口腔病歷模板

1、第 9 頁(yè)淺齲患者趙某，女，35歲。主訴：發(fā)現(xiàn)右下后牙變黑兩天，要求補(bǔ)牙?，F(xiàn)病史：兩天前患者突然發(fā)現(xiàn)右下后牙牙面發(fā)黑，否認(rèn)冷熱刺激痛及自發(fā)痛。自覺影響美觀，故今來(lái)診要求補(bǔ)牙。檢查：頰面溝及合面窩溝可見牙體色黑，探針可探入，表面粗糙，探診無(wú)不適感。冷診同對(duì)照牙，叩診（-），齦緣少量軟垢，色紅。診斷：淺齲治療：1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。2、去腐后達(dá)釉質(zhì)層，修整洞形，預(yù)備小斜面。隔濕干燥，自酸蝕，3M納米樹脂充填，調(diào)合，拋光。醫(yī)囑：近期可能有輕微不適，先勿用右側(cè)咬硬物。若不適感明顯，及時(shí)復(fù)診。中齲患者趙某，女，35歲。主訴：右下后牙進(jìn)食甜食發(fā)酸一周。現(xiàn)病史：一周

2、前患者進(jìn)食甜食后自覺右下后牙酸軟，晨起刷牙漱口時(shí)也偶有酸感。否認(rèn)自發(fā)痛及夜間痛，今來(lái)診求治。口腔檢查：頰面溝及合面窩溝可見牙體色黑，探針可探入，表面粗糙，探診略有酸感。冷診同對(duì)照牙，但冷水進(jìn)入窩溝有輕微不適。叩診（-），齦緣少量軟垢，色紅。診斷：中齲治療：1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。2、去腐凈后達(dá)牙本質(zhì)淺層，修整洞形，預(yù)備小斜面。隔濕干燥，自酸蝕，3M納米樹脂充填，調(diào)合，拋光。醫(yī)囑：近期可能有輕微不適，先勿用右側(cè)咬硬物。若不適感明顯，及時(shí)復(fù)診。深齲患者趙某，女，35歲。主訴：右下后牙喝冷水疼痛一周，不敢咬物兩天?，F(xiàn)病史：一周前患者喝冷水后突然出現(xiàn)右下后牙疼痛

3、，吐出冷水后疼痛立即緩解?；颊呶催M(jìn)行治療。兩天前患者進(jìn)食時(shí)右下后牙再次疼痛，并且不敢再咬物。今來(lái)診求治。口腔檢查：遠(yuǎn)中合面窩溝可見深大齲洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘?jiān)Ｌ结樚饺胗休p微不適，未探及穿髓孔。冷診同對(duì)照牙，叩診（±），齦緣少量軟垢，色紅。X-ray示：遠(yuǎn)中齲壞透影未達(dá)髓腔，余未見異常。診斷：深齲治療：1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。2、去腐凈后達(dá)牙本質(zhì)深層，患者酸感明顯。修整洞形，隔濕干燥下Ca（OH）2間接蓋髓，玻璃離子墊底，自酸蝕，3M納米樹脂充填，調(diào)合，拋光。醫(yī)囑：近期可能有輕微不適，先勿用右側(cè)咬硬物?；佳廊舫霈F(xiàn)疼痛或不適感明顯，及時(shí)復(fù)診。

4、慢性牙髓炎患者趙某，女，35歲。主訴：右下后牙有洞三個(gè)月，疼痛一天。現(xiàn)病史：三個(gè)月前患者發(fā)現(xiàn)右下后牙有洞，時(shí)有食物嵌入洞內(nèi)，并有少許不適感。患者自覺可以忍受，故未曾治療。后右下后牙逐漸出現(xiàn)咬合不適，傍晚癥狀更明顯。晨起用涼水漱口也會(huì)有刺激痛。一天前患牙突然疼痛起來(lái)，故來(lái)診求治。口腔檢查：遠(yuǎn)中合面窩溝可見深大齲洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘?jiān)?。探針探入有輕微疼痛，未探及穿髓孔。冷診較對(duì)照牙敏感，叩診（+），齦緣少量軟垢，色紅。X-ray示：遠(yuǎn)中齲壞透影近髓腔，余未見異常。診斷：慢性牙髓炎治療：1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。2、去腐未凈露髓，略擴(kuò)大穿髓孔。隔濕干燥，慢失

