假體周圍感染共識-王文中文版

1、大家好！大家好！假體周圍感染國際共識假體周圍感染國際共識 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一臨床醫(yī)院哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一臨床醫(yī)院骨科三病房骨科三病房 王文波王文波 教授教授 關(guān)節(jié)假體周圍感染（PJI）會產(chǎn)生一系列災(zāi)難性的后果，是骨科界一直以來長期存在的挑戰(zhàn)。臨床骨科醫(yī)師竭力采取各種方法來減少手術(shù)部位感染(SSI)。 盡管其中一些做法擁有高等級證據(jù)的支持，但很多方法僅基于極少的證據(jù)甚至沒有科學基礎(chǔ)。 因此，不同的骨科醫(yī)生對于預(yù)防和處理PJI上存在著不同的差異。Where is the direction of surgeon Where is the direction of surgeon ??？！？共識

2、內(nèi)容共識內(nèi)容：減損和教育減損和教育圍手術(shù)期備圍手術(shù)期備皮皮圍手術(shù)期抗生圍手術(shù)期抗生素素血液保護血液保護假體類型假體類型假體周圍感染的診斷假體周圍感染的診斷觀念改變！觀念改變！一、減損和教育減損和教育 問題問題1A：擇期人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后手術(shù)部位感染或假體周圍擇期人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后手術(shù)部位感染或假體周圍感染的感染的主要危險因素主要危險因素是什么？是什么？ 共識共識：關(guān)節(jié)內(nèi)活動感染、敗血癥，以及皮膚、皮下或深部軟組織局部活動感染均為擇期人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后發(fā)生手術(shù)部位感染或假體周圍感染的主要危險因素，且為此類手術(shù)的禁忌證。 代表投票代表投票： 同意：99，不同意：0 ，棄權(quán)：1 （強烈共識） 問題問題1B

3、: 擇期人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后手術(shù)部位感染或假體周圍擇期人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后手術(shù)部位感染或假體周圍感染的感染的潛在危險因素潛在危險因素是什么？是什么？ 共識共識：此類危險因素包括： 既往手術(shù)史（關(guān)節(jié)或其他部位)， 控制不佳的糖尿?。ㄑ?00mg/dl或糖化血紅蛋白7) 營養(yǎng)不良，近期住院史，長期臥床； 病理性肥胖(BMI40kg/m2)， 肝病活動期，慢性腎功能不全， 大量吸煙(20支/日)，酗酒(1200毫升周)，吸毒； 創(chuàng)傷后關(guān)節(jié)炎，炎性關(guān)節(jié)?。?嚴重免疫缺陷（HIV）。 問題問題2：口腔衛(wèi)生口腔衛(wèi)生對于擇期人工關(guān)節(jié)置換有什么重對于擇期人工關(guān)節(jié)置換有什么重要性？要性？ 共識共識：所有準備接受擇期人

4、工關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者都需要篩查有無活動性感染，可以對患者進行調(diào)查問卷或進行口腔檢查。 代表投票代表投票：同意：80，不同意：18%，棄權(quán)：2%(強烈共識） 問題問題3：應(yīng)當如何篩查篩查耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA)和對甲氧西林敏感的金黃色葡萄球菌（MSSA）？ 共識共識：雖然我們并不建議對所有接受人工關(guān)節(jié)置換術(shù)的患者術(shù)前常規(guī)進行細菌篩查和定植，但一般認為術(shù)前進行金黃色葡萄球菌的篩查和去定植能夠降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率，包括葡萄球菌或非葡萄球菌感染的發(fā)生率。 問題問題4：醫(yī)護人員醫(yī)護人員是否需要篩查是否需要篩查MRSA和和MSSA？ 共識共識：不需要。醫(yī)護人員不需要常規(guī)篩查MRSA和MSSA

