危重患者的護(hù)理常規(guī)

1、危重患者的護(hù)理常規(guī) 對(duì)于危重癥患者的護(hù)理，護(hù)士不僅要注重高技術(shù)性的護(hù)理，同時(shí)也不能忽視患者的基礎(chǔ)生理需要，它是危重病護(hù)理的重要工作內(nèi)容之一，其目的是滿(mǎn)足患者的基本生理功能、基本生活需要、舒適安全的需求，預(yù)防壓瘡、墜積性肺炎、廢用性萎縮、退化及靜脈血栓形成等并發(fā)癥的發(fā)生。護(hù)士應(yīng)全面、仔細(xì)、縝密地觀察病情，判斷疾病轉(zhuǎn)歸。必要時(shí)設(shè)專(zhuān)人護(hù)理，并于護(hù)理記錄單上詳細(xì)記錄觀察結(jié)果、治療經(jīng)過(guò)、護(hù)理措施，以供醫(yī)護(hù)人員進(jìn)一步診療、護(hù)理時(shí)作參考。 一、危重患者的病情監(jiān)測(cè) 危重患者由于病情危重、病情變化快，因此對(duì)其各系統(tǒng)功能進(jìn)行持續(xù)監(jiān)測(cè)可以動(dòng)態(tài)了解患者整體狀態(tài)、疾病危險(xiǎn)程度以及各系統(tǒng)臟器的損害程度，對(duì)及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化

2、、及時(shí)診斷和搶救處理極為重要。危重患者病情監(jiān)測(cè)的內(nèi)容較多，最基本的是中樞神經(jīng)系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和腎功能的監(jiān)測(cè)等。1. 中樞神經(jīng)系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 包括意識(shí)水平監(jiān)測(cè)、電生理監(jiān)測(cè)如腦電圖、影像學(xué)監(jiān)測(cè)如CT與MRI、顱內(nèi)壓測(cè)定和腦死亡的判定等。其中最重要的是意識(shí)水平監(jiān)測(cè)，可采用GCS計(jì)分。顱內(nèi)壓的測(cè)定可了解腦積液壓力的動(dòng)態(tài)變化，從而了解其對(duì)腦功能的影響。2. 循環(huán)系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 包括心率、心律、無(wú)刨和有創(chuàng)動(dòng)脈血壓、心電功能和血流動(dòng)力功能監(jiān)測(cè)如中心靜脈壓、肺動(dòng)脈壓、肺動(dòng)脈楔壓、心排量及心臟指數(shù)等。3. 呼吸系統(tǒng)監(jiān)測(cè) 呼吸運(yùn)動(dòng)、頻率、節(jié)律、呼吸音、潮氣量、死腔量、呼氣壓力測(cè)定、肺胸順應(yīng)性監(jiān)測(cè)；痰液的性質(zhì)、量、痰培

3、養(yǎng)的結(jié)果；血?dú)夥治觯恍仄?。其中血?dú)夥治鍪禽^重要的監(jiān)測(cè)手段之一，護(hù)士應(yīng)了解其各項(xiàng)指標(biāo)的正常值及其意義。4. 腎功能監(jiān)測(cè) 腎臟是調(diào)節(jié)體液的重要器官，它負(fù)責(zé)保留體內(nèi)所需物質(zhì)、排泄代謝產(chǎn)物、維持水電解質(zhì)平衡及細(xì)胞內(nèi)外滲透壓平衡，同時(shí)它也是最易受損的器官之一，因而對(duì)其功能的監(jiān)測(cè)有重要意義。包括尿量，血、尿鈉濃度，血、尿的尿素氮，血、尿肌酐，血肌酐清除率測(cè)定等。5. 體溫監(jiān)測(cè) 是一項(xiàng)簡(jiǎn)便易行、反映病情緩解或惡化的可靠指標(biāo)，也是代謝率的指標(biāo)。正常人體溫較恒定，當(dāng)代謝旺盛、感染、創(chuàng)傷、手術(shù)后體溫多有升高，而極重度或臨終患者體溫反而下降。 二、保持呼吸道通暢 清醒患者應(yīng)鼓勵(lì)患者定時(shí)做深呼吸或輕拍背部，以助分泌

