從少陽病及柴胡湯類

1、從少陽病及柴胡湯類方的臨床應用談中醫(yī)的辨證論治山東中醫(yī)藥大學傷寒教研室吳修符 教授一、問題說明一、問題說明原著條文：263272條，計10條原文。教材條文1版全國教材、學校自編教材、新世紀規(guī)劃教材（七版）加入太陽病篇：第96、97、98、99、100、101、103、104、107、143、144、145、146、147、165、148條（計16條）；陽明病篇：第229、230條（計2條）。 編寫條例依據(jù)：少陽篇原文266條：“本太陽病不解，轉(zhuǎn)入少陽者，協(xié)下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯?！保?）原著少陽病，仲景既論本身氣化之為病的少陽?。ㄔ?63、264、265

2、條）亦論轉(zhuǎn)屬而來的少陽?。ㄔ?66條）。因此把太陽病邪不解轉(zhuǎn)入的少陽病統(tǒng)放一起。（2）方便初學者系統(tǒng)理解太陽轉(zhuǎn)入少陽而病的主要以小柴胡湯類方治療的辨證論治體系。 （3）本人認為回歸原文，把太陽病的條文仍回歸太陽病篇，更系統(tǒng)地了解太陽病的過程、變化何病的仲景原意，從而對太陽病這個大系統(tǒng)有完整的理解。歷代注家、醫(yī)家對少陽病及小柴胡湯臨床應用的研討（包括金匱要略的條文研究）1、結(jié)合金匱學傷寒，可起到全面理解仲景學術(shù)思想的互補作用，對此應重視。 金匱要略黃疸病脈證并治第十：“諸黃，腹痛而嘔，宜柴胡湯?！苯饏T要略嘔吐噦下利病脈證并治第十七：“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之?！苯饏T要略婦人產(chǎn)后病脈證并治第二十

3、一：“大便堅，嘔不能食，小柴胡湯主之?！苯饏T要略婦人雜病脈證并治第二十二：“熱入血室”證。 可見在金匱要略里，小柴胡湯分別治療“腹痛而嘔”、“嘔而發(fā)熱”、“產(chǎn)后大便堅，嘔不能食”、“熱入血室”。2、歷代發(fā)揮 （1）千金方、癥因脈治、太平圣惠方、玉機微義、濟陰綱目、名醫(yī)方考在傷寒論論述的主證上補充原方在臨床中的其他主病、主證學習小柴胡湯的擴大應用，源于傷寒論、超出傷寒論的靈活應用思維（2）蘇沈良方、建殊錄以醫(yī)案說明小柴胡湯的應用學習古人辨證論治法（3）普濟本事方、古方便覽、得效方、直指方、幼幼集成以藥物加減立論，了解小柴胡湯歷代應用加減法，如古方便覽治水腫加平水丸，直指方治諸熱出血、血熱蘊隆加烏

4、梅。3、現(xiàn)代應用 廣泛應用于內(nèi)、外、婦、兒各科臨床中，但應用的原則，也可以說“收效”的原則：當符合小柴胡湯證的病機；當符合中醫(yī)治病的理論基礎。 二、正確理解少陽病及病變部位是辨二、正確理解少陽病及病變部位是辨治少陽病的前提治少陽病的前提1、六經(jīng)病的概念“六經(jīng)”實質(zhì)學說很多，但是探討六經(jīng)病，離不開中醫(yī)的整體觀，六經(jīng)既有經(jīng)絡臟腑，氣血津液的物質(zhì)基礎及其功能活動（氣化），又有病程、病位、病性及邪正斗爭，陰陽消長的病變規(guī)律。在這個大前提下，每經(jīng)病的概念就很清楚了，即：每經(jīng)病的生理發(fā)生了病理改變才能稱某某經(jīng)病。2、少陽病的概念少陽生理：（1）手少陽經(jīng)三焦 起于無名指未端，上臂外側(cè)，肩入缺盆，布胸中散絡心

