內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)同仁經(jīng)驗(yàn)

1、內(nèi)鏡鼻竇手術(shù) 同仁醫(yī)院經(jīng)驗(yàn)介紹 一、圍手術(shù)常規(guī)處理入院與術(shù)前n1、七大常規(guī)n2、鼻分泌物涂片、變應(yīng)原皮試（皮膚點(diǎn)刺）、n g （總/過(guò)篩/特異性）n3、嗅功能、鼻阻力n4、CT 骨窗 3 張水平/冠狀/矢狀位 W2000 L200 n 軟組織窗 1張 冠狀位 W350 L40n5、抗生素口服n6、激素 甲潑尼龍片24mg 或潑尼松片30mg 晨起頓服n 短期治療10-14天 維持治療 根據(jù)病情每5天減1片7、粘液促排劑 吉諾通 0.3 Tid入院與術(shù)前n8、內(nèi)科?。簄 哮喘呼吸科、麻醉科會(huì)診n 肺功能正常（原則上急性發(fā)作3月后才考慮手術(shù)）n 手術(shù)能控制鼻部癥狀，難徹底治愈；對(duì)哮喘控制 n 有一

2、定作用，不能治愈哮喘。手術(shù)開(kāi)放應(yīng)充分，n 多去篩房黏膜、骨隔，減少變應(yīng)原接觸。n 高血壓測(cè)血壓Bidn 利血平（耗竭腎上腺素受體儲(chǔ)備）、阿司匹林術(shù) n 前停用1周，內(nèi)科調(diào)整藥物。n 糖尿病監(jiān)測(cè)空腹及三餐后血糖n9、立止血 2Ku 術(shù)前30 im / 2Ku 術(shù)中 入壺術(shù)后與出院n1、靜脈抗生素3-5天后改口服10天n2、激素口服鼻用（抽紗條后即用，中隔手n 術(shù)術(shù)后周用）n3、促排劑（抽紗條后即用）n4、鼻沖洗（抽紗條后，中隔矯正推遲-n 天）n5、紗條天取，中道硅膠短管周以上n 取，硅膠片周取術(shù)后與出院n6、哮喘并鼻息肉注意阿司匹林不耐受，盡量n 不用非甾體抗炎藥n7、出院前清理次，n 隨診術(shù)

3、后月每周或每周 次；n 個(gè)月每周或月次；n 月后月至半年復(fù)診次（鼻竇炎不伴n 鼻息肉）或月復(fù)診次（伴鼻息肉）。 手術(shù)麻醉n、一律全麻，仰臥位n、控制性低血壓，異丙酚瑞芬太尼，必要n 時(shí)加吸入，一般血壓控制90/50mmHg左右，n 特別強(qiáng)調(diào)低血壓，可加用硝甘艾洛，血 n 壓控制70-8040-30mmHgn、加用局麻表麻，減少術(shù)中血壓波動(dòng)鼻內(nèi)鏡手術(shù)器械二、內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)操作二、內(nèi)鏡鼻竇手術(shù)操作鼻竇炎鼻息肉鼻內(nèi)鏡下手術(shù)n原則在鼻內(nèi)鏡直視觀察下，清除病灶、改善和重建鼻腔、鼻竇通氣引流功能并盡可能保留鼻腔、鼻竇結(jié)構(gòu)為其前提，達(dá)到治愈的鼻病的目的。、去息肉n分清根蒂，鉗取少許送病理，用轉(zhuǎn)切吸。、切鉤突n

4、常規(guī)法球刀或剝離子沿鉤突前緣切開(kāi)黏膜并剝離鉤突骨質(zhì)，中甲剪剪斷上下端，鉗去鉤突。n搖門式用刀在中甲穹窿下方切開(kāi)鉤突，反張鉗做下方切口，鉤突后方插入刮匙或探針，將鉤突從鼻腔外側(cè)壁剔除45度鉗咬除。3、篩竇開(kāi)放n前組咬開(kāi)篩泡前壁，切吸轉(zhuǎn)切除篩泡前內(nèi)壁n后組切吸轉(zhuǎn)自中甲基板水平和垂直部穿透進(jìn)入上鼻道，辨認(rèn)上鼻甲，從下向上，由內(nèi)而外，由前及后開(kāi)放后組氣房（避免損傷眶紙板與顱底）。n僅開(kāi)前組篩竇，保留篩泡前下緣3-4以形成共同引流通道的后上緣；如開(kāi)后組，保留篩泡前下緣1-2,以方便入后組篩竇。n術(shù)前細(xì)讀判斷有否顱底低位與nodi氣房、蝶竇開(kāi)放n自然口判斷：一般在上甲中下1/3交界處能找到，一般需切除上甲

