多發(fā)性骨髓瘤臨床路徑

1、多發(fā)性骨髓瘤臨床路徑（2016年版）一、多發(fā)性骨髓瘤臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象第一診斷為多發(fā)性骨髓瘤（ICD-10：C90.0，M97320/3）。當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（二）診斷依據(jù)根據(jù)中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南（黃曉軍等，2015年修訂）、血液病診斷和療效標(biāo)準(zhǔn)（張之南、沈悌主編，科學(xué)出版社，2008年，第三版）、International Myeloma Working Group updated criteria for the diagnosis of multiple myeloma（2014）。

2、（一）化驗檢查項目：1.血細(xì)胞計數(shù)及分類；肝腎功能、血鈣、2-微球蛋白、免疫球蛋白及輕鏈定量、血清/尿蛋白電泳、血/尿免疫固定電泳；出凝血；感染相關(guān)標(biāo)志。2.骨髓檢查：形態(tài)學(xué)（包括組化）。3.流式免疫分型。4.細(xì)胞遺傳學(xué)：核型分析，F(xiàn)ISH(IgH重排、17p一(p53缺失)、13q14缺失、1q2 1擴增；若FISH檢測IgH重排陽性，則進(jìn)一步檢測t(4；14)、t(11；14)、t(14；16)、t(14；20)等。5.骨髓活檢、免疫組化。6.全身骨骼片或CT或PET-CT。必要時行腎活檢或髓外腫塊活檢。（二）診斷標(biāo)準(zhǔn)1. 活動性(有癥狀)多發(fā)性骨髓瘤診斷標(biāo)準(zhǔn)(需滿足第1條及第2條，加上第

3、3條中任何1項)。（1）骨髓單克隆漿細(xì)胞比例10和或組織活檢證明有漿細(xì)胞瘤；（2）血清和或尿出現(xiàn)單克隆M蛋白；（3）骨髓瘤引起的相關(guān)表現(xiàn)。靶器官損害表現(xiàn)(CRAB)c校正血清鈣>275 mmolLR腎功能損害(肌酐清除率<40 mlmin或肌酐>177umolL)A貧血(血紅蛋白低于正常下限20g/L或<100 gL)B溶骨性破壞，通過影像學(xué)檢查(x線片、CT或PETCT)顯示1處或多處溶骨性病變。無靶器官損害表現(xiàn)，但出現(xiàn)以下1項或多項指標(biāo)異常(SLiM)s骨髓單克隆漿細(xì)胞比例>60%；Li受累非受累血清游離輕鏈比100；MMRI檢查出現(xiàn)>1處5 mm以上局

4、灶性骨質(zhì)破壞。2. 無癥狀骨髓瘤(冒煙型骨髓瘤)診斷標(biāo)準(zhǔn)(需滿足第3條，加上第1條和或第2條)。（1）血清單克隆M蛋白IgG>30 gL，IgA>1g/L(參照NCCN指南2015)或24 h尿輕鏈1 g；（2）骨髓單克隆漿細(xì)胞比例1060；（3）無相關(guān)器官及組織的損害(無SLiM、CRAB等終末器官損害表現(xiàn)，包括溶骨改變)。3.分型依照異常增殖的免疫球蛋白類型分為：IgG型、IgA型、IgD型、IgM型、IgE型、輕鏈型、雙克隆型以及不分泌型。每一種又可以根據(jù)輕鏈類型分為K型和入型。4.分期按照傳統(tǒng)的DurieSalmon(DS)分期體系和國際分期體系(ISS)進(jìn)行分期。（1）.

5、 DufieSalmon分期體系：分期：I期：滿足以下所有條件：血紅蛋白>100 gL：血清鈣265 mmolL(115 nqId1)；骨骼X線片：骨骼結(jié)構(gòu)正?；蚬切凸铝⑿詽{細(xì)胞瘤；血清骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率低： IgG50 gL；lgA<30 gL；本周蛋白<4 g24 h；期：不符合I和期的所有患者；期：滿足以下1個或多個條件：血紅蛋白<85 gL；血清鈣>265 mmo/L(115 mgd1)；骨骼檢查中溶骨病變大于3處；血清或尿骨髓瘤蛋白產(chǎn)生率高：IgG>70 gL；IgA>50 gL；本周蛋白>12 g24 h。亞型：A亞型：腎功能正常肌酐清

