冠脈介入手術(shù)導(dǎo)絲的選擇

1、淺談淺談PCI手術(shù)中手術(shù)中導(dǎo)絲的選擇導(dǎo)絲的選擇導(dǎo)管室：劉宏生導(dǎo)管室：劉宏生一些常用導(dǎo)絲ATWBMWMiracle 系列系列Runthrough NS常用導(dǎo)絲常用導(dǎo)絲PILOT 系列系列ASAHI 系列系列Company LCompany LCompany Logo指引導(dǎo)絲（指引導(dǎo)絲（guiding guiding wirewire) ) 指引導(dǎo)絲是經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的關(guān)鍵步驟之一，是PCI器械的選擇核心。 指引導(dǎo)絲的選擇主要依據(jù)是術(shù)者對(duì)各種導(dǎo)絲特性功能的充分了解和對(duì)病變的認(rèn)識(shí)，使之通過(guò)冠狀動(dòng)脈狹窄或閉塞病變至血管遠(yuǎn)端，為球囊導(dǎo)管或支架送達(dá)狹窄病變處加壓擴(kuò)張?zhí)峁败壍馈?，以保證冠脈介入治療的成

2、功。指引導(dǎo)絲（指引導(dǎo)絲（guiding wire)guiding wire)提綱： 1、指引導(dǎo)絲的物理解剖結(jié)構(gòu) 2、幾種常用導(dǎo)絲的特點(diǎn) 3、指引導(dǎo)絲在手術(shù)中的選擇指引導(dǎo)絲（指引導(dǎo)絲（guiding wire)guiding wire)指引導(dǎo)絲的性能 ：1、支撐力：垂直導(dǎo)絲用力使得導(dǎo)絲發(fā)生彎曲的力2、柔韌性：導(dǎo)絲本身隨血管彎曲程度變化的能力3、跟蹤性：導(dǎo)絲沿血管解剖結(jié)構(gòu)走行的能力4、扭控性：從導(dǎo)絲近端到導(dǎo)絲尖端傳遞扭控的能力5、觸覺(jué)反饋：從導(dǎo)絲近端感受導(dǎo)絲頭端接觸物體及對(duì)物體 性狀的反饋6、可視性：導(dǎo)絲局部不透放射線，利于導(dǎo)絲在體內(nèi)的定位 指引導(dǎo)絲（指引導(dǎo)絲（guiding wire)guidi

3、ng wire)Company Logo指引導(dǎo)絲的類型指引導(dǎo)絲的類型 Company Logo導(dǎo)絲的基本結(jié)構(gòu)導(dǎo)絲的基本結(jié)構(gòu)軸心鋼絲軸心鋼絲尖端尖端表面涂層表面涂層Company Logo導(dǎo)絲的基本結(jié)構(gòu)導(dǎo)絲的基本結(jié)構(gòu) 表面涂層表面涂層軸心鋼絲軸心鋼絲尖端尖端軸心鋼絲軸心鋼絲 作為整個(gè)導(dǎo)絲的基礎(chǔ)，軸心鋼絲的材質(zhì)、粗細(xì)和遠(yuǎn)端變細(xì)方式?jīng)Q定了導(dǎo)絲的扭控性、推送性及支持力等主要性能。核芯直徑核芯直徑 核芯直徑變化影響導(dǎo)絲支撐力和柔韌性核芯直徑變化影響導(dǎo)絲支撐力和柔韌性 .支撐力強(qiáng)，柔韌性欠佳支撐力強(qiáng)，柔韌性欠佳支撐力較弱，柔韌性好支撐力較弱，柔韌性好 .核芯直徑核芯直徑 提供較強(qiáng)支撐力，提供較強(qiáng)支撐力，適