5、下1/3以方便暴露；難辨認(rèn)，可從后鼻孔上緣向蝶篩隱窩處1.2cm處探查或穿刺。n可經(jīng)自然口或后篩開(kāi)放蝶竇，無(wú)病變可不擴(kuò)大，有病變需向上、內(nèi)、外擴(kuò)大。n處理原則： 取決于蝶竇有否病變，如蝶竇內(nèi)有病變，一般蝶篩隱窩也有病變，為不破壞中甲穩(wěn)定性，盡量經(jīng)后篩開(kāi)放蝶竇，竇口擴(kuò)大約5mm以上，并盡量與后篩相通；如蝶竇內(nèi)沒(méi)有明顯病變，一般蝶篩隱窩可能沒(méi)有或有輕微病變，可經(jīng)蝶篩隱窩探查蝶竇口或開(kāi)放蝶竇。n注意避免向下擴(kuò)大時(shí)損傷竇口下方蝶腭動(dòng)脈分支。術(shù)前細(xì)讀區(qū)分蝶上篩房和蝶竇。、上頜竇開(kāi)放n改30或70度鏡，用剝離子或反張鉗去鉤突尾端骨質(zhì)，切吸轉(zhuǎn)修平黏膜，注意保留上頜竇口后下緣自然引流途徑。n處理原則：上頜竇無(wú)

6、明顯病變，切除鉤突即可暴露竇口，無(wú)需向后囟擴(kuò)大，以免額竇及前篩分泌物傾倒入上頜竇內(nèi)；有副口，反張鉗或切吸轉(zhuǎn)與自然口打通；上頜竇內(nèi)較多息肉、真菌或粘稠分泌物等病變，竇口開(kāi)放到后囟，有利于清除病變與術(shù)后觀察。n去后囟不可過(guò)分向后，易損傷蝶腭動(dòng)脈鼻后外側(cè)分支。n竇內(nèi)輕微病變，竇口開(kāi)放不宜過(guò)大（小于5mm，竇內(nèi)NO濃度過(guò)低，抑菌作用減弱）。、額竇開(kāi)放n額隱窩是前組篩竇靠前上的部分，與額竇直接相連，外側(cè)界為紙樣板，內(nèi)側(cè)界為中鼻甲，前界為鼻丘氣房后上壁或額鼻嵴，后界為篩泡前壁或篩泡前隱窩。n額隱窩分布多個(gè)前篩氣房：額隱窩氣房n鼻丘氣房鼻丘氣房：“最前篩房”，鼻腔外側(cè)壁中甲垂直附著處前隆起，毗鄰淚囊窩。n額

7、氣房額氣房：均位于鼻丘氣房上方。單一氣房未超額鼻嵴為型；個(gè)以上仍未超額鼻嵴為型；超過(guò)額鼻嵴但未及額鼻嵴至額竇頂連線的一半為型；超過(guò)額鼻嵴至額竇頂連線的一半為型，型可為單個(gè)也可多個(gè)。n眶上篩房：眶上篩房：篩氣房從額隱窩延伸至眶上進(jìn)入額隱窩外側(cè)壁，可以是多個(gè)，開(kāi)口于額竇口外后側(cè)。額隱窩氣房n額泡氣房額泡氣房：篩泡上篩房沿顱底氣化從額隱窩后進(jìn)入額竇，后壁是顱底的前顱窩，前界必須進(jìn)入額竇，位于真額竇氣化通道后面。n上篩泡氣房上篩泡氣房：篩泡上的氣房，上壁顱底的前顱窩，前界不能進(jìn)入額竇。n額竇中隔氣房額竇中隔氣房：額竇中隔氣化，與雞冠氣化有關(guān)。n終末隱窩終末隱窩：鉤突上緣向外附著于眶紙板時(shí)與之形成的空間

