史上最詳細：冠脈造影全程圖解

1、史上最詳細：冠脈造影全程圖解 作為一個新手，我想大家在第一次走進導(dǎo)管室時，會感到莫名緊張和茫然失措，你不知道自己的位置，不知道該干什么。不要緊，當(dāng)你能耐心讀完以下文字后，也許結(jié)果會不一樣。學(xué)習(xí)冠脈造影，是學(xué)習(xí)介入治療手術(shù)的前奏，是基礎(chǔ)，是基本功，是一個飛行員在真正駕駛戰(zhàn)斗機前，在教練機上的幾千個小時的實戰(zhàn)訓(xùn)練。在接觸介入造影術(shù)前，大家肯定做了不少的功課，而真正操作起來，卻想不起來了。所以，今天我們將其簡化，和大家一步一步地討論單純造影術(shù)的操作流程細節(jié)，和鮮為人知的注意事項。就從推病人進導(dǎo)管室，上導(dǎo)管床開始學(xué)起吧！這時，你將成為助手的助手。首先，幫助病人躺在導(dǎo)管床合適的位置上，頭向 C 型臂，現(xiàn)

2、在大家越來越傾向于橈動脈入路，所以我們先從擺穿刺手，也就是固定右手開始。將病人右臂外展 45°左右，放在右手支撐板上，為了給操作者提供良好的穿刺體位，在病人右手腕下墊上繃帶卷，或者紗布包，有條件最好墊上 500 ml 的袋裝鹽水，既能支撐，病人舒服，還能充分暴露穿刺點。把支撐板和鹽水袋子用手術(shù)包的外包裝袋套上，視野干凈多了。然后用繃帶繞患者右手掌捆扎結(jié)實，避免其移動。自指尖一直到肘關(guān)節(jié)進行消毒，如下圖。謹慎起見，建議將右股動脈穿刺點也準備好，提前消好毒。已備橈動脈穿不成功的不時之需。消好毒，請站到一邊，因為助手將鋪手術(shù)巾了，這時你可以穿好鉛衣，站在一旁看看肝素是怎么配置的，心電監(jiān)護的

3、聯(lián)接，三聯(lián)三通的聯(lián)接，并學(xué)習(xí)助手操作。當(dāng)你站在一旁觀察上十幾臺造影術(shù)后，你大可以試一試助手的工作。有些工作不可能看會，比如說搖床到位！一個合格的助手，其實不輸術(shù)者，阜外醫(yī)院的搖床者多是經(jīng)驗豐富的專家，因為一臺造影做得成不成功。最關(guān)鍵的不是你造沒造成影，而是你造的影是不是能完整將血管展開看清。這就全憑助手搖床的技術(shù)了。關(guān)于搖床，我們下次另講。穿上手術(shù)衣，站在助手的位置上，該從何處下手呢？就從整理手術(shù)臺鋪無菌巾開始。首先要幫助操作者整理手術(shù)臺，可以趁機學(xué)習(xí)造影所用的基本器械了。一個造影所需的器械有：橈動脈穿刺包（將東西取出，放到彎盤里備用）；造影導(dǎo)絲（一般為綠色 J 頭硬導(dǎo)絲，或者超滑又叫泥鰍導(dǎo)絲

4、，它將在血管迂曲時發(fā)揮讓人驚訝的通過效果）；造影導(dǎo)管（一般為 5 F 多功能導(dǎo)管）；三聯(lián)三通，輸液器（2 個），測壓導(dǎo)管，針管（5 ml 一個，20 ml 兩個），肝素鹽水盤，硝酸甘油杯，沖洗盆，兩袋普通生理鹽水，紗布兩包，都要擺的井井有條。這時助手的助手消毒完手了，那就趕快鋪無菌巾吧。在你鋪的時候，操作者用 5 ml 針管抽麻藥，用一個 20 ml 的針管抽取硝酸甘油和肝素。當(dāng)你鋪好了，此時操作者已經(jīng)開始選擇穿刺點準備穿刺了。這時可別在旁邊傻站著，將造影導(dǎo)管用肝素鹽水預(yù)沖下后將導(dǎo)絲穿入造影導(dǎo)管備用，然后連接三聯(lián)三通。連接好三聯(lián)三通時，術(shù)者應(yīng)該已經(jīng)穿刺成功了，硝酸甘油和肝素（或者雞尾酒）也已經(jīng)