4、合輸送器械及拉適合輸送器械及拉直迂曲血管直迂曲血管 扭曲傳遞更好扭曲傳遞更好核芯直徑較粗核芯直徑較粗核芯直徑較細(xì)核芯直徑較細(xì) 柔韌性好柔韌性好 跟蹤性好跟蹤性好核芯錐體核芯錐體核芯錐體較短核芯錐體較短CORE TAPERS核芯錐體較長(zhǎng)核芯錐體較長(zhǎng)CORE TAPERS較長(zhǎng)的核芯錐體增加導(dǎo)絲可控性和減少導(dǎo)絲下垂較長(zhǎng)的核芯錐體增加導(dǎo)絲可控性和減少導(dǎo)絲下垂流線型核芯錐體流線型核芯錐體pilot核芯錐體核芯錐體 .流線型核芯錐體流線型核芯錐體 支撐力改進(jìn)支撐力改進(jìn) 錐體設(shè)計(jì)使跟蹤性錐體設(shè)計(jì)使跟蹤性最優(yōu)化最優(yōu)化較長(zhǎng)的核芯錐體較長(zhǎng)的核芯錐體較短的核芯錐體較短的核芯錐體 增強(qiáng)導(dǎo)絲跟蹤性增強(qiáng)導(dǎo)絲跟蹤性 不易產(chǎn)

5、生導(dǎo)絲下垂不易產(chǎn)生導(dǎo)絲下垂 多用于針對(duì)迂曲血管多用于針對(duì)迂曲血管設(shè)計(jì)的導(dǎo)絲設(shè)計(jì)的導(dǎo)絲 導(dǎo)絲有穩(wěn)定的支撐力導(dǎo)絲有穩(wěn)定的支撐力 易發(fā)生下垂易發(fā)生下垂 常見(jiàn)于較強(qiáng)支撐力的常見(jiàn)于較強(qiáng)支撐力的導(dǎo)絲設(shè)計(jì)導(dǎo)絲設(shè)計(jì) 支撐力改進(jìn)支撐力改進(jìn) 錐體設(shè)計(jì)使跟蹤性錐體設(shè)計(jì)使跟蹤性最優(yōu)化最優(yōu)化 導(dǎo)絲有穩(wěn)定的支撐力導(dǎo)絲有穩(wěn)定的支撐力 易發(fā)生下垂易發(fā)生下垂 常見(jiàn)于較強(qiáng)支撐力的常見(jiàn)于較強(qiáng)支撐力的導(dǎo)絲設(shè)計(jì)導(dǎo)絲設(shè)計(jì)表面涂層表面涂層降低導(dǎo)絲與血管壁之間的摩擦力降低導(dǎo)絲與血管壁之間的摩擦力改善器械間（球囊改善器械間（球囊/導(dǎo)絲、支架導(dǎo)絲、支架/導(dǎo)絲等）的相互作用導(dǎo)絲等）的相互作用 導(dǎo)絲在血管中的跟蹤性提高，增加通過(guò)能力導(dǎo)絲在血管中的跟

6、蹤性提高，增加通過(guò)能力 .涂層涂層 吸引水分子形成光滑吸引水分子形成光滑的的“凝膠狀凝膠狀”表面表面 減小導(dǎo)絲的通過(guò)阻力減小導(dǎo)絲的通過(guò)阻力降低了導(dǎo)絲造成血管損降低了導(dǎo)絲造成血管損傷的可能性傷的可能性親水涂層親水涂層疏水涂層疏水涂層 抵制水分子形成抵制水分子形成“蠟狀蠟狀”表面表面 減少摩擦，增加跟蹤性減少摩擦，增加跟蹤性 ATW導(dǎo)絲 兼顧了導(dǎo)絲的扭控性、柔順性及支持力等性能兼顧了導(dǎo)絲的扭控性、柔順性及支持力等性能 頭端為軸心直達(dá)彈簧圈頂端的設(shè)計(jì)頭端為軸心直達(dá)彈簧圈頂端的設(shè)計(jì)使導(dǎo)絲尖端具有較好的扭控性，使導(dǎo)絲尖端具有較好的扭控性，導(dǎo)絲的支撐段直徑為導(dǎo)絲的支撐段直徑為0 00076in0076in

7、導(dǎo)絲的柔順性較好導(dǎo)絲的柔順性較好適合扭曲病變以及處理分叉病變適合扭曲病變以及處理分叉病變穿支架網(wǎng)眼送入導(dǎo)絲的操作穿支架網(wǎng)眼送入導(dǎo)絲的操作 ATW Marker WireATW Marker Wire從遠(yuǎn)端從遠(yuǎn)端45mm45mm開(kāi)始開(kāi)始每每lOmmlOmm一個(gè)一個(gè)lmmlmm的標(biāo)記，的標(biāo)記，極大地方便了術(shù)者對(duì)于病變長(zhǎng)度的測(cè)量極大地方便了術(shù)者對(duì)于病變長(zhǎng)度的測(cè)量 Balance Middleweight (BMW) . 主要特點(diǎn)和優(yōu)點(diǎn) ELASTINITE ,一種有彈性的鎳鈦合金，避免導(dǎo)絲扭結(jié)，一種有彈性的鎳鈦合金，避免導(dǎo)絲扭結(jié)，耐久性好耐久性好 頭端柔軟，通過(guò)病變時(shí)損傷小頭端柔軟，通過(guò)病變時(shí)損傷小