5、，有細菌感染癥狀的醫(yī)護人員才需要篩查MRSA和MSSA。 問題問題5：尿常規(guī)檢查對于擇期人工關(guān)節(jié)置換有什么重要性？ 共識共識：尿常規(guī)檢查不是人工關(guān)節(jié)置換術(shù)前必需的檢查。只有存在尿道感染癥狀或有尿道感染史的患者才應(yīng)該在術(shù)前進行尿常規(guī)檢查。 問題問題6：擇期人工關(guān)節(jié)置換術(shù)前是否應(yīng)該停用緩解病情的藥物藥物？ 共識共識：是是！患者在擇期人工關(guān)節(jié)置換術(shù)前應(yīng)該停用緩解病情的藥物。 停藥時間應(yīng)視藥物種類和患者情況而定。停用免疫抑制劑應(yīng)該通過會診，在內(nèi)科醫(yī)師的指導下進行。 代表投票代表投票：同意：92，不同意：5%，棄權(quán)：3(強烈共識) 問題問題7：曾經(jīng)患化膿性關(guān)節(jié)炎的患者應(yīng)當如何盡量降低術(shù)后假體周圍感染的風

6、險？ 共識共識1：所有曾經(jīng)患化膿性關(guān)節(jié)炎的患者，只要有可能，都應(yīng)在術(shù)前進行血清學檢查和關(guān)節(jié)穿刺檢查血清學檢查和關(guān)節(jié)穿刺檢查。 共識共識2：對于曾經(jīng)患化膿性關(guān)節(jié)炎的患者何時是進行人工關(guān)節(jié)置換的最佳手術(shù)時機還需要進一步研究。 術(shù)者應(yīng)該通過關(guān)節(jié)液穿刺培養(yǎng)來確定沒有活動性感染的證據(jù)才能安排手術(shù)。 共識共識3：人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中如果用到骨水泥，應(yīng)該選擇添加抗生素的骨水泥。 共識共識4：如果細菌培養(yǎng)結(jié)果為陽性，應(yīng)當延長靜脈抗生素使用時間，并與感染?？漆t(yī)生合作治療。 二、圍手術(shù)期備皮圍手術(shù)期備皮 問題問題1A1A：是否需要用殺菌劑進行術(shù)前皮膚清洗？：是否需要用殺菌劑進行術(shù)前皮膚清洗？ 共識共識：需要。應(yīng)當應(yīng)用

7、葡萄糖酸氯己定（CHGCHG）進行術(shù)前皮膚清洗。 當患者對氯己定過敏或無氯己定可用時，我們的共識是使用殺菌肥皂是恰當?shù)摹?代表投票代表投票：同意90，不同意8，棄權(quán)2%(強烈共識） 問題問題1B:術(shù)前應(yīng)用殺菌劑進行皮膚清洗應(yīng)當以何種術(shù)前應(yīng)用殺菌劑進行皮膚清洗應(yīng)當以何種方式在何時進行？方式在何時進行？ 共識共識：我們推薦至少在擇期關(guān)節(jié)置換手術(shù)之前的晚上進行全身皮膚清洗。沐浴后，患者應(yīng)當穿清潔的衣服在清潔的床褥上入睡，不用任何的局部外用品。 代表投票代表投票：同意85%，不同意10，棄權(quán)5（強烈共識） 問題問題2:備皮的正確方法是什么？備皮的正確方法是什么？ 共識共識：備皮的首選方法是修剪而不是刮

8、除體毛修剪而不是刮除體毛。我們尚不能建議使用或不使用脫毛膏去除體毛。 代表投票代表投票：同意92%，不同意3%，棄權(quán)5（強烈共識） 問題問題3:3:備皮應(yīng)何時進行？備皮應(yīng)何時進行？ 共識共識：如果需要，備皮的時間應(yīng)該是越臨近手術(shù)越好！如果需要，備皮的時間應(yīng)該是越臨近手術(shù)越好！ 代表投票代表投票：同意94，不同意4，棄權(quán)2 （強烈共識） 備皮應(yīng)該在臨近手術(shù)時進行。 CDC推薦無需手術(shù)備皮，除非切口部位或周圍的體毛影響手術(shù)。 如果需要備皮，應(yīng)該在臨近手術(shù)開始前進行，盡量使用電剪電剪刀刀。 因為缺乏特別針對應(yīng)在何種環(huán)境下進行備皮的研究，我們推薦備皮應(yīng)在醫(yī)院內(nèi)進行，在可能的情況下越臨近手術(shù)越好，由手術(shù)