5、推入病人血管中了，那請你將穿好導(dǎo)絲的造影導(dǎo)管遞給術(shù)者，站在術(shù)者旁邊，將機頭位置擺正（即正位）。那我們預(yù)備準備正式開始吧！首先還是要強調(diào)，助手的工作很重要，甚至有時強過術(shù)者！當(dāng)你遞給術(shù)者導(dǎo)管時，將導(dǎo)絲稍后撤，J 型頭退入導(dǎo)管內(nèi)，術(shù)者會將導(dǎo)管頭塞入動脈鞘管，你的工作正式開始，小步快走，送入導(dǎo)絲。一定感覺下有沒有阻力，動作要輕柔，如果遇到任何阻力，馬上停止推送，通知術(shù)者。在這里提醒下，大家注意 J 頭導(dǎo)絲和多功能導(dǎo)管的長度。有時略有阻力是因為 J 頭導(dǎo)絲通過導(dǎo)管頭 U 型彎，你可目測導(dǎo)絲在導(dǎo)管外的剩余長度來區(qū)別是遇到血管迂曲還是在導(dǎo)管頭 U 型彎的阻力。如果推送順利，要將導(dǎo)絲推送到末端，尾部剩下大約

6、 10-15 cm 即可。此時術(shù)者會踩線，你的任務(wù)是搖床?？吹綄?dǎo)絲 J 型頭位置，此位置一般已經(jīng)在鎖骨下動脈了！術(shù)者會繼續(xù)送入導(dǎo)管，你可以將導(dǎo)絲導(dǎo)管交給術(shù)者，由術(shù)者進行導(dǎo)管操作。咱們助手就應(yīng)該專心致志搖床了。搖床要使屏幕始終跟著導(dǎo)絲頭走，就是屏幕始終顯示導(dǎo)絲頭，大部分初學(xué)者搖到不知道哪里去了，這里首先大家要掌握人體解剖結(jié)構(gòu)，了解血管走形，知道機頭位置與投射部位關(guān)系。把看屏幕想象成在機頭正上方看病人，你向前推，病人位置便是向右，向上推，病人投射影便是向下，就是你推床向那，屏幕顯示病人投射影就向相反的方向。順便教給大家一個學(xué)習(xí)方法小竅門，你可以在一張 A4 紙上畫一個大概人形，用手機攝像頭來看，手

7、機屏幕就是機頭所看到的影響，你固定手機，來推動 A4 紙，代替練習(xí)搖床，你就會學(xué)的飛快的！。當(dāng)導(dǎo)絲送入后，踩線，將床搖到病人右鎖骨處正好在機頭正下方，你可以看著病人位置搖到位后，看看屏幕，切忌搖床不固定而出現(xiàn)滑床。一般會看到導(dǎo)絲向左側(cè)走入到鎖骨下動脈。跟隨導(dǎo)絲頭搖床，導(dǎo)絲會進入到升主動脈，然后下行，導(dǎo)絲頭會在竇底盤曲。此時助手固定導(dǎo)絲，將體位擺為正位，將屏幕顯示。術(shù)者將送入導(dǎo)管，到位后抽出導(dǎo)絲，助手將導(dǎo)絲取走，放入沖洗盆內(nèi)備用，順手將連接好并抽取 57 ml 造影劑的三聯(lián)三通遞給術(shù)者。由術(shù)者操作導(dǎo)管進入左冠口。此時你的任務(wù)是學(xué)習(xí)術(shù)者的導(dǎo)管操作手法了。術(shù)者會冒煙，尋找冠口位置，操作導(dǎo)管，當(dāng)看到導(dǎo)

8、管頭在冠口有一個彈入動作時，術(shù)者會小冒煙，確定以插入冠口。此時助手的重任到了：搖床到位！這是造影術(shù)最關(guān)鍵的環(huán)節(jié)，也是考驗?zāi)慵夹g(shù)過不過關(guān)的重要時刻。搖床到位的好壞，直接影響造影結(jié)果，馬虎不得！一般造影，會首先選擇左冠造影（為什么？），左冠造影我們一般選擇 6 個固定體位，根據(jù)不同情況會進行小調(diào)整。當(dāng)正位導(dǎo)管到位后，馬上選擇正頭位然后是左肩位蜘蛛位正足位肝位右肩位。這樣便于記憶，順時針轉(zhuǎn)一圈嘛！為控制篇幅，關(guān)注心血管時間后，到菜單頁回復(fù)0728可獲取上面六個固定體位的示意圖。以上基本可以總結(jié)為助手的基本工作，當(dāng)然，現(xiàn)實中我們的工作其實遠遠不止于此。但這畢竟是基礎(chǔ)嘛！當(dāng)助手的工作熟悉后，我們可以正式