5、包，下貫膈屬三焦 足少陽經(jīng)膽 起于目銳眥上抵頭角，下耳后入耳中，至肩入缺盆，下胸貫膈絡肝屬膽。（2）臟腑 三焦：水火氣機升降之道，“三焦者，決瀆之官，水道出焉”。 膽：中正之官，貯藏精汁，助肝疏泄，“凡十一臟，皆取決于膽”。（3）表里之臟三焦心包 少陽厥陰 膽肝 （4）氣：少陽為“少火”，“少火生氣”指對生命有溫煦長養(yǎng)，又稱“游部”。指其氣游行于三焦上下，內(nèi)外長養(yǎng)且助脾胃運化，助肝暢達情志。（5）部位由于成無已注解傷寒論中有“與小柴胡湯以除半表半里之邪”，成氏乃傷寒第一注家，對后世影響頗大，故自成氏以來，大家就以少陽為半表半里，但半表半里是指何部位，見仁見智許多。常見的幾個論點：半表半里，指腠

6、理。（皮之內(nèi)，肌肉之外）但少陽病是否腠理病呢？97條“血弱氣盡腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下”。指口、咽、目（不可謂之表、不可謂之里，是表之入里、里之出表處，所謂半表半里也），三者能開能合，恰合樞機之象，仲景又有“口苦、咽干、目眩”之條文，但上癥單指“少火上炎”，對“樞機不利”當如何理解呢？許多醫(yī)家指脅下部位（不上不下，不前不后，居太陽、陽明之間）但單指“樞機不利”一類病變。軀殼之內(nèi)，臟腑之外以上種種論述，只能說明“半表半里”的部位。要認識少陽病在“半表半里”意義還須從傷寒論仲景原文探析。仲景在148條中所論“半在里半在外”見證“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大

7、便硬，脈細者，此為陽微結(jié)，”這里的“微惡寒，手足冷”雖屬外證，但病機是“陽氣內(nèi)郁，不能達外”，大便硬雖屬“里證”亦為氣機不暢，津失敷布，胃腸干燥所致。這與230條“脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯”中的“不大便”機理當為一致。“心下滿，口不欲食”是由于少陽樞機不利，膽胃氣滯；脈沉細是少陽陽氣郁結(jié)的證明，故用小柴胡湯樞轉(zhuǎn)少陽，宣達氣機，疏利膽胃，氣機調(diào)暢則諸證愈。在230條中仲景明確指出這種機轉(zhuǎn)是“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解”，可謂前后呼應，妙哉相彰。從原文中我們可以得出一個較清楚從原文中我們可以得出一個較清楚的結(jié)論：的結(jié)論：分析條文中癥狀，辨析的機理，病在“半表

8、半里”是少陽氣機被郁，流通暢達的陽氣不能達外，影響膽胃，膽胃氣滯。陽氣內(nèi)郁不僅出現(xiàn)“陽微結(jié)”，還可郁而化火出現(xiàn)“口苦、咽干、目?！?，亦能邪郁經(jīng)氣不暢而見“頭痛、耳聾”等癥。故“半在表，半在里”不是一半表證，一半里證，就六經(jīng)言，亦不是半在太陽半在陽明。所謂的“半表半里”不是某些學者想象中的某些特指部位，而是指少陽病外連表而連里，病涉面廣，這也是“少陽主樞”為“游部”的生理特點所定。故中醫(yī)“病在半表半里”突出的是“證”而不是病在何位，這是中醫(yī)學辨證的精髓。少陽主樞有其獨特的生理、病理、治療意義。關(guān)于少陽主樞論述很多，談幾點看法： a、首見于內(nèi)經(jīng)：太陽開 陽明合 少陽樞 b、人體的陰陽升降出入靠開合

