醫(yī)學(xué)專題—第28章-利尿藥和脫水藥(梁秋云)課件

1、Diuretics and Dehydrants第一頁，共三十八頁。 1%NaCl1%NaCl 3%NaCl3%NaCl第二頁，共三十八頁。 0.6%NaCl 0.9%NaCl 1.2%NaCl0.6%NaCl 0.9%NaCl 1.2%NaCl第三頁，共三十八頁。n利尿藥的分類利尿藥的分類(fn li)(fn li)和作用部位和作用部位第四頁，共三十八頁。類別類別 藥物藥物 作用作用(zuyng)(zuyng)部位部位高效能高效能呋塞米呋塞米 髓袢升支粗段髓袢升支粗段high efficacy high efficacy furosemidefurosemide 髓質(zhì)和皮質(zhì)部髓質(zhì)和皮質(zhì)部 (

2、 (NaNa+ +/K/K+ +/2CI/2CI- - ) )中效能中效能噻嗪類噻嗪類 髓袢升支粗段皮質(zhì)髓袢升支粗段皮質(zhì)moderatemoderate thiazide thiazide 部遠曲小管近端部遠曲小管近端 ( (NaClNaCl） 低效能低效能 螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 遠曲小管和集合管遠曲小管和集合管 lowlow spironolactone spironolactone ( (NaNa+ +-K-K+ +交換交換) )乙酰唑胺乙酰唑胺 近曲小管近曲小管抑抑 acetazolamideacetazolamide 制碳酸酐酶制碳酸酐酶第五頁，共三十八頁。A. 腎小球濾過腎小球濾過(l u)

3、 Glomerular filtration 強心苷強心苷(Cardiac glycoside), 氨茶氨茶堿堿(Aminophyline) B. 腎小管重吸收和分泌腎小管重吸收和分泌(Tubular reabsorption& secretion)第六頁，共三十八頁。第七頁，共三十八頁。* * Na Na+ +/H/H+ + 交換子交換子(exchanger) :(exchanger) : H H+ +的產(chǎn)生的產(chǎn)生(chnshng)(chnshng)需碳酸酐酶（需碳酸酐酶（carbonic carbonic anhydrase, CA), CAIanhydrase, CA), CAI

4、可抑制該過程?？梢种圃撨^程。 CACAH H2 2O OCOCO2 2 H H2 2COCO3 3 H H HCOHCO3 3 分泌到管腔液中，換分泌到管腔液中，換 NaNa第八頁，共三十八頁。第九頁，共三十八頁。 1)Na+ 重吸收。重吸收。 呋塞米呋塞米(Furosemide)抑制該過程。抑制該過程。由由 Na+/K+/2CI- 共轉(zhuǎn)運子共轉(zhuǎn)運子 (Na+/K+/2CI- Cotransporter) 驅(qū)動驅(qū)動 Na+和和 2CI-轉(zhuǎn)運至細胞間液轉(zhuǎn)運至細胞間液 髓質(zhì)高滲髓質(zhì)高滲 K+在細胞內(nèi)蓄積在細胞內(nèi)蓄積 由鉀通道回管腔由鉀通道回管腔 管腔正電位管腔正電位 驅(qū)動驅(qū)動Ca2+、Mg2+ 重

5、吸收重吸收2)此段不吸收水此段不吸收水第十頁，共三十八頁。第十一頁，共三十八頁。 1) Na1) Na+ +重吸收重吸收 NaNa+ +- Cl- Cl- -共轉(zhuǎn)運子共轉(zhuǎn)運子(cotransporter) (cotransporter) 噻噻嗪類嗪類(thiazide(thiazide) ) Na Na+ +- K- K+ +交換子交換子(exchanger)(exchanger)，醛固酮促進，醛固酮促進該過程該過程螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯(spironolactone)(spironolactone)2)2)水在血管升壓水在血管升壓(shn y)(shn y)素素(ADH) (ADH) 的作用下被大的作

