醫(yī)療器械的清洗消毒和滅菌

1、     第二十二章 醫(yī)療器械的清洗消毒與滅菌          醫(yī)療器械是指醫(yī)學(xué)領(lǐng)域內(nèi)所使用的各種器械，包括用于臨床診斷治療的各種器械、醫(yī)學(xué)試驗(yàn)和臨床檢驗(yàn)的各種器材。    醫(yī)療器械的清洗、消毒和滅菌是預(yù)防和控制醫(yī)院內(nèi)感染，保證醫(yī)療質(zhì)量的關(guān)鍵手段之一?？梢哉f(shuō)，沒(méi)有優(yōu)良的醫(yī)療器械消毒與滅菌技術(shù)，就不會(huì)有現(xiàn)代外科技術(shù)的發(fā)展，就不能保證各種侵潤(rùn)性診療技術(shù)得以實(shí)施，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)就不可能取得如此輝煌的成就。  

2、0; 隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)技術(shù)的發(fā)展，特別是現(xiàn)代外科技術(shù)的發(fā)展，對(duì)消毒滅菌技術(shù)的要求愈來(lái)愈高、依賴(lài)性愈來(lái)愈強(qiáng)，在消毒滅菌方面引進(jìn)和使用新的技術(shù)和方法，科學(xué)合理使用消毒滅菌技術(shù)顯得愈來(lái)愈重要。                           第一節(jié) 概述       

3、0;根據(jù)現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)觀點(diǎn)，污染醫(yī)療器械的處理程序應(yīng)該是消毒、清洗、干燥、滅菌，這樣更有利于減少醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院內(nèi)職業(yè)感染，保護(hù)環(huán)境不受污染，更符合衛(wèi)生學(xué)要求。為了便于科學(xué)合理處理污染醫(yī)療器械，應(yīng)該對(duì)現(xiàn)代醫(yī)療器械消毒滅菌技術(shù)及其應(yīng)用與進(jìn)展，醫(yī)療器械本身發(fā)展現(xiàn)狀、形狀結(jié)構(gòu)、材料分類(lèi)等對(duì)消毒滅菌處理的特別要求有比較好的了解。一、醫(yī)療器械消毒與滅菌存在的問(wèn)題  （一）滅菌前預(yù)處理問(wèn)題 :    污染的醫(yī)療器械在滅菌前的處理質(zhì)量直接影響滅菌質(zhì)量，目前在這方面主要存在以下問(wèn)題。1.認(rèn)真執(zhí)行規(guī)范精神:    2002年版消

4、毒技術(shù)規(guī)范規(guī)定，非感染性污染器械可直接使用加酶洗滌劑作清洗處理；感染性病人用后的污染器械必須先進(jìn)行消毒處理；對(duì)于器械上殘留血跡應(yīng)徹底刷洗；洗干凈后的器械經(jīng)干燥后，盡快包裝。2.清洗前消毒:    經(jīng)過(guò)現(xiàn)代預(yù)防醫(yī)學(xué)研究已經(jīng)清楚認(rèn)識(shí)到，病人用過(guò)的醫(yī)療器械可攜帶許多極危險(xiǎn)的致病因子，如血液傳播性致病因子即乙型肝炎病毒（HBV）、丙型肝炎病（HCV）、愛(ài)滋病病毒（ HIV）等，這些致病因子可通過(guò)污染的器械，經(jīng)人體損傷的皮膚黏膜而獲得感染，也可經(jīng)清洗過(guò)程污染醫(yī)院內(nèi)環(huán)境。因此，要求在清洗之前，先進(jìn)行去污染處理即清洗前消毒處理，避免上述問(wèn)題的發(fā)生。這種觀點(diǎn)已經(jīng)被多數(shù)學(xué)者所認(rèn)同，