9、組或受訓過的護士進行。 如果可以，我們推薦備皮在手術(shù)室外進行。 問題問題4 4：對于有皮損的患者應(yīng)有什么特殊考慮？：對于有皮損的患者應(yīng)有什么特殊考慮？ 共識共識：對于手術(shù)野存在活動性潰瘍的患者不應(yīng)進行擇期關(guān)節(jié)置換手術(shù)。我們的共識是手術(shù)切口不應(yīng)通過活動的皮損部位。對于部分皮損如濕疹或銀屑病，應(yīng)該推遲手術(shù)直到患者的皮損改善。 代表投票代表投票：同意96，不同意2，棄權(quán)2%(強烈共識）三、圍手術(shù)抗生素應(yīng)用 問題問題1：什么是術(shù)前抗生素使用的什么是術(shù)前抗生素使用的最佳時機最佳時機？ 共識共識：術(shù)前抗生素應(yīng)該在手術(shù)切口前的一小時內(nèi)使用，如果使用萬古霉素或氟喹諾酮類抗生素，可以延長至兩小時內(nèi)。此外，采取一

10、定的監(jiān)督措施以確保上述方案的使用依從性非常重要。 代表投票代表投票：同意：97，不同意：2，棄權(quán)：1%(強烈共識） 問題問題2：是否存在最佳種類的抗生素以在圍手術(shù)期常規(guī)使用？ 共識共識：第一代或第二代頭孢菌素（頭孢唑啉、頭孢呋辛）可以作為預(yù)防性抗生素種類在圍手術(shù)期常規(guī)使用，異惡唑青霉素可作為一個適當?shù)奶娲桨浮?問題問題3：對于體內(nèi)已經(jīng)存在內(nèi)植物如心臟瓣膜的患者，應(yīng)該如何選擇預(yù)防性抗生素？ 共識共識：對于體內(nèi)已經(jīng)存在內(nèi)植物如心臟瓣膜的患者，在選擇預(yù)防性抗生素方面與常規(guī)的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)患者相同。 問題問題4：哪些抗生素可以替代頭孢菌素作為常規(guī)預(yù)防性抗生素使用？ 共識共識：在無法選用頭孢菌素作為常

11、規(guī)預(yù)防性抗生素的情況下，目前可以以替考拉寧和萬古霉素作為替代。 問題問題5：使用萬古霉素的適應(yīng)證有哪些？使用萬古霉素的適應(yīng)證有哪些？ 共識共識：對于MRSA攜帶者或?qū)η嗝顾剡^敏的患者應(yīng)考慮萬古霉素。對于當前的MRSA攜帶者，推薦使用萬古霉素或替考拉寧作為圍手術(shù)期預(yù)防性抗生素 問題問題6：是否有證據(jù)支持術(shù)前常規(guī)預(yù)防性使用萬古霉素？ 共識共識：不建議術(shù)前常規(guī)預(yù)防性使用萬古霉素。 代表投票：同意：93，不同意：6%，棄權(quán)：1（強列共識） 問題問題7：對于尿液篩檢異常尿液篩檢異常和（或）留置導尿管的患者應(yīng)該如何選擇抗生素？ 共識共識：對于存在尿路癥狀的患者，應(yīng)該在關(guān)節(jié)置換手術(shù)之前進行尿液篩檢。對于無癥