6、用下被大量重吸收。量重吸收。（在水通道（在水通道AQP2, 3, 4, 6AQP2, 3, 4, 6的參的參與下進行）與下進行）第十二頁，共三十八頁。1.1.心性心性(xnxng)(xnxng)水腫：水腫：輕中度用氫氯噻嗪，重輕中度用氫氯噻嗪，重度用高效利尿藥度用高效利尿藥2.2.腎性水腫：預(yù)防急性腎功能衰竭腎性水腫：預(yù)防急性腎功能衰竭3.3.肝性水腫、肝硬化和肝癌晚期：留鉀利肝性水腫、肝硬化和肝癌晚期：留鉀利尿藥為主尿藥為主4.4.急性肺水腫和腦水腫急性肺水腫和腦水腫第十三頁，共三十八頁。5. 5. 慢性心功不全慢性心功不全6. 6. 高血壓高血壓7. 7. 加速加速(ji s)(ji s)

7、毒物排泄毒物排泄8. 8. 尿崩癥：尿崩癥：氫氯噻嗪、腦垂體后葉素氫氯噻嗪、腦垂體后葉素（加壓素）、氯磺丙脲（加壓素）、氯磺丙脲9. 9. 特發(fā)高尿鈣癥和鈣結(jié)石：特發(fā)高尿鈣癥和鈣結(jié)石：噻嗪類利尿藥噻嗪類利尿藥10. 10. 急性高血鈣：急性高血鈣：高效利尿藥高效利尿藥 第十四頁，共三十八頁。呋塞米呋塞米 furosemide (速尿速尿)作用作用: 1.使腎小管對使腎小管對Na+的重吸收由原來的的重吸收由原來的99.4%下降為下降為7080，利尿作用強大。，利尿作用強大。 2. 通過對血管床的直接擴張作用影響血流動通過對血管床的直接擴張作用影響血流動力學(xué)。擴張全身靜脈力學(xué)。擴張全身靜脈, 增加

8、心力衰竭患者全身靜增加心力衰竭患者全身靜脈容量，降低左室充盈壓，減輕肺淤血脈容量，降低左室充盈壓，減輕肺淤血(yxu)。擴。擴張腎血管，增加腎血流量（促進張腎血管，增加腎血流量（促進PGs的合成有的合成有關(guān)關(guān))。 第十五頁，共三十八頁。利尿作用機制利尿作用機制 : : 抑制髓袢升支抑制髓袢升支 NaNa+ +/K/K+ +/2CI/2CI- -共轉(zhuǎn)運子共轉(zhuǎn)運子 Na Na+ + 、K K+ + 、CICI- - 重吸收減少重吸收減少 髓質(zhì)髓質(zhì)間液間液NaClNaCl減少減少滲透壓降低滲透壓降低 集合管重集合管重吸收水減少。尿排吸收水減少。尿排 NaNa+ + 、K K+ + 、 CICI- -

9、 、水、水、* *CaCa2+2+、* *MgMg2+2+增加。增加。* * K K+ +重吸收減少重吸收減少 ，管腔液正電位管腔液正電位(din wi)(din wi)下降下降， CaCa2+2+、MgMg2+2+重吸收重吸收減少。減少。 第十六頁，共三十八頁。應(yīng)用：應(yīng)用：1. 1. 急性肺水腫和腦水腫急性肺水腫和腦水腫2. 2. 其他各類嚴重水腫（心、肝、腎性）其他各類嚴重水腫（心、肝、腎性）3. 3. 急慢性腎功能不全急慢性腎功能不全4. 4. 加速加速(ji s)(ji s)毒物排泄毒物排泄5. 5. 急性高血鈣急性高血鈣第十七頁，共三十八頁。 1 1水和電解質(zhì)紊亂可致血容量降低，水和

10、電解質(zhì)紊亂可致血容量降低， 低血鉀、低血鈉、低血氯性堿中毒。低血鉀、低血鈉、低血氯性堿中毒。 長期使用應(yīng)補鉀。長期使用應(yīng)補鉀。2 2高尿酸血癥，誘發(fā)痛風(fēng)。高尿酸血癥，誘發(fā)痛風(fēng)。3 3胃腸道反應(yīng)胃腸道反應(yīng): :常見常見(chn jin)(chn jin)惡心、嘔吐惡心、嘔吐、上、上 腹不適、腹瀉，可致胃及十二指腸腹不適、腹瀉，可致胃及十二指腸 潰瘍。潰瘍。第十八頁，共三十八頁。n4 4耳毒性耳毒性: : 表現(xiàn)為耳鳴、眩暈或暫表現(xiàn)為耳鳴、眩暈或暫時性耳聾。利尿酸對耳毒性比呋塞米時性耳聾。利尿酸對耳毒性比呋塞米大，更易引起永久性耳聾。本類藥物大，更易引起永久性耳聾。本類藥物應(yīng)避免與氨基應(yīng)避免與氨基(