6、除率>40 mlmin或血清肌酐水平<177 umolL(20 mgd1)；B亞型：腎功能不全肌酐清除率40 mlmin或血清肌酐水平177umo/L(2.0 mgd1)。（2）國際分期體系（ISS）及修改的國際分期體系（R-ISS）ISS標(biāo)準(zhǔn)：I期：2一MG<3.5mgL和白蛋白>35gL；期：不符合1和期的所有患者；期：2一MG>5.5 mgL。R-ISS標(biāo)準(zhǔn)：I期：ISS I期和細(xì)胞遺傳學(xué)標(biāo)?；颊咄瑫rLDH正常水平期：不符合R-ISSI和期的所有患者；期：ISSlll期同時細(xì)胞遺傳學(xué)高?；颊呋騆DH高于正常水平。治療開始于患者診斷和分型明確后。（三）選擇治療

7、方案的依據(jù)根據(jù)中國多發(fā)性骨髓瘤診治指南、NCCN指南、mSMART指南等。MM需要長期的治療：從誘導(dǎo)、鞏固（包括移植）、到維持的一個完整的治療過程，即整體治療（total therapy，TT）策略。由于MM具有高度異質(zhì)性，隨著對疾病本質(zhì)認(rèn)識的深入，MM的治療也逐漸發(fā)展根據(jù)危險度分層的個體化治療策略。目前的危險度分層主要依據(jù)患者的生化、腎功能、細(xì)胞遺傳學(xué)和基因表達(dá)譜等。根據(jù)患者的上述特征，對選擇治療方案具有指導(dǎo)意義:1.現(xiàn)已證實包含硼替佐米的方案可能克服包括高2微球蛋白、腎功能損害、13q-、t(4;14)等因素對預(yù)后的不良影響；而17p-或基因表達(dá)譜高危的患者，現(xiàn)今的治療（包括HDT/ASC

8、T和新藥）均不能有效消除對預(yù)后的不良影響，需要探索更佳有效的藥物和治療方法。2.另一方面，根據(jù)患者的危險度分層，選擇患者接受不同強度的誘導(dǎo)、鞏固和維持治療（如美國Mayo醫(yī)學(xué)中心根據(jù)mSMART危險度分層指導(dǎo)的治療策略），使患者獲得治療療效和毒性平衡的最佳化，同時也優(yōu)化利用社會和醫(yī)療資源。誘導(dǎo)治療一般為4-5療程，可選方案：1.(V)DTPACE：每4到6周1療程，適合年輕高危體能狀態(tài)良好的患者。硼替佐米 1.3mg/m2 d1, 4, 8, 11地塞米松30mg(體表面積1.8m2)/40mg(體表面積>1.8m2) d1-4沙利度胺 50mg/晚開始，無明顯不良反應(yīng)則一周后加量至10

9、0mg/晚，最大至200mg/晚順鉑10mg/m2，d1-4持續(xù)96小時靜點阿霉素9mg/m2或表阿霉素 15mg/m2，d1-4持續(xù)靜點，或脂質(zhì)體阿霉素30-40 mg/m2 d1CTX 400mg/m2，d1-4持續(xù)96小時靜點VP-16 40mg/m2，d1-4持續(xù)96小時靜點2.PAd/BCd：每3-4周1療程硼替佐米（Bzb） 1.3mg/, 第1、4、8、11天阿霉素9mg/m2或表阿霉素 15mg/m2，d1-4持續(xù)靜點，或脂質(zhì)體阿霉素30-40 mg/m2 d1（復(fù)方環(huán)磷酰胺片300-500mg/m2，d1,8,15）地塞米松（DXM） 20mg/d，第1、2、4、5、8、9、

10、11、12天3.TA（C）d：每3-4周1療程沙利度胺（Thal）200mg/d，第1-28天阿霉素9mg/m2或表阿霉素 15mg/m2，d1-4持續(xù)靜點，或脂質(zhì)體阿霉素30-40 mg/m2 d1（復(fù)方環(huán)磷酰胺片300-500mg/m2，d1,8,15）地塞米松（DXM） 20mg/d，第1-4、8-11天4BdT：每3-4周1療程硼替佐米1.3mg/m2 d1,4,8,11地塞米松 20mg d1,2 d4,5 d8,9 d11,12沙利度胺 200mg/晚，持續(xù)口服5.RCd/RDd: 每4周1療程來那度胺25mg，d1-21脂質(zhì)體阿霉素30-40 mg/m2 d1（復(fù)方環(huán)磷酰胺片30

