膩，均為里熱之象；脈弦數(shù)，乃肝胃郁熱之征。肝胃郁熱之征。第七頁，共二十三頁。v余某余某 ，

5、女，女 ，3 9歲。歲。2 0 0 6年年 6月初診月初診 ， v腹瀉已腹瀉已 3 年年 ， 常因受冷、常因受冷、 飲食不慎而反飲食不慎而反復(fù)復(fù)(fnf)發(fā)作發(fā)作 ， 曾多次就診曾多次就診 ，服用中藥，服用中藥 、西、西藥抗生素治療藥抗生素治療 ，雖有好轉(zhuǎn)，雖有好轉(zhuǎn) ，但停，但停 藥后很快藥后很快復(fù)發(fā)復(fù)發(fā) ，難，難 以治愈。診見：以治愈。診見： 面色萎黃，面色萎黃， 倦倦怠乏力怠乏力 ， 口渴口渴 ， 納差，納差， 大便稀溏大便稀溏 ， 日日5 6次，次， 小便清長。舌淡，苔薄膩，脈細(xì)小便清長。舌淡，苔薄膩，脈細(xì)緩。緩。第八頁，共二十三頁。v診斷：泄瀉(xi xi)v證型：脾腎陽虛、水濕運(yùn)化失

6、職之泄瀉。v治法：健脾補(bǔ)腎化濕v方藥：四君子湯合 四神丸加減 第九頁，共二十三頁。v分析：脾胃虛弱所分析：脾胃虛弱所 以以 不能腐熟水谷，輸布不能腐熟水谷，輸布精微，除脾精微，除脾 胃本身之外，同時亦需胃本身之外，同時亦需 賴腎陽賴腎陽之溫煦，之溫煦，“腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二腎為胃關(guān)，開竅于二陰，所以二便之開閉皆腎主，今腎中陽氣便之開閉皆腎主，今腎中陽氣(yn(yn q) q)不足，則不足，則命門火衰，陰虛盛極之時，即令人洞瀉不止命門火衰，陰虛盛極之時，即令人洞瀉不止也。泄瀉日久，脾虛益甚，脾胃虛弱不能運(yùn)也。泄瀉日久，脾虛益甚，脾胃虛弱不能運(yùn)化精微，聚水成濕，化精微，聚水成濕， “ “

7、濕盛則濡瀉濕盛則濡瀉”，所，所 以健脾補(bǔ)腎化濕為主要治則。以健脾補(bǔ)腎化濕為主要治則。第十頁，共二十三頁。【病例【病例(bngl)(bngl)分析】分析】 黃某，男性，黃某，男性，3434歲。與人吵架后喉中呃呃連聲，聲歲。與人吵架后喉中呃呃連聲，聲短而頻，不能自制短而頻，不能自制1 1天來診。伴胸悶，納差，脘脅脹悶，天來診。伴胸悶，納差，脘脅脹悶，腸鳴矢氣，舌苔薄白，脈弦。腸鳴矢氣，舌苔薄白，脈弦。 請問屬于中醫(yī)請問屬于中醫(yī)(zhngy)(zhngy)何??？辨為何證？用何方？何?。勘鏋楹巫C？用何方？ 第十一頁，共二十三頁。 李女，女，李女，女，3030歲。性格內(nèi)向。一個月前突發(fā)歲。性格內(nèi)向。一個

8、月前突發(fā)喉間呃聲連連，不能自制，漸進(jìn)加重，治療效喉間呃聲連連，不能自制，漸進(jìn)加重，治療效果不顯。證見苦悶難堪飲食減少，脘肋脹悶，果不顯。證見苦悶難堪飲食減少，脘肋脹悶，腸鳴矢氣，苔薄白，脈弦。腸鳴矢氣，苔薄白，脈弦。 請問屬于請問屬于(shy)(shy)中醫(yī)何??？辨為何證？用何方？中醫(yī)何?。勘鏋楹巫C？用何方？ 第十二頁，共二十三頁。 王生，男，王生，男，5050歲，喉中呃呃連連二周，聲短而歲，喉中呃呃連連二周，聲短而頻，不能自制，呃聲洪亮，口臭煩渴，喜冷飲，小頻，不能自制，呃聲洪亮，口臭煩渴，喜冷飲，小便短赤，大便秘結(jié)，舌苔黃，脈象便短赤，大便秘結(jié)，舌苔黃，脈象(mixing)(mixing)