5、亦被多數(shù)臨床醫(yī)務(wù)人員所接受，但也有尚未認(rèn)識(shí)到這種處理的必要性，認(rèn)為先消毒太麻煩。持這種觀點(diǎn)的人對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)感染情況尚不夠了解，其實(shí)醫(yī)務(wù)人員的銳器損傷性感染嚴(yán)重地存在（這在本書(shū)新傳染病消毒和血液傳播性疾病消毒章節(jié)中有詳細(xì)介紹），已經(jīng)成為醫(yī)院的職業(yè)衛(wèi)生問(wèn)題。3.清洗必須徹底:    使用后的器械污染嚴(yán)重，許多器械帶有血跡、膿跡、干燥的排泄物和分泌物，若清洗不徹底會(huì)給滅菌帶來(lái)困難甚至造成滅菌失敗。國(guó)內(nèi)有調(diào)查證明，一些已經(jīng)滅菌處理的器械上仍存在一些潛血陽(yáng)性，特別是帶有齒、縫隙、細(xì)孔和關(guān)節(jié)的器械比較難清洗，容易造成清洗不徹底現(xiàn)象。醫(yī)療器械上污染的蛋白性有機(jī)物清洗不徹底，對(duì)

6、微生物具有保護(hù)作用，容易造成滅菌失敗。    造成器械清洗不徹底的原因主要是對(duì)清洗不夠重視、刷洗不夠仔細(xì)，難洗的部位被忽略和遺漏，所用洗滌劑或清洗方法不當(dāng)?shù)取?#160;   2002年版消毒技術(shù)規(guī)范中對(duì)污染嚴(yán)重的醫(yī)療器械的滅菌前處理，提出用酶清洗劑進(jìn)行清洗去污，此對(duì)于結(jié)構(gòu)復(fù)雜、表面不光滑、帶有孔隙的器械上污染有機(jī)物的清洗非常重要。目前，用于醫(yī)療器械的酶清洗劑多為復(fù)合生物酶制劑，主要含有蛋白質(zhì)、脂肪以及糖的水解酶，對(duì)物品上污染的膿、血及其他分泌物特別是干燥在表面上的污染物具有很強(qiáng)的溶解清除能力。據(jù)臨床實(shí)際調(diào)查發(fā)現(xiàn)，有些清洗干燥后甚至滅菌后的醫(yī)療

7、器械上仍然檢測(cè)出潛血陽(yáng)性或乙型肝炎表面抗原陽(yáng)性，說(shuō)明清洗處理不徹底。用生物酶洗滌劑配合5060加熱清洗或配合專(zhuān)用自動(dòng)清洗器和超聲清洗器，可獲得更好的去污效果。4.清洗后必須進(jìn)行干燥:     無(wú)論那種滅菌方法都要求待滅菌的器械保持干燥，因?yàn)閹в兴謺?huì)影響滅菌因子的穿透，會(huì)消耗能量，會(huì)使化學(xué)滅菌劑稀釋?zhuān)瑖?yán)重者造成滅菌失敗。所以，醫(yī)療器械在清洗之后必須晾干或烘干，最好用高溫烘干；需經(jīng)壓力蒸汽滅菌的棉布類(lèi)制品不宜烘烤太干燥，應(yīng)保持35含濕量，否則容易出現(xiàn)超熱現(xiàn)象。（二）滅菌不徹底問(wèn)題:     據(jù)國(guó)內(nèi)一些調(diào)查證明，醫(yī)院外

8、科手術(shù)器械經(jīng)壓力蒸汽滅菌之后，只有少數(shù)大型醫(yī)院能達(dá)到10-6國(guó)際公認(rèn)滅菌保證水平，很多醫(yī)院的滅菌合格率均波動(dòng)在95%左右，少數(shù)滅菌合格率甚至不足70%。還有滅菌后的手術(shù)器械上，特別是婦科器械，口腔科器械和注射器等細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性率高達(dá)35%。造成這種滅菌不合格的因素很多，歸結(jié)起來(lái)主要有以下幾方面。1.沒(méi)有嚴(yán)格執(zhí)行滅菌操作規(guī)程:     新的研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，壓力蒸汽滅菌必須嚴(yán)格執(zhí)行滅菌設(shè)備規(guī)范的操作規(guī)程，如規(guī)范的包裝、科學(xué)的包裝材料、合理的裝載、正確的擺放、冷空氣的徹底排除以及正確合理的使用滅菌效果監(jiān)測(cè)手段等。2.滅菌設(shè)備陳舊或故障:  &#