8、，位于鉤突外側(cè)，額竇口下方。圖1：冠狀位（A、B 和C）、水平位（D 和E）和左側(cè)矢狀位（F）CT 示額竇區(qū)域3 個(gè)氣房，最內(nèi)側(cè)的是額竇間隔氣房（*），向后與中間的額竇（*）融合 最外側(cè)的是眶上篩房（*）。ANC鼻丘氣房；EB篩泡。圖 2：冠狀位（A、B 和C）、左側(cè)矢狀位（D）、右側(cè)矢狀位（E）和水平位（F）和CT 示額竇區(qū)域3 個(gè)氣房，左側(cè)的2 個(gè)氣房（*）是2 個(gè)額竇氣房，向后融合在一起。左側(cè)鼻丘氣房（A）上方的單個(gè)氣房為型額氣房（*），右側(cè)鼻丘氣房上方的氣房是型額氣房（箭頭），其后上方的是額泡氣房（*）。圖 3：冠狀位（A）和右側(cè)矢狀位（B）顯示篩泡（EB）上方的篩泡上氣房（*）。額隱

9、窩氣房n眶上篩房、篩泡上氣房、額泡氣房、額竇間隔氣房和鼻丘氣房的出現(xiàn)率分別為5.4、36.6、9.0、12.4和94.1.n額氣房的出現(xiàn)率近40（四型額氣房的出現(xiàn)率分別為24.4、7.0、8.2和0，最多見(jiàn)的是型，其它類型少見(jiàn)）額隱窩氣房n正常人群中鼻丘氣房的出現(xiàn)率達(dá) 94.1，表明鼻丘氣房是穩(wěn)定可靠的臨床解剖標(biāo)志，經(jīng)鼻丘徑路可安全開(kāi)放額竇。n鉤突前上部參與組成鼻丘氣房，后上部在中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁前附著端后方進(jìn)入額隱窩，鉤突后上端附著點(diǎn)的定位，決定了額竇引流通道的走行方向。超過(guò)半數(shù)的鉤突（53.0）向外附著于眶紙板，額竇經(jīng)篩漏斗內(nèi)側(cè)引流至中鼻道，有8.3的鉤突向上或向內(nèi)側(cè)附著于顱底（2.1）或

10、中鼻甲（5.2），額竇引流入篩漏斗，經(jīng)半月裂引流至中鼻道。近40的鉤突（39.7）有兩個(gè)附著點(diǎn)，額竇引流入篩漏斗。額竇手術(shù)解剖標(biāo)志：n鉤突鉤突根據(jù)冠位CT提示鉤突上端附著部位，額隱窩氣房分型：n 型：鉤突上部附著眶紙板，額竇直接引流到中鼻道，鉤突內(nèi)側(cè)與中甲間氣房口為額竇開(kāi)口，即額竇經(jīng)鉤突內(nèi)側(cè)引流至鼻腔。n 型：鉤突上部附著在中甲根部、顱底或上端分叉，額竇經(jīng)篩漏斗引流到中鼻道，鉤突外側(cè)與紙樣板間氣房口為額竇開(kāi)口，即額竇經(jīng)鉤突外側(cè)經(jīng)篩漏斗出半月裂引流至鼻腔。n鉤突上端附著位置與額竇引流方式相關(guān)，切鉤突時(shí)保留其上端作為解剖參考標(biāo)志。額竇手術(shù)解剖標(biāo)志：n鼻丘鼻丘外側(cè)鼻骨和淚骨，前方上頜骨額突，上方額隱