9、滑數(shù)?；瑪?shù)。 請問屬于中醫(yī)何??？辨為何證？用何方？請問屬于中醫(yī)何?。勘鏋楹巫C？用何方？ 第十三頁，共二十三頁。 王王，男，男，5050歲，反復(fù)呃逆歲，反復(fù)呃逆3 3天，既往有天，既往有“慢性胃炎慢性胃炎”病史病史(bn sh)(bn sh)，三天前進(jìn)食涼瓜后出，三天前進(jìn)食涼瓜后出現(xiàn)呃逆，呃聲沉緩有力。上腹隱痛不適，拒按，現(xiàn)呃逆，呃聲沉緩有力。上腹隱痛不適，拒按，納呆口淡喜熱飲，苔白厚，脈遲緩。納呆口淡喜熱飲，苔白厚，脈遲緩。 請問屬于中醫(yī)何?。勘鏋楹巫C？用何方？請問屬于中醫(yī)何??？辨為何證？用何方？第十四頁，共二十三頁。病案病案(bng n)分析分析n 王某王某 女女 26歲歲 患者半月前起腹痛

10、下痢，大便帶血和少量黃色粘凍，患者半月前起腹痛下痢，大便帶血和少量黃色粘凍，每日每日56次，里急后重伴惡心欲吐，食欲不佳，口干，次，里急后重伴惡心欲吐，食欲不佳，口干，發(fā)病前曾進(jìn)食發(fā)病前曾進(jìn)食(jnsh)瓜果，曾服西藥，上癥消失。于昨瓜果，曾服西藥，上癥消失。于昨日復(fù)發(fā)，腹痛，大便帶血，小便短赤，惡心欲吐，噯氣日復(fù)發(fā)，腹痛，大便帶血，小便短赤，惡心欲吐，噯氣有腐臭味?；颊呱性诓溉槠冢瑡雰喊耸?，自起病后，有腐臭味?；颊呱性诓溉槠?，嬰兒八十天，自起病后，乳量明顯減少，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈沉數(shù)。乳量明顯減少，舌質(zhì)紅苔黃膩，脈沉數(shù)。 第十五頁，共二十三頁。第一劑：清熱化濕，調(diào)氣行血。第一劑：清熱化濕，調(diào)

11、氣行血。 當(dāng)歸當(dāng)歸10g 白芍白芍15g 川芎川芎6g 山楂山楂12g 檳榔檳榔10g 川連川連5g 陳皮陳皮6g 竹茹竹茹6g 黃芩黃芩6g 甘草甘草5 厚樸厚樸6g 麥冬麥冬10g 木香木香5g 第二劑：行氣活血，理氣第二劑：行氣活血，理氣(lq)通乳。通乳。 當(dāng)歸當(dāng)歸15g 川芎川芎10g 黃芪黃芪15g 王不留行王不留行12g 炮甲珠炮甲珠6g 白芷白芷6g 路路通路路通15g 漏蘆漏蘆10g 通草通草6g 黑芝麻黑芝麻15g 陳皮陳皮6g 焦山楂焦山楂10g第十六頁，共二十三頁?！静±?bngl)】 某女，言稱曾在沈陽某醫(yī)院就診，始朝食暮吐，后則某女，言稱曾在沈陽某醫(yī)院就診，始朝食暮

12、吐，后則嘔吐頻繁，甚則食入即吐，診斷為嘔吐頻繁，甚則食入即吐，診斷為“幽門梗阻幽門梗阻(gngz)(gngz)”，醫(yī)生，醫(yī)生欲施欲施刀以解，無奈患者因懼怕而拒絕，只得保守治療，并以輸?shù)兑越?，無奈患者因懼怕而拒絕，只得保守治療，并以輸液維持多日，苦不堪言。經(jīng)人介紹求余診治。癥見其面色液維持多日，苦不堪言。經(jīng)人介紹求余診治。癥見其面色晃白，倦怠無力，喜暖惡寒，頻欲嘔吐，上腑飽滿，舌質(zhì)晃白，倦怠無力，喜暖惡寒，頻欲嘔吐，上腑飽滿，舌質(zhì)淡，苔厚膩，脈微而弦。四診和參，此為中焦寒滯，脾胃淡，苔厚膩，脈微而弦。四診和參，此為中焦寒滯，脾胃升降失司，即陽明寒嘔也。宗仲景之法，以吳茱萸湯加三升降失司，即陽明寒

