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1、先兆子癇和子癇的麻醉處理(原文來自:2013年第64屆ASA年會知識更新精粹)浙醫(yī)婦院 王純2022-3-8先兆子癇和子癇的麻醉處理21. 簡介: 美國妊高癥導(dǎo)致的死亡占所有因母親因素而導(dǎo)致死亡的15%,其死亡原因通常是腦血管意外。先兆子癇在孕婦中發(fā)病率一般為 6-8%,其中75%為輕度。2006-2008年英國死于先兆子癇或子癇的產(chǎn)婦占所有死亡產(chǎn)婦的8/19。2022-3-8先兆子癇和子癇的麻醉處理32.先兆子癇: 定義n高血壓.n 140/90mmHg(孕20周后).n蛋白尿.n 300 mg/24 hs 或者 中間尿的蛋白定性大于 1+n全身水腫 (與體位性無關(guān)).2022-3-8先兆子
2、癇和子癇的麻醉處理44.先兆子癇: 危險因素n未產(chǎn)婦 (or, more correctly, primipaternity)n慢性腎臟疾病n血管素原基因(Angiotensinogen gene)T235陽性n慢性高血壓n抗磷脂抗體綜合征(Antiphospholipid antibody syndrome)n多胎妊娠n家族中或個人有先兆子癇病史者n高齡和低齡產(chǎn)婦( 35 歲)n非洲-美洲種族n糖尿病2022-3-8先兆子癇和子癇的麻醉處理53.重度先兆子癇的診斷標(biāo)準(zhǔn)nSBP 160 mm HgnDBP 110 mm Hgn蛋白尿 5 g/24h或尿蛋白定性 3 + 、4 +n少尿 500
3、ml/24hn血清轉(zhuǎn)氨酶升高n肺水腫或紫紺nCNS CNS 癥狀 (頭痛, 視力改變,嚴(yán)重者神志不清昏迷)n肝區(qū)疼痛nHELLP的其他征象n溶血n 肝酶n血小板減少nIUGR or oligohydramnios2022-3-8先兆子癇和子癇的麻醉處理65.病因?qū)W及預(yù)防1 n病因未明.n有多種學(xué)說:n基因遺傳說n免疫學(xué)說n胎盤原因說 (缺血)2022-3-8先兆子癇和子癇的麻醉處理76.先兆子癇:機(jī)理n時下被最接受的先兆子癇的發(fā)病機(jī)理是:n全身小動脈痙攣導(dǎo)致外周阻力增加進(jìn)而血管內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙n內(nèi)皮細(xì)胞功能障礙正是廣泛血管內(nèi)炎癥反應(yīng)的表現(xiàn)之一.(Redman, et al., Am J Obs
4、tet Gynecol 1999;180:499-506)n存在于正常妊娠n先兆子癇時更為嚴(yán)重n認(rèn)為炎性刺激的來源是: 胎盤2022-3-8先兆子癇和子癇的麻醉處理87.病理生理學(xué):心血管n先兆子癇產(chǎn)婦,有典型循環(huán)高動力狀態(tài):高心排血量、高外周血管阻力、高血容量和高左心作功,但肺毛細(xì)血管嵌楔壓(PCWP )并不增高n盡管充盈壓正常, 血管內(nèi)容量仍然減少 (在嚴(yán)重 PIH ,30-40% ).n先兆子癇病人因膠滲壓(COP)降低而有發(fā)生肺水腫傾向, 產(chǎn)后進(jìn)一步降低2022-3-8先兆子癇和子癇的麻醉處理98.病理生理學(xué)n呼吸:n氣道水腫; 應(yīng)用較小的氣管導(dǎo)管 (6.5)n 肺水腫危險; 70%
5、產(chǎn)后n腎:n腎血流 & 腎小球濾過率GFR 下降n由于 血漿容量或腎動脈痙攣,可導(dǎo)致腎衰n由于腎小球病變可導(dǎo)致蛋白尿n小球毛細(xì)血管內(nèi)皮腫脹 w/sub 內(nèi)皮蛋白沉積( endothelial protein deposits)n產(chǎn)后腎功能迅速恢復(fù)2022-3-8先兆子癇和子癇的麻醉處理10病理生理學(xué):肝臟n肝區(qū)疼痛嚴(yán)重.n重要表象, 尤其是當(dāng)伴隨肝酶升高時n由肝臟腫脹、 包膜下血腫肝破裂(占死亡率的30% )n約 20% 嚴(yán)重先兆子癇發(fā)生HELLP綜合征.2022-3-8先兆子癇和子癇的麻醉處理11病理生理n凝血過程:n全身高凝狀態(tài),伴血小板激活和纖溶增強(qiáng).n血小板減少常見, 但僅 1