12、狀菌尿癥患者行關(guān)節(jié)置換時可以按常規(guī)預(yù)防性使用抗生素。急性泌尿系感染的患者應(yīng)首先進行相應(yīng)治療，而后擇期行關(guān)節(jié)置換。 代表投票代表投票：同意：82，不同意：12，棄權(quán)：6%(強烈共識） 問題問題8 8：對于既往曾因關(guān)節(jié)發(fā)生感染而治療過的患者，本次手術(shù)前應(yīng)如何選擇抗生素？ 共識共識：對于既往曾發(fā)生化膿性關(guān)節(jié)炎或假體周圍感染的患者，本次手術(shù)前所使用的抗生素應(yīng)覆蓋之前感染的病原菌，如果需要骨水泥型假體，建議使用抗生素骨水泥。 代表投票代表投票：同意：84%，不同意：10%，棄權(quán)：6%(強烈共識） 問題問題9：對于持續(xù)時間較長的手術(shù)，術(shù)中應(yīng)何時追加抗生素？ 共識共識：如果手術(shù)時間超過了所使用抗生素的兩個半

13、衰期，應(yīng)及時追加使用抗生素。目前已有相關(guān)指南提供了術(shù)中使用抗生素的頻率。 我們建議，一旦手術(shù)的出血量較大(2000cc)或術(shù)中補充的液體較多(2000cc)時，應(yīng)追加使用抗生素。由于上述均為獨立變量，因此一旦出現(xiàn)上述情況之一時便考慮追加使用抗生素。 代表投票代表投票：同意：94%，不同意：5，棄權(quán)：1(強烈共識）四、血液保護四、血液保護 問題問題1：輸血是否會增加手術(shù)部位感染（SSI)/假體周圍關(guān)節(jié)感染(PJI）的風險？ 共識共識：是的。異體輸血增加SSI/PJI的風險。自體輸血是否增加SSI/PJI的風險仍然沒有定論。 代表投票代表投票：同意：91%，不同意：5%，棄權(quán)：4（強烈共識） 問題

14、問題2: TJA手術(shù)的患者需要異體輸血的預(yù)測指標是什么？ 共識共識：術(shù)前血紅蛋白水平較低是異體輸血后TJA最強的預(yù)測指標。采用全身麻醉、女性、手術(shù)時間長也是全關(guān)節(jié)置換術(shù)(TJA)患者需要異體輸血的預(yù)測指標。 問題問題3:麻醉方式對失血和異體輸血有什么樣的影響？ 共識共識：比起全身麻醉，椎管內(nèi)麻醉能夠減少TKA或THA術(shù)中出血量。 問題問題4: 引流引流會影響會影響SSI/PJI的發(fā)生率嗎？的發(fā)生率嗎？ 共識共識：沒有。沒有證據(jù)表明，采用封閉式引流增加的風險。 代表投票代表投票：同意：88%，不同意：8%，棄權(quán)：4%(強烈共識） 問題問題5:引流什么引流什么時候時候應(yīng)該撥出？應(yīng)該撥出？ 共識共識

15、：沒有確鑿的證據(jù)證明拔管的最佳時機。 五、假體類型五、假體類型 問題問題1 1：假體類型會影響手術(shù)部位感染（surgical site infection,SSI）或假體周圍感(periprosthetic joint infection,PJI)的發(fā)生率嗎？ 共識共識：假體類型（骨水泥型vs非骨水泥型）或羥基磷灰石涂層的使用并不會對SSI或PJI的發(fā)生率造成影響。 代表投票代表投票：同意：92，不同意：4，棄權(quán)： 4(強烈共識） 問題問題2A2A:含抗生素骨水泥會降低擇期初次全關(guān)節(jié)置換術(shù)(total joint arthroplasty,TJA)后PJI的發(fā)生率嗎？ 共識：共識：贊同。含有抗