13、嘔也。宗仲景之法，以吳茱萸湯加三蔻（草蔻、紅蔻、草果）投之。蔻（草蔻、紅蔻、草果）投之。1 1劑嘔輕，服滿銳減：劑嘔輕，服滿銳減：2 2劑嘔止，諸癥漸減。劑嘔止，諸癥漸減。第十七頁，共二十三頁。徐某，男性，徐某，男性，43歲。歲。主訴：腹瀉水樣便，伴惡寒發(fā)熱半天。主訴：腹瀉水樣便，伴惡寒發(fā)熱半天。 病史：患者病史：患者(hunzh)昨日夜間因貪涼，夜宿露天受昨日夜間因貪涼，夜宿露天受涼，突然腹瀉水樣便涼，突然腹瀉水樣便34次，大便前腹中腸次，大便前腹中腸鳴。脘悶食少，小便清。伴有惡寒發(fā)熱，頭鳴。脘悶食少，小便清。伴有惡寒發(fā)熱，頭痛鼻塞，流清涕，四肢酸痛，苔白膩，脈濡痛鼻塞，流清涕，四肢酸痛，苔

14、白膩，脈濡緩。大便常規(guī)檢查：稀水樣、不消化狀，白緩。大便常規(guī)檢查：稀水樣、不消化狀，白細(xì)胞（細(xì)胞（+）。）。第十八頁，共二十三頁。v王 X ，男， 47 歲，農(nóng)民自述五年前因過食生冷而腹痛，溫熨熱敷可自行緩解，病情時重時輕，未系統(tǒng)治療一周前不慎著涼、腹痛加重而來就診?，F(xiàn)腹痛喜按，納少，腹脹，食后尤甚，四肢不溫，肢體(zht)困重，大便溏薄，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無力 v要求寫出：主訴；證名診斷；辨證分析 第十九頁，共二十三頁。v分析結(jié)果：主訴：腹痛五年，加重一周證名：脾陽虛證（脾虛寒證）辨證分析：本證因過食生冷傷脾而致脾陽虛所致脾陽虛衰，運(yùn)化失健，故納少腹脹；食后脾氣益困，故食后尤甚；陽虛陰盛

15、，寒凝氣滯，故腹痛喜按。脾失健運(yùn)，濕滲大腸則便溏；濕溢肌膚(jf)則肢體困重，陽虛溫煦失職，故四肢不溫，舌淡胖，苔白滑，脈沉遲無力，均為陽虛、水寒之氣內(nèi)盛之征。第二十頁，共二十三頁。 典型典型(dinxng) 病病 案案趙某，女，53歲 患者自1992年起大便溏泄，時發(fā)時止，曾服多種藥物末愈，1998年冬季開始腹瀉次數(shù)增多，夾有末消食物，白天大便2-3次，夜間1-2次，食少神疲，在我院門診服腸炎靈，腹可安后，癥狀解除。今年7月份因吃快餐盒飯，腹瀉復(fù)發(fā)，一日10余次，呈水樣，瀉下急迫，伴有口干口苦，小便短赤。查：舌質(zhì)淡，苔薄黃膩，脈濡。腹平軟，臍腹壓痛，腸鳴音稍活躍，8-9次/分。大便常規(guī)：WB

16、C（2-3），粘液（+），脂肪球（+），血分析正常請問該患者屬于中醫(yī)何??？辨為何證？選用何方治療請問該患者屬于中醫(yī)何?。勘鏋楹巫C？選用何方治療(zhlio)(zhlio)？應(yīng)與哪些病證相鑒別？應(yīng)與哪些病證相鑒別？鑒別？鑒別？第二十一頁，共二十三頁。病病 案案 分分 析析張某，女性張某，女性(nxng)(nxng)，7070歲歲患者從患者從19891989年開始，大便干結(jié)如羊屎，排出乏力，伴有脘腹年開始，大便干結(jié)如羊屎，排出乏力，伴有脘腹脹悶不適，身體瘦弱，精神倦怠，氣短乏力，口干不欲多飲，脹悶不適，身體瘦弱，精神倦怠，氣短乏力，口干不欲多飲，心煩失眠，長期服用便秘通，能保持心煩失眠，長期服用便秘通，能保持3-53-5天一次大便，但排出天一次大便，但排出困難。困難。1 1周前因吃炒花生米后，大便已周前因吃炒花生米后，大便已7 7天未解，腹部脹滿較天未解，腹部脹滿較甚，曾甚，曾3 3次上廁所排便，均未排出，且每次排便時汗出濕衣，次上廁所排便，均未排出，且每次排便時汗出濕衣，頭暈不適。患者頭暈不適?；颊?9981998年年9 9月來我院就診。查左下腹壓痛，可觸月來我院就診。查左下腹壓痛，可觸及條索狀包塊，腸鳴音減