9、把持，開合的作用由樞機來維系調(diào)節(jié)，調(diào)節(jié)樞機便能調(diào)節(jié)開合，調(diào)節(jié)開合便能調(diào)節(jié)升降出入，所以樞機對整體來說可謂觸一發(fā)而動全身。歷史上有許多善用柴胡劑的醫(yī)家，人稱“柴胡派”，善用一個方即成一派，多不簡單。為什么柴胡劑化裁能治那么多的疾?。扛镜囊粋€原因就在于它對樞機的特殊作用。 c、少陽為少火，生命之火，“游部”， 主人體氣機，上下內(nèi)外、三焦、臟腑，無處 不到，為氣的樞紐，可見，一旦受邪，百病由生。 少陽病的概念a.定義少陽病是病邪侵襲后，影響少火之敷布與樞機之運轉(zhuǎn)，而出現(xiàn)的少火被郁與樞機不利的病變。b.病因病機 少陽病有由本經(jīng)自受外邪而發(fā)病者，亦有太陽先病由外向內(nèi)轉(zhuǎn)屬少陽而發(fā)病者。太陽病之所以能轉(zhuǎn)屬

10、少陽，多由正氣較弱，所謂“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入”所致。少陽屬生發(fā)之氣，郁則病作，自發(fā)于少陽本經(jīng)的，病變以少火被郁為主；轉(zhuǎn)屬的少陽病，表現(xiàn)為樞機不利之證。c.證候分類原發(fā)的少陽病，反映了“少陽被郁，郁而化火”的特點，證見“口苦、咽干、目?！?，又根據(jù)少火被郁的輕重表現(xiàn)，分為少陽傷寒和少陽中風。僅僅是脈弦脈細而頭痛發(fā)熱者，為少陽傷寒；兼目赤，胸中滿而煩者，為少陽中風。由太陽病轉(zhuǎn)屬而來的少陽病，反映了邪結(jié)脅下，正邪分爭而見往來寒熱，胸脅苦悶，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔等證。三、少陽病三、少陽病“但見一證便是但見一證便是”反映了反映了中醫(yī)辨證論治的特色中醫(yī)辨證論治的特色基于前述，很清楚“但見一證便是”

11、這一證是什么？這一證必須是能反映少陽病病機的一證。但歷代傷寒學者及臨床醫(yī)家眾說紛紜，甚至連歷版的教科書亦人云亦云，使學習者不知就里，果真凡是小柴胡湯主之的諸多條文中（共14條，參見前述）所論某一證就可用小柴胡湯嗎？答案：否。 仲景何以單在少陽病證治中提“但見一證便是”呢，正如前所述少陽病病位特殊，外連太陽，內(nèi)涉陽明，為“游部”、“主樞機”，所樞之氣無所不到，見證不是正邪交爭在表的表證，也不是正邪亢爭在里的陽明證，少陽病病面涉廣，臨癥復雜多變，故仲景在96條中除論主證“往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，心煩喜嘔”，又論七個或然證，并又論及了太少并病的柴胡桂枝湯證，兼陽明里熱的柴胡加芒硝湯證，兼熱

12、結(jié)氣分的大柴胡湯證，兼夾有水飲的柴胡桂枝干姜湯證，兼邪火內(nèi)擾的柴胡加龍骨牡蠣湯證。至于小柴胡湯原方應用所治病證，除96條外亦還見“熱入血室”證、腹中急痛證、不大便證、頭汗出證等等，這足以說明了“但見一證”提示學者臨證當識少陽病的特殊性，在繁雜的臨床見證中緊緊抓主癥，什么是主癥，反映少陽病病機的一癥才是主癥，這才不失中醫(yī)的辨證大法。例： 189條：陽明胃熱 口苦 263條：少陽膽火上炎四、正確理解小柴胡湯四、正確理解小柴胡湯“和和”法法 “汗、吐、下、和、溫、清、消、補”是中醫(yī)治療大法，就傷寒論而言，太陽病用汗法，陽明病用清、下法，少陽病的治療稱“和”法。章虛谷先生在闡述小柴胡湯作用時曰：“小柴