8、 親水涂層更光滑親水涂層更光滑 柔軟螺旋尖端柔軟螺旋尖端 (soft floppy tip)聚合物護(hù)套聚合物護(hù)套標(biāo)記物標(biāo)記物Balance Middleweight (BMW) . 親水涂層的設(shè)計(jì)提高了導(dǎo)絲的推送性親水涂層的設(shè)計(jì)提高了導(dǎo)絲的推送性 結(jié)合了導(dǎo)絲扭控性好和支持力強(qiáng)的特點(diǎn)，結(jié)合了導(dǎo)絲扭控性好和支持力強(qiáng)的特點(diǎn)，導(dǎo)絲的綜合性能較好導(dǎo)絲的綜合性能較好 BMWBMW導(dǎo)絲尖端硬度較軟，導(dǎo)絲尖端硬度較軟，但導(dǎo)絲的支持力要優(yōu)于但導(dǎo)絲的支持力要優(yōu)于Choice PTChoice PT導(dǎo)絲導(dǎo)絲 導(dǎo)絲頭端較軟導(dǎo)絲頭端較軟(Floppy)(Floppy)，對(duì)血管的損傷較小，適合血栓病變的處理對(duì)血管的損傷較

9、小，適合血栓病變的處理 頭端為柔軟螺旋尖端設(shè)計(jì)頭端為柔軟螺旋尖端設(shè)計(jì) 頭端不透光段為頭端不透光段為3cm 3cm Hi-Torque PILOT產(chǎn)品特點(diǎn)產(chǎn)品特點(diǎn) .Core-to-tip頭端設(shè)計(jì)頭端設(shè)計(jì)提供適當(dāng)頭端硬度提供適當(dāng)頭端硬度提供很好的觸覺(jué)反饋提供很好的觸覺(jué)反饋焊接點(diǎn)處焊接點(diǎn)處2 mm黃金涂層作為黃金涂層作為 單個(gè)標(biāo)記物單個(gè)標(biāo)記物15 mm30 mm2 mmHi-Torque PILOT產(chǎn)品特點(diǎn)產(chǎn)品特點(diǎn) .123改良的改良的RESPONSEASETM流線型核芯錐體流線型核芯錐體將扭轉(zhuǎn)力最大程度將扭轉(zhuǎn)力最大程度傳送到頭端，輕松通過(guò)傳送到頭端，輕松通過(guò)迂曲病變迂曲病變改良的核芯改良的核芯在

10、處理慢性閉塞病變?cè)谔幚砺蚤]塞病變和輸送冠脈支架時(shí)和輸送冠脈支架時(shí)提供更強(qiáng)支撐力提供更強(qiáng)支撐力更易到達(dá)遠(yuǎn)端病變更易到達(dá)遠(yuǎn)端病變操控性好操控性好PILOT系列導(dǎo)絲的性能 .Pilot導(dǎo)絲屬親水涂層導(dǎo)絲導(dǎo)絲屬親水涂層導(dǎo)絲 軸心鋼絲采用軸心鋼絲采用DURASTEELTM材料材料提高了導(dǎo)絲的推送性和支持力提高了導(dǎo)絲的推送性和支持力 頭端硬度有頭端硬度有3個(gè)級(jí)別個(gè)級(jí)別(Pilot 50、Pilot l50、Pilot 200) 其中其中Pilot l50和和Pilot 200用于用于CT0介入治療介入治療導(dǎo)絲的過(guò)渡段采用獨(dú)特導(dǎo)絲的過(guò)渡段采用獨(dú)特“拋物線拋物線”設(shè)計(jì)設(shè)計(jì) Miracle系列導(dǎo)絲的特性 .