5、活劑覆蓋，丁香油棉球+ZOE暫封。醫(yī)囑：一周后復(fù)診繼續(xù)治療。近幾天患牙可能有輕微不適，若出現(xiàn)疼痛或不適感明顯，及時(shí)復(fù)診。復(fù)診：患牙無(wú)不適，繼續(xù)治療。檢查：暫封物在位，叩（-），松（-）。牙齦未見異常。處理：去暫封，取失活劑。開髓，揭頂，探及MB、ML、D三個(gè)根管口。電測(cè)WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。拔髓x，手?jǐn)U+EDTA+3%H2O2根管預(yù)備至35#。插主牙膠尖拍片示：達(dá)工作長(zhǎng)度。隔濕干燥，封FC棉捻X，ZOE暫封。醫(yī)囑：一周后復(fù)診繼續(xù)治療。因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不適隨診。復(fù)診：患牙無(wú)不適，繼續(xù)治療。檢查：暫封物在位，叩（-），松（-）。牙齦未見異常。處

6、理：去暫封，髓腔清潔，根管口無(wú)異物。隔濕干燥下，進(jìn)口糊劑+牙膠尖冷側(cè)壓充填根管X。拍片示：恰填。隔濕干燥，磷酸鋅水門汀墊底，進(jìn)口玻璃離子充填，調(diào)合。醫(yī)囑：充填體未完全固化，故2小時(shí)后再喝水，24小時(shí)勿用右側(cè)咬物。不適隨診。急性牙髓炎患者趙某，女，35歲。主訴：右下后牙疼痛三個(gè)月，疼痛加重三天。現(xiàn)病史：三個(gè)月前患者發(fā)現(xiàn)右下后牙有洞，時(shí)有食物嵌入洞內(nèi)，并有少許不適感。患者自覺可以忍受，故未曾治療。后右下后牙逐漸出現(xiàn)咬合不適，傍晚癥狀更明顯。晨起用涼水漱口也會(huì)有刺激痛。三天前患牙疼痛加劇，夜不能寐。今因劇痛而來(lái)就診。自訴有時(shí)牙疼可伴有右側(cè)耳顳部疼痛?？谇粰z查：遠(yuǎn)中合面窩溝可見深大齲洞，內(nèi)含大量軟腐及

7、食物殘?jiān)?。探針探入有輕微疼痛，可探及穿髓孔。冷診疼痛明顯，叩診（±），齦緣少量軟垢，色紅。X-ray示：遠(yuǎn)中齲壞透影達(dá)髓腔，余未見異常。診斷：急性牙髓炎治療：1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。2、2%利多卡因局麻下直接開髓，揭頂，探及MB、ML、D三個(gè)根管口。電測(cè)WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。拔髓x，手?jǐn)U+EDTA+3%H2O2根管預(yù)備至35#。插主牙膠尖拍片示：達(dá)工作長(zhǎng)度。隔濕干燥，封FC棉捻X，ZOE暫封。醫(yī)囑：一周后復(fù)診繼續(xù)治療。因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不適隨診。復(fù)診：患牙無(wú)不適，繼續(xù)治療。檢查：暫封物在位，叩