11、0-500mg/m2，d1,8,15）地塞米松（DXM） 20mg/d，第1-4、8-11天6MdT：適合于不適合移植的患者，每4周1療程馬法蘭6mg/m2 d1-4地塞米松40mg d1,8,15,22沙利度胺 200mg/晚，持續(xù)口服7MPV：每4到6周1療程馬法蘭6mg/m2 d1-4強的松60mg/m2 d1-4硼替佐米1.3mg/m2 d1,4,8,118.MPT：每4到6周1療程馬法蘭6mg/m2 d1-4強的松60mg/m2 d1-4沙力度胺200mg/晚，持續(xù)口服（二）鞏固治療:經(jīng)誘導(dǎo)治療后為發(fā)生疾病進(jìn)展的患者可以進(jìn)入鞏固治療。1.不適合自體造血干細(xì)胞移植的患者（年齡65歲，或

12、者一般狀態(tài)差，伴有移植禁忌癥）：用原誘導(dǎo)方案鞏固4-5個療程。2.適合自體造血干細(xì)胞移植的患者（年齡65歲，且一般狀態(tài)良好，無移植禁忌癥）：以G-CSF或聯(lián)合大劑量環(huán)磷酰胺動員自體周血干細(xì)胞后，行ASCT鞏固治療。采集的總有核細(xì)胞數(shù)：（35）×108/Kg；CD34+細(xì)胞數(shù)：2×106/Kg。預(yù)處理方案：靜脈Mel 200mg/，-2天±Vel：1.3mg/，-6、-3、+1天，如果不能購買到馬法蘭可參考國內(nèi)有經(jīng)驗的移植中心制定的預(yù)處理方案。（三）維持治療：經(jīng)鞏固治療后為發(fā)生疾病進(jìn)展的患者可以進(jìn)入維持治療。維持治療的最佳持續(xù)時間目前尚無定論，可以維持治療2年或維持

13、治療直至疾病進(jìn)展?？蛇x方案：1T（d）：每28天1療程。沙利度胺（Thal）200mg/d，第1-28天地塞米松（DXM） 20mg 第1、8、15天2R（d）：每28天1療程。來那度胺（Len）25mg/d，第1-21天地塞米松（DXM） 20mg 第1、8、15天3有周圍神經(jīng)病變的患者可考慮，干擾素治療（四）、支持治療以及并發(fā)癥防治：1骨病的治療：1.1 二磷酸鹽（帕米磷酸二鈉及唑來膦酸）：適合所有有癥狀（包括骨質(zhì)疏松）的病人；在臨床試驗中可考慮給冒煙型骨髓瘤或期骨髓瘤應(yīng)用二磷酸鹽。這些病人應(yīng)每年進(jìn)行相應(yīng)的骨檢查；應(yīng)用二磷酸鹽時需監(jiān)測測腎功能；用藥期間注意監(jiān)測下頜骨壞死。1.2 放療：低劑

14、量放療（10-30Gy）可作為控制疼痛、預(yù)防病理性骨折或者脊髓壓迫的姑息性治療手段；應(yīng)將放療范圍限制在受累野，以減少對干細(xì)胞采集或后續(xù)治療的影響。1.3 對于可能出現(xiàn)或已經(jīng)出現(xiàn)的長骨骨折或脊髓壓迫或脊柱不穩(wěn)定，應(yīng)請矯形科/骨科會診；1.4 對于有癥狀的脊椎壓縮性骨折應(yīng)考慮椎體成形術(shù)或后凸成形術(shù)。2高鈣血癥：水化/呋塞米利尿；二磷酸鹽；皮質(zhì)激素和/或降鈣素。3高粘質(zhì)血癥：有癥狀的高粘質(zhì)血癥應(yīng)考慮血漿置換。4貧血：輸紅細(xì)胞、EPO。5感染：當(dāng)反復(fù)出現(xiàn)危及生命的嚴(yán)重感染科考慮靜脈輸注人丙種球蛋白；如果應(yīng)用大劑量地塞米松（320mg/療程）治療時應(yīng)進(jìn)行皰疹及真菌的預(yù)防性治療；如果應(yīng)用硼替佐米治療應(yīng)進(jìn)行