16、生素的聚甲基丙烯酸甲酯骨水泥 (ABX-PMMA)可降低關(guān)節(jié)置換術(shù)后PJI的發(fā)生率，應(yīng)在擇期關(guān)節(jié)置換術(shù)時對感染高?；颊哂枰允褂谩?代表投票代表投票：同意：90，不同意：9，棄權(quán)：1(強烈共識） 問題問題3: TJA術(shù)中在傷口內(nèi)使用抗生素粉末有意義嗎？ 共識共識：否定的結(jié)論。目前尚無文獻提示向傷口內(nèi)或在假體周圍倒入萬古霉素粉末會降低PJI的發(fā)生率。部分研究結(jié)果已經(jīng)提示應(yīng)用萬古霉素粉末會降低非關(guān)節(jié)置換手術(shù)后SSI的發(fā)生率，因此有待進一步研究證實。 投票意見投票意見：同意：91%，不同意：5，棄權(quán)：4（強烈共識） 問題問題4 4：在感染病例中為重建骨缺損而使用金屬填充塊或同種異體骨植骨后在SSIPJ

17、I的發(fā)生率方面存在差異嗎？ 共識共識：使用金屬填充塊或同種異體骨植骨重建骨缺損的SSI/PJI發(fā)生率無明顯差異。 代表投票代表投票：同意：80，不同意：7，棄權(quán)：13（強烈共識） 問題問題5:假體表面涂層的改進可能會降低PJI的發(fā)生率嗎？ 共識：共識：確有必要對假體表面涂層作出改進以幫助抑制細菌定植以及隨之而來的SSI/PJI。 代表投票：代表投票：同意：76，不同意：15%，棄權(quán)：9%(強烈共識）六、診斷六、診斷PJIPJI 問題問題1A1A:怎么怎么定義定義假體周圍感染假體周圍感染(PJI)(PJI)？ 共識：假體周圍感染的是指：共識：假體周圍感染的是指： 假體周圍獲取的培養(yǎng)有兩次呈陽性，

18、或者 存在與關(guān)節(jié)腔相通的竇道，或者 有符合以下次要診斷標準中的3 3項項： - C反應(yīng)蛋白(CRP)和血沉(ESR)升高； -關(guān)節(jié)腔液體中白細胞計數(shù)升高或者白細胞酯酶試紙反應(yīng)呈+變化； -關(guān)節(jié)腔液體中多核中性分類白細胞(PMN)計數(shù)比例提高； -單次細菌培養(yǎng)陽性。 問題問題1B1B:基于假體周圍感染基于假體周圍感染(PJI)(PJI)定義得一些考量是什么？定義得一些考量是什么？ 共識共識：臨床上，有些假體周圍感染可能達不到以上標準，尤其是那些低毒力的細菌感染病例（如丙酸桿菌)。關(guān)節(jié)液白細胞酯酶試驗可以作為快速診斷方法，或者在術(shù)中使用尿分析試紙進行測定。在血液學檢查中可以使用離心法保證白細胞酯酶

19、比色試驗的準確性。 代表投票代表投票：同意76%，不同意：14，棄權(quán)：10（強烈共識）白細胞酯酶比色檢測結(jié)果：紫色提示強陽性（+），深粉紅色提示陽性（+），淡黃色提示陰性（-） 問題問題2 2：你是否同意美國骨科醫(yī)師協(xié)會（AAOSAAOS）關(guān)于假體周圍感染的診斷標準。 共識共識：以下是美國骨科醫(yī)師協(xié)會所采用的關(guān)于假體周圍感染的診斷標準，它適用于進行人工關(guān)節(jié)置換術(shù)后出現(xiàn)疼痛或者失敗的病人。 代表投票代表投票：同意91，不同意：0，棄權(quán)：9（強烈共識） 問題問題3A:3A:對于對于ESRESR，血清，血清CRPCRP，多核中性白細胞比例以及白細，多核中性白細胞比例以及白細胞計數(shù)診斷胞計數(shù)診斷急性急