11、從從Miracle 3Miracle 3至至Miracle l2Miracle l2其頭端的硬度逐漸增加其頭端的硬度逐漸增加 Miracle l2Miracle l2頭端硬度為頭端硬度為12g12g MiracleMiracle導(dǎo)絲具有優(yōu)越地穿透病變的能力導(dǎo)絲具有優(yōu)越地穿透病變的能力適用于穿越閉塞病變的操作適用于穿越閉塞病變的操作 導(dǎo)引鋼絲頭端直徑為導(dǎo)引鋼絲頭端直徑為0.014in0.014in 其頭端硬度分為其頭端硬度分為4 4個(gè)級(jí)別個(gè)級(jí)別 . 目前市場(chǎng)上可用的指引導(dǎo)絲數(shù)目繁多，而且設(shè)計(jì)各異、結(jié)構(gòu)復(fù)雜。對(duì)于復(fù)雜病變，指引導(dǎo)絲的選擇至關(guān)重要，就指引導(dǎo)絲而言，一是導(dǎo)絲的選擇，二是導(dǎo)絲的操控。 后

12、者主要分成三步：導(dǎo)絲尖端的塑型，導(dǎo)絲的旋轉(zhuǎn)和推送;由這三步組合出所有導(dǎo)絲操控的變化；其中導(dǎo)絲操控的技術(shù)和手感需要臨床經(jīng)驗(yàn)的積累。而指引導(dǎo)絲的選擇主要依據(jù)對(duì)各種導(dǎo)絲性能特性功能的充分了解和對(duì)病變的認(rèn)識(shí)。多說(shuō)一句，有經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)生都有自己偏愛(ài)的導(dǎo)絲，其中大多的病變都可以通過(guò)通用導(dǎo)絲圓滿完成。指引導(dǎo)絲（指引導(dǎo)絲（guiding wire)guiding wire)導(dǎo)絲選擇導(dǎo)絲選擇 普通病變； 迂曲血管病變； 需超強(qiáng)支撐力的病變； 高度狹窄病變1. 普通病變普通病變 定義l9090的病例屬于普通病變的病例屬于普通病變l幾乎隨處可見(jiàn)幾乎隨處可見(jiàn) 導(dǎo)絲性能的要求l對(duì)支架和球囊的良好支撐對(duì)支架和球囊的良好支撐l

13、柔軟的頭端柔軟的頭端l操控性好操控性好l良好的順滑性良好的順滑性2.迂曲血管病變迂曲血管病變 定義l遠(yuǎn)端病變，近端血管迂曲遠(yuǎn)端病變，近端血管迂曲l靶血管嚴(yán)重扭曲，呈波紋狀靶血管嚴(yán)重扭曲，呈波紋狀 導(dǎo)絲性能要求l良好的血管跟蹤性良好的血管跟蹤性l柔軟的頭端柔軟的頭端l最佳的順滑性最佳的順滑性3.需超強(qiáng)支撐的病變需超強(qiáng)支撐的病變 定義l傳送僵硬、體積大的裝置，如傳送僵硬、體積大的裝置，如Flexi Flexi cutcut系統(tǒng)（定向動(dòng)脈粥樣斑塊旋切系統(tǒng)（定向動(dòng)脈粥樣斑塊旋切術(shù)）、切割球囊等術(shù)）、切割球囊等 l在迂曲病變中輸送支架增加支撐、拉在迂曲病變中輸送支架增加支撐、拉直血管直血管l病變近端成角

14、大拉直血管病變近端成角大拉直血管 導(dǎo)絲性能要求l更好的支撐力更好的支撐力l柔軟的頭端柔軟的頭端4.高度狹窄病變高度狹窄病變 定義l高度狹窄病變（高度狹窄病變（HSLHSL）l通過(guò)病變后可能需要進(jìn)行導(dǎo)絲通過(guò)病變后可能需要進(jìn)行導(dǎo)絲交換交換 導(dǎo)絲性能要求l操控性強(qiáng)，通過(guò)病變能力好操控性強(qiáng)，通過(guò)病變能力好l多種頭端硬度可供選擇多種頭端硬度可供選擇1. 普通病變 普通病變?yōu)榕R床最多見(jiàn)的動(dòng)脈病變,占全部病變的90%。針對(duì)這一類型病變應(yīng)選擇既具有良好的支持力,又具備優(yōu)異的操縱性和順應(yīng)性、尖端柔軟的導(dǎo)絲。符合這一要求的導(dǎo)絲首推Abbott Vascular公司的BMW、Whisper、Pilot 50導(dǎo)絲;C