9、160;  近些年來(lái)，中大型醫(yī)院的滅菌設(shè)備多數(shù)進(jìn)行了更換，脈動(dòng)真空壓力蒸汽滅菌設(shè)備得到初步普及。也有部分醫(yī)院特別是基層醫(yī)院滅菌設(shè)備仍比較落后，經(jīng)常處于運(yùn)轉(zhuǎn)不良狀態(tài)，滿足不了滅菌所需基本參數(shù)以至造成滅菌效果不能保證。3.滅菌前處理不到位:    清洗不徹底是滅菌失敗的因素之一，特別是接觸膿血便的物品污染嚴(yán)重，不容易清洗，有機(jī)物殘留影響了滅菌效果。器械清洗后未及時(shí)干燥，造成殘留細(xì)菌繁殖，或未干燥的器械帶有水分。4.新的滅菌技術(shù)使用不正確:    我國(guó)消毒滅菌技術(shù)處于一個(gè)快速發(fā)展時(shí)期，有很多落后的滅菌技術(shù)已逐步被新技術(shù)所

10、替代，由于對(duì)新技術(shù)使用方法掌握不熟練，沒(méi)有執(zhí)行操作規(guī)程，造成滅菌不徹底5.新的滅菌技術(shù)和新設(shè)備性能不完善:    現(xiàn)代醫(yī)療器械發(fā)展很快，新材料制造的器械不適應(yīng)感溫滅菌技術(shù)，如高精度的纖維窺鏡、人工器官和體內(nèi)植入物等都不耐高溫，不能用干熱或壓力蒸汽滅菌。由此引入或生產(chǎn)了一些新的低溫滅菌技術(shù)，如低溫等離子體滅菌設(shè)備、低溫蒸汽甲醛滅菌設(shè)備、小型環(huán)氧乙烷滅菌設(shè)備等，這些特殊滅菌技術(shù)除對(duì)滅菌物品性質(zhì)、包裝材料及包裝方法、滅菌效果監(jiān)測(cè)保障技術(shù)都有一些特殊要求，產(chǎn)品質(zhì)量上亦有待于完善，操作方法尚未形成常規(guī)。二，醫(yī)療器械分類(lèi)：    對(duì)醫(yī)療器械進(jìn)行分

11、類(lèi)是為正確進(jìn)行清洗，科學(xué)合理地選用消毒滅菌方法，確保消毒滅菌效果。  （一）按危險(xiǎn)程度分類(lèi)1.高度危險(xiǎn)物品即關(guān)鍵性物品:（1）是指那些在臨床醫(yī)療中要穿入皮膚和黏膜或接觸人體無(wú)菌組織和體液或接觸新生兒和免疫功能極度低下者的物品。（2）主要包括各種外科器械，穿刺器械（注射器、穿刺針、針灸針等），輸血輸液器具，無(wú)菌內(nèi)窺鏡（腹腔鏡、關(guān)節(jié)鏡、羊水鏡及其它窺鏡的活檢鉗），各種體內(nèi)導(dǎo)管（心導(dǎo)管、靜脈導(dǎo)管、各種造影導(dǎo)管、內(nèi)臟引流管），體內(nèi)植入物（人工器官、植入藥物等），心肺氧合機(jī)，手術(shù)隔離衣帽，無(wú)菌巾單，外科手套，ICU病房用品和新生兒用品等。（3）高度危險(xiǎn)物品必須進(jìn)行滅菌處理。2.中度危