11、窩和額竇，下外側(cè)鉤突，后方額隱窩和篩漏斗，后外側(cè)與紙樣板相連70-90%人存在鼻丘氣房，構(gòu)成額竇底前部，去除鼻丘頂壁(額竇底)可入額竇。鼻內(nèi)額竇手術(shù)Draf分型：nDraf：去除額竇口下方阻塞額竇引流的前篩氣房，保證額竇口引流通暢。nDraf：去除突入額竇的篩房，中甲和紙樣板間擴(kuò)大額竇口。nDraf：去除單側(cè)鼻中隔和眶內(nèi)壁間的額竇底壁，擴(kuò)大額竇口。nDraf：去除雙側(cè)額竇底壁以及相鄰鼻中隔，建立雙側(cè)貫通的額竇引流通道(鼻內(nèi)完成即改良Lothrop手術(shù))。圖1：Draf型手術(shù)（女性，56 歲，慢性鼻竇炎）。A：冠狀位CT 示右側(cè)鼻丘氣房（星號(hào)）及其上方的額竇（FS）。B：70 度鼻內(nèi)鏡下示去除鼻

12、丘氣房的下、內(nèi)和后壁，暴露額竇引流通道（FS）。MT=中鼻甲。圖2：Draf A 型手術(shù)（女性，56 歲，慢性鼻竇炎）。A：冠狀位CT 示左鼻丘氣房（星號(hào)）及其上方的額竇（FS），鉤突上端分支附著于顱底。B：70度鼻內(nèi)鏡下示在中鼻甲和眶紙板擴(kuò)大額竇口，箭頭指向鉤突殘端。圖 3：Draf B 型手術(shù)（女性，55 歲，左鼻腔鼻竇復(fù)發(fā)性乳頭狀瘤）。A：冠狀位CT 示左側(cè)額篩區(qū)域軟組織影。B：70 度鼻內(nèi)鏡下示在鼻中隔（NS）和眶紙板間擴(kuò)大額竇口（箭頭）。圖 4：鼻內(nèi)鏡下改良Lothrop 手術(shù)（Draf 型）（男性，23 歲，左鼻腔鼻竇復(fù)發(fā)性乳頭狀瘤）。A 和B：術(shù)前冠狀位CT 示雙側(cè)額篩區(qū)占位病變

13、。C：術(shù)后8個(gè)月70 度鼻內(nèi)鏡下見(jiàn)術(shù)腔黏膜光滑。NS鼻中隔；FS額竇。箭頭指向額竇間隔。手術(shù)方式n0度鏡技術(shù)(鼻丘徑路)：以Wormald為代表，0度鏡下操作，以鼻丘為標(biāo)志切除額隱窩前壁進(jìn)入額竇，用中甲根部或中甲腋黏膜瓣修復(fù)額隱窩前壁裸露骨面。先作中甲根部或中甲腋黏膜瓣，鉗咬鼻丘前壁入鼻丘，額竇探針沿鼻丘氣房后壁后方探查額竇口，確認(rèn)有氣房進(jìn)一步咬除鼻丘后和頂壁，去除額氣房，充分暴露額竇口，黏膜瓣修復(fù)額隱窩前壁裸露骨面。手術(shù)方式n70度鏡技術(shù)(鉤突徑路)：保留鉤突上端作解剖標(biāo)志，鉤突上部附著眶紙板，術(shù)中在鉤突附著緣與中甲間探查額竇口；鉤突上部附著在中甲根部、顱底或上端分叉，術(shù)中在鉤突附著緣與眶紙

14、板間探查額竇口。鉤突徑路和鼻丘徑路的主要區(qū)別：n 鉤突徑路鉤突徑路 鼻丘徑路鼻丘徑路n核心核心 對(duì)鉤突上端附著點(diǎn) 對(duì)鼻丘氣房及額n 位置的評(píng)估和處理 氣房的評(píng)估和處理n操作方向操作方向 從后下向前上 從前下向后上n對(duì)鼻丘氣房的處理對(duì)鼻丘氣房的處理 未強(qiáng)調(diào)， 強(qiáng)調(diào)，大部去除n 多開(kāi)放其后內(nèi)壁 n對(duì)鉤突的處理對(duì)鉤突的處理 強(qiáng)調(diào)去除其上部 在實(shí)際操作中已去除n手術(shù)設(shè)備手術(shù)設(shè)備 對(duì)帶角度的鼻內(nèi)鏡 對(duì)帶角度的鼻內(nèi)鏡n 和手術(shù)器械要求較高 和手術(shù)器械要求較低復(fù)雜額竇病變鼻內(nèi)鏡手術(shù)n額竇口前后徑小和或內(nèi)鼻嵴發(fā)育不良、前期內(nèi)鏡手術(shù)失敗需再手術(shù)、廣泛額竇鼻息肉、額竇外傷、額竇腫瘤等以及額竇骨成形脂肪填充失敗的病