15、ordis公司的ATW導(dǎo)絲; Terumo公司的Runthrough NS導(dǎo)絲以及ASAHI公司的Rinato、Miracle 3,4.5等導(dǎo)絲2. 扭曲、成角病變 該病變指病變近端血管過(guò)度迂曲或靶病變血管全程嚴(yán)重扭曲,甚至成各種角度發(fā)出。對(duì)于這類病變要求導(dǎo)絲具有易于通過(guò)扭曲血管的柔軟尖端,還應(yīng)具備良好的血管跟蹤性及順應(yīng)性,同時(shí)應(yīng)有較強(qiáng)的拉伸扭曲血管的能力,以使球囊、支架能夠順利通過(guò)扭曲、成角血管到達(dá)病變處。 可以選擇Abbott Vascular公司的Whisper MS、Pilot 50、導(dǎo)絲;Cordis公司的ATW導(dǎo)絲;Boston公司的PT2系列導(dǎo)絲;Terumo公司的Runthro

16、ugh NS導(dǎo)絲和ASAHI公司的Rinato導(dǎo)絲。3. 冠狀動(dòng)脈分叉病變對(duì)于冠狀動(dòng)脈分叉病變,特別是邊支血管粗大、供血范圍廣泛的血管,在對(duì)主支血管進(jìn)行介入治療時(shí),往往需要對(duì)邊支血管送入導(dǎo)絲進(jìn)行保護(hù)。支架置入治療后,需對(duì)吻球囊擴(kuò)張時(shí),往往需要選擇一些操控靈活、順應(yīng)性、支持力均好的導(dǎo)絲,以求順利穿過(guò)支架網(wǎng)孔到達(dá)邊支。 這時(shí)可以選擇超滑的軟導(dǎo)絲如:Whisper導(dǎo)絲,減少穿過(guò)支架網(wǎng)孔進(jìn)入邊支血管的阻力。同時(shí)還可以選擇非聚合物涂層的導(dǎo)絲如:Runthrough NS、Rinato、ATW等導(dǎo)絲 4.重度狹窄和急性閉塞病變 盡量不主張使用聚合物涂層的超滑導(dǎo)絲,因?yàn)槌瑢?dǎo)絲的尖端觸覺(jué)反饋性能差,導(dǎo)絲極易

17、進(jìn)入假腔而術(shù)者渾然不覺(jué)。所以,對(duì)于急性心肌梗死導(dǎo)致的閉塞病變,特別是血栓閉塞性病變,建議使用纏繞型導(dǎo)絲,增加尖端的觸覺(jué)反饋能力,減少進(jìn)入夾層的幾率。而對(duì)于慢性完全閉塞病變,需要操縱性強(qiáng),通過(guò)病變能力好、尖端硬度選擇范圍寬的導(dǎo)絲 目前臨床常用的符合這一要求的導(dǎo)絲有Abbott Vascular公司Pilot系列導(dǎo)絲包括Pilot 50、150及200 ，ASAHI公司的Miracle系列導(dǎo)絲(3g、4.5 g、6 g、12 g), 適用于中度扭曲病變和較硬的CTO病變。5、慢性閉塞病變（CTO） 慢性閉塞病變 （阻力大，有纖維帽，鈣化，無(wú)/少量前向血流持續(xù)3個(gè)月）通過(guò)閉塞病變的同時(shí)，盡量減少血管損傷的可能 要求導(dǎo)絲1頭端操控性，包括在閉塞病變中走行時(shí)，不同的頭端硬度，可與微導(dǎo)管或OTW球囊共用。 符合這類要求的導(dǎo)絲包括Pilot系列纏繞型導(dǎo)絲Pilot 50、150、200及Miracle系列導(dǎo)絲(4。5 g、6 g、12 g)。針對(duì)閉塞病變的不同特點(diǎn)，一些公司設(shè)計(jì)出專門用于CTO病變的導(dǎo)絲，以Abbott Vascular公司的CROSS IT系列和ASAHI公司的Conquest/pro系列導(dǎo)絲為代表，此類導(dǎo)絲通過(guò)性好、可控性好，再次尋找真腔的能力較強(qiáng)。并發(fā)癥 1導(dǎo)絲進(jìn)入內(nèi)膜下 2動(dòng)脈穿孔 3斑塊栓塞 4血管急性閉塞 5導(dǎo)絲頭端被夾住 6