12、險(xiǎn)物品即半關(guān)鍵物品:（1）是指那些只接觸人體完整的皮膚黏膜的物品。（2）主要包括普通內(nèi)窺鏡（胃鏡、腸鏡、氣管鏡、尿道鏡及其它接觸體腔的內(nèi)鏡），呼吸麻醉裝置，膜透析器，嬰兒隔離服，嬰兒孵育箱，口腔診具，體溫計(jì)等（3）中度危險(xiǎn)物品必須進(jìn)行嚴(yán)格消毒，按現(xiàn)代消毒學(xué)觀點(diǎn)，應(yīng)該用熱力消毒方法或高效化學(xué)消毒劑進(jìn)行消毒。3.低度危險(xiǎn)物品即非關(guān)鍵性物品:（1）是指那些不直接接觸病人或只接觸病人正常皮膚的物品。（2）主要包括診療設(shè)備，床具臥具，病房家具，室內(nèi)環(huán)境表面，聽(tīng)診器，診錘，氧氣面罩，濕化器管道等。（3）低度危險(xiǎn)品以清潔為主，只有在已經(jīng)污染或可疑污染的情況下才需要消毒處理。消毒可根據(jù)情況使用含氯清洗消毒劑，

13、不宜在醫(yī)院環(huán)境中大量使用低效消毒劑，以免使環(huán)境中產(chǎn)生耐消毒劑菌株。（二）按器械構(gòu)造分類(lèi)1.表面光滑的器械:    這類(lèi)器械以光滑表面為主，體積大，如各種拉鉤、大型骨科器械、刀柄刀片、儀器表面等，這類(lèi)器械比較容易清洗消毒.2.帶有關(guān)節(jié)和鉤紋的器械:   很多外科器械都帶有關(guān)節(jié)、溝、鉤、槽狀結(jié)構(gòu)，如剪刀、血管鉗、持針器、骨鉗和牙鉗、開(kāi)合器、鑷子等。這類(lèi)器械的關(guān)節(jié)處、溝紋處的污染物清洗消毒比較困難，必須仔細(xì)刷洗干凈，消毒滅菌時(shí)必須將關(guān)節(jié)打開(kāi)。3.帶有窄縫隙、細(xì)孔或盲管的器械    臨床有許多特殊器械，帶有很窄的縫隙或細(xì)孔

14、和管道，如注射器、各種注射針頭和穿刺針、吸引器管、探察器、細(xì)纖維窺鏡等。這些器械不僅清洗困難、容易藏污納垢，而且消毒滅菌因子難以穿透，往往造成消毒滅菌失敗，應(yīng)給予特別關(guān)注。（三）按材料性質(zhì)分類(lèi):   不同性質(zhì)的材料制作的醫(yī)療器械對(duì)消毒滅菌處理有特殊的選擇性和要求。1.金屬類(lèi)器械   外科器械絕大部分由金屬材料作成，鋼鐵材料居多，銅鋁制品為少數(shù)，個(gè)別特種器械用到金銀等。金屬器械對(duì)滅菌因子的適應(yīng)性比較廣，它們耐高溫、耐高壓、耐輻射，但多數(shù)怕腐蝕，使用化學(xué)消毒劑時(shí)應(yīng)予注意。2.玻璃陶瓷制品   在醫(yī)療器材家族中，有不少為玻璃陶瓷制品，注射器

15、、輸液器和輸血器、檢驗(yàn)器材等。玻璃陶瓷器材多數(shù)耐高溫，耐輻射，耐氧化、耐酸堿，容易清洗和消毒；大多數(shù)對(duì)滅菌因子適應(yīng)性比較廣，容易滅菌；但它們易碎，很薄的玻璃器材不耐壓力。3.高分子材料制品   現(xiàn)代醫(yī)療器材及儀器零部件多為化學(xué)高分子合成材料制成，如橡膠、硅膠、乳膠制品，塑料和尼龍制品等。高分子材料制品主要有各種導(dǎo)管、纖維管、輸血輸液膠管、吸引管、外科手套、呼吸麻醉軟管、透析軟管以及人工器官等。它們大多耐輻射，耐腐蝕，耐酸堿，但不耐高溫，清洗比較困難，無(wú)理想的滅菌方法。要求在徹底清洗的條件下，選擇低溫滅菌方法進(jìn)行滅菌處理。4.其他類(lèi)型   醫(yī)療用