6、0% 不到病人血小板計數(shù) 100,000.n可發(fā)生DIC, 特別是伴有胎盤剝脫時.n神經(jīng)病學(xué):n癥狀:頭痛,視覺改變,抽搐 .n通常存在反射過強(qiáng) .n可發(fā)生子癇性抽搐 n可能原因: 高血壓腦病,腦水腫,腦內(nèi)血栓形成,出血,血管痙2022-3-8先兆子癇和子癇的麻醉處理12目前產(chǎn)科麻醉管理n唯一有效的治療就是盡快分娩:經(jīng)典“鎮(zhèn)靜和分娩” (stabilize and deliver).n待產(chǎn)期間的醫(yī)學(xué)處理:n當(dāng)胎兒 34 wks:應(yīng)用類固醇類藥物后48 hours,促進(jìn)胎肺成熟n抗高血壓,維持 DBP 100K時選用區(qū)域麻醉,;許多人在plt計數(shù)80-100K選用;但80K 時也有人應(yīng)用(尤其是
7、脊麻).2022-3-8先兆子癇和子癇的麻醉處理17凝血功能和血小板計數(shù)n當(dāng)面對 病人plt 計數(shù) 100K選區(qū)域阻滯時, 最重要的事是密切監(jiān)測阻滯的消退過程有無異常 .n用出血時間作為硬膜外出血危險性的指標(biāo)是不可信的,現(xiàn)已不用.n低劑量 阿斯匹林 不是先兆子癇病人選用區(qū)域麻醉的禁忌癥.2022-3-8先兆子癇和子癇的麻醉處理183.剖宮產(chǎn)麻醉n以往腰麻禁忌是因為擔(dān)心低血壓發(fā)生比硬膜外交感抑制的低血壓更為嚴(yán)重,然而一份重度先兆子癇患者與健康產(chǎn)婦腰麻下行剖宮產(chǎn)比較發(fā)現(xiàn)先兆子癇患者實際上更少發(fā)生低血壓。同時盡管腰麻后低血壓常見,但是僅需少量麻黃堿便可逆轉(zhuǎn),低血壓持續(xù)時間很短。n不管哪種椎管內(nèi)麻醉,
8、即使是輕度先兆子癇病人,應(yīng)盡早使用升壓藥,因胎兒不能耐受胎盤血供進(jìn)一步降低。n人體臨床研究一直表明a受體激動劑如去氧腎可產(chǎn)生很好的胎兒臍動脈PH值n隨機(jī)調(diào)查重度子癇患者腰麻和全麻比較,新生兒酸中毒發(fā)生率高,腰麻的母親需要更多的麻黃堿(14mg:3mg),但是不需要去氧腎上腺素。n麻黃堿會導(dǎo)致酸中毒么?故如果母體心率大于70次/分,應(yīng)首選去氧腎上腺素升壓。2022-3-8先兆子癇和子癇的麻醉處理19剖宮產(chǎn)麻醉n全身麻醉:采用靜脈快速誘導(dǎo)、氣管內(nèi)插管全麻,可使麻醉開始至手術(shù)切皮開始之間的時限縮至最短,胎兒可被盡早娩出,此為全麻最為可取之點。故特別適用于胎兒君迫而急需娩出胎兒的緊急剖宮產(chǎn)手術(shù)。由于術(shù)
9、前往往對先兆子癇產(chǎn)婦的高血壓、相對血容量不足與可能存在的凝血機(jī)制紊亂等病情,無充欲的時間做好必要的準(zhǔn)備和控制,麻醉中理應(yīng)同時進(jìn)行治療。2022-3-8先兆子癇和子癇的麻醉處理20剖宮產(chǎn)麻醉n如果選擇全麻,應(yīng)注意:n 因氣道水腫常見.誘導(dǎo)前強(qiáng)制性迅速復(fù)查氣道.n水腫可在疾病過程的任何時候出現(xiàn)或加重.n舌 ,面部, 喉頭n喉鏡操作和插管可 嚴(yán)重 BP.n艾司洛爾、拉貝洛爾 & 硝甘(NTG )常用.n芬太尼 (2.5 mcg/kg), 利多卡因可用于減輕心血管反射。nHELLP綜合征及插管或通氣困難者可采用喉罩。2022-3-8先兆子癇和子癇的麻醉處理21先兆子癇病人應(yīng)用區(qū)域麻醉與全麻的比較n對于無緊急情況的嚴(yán)重先兆子癇病人,許多麻醉者寧選用硬膜外麻醉.n對于緊急病例,認(rèn)為腰麻也屬安全.n這有理由讓我們避免選用全麻,后者存在潛在性腫脹的困難氣道和/或高血壓傾向.n但是產(chǎn)科麻醉中,全麻有眾所周知的危險: n可能導(dǎo)致麻醉相關(guān)產(chǎn)婦死亡率增高16倍.n大多數(shù)是由于氣道/呼吸并發(fā)癥, 后者僅在先兆子癇病人中惡化.2022-3-8先兆子癇和子癇的麻醉處理22結(jié)論n椎管內(nèi)操作前保守
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