15、例。n改良經(jīng)鼻內(nèi)鏡Lothrop手術(shù)處理原則：n保留鉤突殘端與篩泡前上壁，可作為對(duì)額隱窩定位解剖標(biāo)志，多數(shù)切除鉤突殘端，額隱窩便已開(kāi)放，無(wú)需對(duì)額隱窩過(guò)多操作（除非存在大鼻丘氣房、額泡或眶上篩房）raf。n開(kāi)放額隱窩（Draf Draf)：要有充分的理由：最大程度藥物治療沒(méi)有能夠改善額竇癥狀；部分前篩切除未能成功。額隱窩本身積膿，不是對(duì)其手術(shù)的理由，額隱窩手術(shù)進(jìn)行手術(shù)僅有少數(shù)幾個(gè)理由，包括額竇真菌??；氣壓性損傷；粘液囊腫；引起阻塞的骨瘤等此區(qū)域的其他病理改變。n額竇口操作而不擴(kuò)大，易術(shù)后狹窄（操作之必?cái)U(kuò)大之4mm）。手術(shù)并發(fā)癥：n鼻內(nèi)鏡額竇手術(shù)的并發(fā)癥可大致分為：n篩前動(dòng)脈損傷、眶紙板損傷和前顱

16、底骨折等術(shù)中并發(fā)癥n額竇引流通道狹窄閉鎖和復(fù)發(fā)性額竇炎等術(shù)后并發(fā)癥。手術(shù)并發(fā)癥n由于術(shù)中出血、解剖標(biāo)志不清、篩前動(dòng)脈管擴(kuò)大或低位等,均導(dǎo)致手術(shù)誤傷篩前動(dòng)脈管,繼而累及篩前動(dòng)脈。篩前動(dòng)脈一旦受損,壓迫或電凝止血多無(wú)困難。警惕術(shù)后可能出現(xiàn)的眶內(nèi)或顱內(nèi)出血,必要時(shí)請(qǐng)眼科和神經(jīng)外科協(xié)助診療。n術(shù)中損傷前顱底骨質(zhì)導(dǎo)致骨折,可能引起腦脊液鼻漏,術(shù)中即可見(jiàn)清亮液體自額隱窩后上流出,應(yīng)及時(shí)修補(bǔ)漏孔, 多可避免嚴(yán)重后果。手術(shù)并發(fā)癥n額竇引流通道術(shù)后狹窄和閉鎖是手術(shù)失敗的主要原因,常與術(shù)中對(duì)竇口周圍黏膜處理不當(dāng)有關(guān), 輕者術(shù)后額竇炎反復(fù)發(fā)作,個(gè)別患者可引起突入顱內(nèi)的巨大黏液囊腫。n避免引流通道狹窄和閉鎖應(yīng)注意以下

17、幾點(diǎn): 嚴(yán)格掌握鼻內(nèi)鏡下額竇開(kāi)放術(shù)的適應(yīng)證; 在熟練掌握局部解剖學(xué)知識(shí)的基礎(chǔ)上精細(xì)操作; 謹(jǐn)慎應(yīng)用電動(dòng)吸引切割系統(tǒng),妥善維護(hù)竇口周圍黏膜;必要時(shí)在竇口置管等。鼻中隔矯正鼻甲減容手術(shù)n主要針對(duì)鼻中隔與鼻腔側(cè)壁結(jié)構(gòu)異常引起的鼻腔阻塞，糾正鼻腔病理性改變，調(diào)整雙側(cè)氣流對(duì)稱性分布，維系鼻腔正常生理功能。 （一）鼻中隔矯正韓式三線減張中隔手術(shù)發(fā)展史n鼻中隔粘膜下切除：切除大面積軟骨、骨質(zhì)中隔支架切除過(guò)多中隔粘膜松弛擺動(dòng)，鼻緩慢變形（鼻背過(guò)寬、尖上區(qū)塌陷鞍鼻、中隔穿孔等）n局限性鼻中隔成形（局限性切除術(shù)）：只切除彎曲軟骨與骨質(zhì)，保持中隔支架與硬度只能矯正局限性中隔偏曲。n三線減張鼻中隔矯正術(shù)：按鼻中隔偏曲