4、物咳出；昏迷患者常因咳嗽、吞咽反射減弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等積聚喉頭，而引起呼吸困難甚至窒息，故應(yīng)使患者頭偏向一側(cè)，及時(shí)吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。并通過(guò)呼吸咳嗽訓(xùn)練、肺部物理治療、吸痰等，預(yù)防分泌物淤積、墜積性肺炎及肺不張等。三、加強(qiáng)臨床基礎(chǔ)護(hù)理1. 保持患者良好的個(gè)人衛(wèi)生 按要求為患者進(jìn)行晨晚間護(hù)理，必要時(shí)行床上擦浴，及時(shí)更換污濁的床單位及病號(hào)服。保持口腔衛(wèi)生，根據(jù)需要進(jìn)行口腔護(hù)理，增進(jìn)食欲。對(duì)不能經(jīng)口腔進(jìn)食者更應(yīng)做好口腔護(hù)理，防止并發(fā)癥的發(fā)生。對(duì)眼瞼不能閉合的患者應(yīng)注意眼睛護(hù)理，涂敷眼藥膏或用鹽水紗布覆蓋患者雙眼，以防角膜干燥而引起的潰瘍、結(jié)膜炎。排便后清潔會(huì)陰部，定時(shí)會(huì)陰沖

5、洗以保持會(huì)陰部清潔。2. 皮膚護(hù)理 由于長(zhǎng)期臥床、大小便失禁、大量出汗、營(yíng)養(yǎng)不良及應(yīng)激等因素，有發(fā)生皮膚完整性受損的危險(xiǎn)。故應(yīng)加強(qiáng)皮膚護(hù)理，做到“六勤一注意”，即：勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更換、勤整理，注意交接班。通過(guò)規(guī)律翻身變換體位，保持床單位清潔，使用緩解局部壓力的裝置來(lái)避免患者發(fā)生壓瘡。3. 維持排泄功能 排便護(hù)理，協(xié)助患者大小便，必要時(shí)給予人工通便；留置尿管者應(yīng)執(zhí)行留置導(dǎo)尿護(hù)理常規(guī)。4. 保持肢體功能 經(jīng)常為患者翻身做四肢的主動(dòng)或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)。患者病情平穩(wěn)時(shí)，應(yīng)盡早協(xié)助其進(jìn)行被動(dòng)肢體運(yùn)動(dòng)，每天2或3次，輪流將患者的肢體進(jìn)行伸屈、內(nèi)收、外展、內(nèi)旋、外旋等活動(dòng)，同時(shí)作按摩，以促進(jìn)血液

6、循環(huán)，增加肌肉張力，幫助恢復(fù)功能，預(yù)防肌腱及韌帶退化、肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、靜脈血栓形成和足下垂的發(fā)生。必要時(shí)可給予矯形裝置。5. 做好呼吸咳嗽訓(xùn)練，防止墜積性肺炎 通過(guò)呼吸咳嗽訓(xùn)練、肺部物理治療、吸痰等，來(lái)預(yù)防呼吸道分泌物淤積、肺炎、肺不張等。6. 注意患者安全 使用床檔或其他保護(hù)用具約束患者，防止墜床或自行拔管等；對(duì)譫妄、躁動(dòng)和意識(shí)障礙的患者，要注意安全，合理使用保護(hù)具，防止意外發(fā)生。牙關(guān)緊閉、抽搐的患者，可用牙墊、開(kāi)口器，防止舌咬傷，同時(shí)室內(nèi)光線宜暗，工作人員動(dòng)作要輕，避免因外界刺激而引起抽搐。準(zhǔn)確執(zhí)行醫(yī)囑，確保患者的醫(yī)療安全。7. 保持導(dǎo)管通暢 危重患者身上有時(shí)會(huì)有多根引流管，應(yīng)注意妥善