9、開始進行單獨操作了。言歸正傳，在造影準備時，助手有助手的工作，那術(shù)者此時該干什么呢？對，橈動脈穿刺！在這里，我只講橈動脈穿刺，因為是現(xiàn)在冠脈造影的大趨勢么！股動脈穿刺比較簡單，我不贅述。我們一般用泰爾茂的橈動脈穿刺鞘，用的透壁穿刺法。先從認識泰爾茂的穿刺鞘管套裝開始吧。這是標準的穿刺套裝（導(dǎo)絲未顯示）認識了穿刺鞘，那我們就談?wù)剺飫用}穿刺吧。實際操作該怎么辦呢？其中又有什么書上或資料上沒寫的小細節(jié)和小竅門呢？首先是穿刺點的選擇。我們一般選擇在搏動點最清楚，最強處，也就是右手腕橫紋下一厘米左右，也就是大概第二腕橫紋處進行穿刺。因為此處沒有大的靜脈，所以沒有誤穿靜脈的擔(dān)心，只要穿刺針有回血，肯定是進

10、動脈了，而此處的迂曲畸形也很少，進導(dǎo)絲一般不會有阻力。若是此處穿刺未成功，可以向近心端移動 1 cm 左右，再進行穿刺。技術(shù)熟練了以后，基本上不會穿第三針！但不能保證穿第二針哦！用三指定位法，以食指為搏動最強點為穿刺點和麻醉點，中指及無名指標記動脈大體走向，針刺進皮膚后就要沿此走向進針。進行表皮浸潤麻醉。麻藥量不要太大，1 ml 左右即可，盡量使針頭與皮膚平行進針，免得皮丘太大影響穿刺時搏動感變?nèi)趸虿珓訌浬?，?dǎo)致進針偏移。老年人血管多少有些硬化，婦女則血管很細，此時會出現(xiàn)血管滑動，所以，進針時要用手指輕輕按壓血管，以固定動脈。穿刺成功后可少量的補充點麻藥，以避免出現(xiàn)橈動脈痙攣，補充就沿導(dǎo)絲進入

11、方向穿刺點后 2-5 mm 內(nèi)補充 1 ml 即可，不用太多。麻醉完成后，關(guān)鍵的是進針了，進針角度一般與皮膚呈 30°45°角，若是血管粗，而表淺，則穿刺角度大些亦可，若是血管細，搏動感不明顯，則穿刺角度略小，進針點可選擇麻醉的進針點。記住：一針見血。感覺動脈搏動最強點，用指腹來感覺，指腹的中點，即穿刺點。穿刺時針進入皮膚下后，可以摸一摸，感覺下針尖走向和動脈搏動最強點的位置關(guān)系，來調(diào)整進針后的走向。新手不建議上圖的站在手臂一側(cè)進行穿刺，因為你手下的角度往往與你的視角有關(guān)，容易看著像是沿血管走向進針，其實和走向有一定的角度，而導(dǎo)致：我摸著是這個點，怎么老是穿不進去的尷尬。我

12、的意見是，新手最好與患者手垂直站立！而不是平行站立。這樣，你觀看的角度是一條類似豎線，這樣進針，不會因視線關(guān)系偏移，提高穿刺的成功率。進針后，穿刺套管針將會有回血。拔出針芯。右手持導(dǎo)絲，左手緩慢退針。見回血（動脈噴血）后迅速送入導(dǎo)絲。一般體外剩余 510 cm 左右后，可用破皮刀破皮，以便鞘管送入。送入鞘管，導(dǎo)絲尾端必須露出鞘管尾端，以免導(dǎo)絲脫落入體內(nèi)。送入后連同導(dǎo)絲一起拔出針芯。然后注射硝酸甘油+肝素。至此，穿刺成功，可以進行正式的造影了。將造影導(dǎo)管頭端塞入鞘管頭，助手送入導(dǎo)絲，當(dāng)外露導(dǎo)絲 1015 cm時，踩線，小步快走送入造影導(dǎo)管，當(dāng)進入鎖骨下動脈時，如下圖?？蓢诓∪松钗鼩獠⒈镒。话銓?dǎo)