15、帶狀皰疹的預(yù)防。6腎功能不全：持續(xù)水化避免腎功能衰竭；避免應(yīng)用NSAIDs；避免靜脈造影；血漿置換；并不是移植的禁忌癥；長期應(yīng)用二磷酸鹽需監(jiān)測腎功能。7高粘/血栓形成：接受以沙利度胺及來那度胺為基礎(chǔ)聯(lián)合地塞米松治療的應(yīng)預(yù)防性抗凝。既往無血栓病史，推薦：阿司匹林75 mg/d 口服；既往有血栓病史，推薦：低分子量肝素（目標(biāo)INR=23）至少4個月后，可以改用阿司匹林75 mg/d 口服。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日為21天內(nèi)。（五）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（六）變異及原因分析。1.治療中或治療后有感染、貧血、出血及其他合并癥者，進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，并適當(dāng)延長住

16、院時間。2.病情進(jìn)展或合并嚴(yán)重并發(fā)癥需要進(jìn)行其他診斷和治療者退出路徑。二、初治MM臨床路徑表單適用對象：第一診斷為MM（ICD10：M97320/3）、有治療指征的行誘導(dǎo)化療患者姓名：性別：年齡：住院號：住院日期：年月日出院日期：年月日標(biāo)準(zhǔn)住院日 21 天內(nèi)時間住院第1-2天化療前（住院第3-5天）主要診療工作 詢問病史及體格檢查，完成病歷書寫 患者家屬簽署輸血同意書、骨穿同意書 開化驗檢查單并完成入院化驗檢查，包括骨髓圖片分類、活檢等 上級醫(yī)師查房，提出初步診斷意見，分析評估病情，補充必要化驗檢查 根據(jù)情況給予必要的對癥支持處理，如抗感染、輸血、堿化利尿、并發(fā)癥防治等 住院醫(yī)師完成上級醫(yī)師查

17、房記錄等病歷書寫及時追問、分析回報的化驗檢查結(jié)果，并觀察患者病情根據(jù)情況給予必要的預(yù)治療或并發(fā)癥的防治補充必要的化驗檢查 申請必要的相關(guān)科室會診綜合判斷，明確診斷及分期、預(yù)后 主任查房、制定觀察或治療策略向患者及家屬談話，介紹病情及治療策略必要時簽署靜脈插管同意書，行深靜脈（PICC）插管患者家屬簽署化療知情同意書住院醫(yī)師完成病程記錄重要醫(yī)囑長期醫(yī)囑：血液病二級護理常規(guī)飲食：普食糖尿病飲食其它患者既往基礎(chǔ)用藥抗生素（必要時）其它醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 血、尿、便常規(guī)、血型、血生化、電解質(zhì)、凝血功能、輸血前檢查 骨髓穿刺 骨髓形態(tài)學(xué)、流式、病理、FISH等檢測 胸片、心電圖、腹部B超、超聲心動（必要時）

18、 病原微生物培養(yǎng)（必要時） 輸血醫(yī)囑（必要時） 其它醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 抗生素（必要時） 其它醫(yī)囑臨時醫(yī)囑： 補充必要的化驗檢查 輸血醫(yī)囑（必要時） 其它醫(yī)囑主要護理工作介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備入院護理評估宣教（血液病知識）宣教（血液病知識） 輔助完成各種檢查病情變異記錄無 有，原因：1、2、無 有，原因：1、2、護士簽名醫(yī)師簽名時間化療過程中（一般住院第6-18天）化療結(jié)束(住院第19-20天）主要診療工作 再次查看患者是否適合馬上化療住院醫(yī)師完成病程記錄 按照方案化療 止吐及重要臟器保護 每日查看患者，注意飲食、二便及并發(fā)癥情況 注意復(fù)查電解質(zhì)、血常規(guī)等檢查 必要時調(diào)整治療方案 必要時抗生素、G-CSF等治療 上級醫(yī)師查房，評估并發(fā)癥