11、nj)(nj)甙類抗生素合用。甙類抗生素合用。本類其他藥物：本類其他藥物：依他尼酸（依他尼酸（ethacrynic ethacrynic acidacid，利尿酸），布美他尼（，利尿酸），布美他尼（bumetanidebumetanide） 第十九頁，共三十八頁。n本類藥物作用相似，僅所用劑量本類藥物作用相似，僅所用劑量(jling)(jling)不不同，但均能達到同樣效果。氫氯噻嗪同，但均能達到同樣效果。氫氯噻嗪(hydrochlorothiazide)(hydrochlorothiazide)是本類藥物的原是本類藥物的原形藥物，常用的噻嗪類尚有氯噻嗪（形藥物，常用的噻嗪類尚有氯噻嗪（chl

12、orothiazidechlorothiazide）。）。n效價從弱到強依次為：氫氯噻嗪效價從弱到強依次為：氫氯噻嗪 氫氟噻氫氟噻嗪嗪 芐氟噻嗪芐氟噻嗪 環(huán)戊噻嗪。環(huán)戊噻嗪。第二十頁，共三十八頁。 氫氯噻嗪氫氯噻嗪 作用和作用機制作用和作用機制 1.1.利尿：溫和、持久利尿：溫和、持久抑制抑制遠曲小管遠曲小管 NaNa+ + /Cl/Cl共轉(zhuǎn)運子共轉(zhuǎn)運子 抑抑制制NaClNaCl重吸收重吸收尿排尿排NaNa+ + 、 ClCl 、水、水、 * *K K+ + * *遠曲小管遠曲小管NaNa+ + 集合集合(jh)(jh)管管NaNa+ +-K-K+ +交交換換第二十一頁，共三十八頁。n2. 2

13、. 抗利尿抗利尿 （機制（機制(jzh)(jzh)不清）不清）n3. 3. 抗尿崩癥作用（機制不清）抗尿崩癥作用（機制不清）n4. 4. 降壓降壓n早期：利尿早期：利尿 血容量血容量減少減少n長期：排長期：排NaNa血管平滑肌細胞內(nèi)血管平滑肌細胞內(nèi)NaNa+ +減少減少 Na Na+ +- Ca- Ca2+2+ 交換交換減少減少細胞內(nèi)細胞內(nèi)CaCa2+ 2+ 降低降低 血管擴張，血壓下降。血管擴張，血壓下降。第二十二頁，共三十八頁。第二十三頁，共三十八頁。1.1.各種原因引起的輕、中度水腫，是慢各種原因引起的輕、中度水腫，是慢性心功能不全的主要治療措施之一。性心功能不全的主要治療措施之一。2.

14、 2. 高血壓高血壓3. 3. 尿崩癥尿崩癥 4. 4. 特發(fā)性高尿鈣伴有尿結(jié)石者特發(fā)性高尿鈣伴有尿結(jié)石者 ( (促進甲促進甲狀旁腺狀旁腺(ji zhun pn xin)(ji zhun pn xin)素（素（PTHPTH）調(diào)節(jié)的遠曲）調(diào)節(jié)的遠曲小管小管CaCa2+2+的重吸收的重吸收 抑制尿鈣的排出抑制尿鈣的排出) )。第二十四頁，共三十八頁。1. 1. 水電解質(zhì)平衡水電解質(zhì)平衡(pnghng)(pnghng)紊亂紊亂2. 2. 高尿酸血癥高尿酸血癥 3. 3. 高血糖高血糖 4. 4. 高血脂高血脂5. 5. 過敏反應(yīng)過敏反應(yīng)第二十五頁，共三十八頁。醛固酮拮抗劑：醛固酮拮抗劑：螺內(nèi)酯（安體