13、胡湯升清降濁，通調(diào)經(jīng)脈，是和其表里，以轉(zhuǎn)樞機，故為少陽之總方?！边@段話已初步闡明了小柴胡湯的治法是和其表里，最后的目的仍是轉(zhuǎn)樞機，所以正確認識“和其表里”之“和”法是正確辨證應用小柴胡湯的前提。這個“和”實際提示我們小柴胡湯相對治太陽的麻、桂發(fā)汗，白虎、承氣的清、下法而言。 少陽病如前所述，它反映的病機是邪郁膽經(jīng)，樞機不利，郁則生熱、生火，故此處的“和”實指清疏（清熱、疏通）三焦、調(diào)達上下、宣通內(nèi)外、調(diào)暢氣機，使邪樞轉(zhuǎn)于外而病愈。 從藥物組方解析：方中柴胡善于宣透解熱，能疏解少陽郁滯，助少陽之氣外達；黃芩苦寒善清少陽之熱，柴芩合用加強驅(qū)少陽郁邪之力。邪結(jié)、邪郁少陽，樞機不利，陽氣出入不利必影響

14、脾胃之氣升降，故用半夏、生姜開結(jié)氣，調(diào)脾胃，相對正邪交爭在表，亢爭在里的太陽、陽明病而言，此是“血弱氣盡，腠理開”，并“休作有時”說明正抗邪之力較太陽、陽明階段為弱，故用人參、甘草、大棗扶正以抗邪，用藥后的“蒸蒸而振”、“濈然汗出”可作證明。但決不可一見人參、甘草、大棗即與三陰之虛相等，試思考半夏瀉心湯、黃連湯中的人參、甘草、大棗。 很清楚，小柴胡湯稱“和”只是指相對傷寒論中的“汗、清、下、補”不同法而言，實是清散郁火、疏暢氣機、樞轉(zhuǎn)少陽樞機的方法。后人把“和”法機械地認為“和其表里”，然后把“寒熱并用”的主方稱“和其寒熱”，治肝脾不和的方藥，肝胃不和的方藥，和營衛(wèi)的方藥統(tǒng)稱“和”法，和小柴胡

15、湯的“和”相提并論。這種無限擴大“和”的內(nèi)涵與外延，混淆了臨床用“小柴胡湯”的思路，對臨床應用“和”法帶來了很大弊端，要說“和”中醫(yī)所有的治法都是為了和，和什么，和其陰陽，使“陰平陽秘，精神乃治”。如桂枝湯是調(diào)和營衛(wèi)之劑，祛邪才能達到調(diào)和營衛(wèi)的目的，祛邪的途徑是汗，故稱“汗法”。所以小柴胡湯為“和”法之意不可不明，明是為了臨床更好的運用小柴胡湯。古人“和”之說戴北山“寒熱并用謂之和，補瀉和劑謂之和，表里雙解謂之和，平其亢逆謂之和”?！昂汀睂嶋H是把各種方法有機結(jié)合起來的一種方法。 五、小柴胡湯類方的臨床新用之辨析五、小柴胡湯類方的臨床新用之辨析（一）小柴胡湯759例醫(yī)案共記載癥狀402個，513

16、6癥次，平均每例近7個癥狀，把出現(xiàn)次數(shù)占前七位的癥狀列表如下：癥狀 往來寒熱 飲食減少 口苦 咽干口渴 胸脅苦滿 惡心嘔吐 眩暈例數(shù) 497338325318306287263占樣本例數(shù)百分比 65.48% 65.48% 52.81% 41.89%4.31% 37.81% 34.65% 根據(jù)上述統(tǒng)計結(jié)果可以看出，論中少陽病提綱三癥和小柴胡湯四癥（除外心煩）均為多見癥狀，說明歷代醫(yī)家是遵從仲師原旨辨證施治的，驗之病案，如此應用確是絲絲入扣，行之有效的。此七癥作為多見癥狀且有本方證癥狀診斷指標意義，反映了邪犯少陽、正邪分爭、樞機不利、疏泄失調(diào)、膽火上炎、脾胃失和的病理機制。 病例分析肝硬化腹水張建