7、固定、安全放置，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落，保持其通暢，發(fā)揮其應(yīng)有的作用。同時(shí)注意嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，防止逆行感染。 四、危重患者的心理護(hù)理 在對(duì)危重患者進(jìn)行搶救的過(guò)程中，由于各種因素的影響，會(huì)導(dǎo)致患者產(chǎn)生極大的心理壓力。這些因素包括：病情危重而產(chǎn)生對(duì)死亡的恐懼；突然在短時(shí)間內(nèi)喪失對(duì)周?chē)h(huán)境和個(gè)人身體功能的控制，完全依賴(lài)于他人；不斷地進(jìn)行身體檢查，甚至觸及身體隱私部分；突然置身于一個(gè)完全陌生的環(huán)境；治療儀器所產(chǎn)生的聲音、影像、燈光等對(duì)患者的刺激；因氣管插管和呼吸機(jī)治療而引起的溝通障礙等等。患者的家人也會(huì)因自己所愛(ài)的人的生命受到威脅而經(jīng)歷一系列心理應(yīng)激反應(yīng)，因而，心理護(hù)理是護(hù)理人員的重要職責(zé)之

8、一。護(hù)士應(yīng)做到：1. 表現(xiàn)出對(duì)患者的照顧關(guān)心、同情、尊敬和接受。態(tài)度要和藹、寬容、誠(chéng)懇、富有同情心。2. 在任何操作前向患者做簡(jiǎn)單、清晰的解釋。語(yǔ)言應(yīng)精練、貼切、易于理解；舉止應(yīng)沉著、穩(wěn)重；操作應(yīng)嫻熟認(rèn)真、一絲不茍，給患者充分的信賴(lài)感和安全感。3. 對(duì)進(jìn)行呼吸機(jī)治療的患者，應(yīng)向其解釋呼吸機(jī)的使用意義，并向患者保證機(jī)械通氣支持是暫時(shí)的。4. 對(duì)因人工氣道或呼吸機(jī)治療而出現(xiàn)語(yǔ)言溝通障礙者，應(yīng)與患者建立其他有效的溝通方式，鼓勵(lì)患者表達(dá)他的感受，并讓患者了解自己的病情和治療情況，保證與患者的有效溝通。5. 鼓勵(lì)患者參與自我護(hù)理活動(dòng)和治療方法的選擇。6. 盡可能多地采取“治療性觸摸”。這種觸摸可以引起患

9、者注意，傳遞關(guān)心、支持或接受的信息給患者，可以幫助患者指明疼痛部位確認(rèn)他們身體一部分的完整性和感覺(jué)的存在。7. 鼓勵(lì)家屬及親友探視患者，與患者溝通，向患者傳遞愛(ài)、關(guān)心與支持。減少環(huán)境因素刺激，病室光線宜柔和，夜問(wèn)減低燈光亮度，使患者有晝夜差別感，防止睡眠剝奪。病室內(nèi)應(yīng)安靜，盡量降低各種機(jī)器發(fā)出的噪音，工作人員應(yīng)做到“四輕”，即說(shuō)話輕、走路輕、操作輕、關(guān)門(mén)輕。在病室內(nèi)適當(dāng)位置懸掛時(shí)鐘，令患者有時(shí)問(wèn)概念；在操作檢查治療時(shí)使用床簾，注意保護(hù)患者隱私。發(fā)熱的護(hù)理常規(guī)【護(hù)理診斷/問(wèn)題】1. 體溫過(guò)高2. 體液不足的危險(xiǎn)3. 有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)4. 焦慮【護(hù)理措施】1. 飲食護(hù)理 給予清淡易消化的高熱

10、量、高蛋白流質(zhì)或半流質(zhì)飲食，鼓勵(lì)患者多飲水。2. 活動(dòng)與休息 臥床休息，限制活動(dòng)量；保持室內(nèi)空氣新鮮，維持室溫在18-22，溫度在50%-70%。3. 藥物治療及護(hù)理1) 藥物降溫 遵醫(yī)囑給予抗生素、退熱劑、靜脈補(bǔ)液。2) 物理降溫 在頭部及大血管經(jīng)過(guò)的淺表部位敷冰袋、降溫貼；溫水或酒精擦浴，冰水灌腸等。3) 注意藥物的副作用 對(duì)年老體弱及患心血管疾病的者應(yīng)防止虛脫或休克現(xiàn)象。4) 實(shí)施降溫措施30分鐘后測(cè)量體溫，并做好記錄和交班。4. 觀察要點(diǎn)1) 定時(shí)測(cè)體溫 每4小時(shí)測(cè)量一次，待體溫恢復(fù)正常。2) 觀察生命體征及伴隨癥狀 如是否寒戰(zhàn)、淋巴結(jié)腫大、出血、單純皰疹、關(guān)節(jié)腫痛及意識(shí)障礙伴隨癥狀。