15、舒通）螺內(nèi)酯（安體舒通）K K+ +NaNa+ +交換抑制劑：交換抑制劑：氨苯喋啶氨苯喋啶上述兩種為上述兩種為保鉀利尿藥保鉀利尿藥，利尿作用，利尿作用(zuyng)(zuyng)弱、慢、持久，突出的副作用弱、慢、持久，突出的副作用(zuyng)(zuyng)是高是高鉀血癥。鉀血癥。第二十六頁，共三十八頁。螺內(nèi)酯螺內(nèi)酯 spironolactone (spironolactone (安體舒通安體舒通) ) 其化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮相似。其化學(xué)結(jié)構(gòu)與醛固酮相似。 作用：作用： 1. 1. 利尿作用弱、慢、久利尿作用弱、慢、久2. 2. 體內(nèi)醛固酮水平體內(nèi)醛固酮水平(shupng)(shupng)升高時，

16、作用升高時，作用明顯。明顯。第二十七頁，共三十八頁。與醛固酮競爭遠曲小管和集合管上皮細與醛固酮競爭遠曲小管和集合管上皮細胞內(nèi)醛固酮受體胞內(nèi)醛固酮受體 抑制抑制醛固酮醛固酮受體受體復(fù)合物的形成復(fù)合物的形成 產(chǎn)生產(chǎn)生醛固酮醛固酮相反相反(xingfn)(xingfn)的作用的作用 排排NaNa+ + 、水，保、水，保K K+ + 。 是醛固酮的競爭性拮抗劑。是醛固酮的競爭性拮抗劑。第二十八頁，共三十八頁。n臨床應(yīng)用：臨床應(yīng)用：各種與醛固酮升高有關(guān)的水腫各種與醛固酮升高有關(guān)的水腫 ( (肝、肝、腎、心性腎、心性(xnxng)(xnxng)）; ; 充血性心力衰竭。充血性心力衰竭。不良反應(yīng)：不良反應(yīng)：

17、 高血鉀，是保鉀利尿藥。高血鉀，是保鉀利尿藥。 性激素樣副作用性激素樣副作用第二十九頁，共三十八頁。n二藥化學(xué)結(jié)構(gòu)不同二藥化學(xué)結(jié)構(gòu)不同, ,但作用相似，但作用相似，二藥的作用并非競爭性拮抗醛固酮二藥的作用并非競爭性拮抗醛固酮，它們對腎上腺切除，它們對腎上腺切除(qich)(qich)的動物仍的動物仍有保鉀利尿作用。有保鉀利尿作用。 第三十頁，共三十八頁。n均作用于遠曲小管末端和集合管，阻滯均作用于遠曲小管末端和集合管，阻滯管腔管腔NaNa+ +通道而減少通道而減少NaNa+ +的重吸收。的重吸收。nNaNa+ +重吸收重吸收 管腔的負電管腔的負電(fdin)(fdin)位位 抑抑制制K K+

18、+分泌分泌 排排NaNa+ +、水、保、水、保K K+ +的作用。的作用。n阿米洛利高濃度尚可抑制阿米洛利高濃度尚可抑制NaNa+ + H H+ +交換和交換和NaNa+ + - - CaCa2+2+交換（交換（antiporters) antiporters) 。第三十一頁，共三十八頁。作用和作用機制作用和作用機制 1. 1. 抑制碳酸酐酶的活性抑制碳酸酐酶的活性 HCOHCO3 3- -的的重吸收重吸收 近曲小管近曲小管NaNa+ + 、水重吸收、水重吸收 但集合管但集合管NaNa+ +重吸收重吸收 K K+ +分泌分泌(fnm)(fnm)（NaNa+ +-K-K+ +交換交換 ） 尿中尿

19、中HCOHCO3 3- -、K K+ +、水排、水排出出第三十二頁，共三十八頁。n應(yīng)用應(yīng)用(yngyng)(yngyng)：1. 1. 青光眼青光眼 2. 2. 急性高山病急性高山病 3. 3. 其他：堿化尿液等其他：堿化尿液等第三十三頁，共三十八頁。第二節(jié)第二節(jié) 脫水藥脫水藥 特點特點(tdin)(tdin)：1. 1. 靜脈注射后不易通過毛細靜脈注射后不易通過毛細血管血管 進入組織；進入組織； 2. 2. 易經(jīng)腎小球濾過；易經(jīng)腎小球濾過； 3. 3. 不易被腎小管再吸收。不易被腎小管再吸收。 包括：甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等包括：甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等第三十四頁，共三十八頁。 甘露醇（甘露醇（mannitolmannitol）1 1脫水作用。脫水作用。 靜脈注射靜脈注射(jn mi zh sh)(jn