20、性假體周圍感染的標準是什么？假體周圍感染的標準是什么？ 共識共識：以下是對于6周以內(nèi)的手術(shù)檢測所達到的數(shù)值 關(guān)于ESR沒有相應(yīng)的診斷數(shù)值，因為ESR在診斷假體周圍感染的時候意義不大 CRPlOO mg/L(髖和膝） 關(guān)節(jié)滑液白細胞計數(shù)10000個/l 關(guān)節(jié)滑液多核中性白細胞比例90 代表投票代表投票：同意81%，不同意：12%，棄權(quán)：7(強烈共識）圖示骨肌系統(tǒng)學會所發(fā)布的診斷假體周圍感染的新方案 問題問題3B:3B:對于對于ESRESR，血清，血清CRPCRP，多核中性白細胞比例以及白，多核中性白細胞比例以及白細胞計數(shù)診斷細胞計數(shù)診斷慢性慢性假體周圍感染的標準是什么？假體周圍感染的標準是什么？

21、 共識：共識：以下是對于最后一次手術(shù)6周以內(nèi)的檢測所達到的數(shù)值 - ESR30mm/h - CRPlOmg/L -關(guān)節(jié)滑液白細胞計數(shù)3000個/l -關(guān)節(jié)滑液多核中性白細胞比例PMN%80 代表投票：代表投票：同意81，不同意：14，棄權(quán)：5%(強烈共識) 問題問題3C:對于對于ESR，血清，血清CRP，多核中性白細胞比例以及白，多核中性白細胞比例以及白細胞計數(shù)診斷炎性關(guān)節(jié)病的假體周圍感染的標準是什么？細胞計數(shù)診斷炎性關(guān)節(jié)病的假體周圍感染的標準是什么？ 共識共識：因為缺少相關(guān)的證據(jù)，我們建議對于診斷炎性關(guān)節(jié)病的假體周圍感染仍然沿用以上關(guān)于ESR，血清CRP，多核中性白細胞比例以及白細胞計數(shù)的數(shù)

22、值。但是我們需要做進一步的研究來證明以上情況。 代表投票：代表投票：同意87，不同意：9%，棄權(quán)：4（強烈共識） 問題問題4：對于關(guān)節(jié)滑液的細胞計數(shù)，有什么重要的技術(shù)手：對于關(guān)節(jié)滑液的細胞計數(shù)，有什么重要的技術(shù)手段可以減少結(jié)果的不確定性？段可以減少結(jié)果的不確定性？ 共識共識：為了正確地分析關(guān)節(jié)滑液細胞計數(shù)，我們建議在進行關(guān)節(jié)滑液的白細胞計數(shù)時所得的結(jié)果需要通過關(guān)節(jié)滑液紅細胞、血清紅細胞以及血清白細胞的濃度做出調(diào)整，以及金屬對金屬關(guān)節(jié)滑液白細胞計數(shù)需要進行手工計數(shù)。 代表投票代表投票：同意：92%，不同意：1，棄權(quán)：7(強烈共識） 問題問題5：常規(guī)細菌培養(yǎng)需要多長時間？：常規(guī)細菌培養(yǎng)需要多長時間

23、？ 共識共識：我們建議常規(guī)細菌培養(yǎng)需要保留5 14天。對于那些懷疑低毒力細菌的假體周圍感染或者術(shù)前培養(yǎng)陰性但是臨床高度認為是假體周圍感染的病例（培養(yǎng)陰性而懷疑假體周圍感染）細菌培養(yǎng)需要保留14天或者更長。 代表投票代表投票：同意：93，不同意：5，棄權(quán)：2%(強烈共識） 問題問題6A:對于懷疑假體周圍感染的病例是否需要常規(guī)進行對于懷疑假體周圍感染的病例是否需要常規(guī)進行抗酸染色（抗酸染色（AFB）或者真菌檢測？）或者真菌檢測？ 共識共識：對于已經(jīng)證明或者懷疑假體周圍感染的病例，抗酸染色和真菌培養(yǎng)僅僅用于那些高度易感人群或者沒有找到傳統(tǒng)細菌但臨床高度懷疑感染的病例。 代表投票代表投票：同意：92%，不同意：6%，棄權(quán)：1%(強烈