8、（-），松（-）。牙齦未見異常。處理：去暫封，髓腔清潔，根管口無(wú)異物。隔濕干燥下，進(jìn)口糊劑+牙膠尖冷側(cè)壓充填根管X。拍片示：恰填。隔濕干燥，磷酸鋅水門汀墊底，進(jìn)口玻璃離子充填，調(diào)合。醫(yī)囑：充填體未完全固化，故2小時(shí)后再喝水，24小時(shí)勿用右側(cè)咬物。不適隨診。慢性根尖周炎患者趙某，女，35歲。主訴：右下后牙反復(fù)腫痛一年，不敢咬物一個(gè)月?，F(xiàn)病史：患者一年前右下牙開始出現(xiàn)腫脹和疼痛，口服消炎藥（藥名不詳）后好轉(zhuǎn)。此后每過(guò)2-3個(gè)月發(fā)作一次，均可在消炎治療后好轉(zhuǎn)。近一個(gè)月右下后牙又出現(xiàn)腫脹和疼痛，不能咀嚼。故患者來(lái)診求治。既往史：三年前曾因“蛀牙”于外院行充填治療，后充填物脫落，未再治療?？谇粰z查：遠(yuǎn)中

9、合面窩溝可見深大齲洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘?jiān)？商郊按┧杩祝瑹o(wú)探痛。冷診無(wú)反應(yīng)，叩診（+），齦緣少量軟垢，色紅。頰側(cè)前庭溝略紅腫，捫診有不適感。根尖部可見一竇道。X-ray示：遠(yuǎn)中齲壞透影達(dá)髓腔，遠(yuǎn)中根尖區(qū)可以大面積陰影，近中根根周膜略增寬。診斷絲檢查影像指向遠(yuǎn)中根。余未見異常。診斷：慢性根尖周炎（根尖周膿腫）治療：1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。2、直接開髓，近中部位患者仍有疼痛感。2%利多卡因局麻下揭頂，探及MB、ML、D三個(gè)根管口。電測(cè)WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。拔髓x，手?jǐn)U+EDTA+3%H2O2根管預(yù)備至35#。插主牙膠尖拍

10、片示：達(dá)工作長(zhǎng)度。隔濕干燥，封FC棉捻X，ZOE暫封。醫(yī)囑：一周后復(fù)診繼續(xù)治療。因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不適隨診。復(fù)診：患牙無(wú)不適，繼續(xù)治療。檢查：暫封物在位，叩（-），松（-）。牙齦未見異常。處理：去暫封，髓腔清潔，根管口無(wú)異物。隔濕干燥下，進(jìn)口糊劑+牙膠尖冷側(cè)壓充填根管X。拍片示：恰填。隔濕干燥，磷酸鋅水門汀墊底，進(jìn)口玻璃離子充填，調(diào)合。醫(yī)囑：充填體未完全固化，故2小時(shí)后再喝水，24小時(shí)勿用右側(cè)咬物。不適隨診。急性根尖周炎患者趙某，女，35歲。主訴：右下后牙疼痛一周，腫脹兩天?，F(xiàn)病史：患者一周前右下后牙開始出現(xiàn)疼痛，不敢用右側(cè)咀嚼。近兩天來(lái)右側(cè)面頰部腫脹，局部疼痛呈持續(xù)性跳痛。

11、全身乏力，口服消炎藥未能緩解，故來(lái)診求治。口腔檢查：遠(yuǎn)中合面窩溝可見深大齲洞，內(nèi)含大量軟腐及食物殘?jiān)??？商郊按┧杩祝瑹o(wú)探痛。冷診無(wú)反應(yīng)，叩診（+），松動(dòng)度°，齦緣少量軟垢，色紅。頰側(cè)前庭溝變淺，可捫及波動(dòng)感，捫痛。牙髓電活力測(cè)試：12， :14 ，:12 ， ：16 ，：65右側(cè)臉頰紅腫，捫痛。測(cè)體溫38，WBC11000/mm3。X-ray示：遠(yuǎn)中齲壞透影達(dá)髓腔，根周膜略增寬。余未見異常。診斷：急性化膿性根尖周炎治療：1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。2、直接開髓，揭頂，探及MB、ML、D三個(gè)根管口。15#擴(kuò)大針疏通根管，見大量膿性分泌物滲出。 髓腔開