13、絲可順利進入升主動脈，下降至竇底，使導(dǎo)絲盤成 L 型時，如下圖。然后導(dǎo)管跟進，固定導(dǎo)絲，進入竇底，導(dǎo)管進入如圖時可回撤導(dǎo)絲。切記，導(dǎo)絲進入導(dǎo)管前緩慢后撤，進入后可快速后撤，直至撤出體外，然后可以放腳不用踩線啦，連接三聯(lián)三通，回抽見血（避免進入氣泡！切記?。┱介_始造影。記得前面的問題么？為什么一般先進行左冠造影？因為一般多功能造影導(dǎo)管進入竇底后，根據(jù)導(dǎo)管鑄型，其自然指向左側(cè)，此時注意不要送入導(dǎo)絲過深，否則易進入左室。如果進入左室，心電監(jiān)護會顯示連串的室性早搏，不要緊張，馬上回撤導(dǎo)絲后即可。以正位輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，每次旋轉(zhuǎn) 15°左右，因為扭送力及扭送延遲的關(guān)系，看到導(dǎo)管頭旋轉(zhuǎn)后才可繼續(xù)旋

14、轉(zhuǎn)，切忌粗暴旋轉(zhuǎn)，大角度旋轉(zhuǎn)。一般左冠開口位置。在大概此位置小冒煙，一般可以看到左冠開口，然后輕輕外提或內(nèi)送導(dǎo)管，使之與開口水平，然后輕柔旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，一般會有一個彈入動作，表示已經(jīng)進入左冠，小冒煙的目的一個是尋找左冠開口位置，另一個就是觀察開口大體情況，如開口即有狹窄，那造影時就一定萬分謹慎，避免損傷開口而造成嚴重后果。進入左冠后，第一件事：測壓！原因么，避免嵌頓，而使左冠無血流。此時，助手已經(jīng)搖床到位，我們即可注入造影劑，注入時手腳配合，先踩線出現(xiàn)圖像后，緩慢注入迅速注入停止注入造影劑排空停止踩線。緩慢和迅速注入的原因：避免一下子快速注入造成的血管內(nèi)皮損傷和因為反彈力的原因使導(dǎo)管脫出。一般過

15、23 個心動周期即可。此過程不要看手上的三聯(lián)三通，不要看用了多少造影劑。眼睛盯著屏幕，手不要亂動，固定好導(dǎo)管。觀察病人的心電監(jiān)護及壓力，觀察病人造影圖像，牢記那個體位觀察病變清楚了然。一個體位完成后，助手會搖床，此時你可以測壓同時抽些造影劑，當(dāng)你做完抽取造影劑，一般助手已經(jīng)將下一個體位擺好。當(dāng)左冠六個標準體位完成后，透視下輕輕回撤導(dǎo)管，使之脫離左冠口，此時助手調(diào)整左前斜 45°，好進行右冠造影吧！右冠造影的難度較之左冠更大。一般新手會很容易回撤過多。這是使導(dǎo)管上升至氣管分叉影左右了。這是不要慌，旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，一般為順時針，使導(dǎo)管 L 型頭面向屏幕（使 L 成 I ）送入導(dǎo)管至竇底，一般在

16、竇底后會自動回呈 L 型，此時順時針旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，使之旋轉(zhuǎn)為 I 狀時，如圖。同時進行輕微旋轉(zhuǎn)即外提動作！必須同時進行，新手很容易忘記，而只旋轉(zhuǎn)不外提，阜外醫(yī)院一般會助手輔助推造影劑，而術(shù)者雙手操作導(dǎo)管，而我們一般為單人操作，左手旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管，右手握三聯(lián)三通外提小冒煙。觀察右冠開口位置及冠口情況。此時一般會有一個彈入動作。此時表示，進入右冠了。再次輕微小冒煙，目的是判斷是否出現(xiàn)超選，進入竇房結(jié)支，如果不注意在竇房結(jié)支造一下影，你可慘了，病人會在數(shù)秒之后出現(xiàn)：室顫！為什么呢？后面回答。進入右冠后，助手會向上移床，此過程中你應(yīng)該：測壓！哈哈，別忘記呀！透視下移床到位后：踩線緩?fù)圃煊皠?；快推造影劑造影劑排空停止踩線。然后測壓，抽取造影劑，此時助手會移床至右冠第二個體位：頭位，透視后移床到位，踩線緩?fù)疲豢焱圃煊皠┰煊皠┡趴胀Ｖ共染€，觀察冠脈病變。如造影完成，不進行支架治療，透視下輕提導(dǎo)管，使之脫離右冠口，輕柔抽出導(dǎo)管至體外。導(dǎo)管體內(nèi)操作基本結(jié)束。最后工作是壓迫器壓手：我們使用的是泰爾茂氣囊式壓迫器。這種壓迫器簡單方便，它有一個氣囊式綁手器及推氣針管組成，綠色透明裝正面上有一綠點。根據(jù)我們體驗，此綠點在穿刺點一下 5 mm 左右壓迫效果最好。先將鞘管退出約 510 cm。綠點對準穿刺點下約 0.5 mm纏繞上。注射器抽取 1314 ml氣體，推入