18、產(chǎn)生生物學(xué)規(guī)律，設(shè)計(jì)一種改良中隔矯正術(shù)式。保留大部分中隔軟骨與正常骨性支架，只切除三條張力線區(qū)域部分少許的軟骨及骨質(zhì)，解除導(dǎo)致中隔偏曲應(yīng)力。鼻中隔偏曲產(chǎn)生生物力學(xué)分析n顱骨（早）與中隔軟骨（晚）發(fā)育不均衡： 上頜骨、腭骨、額骨發(fā)育完成時(shí)中隔軟骨還在生長(zhǎng)鼻中隔上下均固定，無(wú)法延長(zhǎng)形成上下應(yīng)力關(guān)系變異，主要集中于較薄弱中隔軟骨與周邊骨間連接部位。鼻中隔多個(gè)骨、軟骨組成，各部分生長(zhǎng)不平衡：下方上頜骨鼻嵴、腭突、犁骨最先骨化，后中隔自后漸向前骨化后、下方篩垂直板、上頜骨腭突、犁骨骨化固定后，軟骨部還在延伸生長(zhǎng)。鼻中隔偏曲產(chǎn)生生物力學(xué)分析n發(fā)育不均衡造成張力，主要作用于中隔軟骨前、下、后方三條張力線：n

19、 方形軟骨尾側(cè)端與鼻小柱大翼軟骨內(nèi)側(cè)腳 間前位偏曲n 鼻中隔軟骨與篩垂直板結(jié)合處高位偏曲n 方形軟骨與上頜骨鼻嵴、腭突、犁骨交界處后位偏曲以及形態(tài)各異的鼻嵴與距狀突手術(shù)步驟：n、鼻前庭皮膚粘膜交界“”形切口，且向鼻底延伸n、分離切口側(cè)中隔粘骨膜，向上向后至篩垂直板及犁骨上后部，向下向后至鼻中隔軟骨下端與上頜骨鼻嵴、犁骨結(jié)合處，并分離對(duì)側(cè)粘骨膜。n、暴露個(gè)張力形成核心區(qū)域手術(shù)步驟：n4、咬骨鉗咬除條線性骨條： 方形軟骨尾側(cè)端垂直骨條約mm垂直軟骨條； 鼻中隔軟骨與篩垂直板結(jié)合處部分篩垂直板前緣垂直骨條； 咬除偏曲上頜骨鼻嵴、腭突骨鼻嵴、犁骨及基底部水平軟骨條，n形成中隔方形軟骨頂端連接，分離左右

20、兩面，游離前、下、后三邊。n5、軟骨若明顯偏曲，凹面沿凹陷方向劃痕數(shù)刀拉直軟骨；重度高位偏曲，篩垂直板用咬骨鉗夾持使其骨折而不切除。n6、對(duì)合雙側(cè)粘骨膜，填塞固定。手術(shù)特點(diǎn) ：n按鼻中隔偏曲產(chǎn)生生物學(xué)規(guī)律，解除產(chǎn)生三條張力的核心區(qū)域，將變異應(yīng)力關(guān)系恢復(fù)正常，有新應(yīng)力關(guān)系引起中隔支架重新塑型，更微創(chuàng)，符合偏曲產(chǎn)生生物學(xué)規(guī)律，矯正中隔偏曲同時(shí)，減少并發(fā)癥（保持中隔厚度與硬度；預(yù)防鼻錐、鼻尖下塌；減少中隔穿孔發(fā)生）。n恢復(fù)較傳統(tǒng)完全切除中隔骨質(zhì)慢，保留軟骨、術(shù)中骨折，腫脹時(shí)間延長(zhǎng)，耐心隨訪，避免鼻腔粘連、狹窄。n保留大部分中隔骨性支架，兒童手術(shù)非禁忌。(二)下甲減容手術(shù)n下甲粘膜下成形：軟組織肥厚為主下甲前端縱行小切口，伸入下甲切吸轉(zhuǎn)，吸切粘膜下固有