12、放，頰側(cè)前庭溝處局麻下切開引流。Rx：頭孢呋辛脂 0.125mg ×8# sig：0.25mg/bid/po 甲硝唑0.2mg×12# sig：0.4mg/tid/po 布洛芬緩釋膠囊0.3mg×2# sig：1#/prn/po醫(yī)囑：一天后復(fù)診繼續(xù)治療，若有不適隨診。復(fù)診：患牙疼痛已明顯好轉(zhuǎn)，無(wú)其他不適，繼續(xù)治療。檢查：髓腔開放，叩（+），松°。前庭溝腫脹已明顯消退。處理：電測(cè)WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。拔髓x，手?jǐn)U+EDTA+3%H2O2根管預(yù)備至35#。插主牙膠尖拍片示：達(dá)工作長(zhǎng)度。隔濕干燥，封FC棉捻X，ZOE暫封。醫(yī)囑

13、：一周后復(fù)診繼續(xù)治療。因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不適隨診。復(fù)診：患牙無(wú)不適，繼續(xù)治療。檢查：暫封物在位，叩（-），松（-）。牙齦未見異常。處理：去暫封，髓腔清潔，根管口無(wú)異物。隔濕干燥下，進(jìn)口糊劑+牙膠尖冷側(cè)壓充填根管X。拍片示：恰填。隔濕干燥，磷酸鋅水門汀墊底，進(jìn)口玻璃離子充填，調(diào)合。醫(yī)囑：充填體未完全固化，故2小時(shí)后再喝水，24小時(shí)勿用右側(cè)咬物。不適隨診。慢性齦（緣）炎患者趙某，男，35歲。主訴：牙齦經(jīng)常出血2年。現(xiàn)病史：患者兩年來(lái)早晨刷牙牙齦出血，用清水漱口后可以停止。有時(shí)吃東西的時(shí)候也會(huì)出血，未感覺到有明顯的疼痛，患者感覺很苦惱,前來(lái)就診。否認(rèn)潔牙史，刷牙2次/天，每次2mi

14、n，橫豎刷。既往史:患者近幾年一直偶爾有牙齦出血的現(xiàn)象，但癥狀較輕。否認(rèn)藥物過(guò)敏史,否認(rèn)系統(tǒng)疾病史。個(gè)人史:吸煙4年,每天大約10支。家族史:父母身體健康,無(wú)其他疾病?？谇粰z查：全口衛(wèi)生狀況差，軟垢、色素（+），牙石（+），其中下頜前牙舌側(cè)牙石覆蓋牙體1/2。BI普遍24，PD13mm。多顆牙齦緣及齦乳頭色深紅，腫脹，點(diǎn)彩消失。未探及松動(dòng)牙，叩診均未見異常。曲斷示：牙槽骨形態(tài)尚可，齊釉牙骨質(zhì)界水平。診斷：慢性齦緣炎治療：1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。2、OHI，3%雙氧水含漱半分鐘，超聲齦上潔治，3%雙氧水沖洗，上碘甘油。醫(yī)囑：半小時(shí)后再喝水。一周后復(fù)查治療及

15、患者維護(hù)效果。慢性牙周炎患者趙某，男，35歲。主訴：牙齦經(jīng)常出血2年。現(xiàn)病史：患者兩年來(lái)早晨醒來(lái)枕頭有血跡，刷牙牙齦出血，用清水漱口后可以停止。有時(shí)吃東西的時(shí)候也會(huì)出血，未感覺到有明顯的疼痛，患者感覺很苦惱,前來(lái)就診。否認(rèn)潔牙史，刷牙2次/天，每次2min，橫豎刷。既往史:患者近幾年一直偶爾有牙齦出血的現(xiàn)象，但癥狀較輕。否認(rèn)藥物過(guò)敏史,否認(rèn)系統(tǒng)疾病史。個(gè)人史:吸煙4年,每天大約10支。家族史:父母身體健康,無(wú)其他疾病。口腔檢查：全口衛(wèi)生狀況差，軟垢、色素（+），牙石（+），其中下頜前牙舌側(cè)牙石覆蓋牙體1/2。BI普遍24，PD34mm。多顆牙齦緣及齦乳頭色深紅，腫脹，點(diǎn)彩消失。未探及松動(dòng)牙，叩