11、3) 觀察飲水量及飲食攝取量、尿量變化5. 心理護(hù)理1) 體溫上升期 患者會(huì)產(chǎn)生緊張、不安、害怕等心理反應(yīng)，應(yīng)加強(qiáng)巡視，給予精神安慰，盡量滿(mǎn)足患者的需求。2) 高熱持續(xù)期 盡量解除高熱帶來(lái)的身心不適，滿(mǎn)足患者合理的要求。6. 其他1) 口腔護(hù)理 鼓勵(lì)多漱口，保持口腔清潔，對(duì)不能進(jìn)食或昏迷的患者行口腔護(hù)理，口唇干燥時(shí)給予涂護(hù)唇膏。2) 皮膚護(hù)理 保持皮膚清潔、干燥、協(xié)助其翻身，防止壓瘡等并發(fā)癥。7. 健康教育1) 告知患者和家屬保證充足營(yíng)養(yǎng)及足量飲水的意義。2) 指導(dǎo)患者及家屬識(shí)別體溫異常的早期表現(xiàn)。休克的護(hù)理常規(guī)一、 觀察要點(diǎn)1. 意識(shí)與瞳孔2. 肢體溫度和色澤3. 血壓4. 尿量5. 心率、

12、脈搏6. 呼吸7. 全身狀況 二、 護(hù)理措施1. 維持有效的通氣功能1) 保持呼吸道通暢2) 及時(shí)供氧，提高動(dòng)脈氧分壓，改善組織缺氧。3) 呼吸困難者，盡早使用機(jī)械通氣。4) 動(dòng)態(tài)自主監(jiān)測(cè)自主呼吸，輔助通氣，血氧飽和度變化。2. 維持有效循環(huán)1) 快速補(bǔ)液 開(kāi)放靜脈通路（1-2條），并保持通暢，一條擴(kuò)容，一條輸搶救用藥。2) 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè) 根據(jù)病情動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)CVP、co等。3) 體位 平臥或仰臥中凹位，更換體位后密切觀察病情。4) 正確記錄出入量，記每小時(shí)尿量。3. 應(yīng)用血管活性藥物的護(hù)理1) 在補(bǔ)充血容量前提下，適當(dāng)應(yīng)用血管活性藥。2) 由微量泵持續(xù)勻速泵入，優(yōu)先選擇中心靜脈，防止?jié)B漏。3)

13、 使用期間嚴(yán)密觀察血壓變化，根據(jù)血壓調(diào)節(jié)藥量。4. 預(yù)防潛在性損傷感染，壓瘡，墜床，意外拔管。5. 心理護(hù)理 穩(wěn)定病人情緒、減輕病人痛苦，安撫家屬?；杳圆∪俗o(hù)理常規(guī)【護(hù)理診斷/問(wèn)題】1. 清理呼吸道無(wú)效2. 有誤吸的危險(xiǎn)3. 有感染的危險(xiǎn)4. 皮膚完整性受損的危險(xiǎn)5. 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)6. 排便失禁【護(hù)理措施】1. 飲食護(hù)理 予鼻飼高熱量、高蛋白、易消化流食；4-6次/日200-300ml/次。2. 休息與活動(dòng) 1) 頭偏向一側(cè)，取下活動(dòng)性假牙，以防誤吸，確保呼吸道通暢。2) 保持肢體功能位置，早期遵醫(yī)囑中頻/氣壓治療，預(yù)防肢體血栓形成。3) 譫妄、煩躁不安者，立起床邊護(hù)欄，避免墜床；遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑，適當(dāng)約束，防止外傷，剪短指甲，防止抓傷。3. 觀察要點(diǎn)1) 神志、瞳孔、T、P、R、BP、Sao2.2) 皮膚黏膜 有無(wú)壓瘡、感