17、新在遼寧中醫(yī)雜志1987年4月41期報道：證見腹脹脅痛，納差干嘔，口苦咽干，頭暈目眩，大便干結(jié)，小便黃赤，面色晦暗，形體消瘦，腹部膨隆明顯，腹壁靜脈怒張，移動性濁音陽性，雙下肢輕度浮腫，舌質(zhì)暗，苔白膩，脈弦滑。超聲波示肝硬化腹水。證屬樞機不利，水氣內(nèi)結(jié)。處以小柴胡湯加減：柴胡25克，半夏、黃芩、黨參各12克，甘草10克，茵陳25克，澤瀉15克，白術(shù)12克，茯苓15克，枳實10克，大黃6克。水煎服。6劑后小便增多，矢氣頻頻，腹脹減半。守方去黨參、甘草，加厚樸、陳皮各10克，繼服4劑，腹脹全消。超聲波示腹水液平消失。隨訪年余，再未復發(fā)。（二）柴胡桂枝湯臨床新用辨析 1.柴胡桂枝湯調(diào)脾胃出入升降治胃

18、疾的中醫(yī)理論（1）桂枝湯調(diào)出入利升降的機理（2）小柴胡湯轉(zhuǎn)樞機利升降的機理（3）柴胡桂枝湯調(diào)氣機升降出入以治胃疾的機理2.柴胡桂枝湯組方法則柴胡：辛苦涼，神農(nóng)本草經(jīng)言：“主心腹腸胃結(jié)氣，飲食積聚，寒熱邪氣，推陳出新?！泵t(yī)別錄“五臟間游氣，大腸停積”；都明言其調(diào)理胃腸氣滯之功。神農(nóng)本草經(jīng)中有“推陳出新”作用的藥物除了柴胡之外，還有大黃，一為疏解，一為蕩利，治胃疾可橫調(diào)可豎治之意非常明白。黃芩：苦寒，可清泄胃熱，與柴胡相合同半夏、生姜配伍，有辛開苦降之妙，而辛開苦降法是治療胃疾特別是氣機阻滯的常用大法。金匱要略一書中，含有苦味藥和辛味藥物的方劑有61方，其中有32方堪稱苦辛法方劑6。雖非流動之品

19、，卻寓有舍性取用的用藥至理。桂枝：辛甘溫，神農(nóng)本草經(jīng)言：“主上氣咳逆，結(jié)氣喉痹吐吸，利關(guān)節(jié)?！逼湔{(diào)氣之功已初露端倪。芍藥：神農(nóng)本草經(jīng)稱“芍藥味苦平”有活血行瘀之功，與桂枝合用，歷來被視為調(diào)和營衛(wèi)之對藥。因為桂枝辛甘溫，其性屬陽，與衛(wèi)氣屬性一致；白芍苦平或酸苦或酸甘寒，其性偏陰，正與營氣屬性相合。所以人們自然而然地接受兩藥為調(diào)和營衛(wèi)之對藥，而不論其他。有其道理，卻失之偏頗。梅國強7教授說：“雖然血之與營，異名同類，而活血化瘀以利經(jīng)脈與調(diào)和營衛(wèi)以利經(jīng)脈，臨床之際，仍有分辨。大凡瘀血較重者，使用前法；氣郁較重者，宜乎后法?！庇盅浴安〔魂P(guān)太陽，而借用其方?！睘槭裁茨軌蚪栌茫C有相似之處，調(diào)營衛(wèi)即可調(diào)暢氣機。半夏：味辛性溫燥，質(zhì)潤。歷來有止嘔圣品，化痰妙藥之稱。然為什么能止嘔？半夏疏通表里，暢利營衛(wèi)是其功效，嘔止是其結(jié)果。生姜：氣味辛微溫，與半夏常相須為用。外臺秘要載崔氏方治傷寒便秘錯語，在承氣湯中去芒硝，代以生姜兌為外用，開腠致津，使燥糞“立通”。其理論源于內(nèi)經(jīng)“辛以潤之”，是憑借其“開腠理，致津液，通氣”的作用而實現(xiàn)的。 二藥的止嘔之理與苦味藥和重鎮(zhèn)藥止嘔的作用機理是不同的，有旁開和直降之異。充分說明了中醫(yī)學辨證論治的重要性。 人參、大棗、甘草：三藥味甘溫，補益脾胃，助其樞轉(zhuǎn)，以利