16、診均未見異常。曲斷示：牙槽骨均吸收至根上1/3，余未見明顯異常。診斷：慢性牙周炎治療：1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。2、OHI，3%雙氧水含漱半分鐘，超聲齦上潔治，3%雙氧水沖洗，上碘甘油。醫(yī)囑：半小時(shí)后再喝水。一周后復(fù)查治療及患者維護(hù)效果以確定下一步治療。牙周牙髓聯(lián)合病變患者趙某，女，35歲。主訴：右下后牙反復(fù)腫脹疼痛一個(gè)月，加重3天?，F(xiàn)病史：患者一個(gè)月來(lái)右下后牙反復(fù)腫脹疼痛，自服頭孢類抗菌藥可暫時(shí)緩解癥狀。三天前患牙再次疼痛，經(jīng)家人建議今來(lái)診求治。既往史：2年前發(fā)現(xiàn)右下后牙有洞，常有食物嵌塞，未經(jīng)治療。后曾出現(xiàn)自發(fā)痛，夜間痛，不敢喝冷水。后來(lái)癥狀略有緩解，

17、患者便沒(méi)有就醫(yī)治療。否認(rèn)高血壓、冠心病、糖尿病、肝炎等系統(tǒng)疾病病史。個(gè)人史：刷牙2次/天，每次2min，橫豎刷。吸煙20年，20支/天。不飲酒。口腔檢查：全口衛(wèi)生狀況差，軟垢、色素（+），牙石（+），其中下頜前牙舌側(cè)牙石覆蓋牙體1/2。BI普遍24，PD34mm。多顆牙齦緣及齦乳頭色深紅，腫脹，點(diǎn)彩消失。近中深大齲壞，探痛（-），冷診無(wú)反應(yīng)，叩（+）。近中PD=10mm，齦溝可見淡黃色膿性分泌物，松°。探針可探入根分叉，但不能穿通。線顯示：牙槽骨均吸收至根上1/3；近中牙槽骨吸收至根尖1/3 ，根尖區(qū)骨質(zhì)有透射影。根分叉區(qū)骨質(zhì)見少量破壞，遠(yuǎn)中牙槽嵴高度正常。余未見異常。診斷：牙周牙髓

18、聯(lián)合病變伴°根分叉病變治療：1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。2、開髓，揭頂，探及MB、ML、D三個(gè)根管口。電測(cè)WL，MB=18mm，ML=17.5mm，D=18mm。拔髓x，手?jǐn)U+EDTA+3%H2O2根管預(yù)備至35#。插主牙膠尖拍片示：達(dá)工作長(zhǎng)度。隔濕干燥，封FC棉捻X，ZOE暫封。3、OHI，3%雙氧水含漱半分鐘，超聲齦上潔治，3%雙氧水沖洗，上碘甘油。醫(yī)囑：一周后復(fù)診繼續(xù)治療。因FC刺激性大，且有半抗原性，故若有不適隨診。復(fù)診：患牙無(wú)不適，繼續(xù)治療。檢查：暫封物在位，叩（-），松（-）。牙齦未見異常。處理：1、去暫封，髓腔清潔，根管口無(wú)異物。隔濕

19、干燥下，進(jìn)口糊劑+牙膠尖冷側(cè)壓充填根管X。拍片示：恰填。隔濕干燥，磷酸鋅水門汀墊底，進(jìn)口玻璃離子充填，調(diào)合。2、碧藍(lán)局麻下行牙周刮治術(shù)，3%雙氧水沖洗，上濃臺(tái)式液。醫(yī)囑：充填體未完全固化，故2小時(shí)后再喝水，24小時(shí)勿用右側(cè)咬物?；佳酪?yàn)橛醒乐懿∽儯市枰粋€(gè)月后復(fù)查牙周情況，若仍有深袋，需行翻瓣術(shù)或牙半切術(shù)。不適隨診。智齒冠周炎患者趙某，女，35歲。主訴：右下后牙腫痛一周，開口困難兩天?，F(xiàn)病史：患者一周前右下后牙出現(xiàn)腫脹疼痛，不敢刷患側(cè)牙。自服頭孢類消炎藥后略有緩解，但仍有腫脹。兩天前疼痛加劇，并且無(wú)法大張口，右側(cè)面部自覺略腫，吞咽口水困難。估計(jì)來(lái)診求治。全身情況：患者神情較疲憊，但查體配合，對(duì)

20、答確題。否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病、肝炎及血液系統(tǒng)等疾病?？谇粰z查：右側(cè)面頰部皮溫稍高，略腫脹，未捫及波動(dòng)感，無(wú)捫痛。開口度約一指半，開口型“ ”，雙側(cè)顳下頜關(guān)節(jié)動(dòng)度一致。右側(cè)頜下區(qū)可觸及一0.5x0.3cm大小淋巴結(jié)，質(zhì)軟，無(wú)觸壓痛。近中阻生，遠(yuǎn)中齦瓣覆蓋，紅腫，可探及8mm深盲袋。內(nèi)含大量食物殘?jiān)⒖梢婞S色膿性分泌物，有探痛及觸壓痛。叩（-），松（-）。牙體完整，遠(yuǎn)中未探及齲壞，叩（-），松（-），牙齦略紅。余未見異常。曲斷示：近中前傾阻生，之間牙槽骨已吸收。遠(yuǎn)中未見齲壞透影，余未見異常。診斷：近中阻生伴冠周炎治療：1、向患者交代病情、治療計(jì)劃及相關(guān)費(fèi)用，患者知情同意，要求治療。2、清除

21、盲袋內(nèi)容物，3%雙氧水+生理鹽水交替沖洗盲袋，上碘甘油+特號(hào)線條。醫(yī)囑：半小時(shí)后再漱口。若情況明顯好轉(zhuǎn)，可觀察，擇期拔除；若癥狀仍較嚴(yán)重，明日復(fù)診繼續(xù)沖洗；若癥狀加重，則需輸液抗炎治療+盲袋切開。口外急診外傷病歷2014年9月5日 口腔科主訴：頦部外傷1小時(shí)現(xiàn)病史：患兒因被推倒摔傷頦部，當(dāng)時(shí)神態(tài)清，滲出血較多。自述神志清晰，查體尚能合作。PE：頦部挫裂傷，傷口深及內(nèi)側(cè)骨壁，傷口長(zhǎng)約2cm，創(chuàng)緣不齊、外翻，創(chuàng)口內(nèi)可見滲出物，外面有沙跡。未見骨折征。Imp：頦部挫裂傷Rx：局麻下清創(chuàng)縫合；T.A.T皮試（ ）T.A.T 1500iu im st0.9%氯化鈉注射液100ml iv drip 頭孢唑肟鈉 1.0g iv drip醫(yī)囑注意密切觀察。前牙外傷露髓一次性RCT2006.5.23主訴：右上前牙碰撞后摔斷伴疼痛2小時(shí)現(xiàn)病史：患者2小時(shí)前因打球與別人發(fā)生碰撞致右前牙折斷，當(dāng)時(shí)即感疼痛難忍，遂來(lái)我院求治。既往史：否認(rèn)重大疾病史、嚴(yán)重過(guò)敏史、傳染病史檢查：2牙冠切13斜折，可見露髓點(diǎn)，探痛明顯，無(wú)明顯松動(dòng)，叩診（+），牙齦未見撕裂及其他異常。 拍片示：2未見根折影像及其他異常診斷：2冠折露髓治療計(jì)劃：一次性RCT+樁