16、品中尚有棉織品、紙制品（被污染文件書(shū)籍、包裝材料等）、一些特殊用品（電極、電刀、電焊、電線等），它們的共同的特點(diǎn)是怕濕、不耐高溫，不適宜用高溫滅菌和化學(xué)消毒劑浸泡。它們的滅菌往往采用福爾馬林或環(huán)氧乙烷熏蒸，微波消毒，低溫等離子體滅菌技術(shù)等方法。第二節(jié) 污染醫(yī)療用品的清洗消毒    污染醫(yī)療用品是指醫(yī)院臨床病人使用過(guò)的各種與醫(yī)療有關(guān)的物品，清洗就是通過(guò)清水、各種洗滌劑等各種清洗介質(zhì)，人工或機(jī)械刷洗方法去除污染在醫(yī)療物品上各種化學(xué)的和生物的外來(lái)物質(zhì)。一、概述:（一）污染醫(yī)療物品分類(lèi)1 .根據(jù)污染程度分類(lèi):（1）輕度污染物品：指病人使用后的醫(yī)療用品肉眼基本看不見(jiàn)明顯污跡

17、，只是這些物品病人使用過(guò)，接觸了病人的完整皮膚甚至只接觸了病人衣服或被褥。這些物品只需要作一般清洗處理即可。（2）中度污染物品：在病人使用后的醫(yī)療用品上可見(jiàn)水漬、泥土性污漬、食物性污漬等非牌出性污漬，這些污漬含致病性微生物可能性較小。對(duì)這類(lèi)污染物品需要用化學(xué)洗滌劑浸泡和仔細(xì)清洗處理。（3）重度污染物品：這類(lèi)物品上污染有病人血跡、膿跡、體液、分泌物和排泄物等明顯污染，這類(lèi)物品不僅視為嚴(yán)重污染，甚至應(yīng)視為感染性污染物品，處理時(shí)應(yīng)先消毒后清洗。2 .根據(jù)感染性質(zhì)分類(lèi):（1）非感染性污染物品：普通病房病人使用過(guò)的物品并且未受到明顯污染的醫(yī)療用品，基本上就是上述輕度和中度污染物品。這類(lèi)醫(yī)療用品可直接進(jìn)行

18、清洗處理（2）感染性污染物品：傳染病醫(yī)院或綜合性醫(yī)院的傳染區(qū)病人用過(guò)的醫(yī)療用品；綜合性醫(yī)院住院乙型肝炎、丙型肝炎、輸血后肝炎等傳染性肝炎病人，艾滋病病毒感染者或病人使用過(guò)的醫(yī)療用品；外科氣性壞疽、破傷風(fēng)等厭氧菌感染病人手術(shù)后污染物品；污染有病人血跡、膿跡、體液、分泌物和排泄物污染的醫(yī)療用品。以上4類(lèi)污染物品都應(yīng)當(dāng)按照感染性污染物處理，處理程序?yàn)橄认救ノ廴荆缓筮M(jìn)行清洗。3 .根據(jù)污染物品是否具有再生性分類(lèi):（1）再生性物品：凡是要回收重復(fù)使用的物品都應(yīng)將其按照上述要求進(jìn)行分類(lèi)，目的主要是便于分類(lèi)處理。（2）非再生性物品：凡是一次性使用醫(yī)療用品和決定報(bào)廢的物品都應(yīng)將其按照感染性質(zhì)進(jìn)行分類(lèi)，然后

19、再按材料性質(zhì)分類(lèi)；屬于感染性物品應(yīng)先進(jìn)行徹底消毒或?qū)０鼘?zhuān)遞專(zhuān)門(mén)處理；屬于非感染性物品按一般廢棄物分類(lèi)處理。4 .根據(jù)污染物品材料性質(zhì)分類(lèi):（1）金屬器械和用品：金屬醫(yī)療器械污染處理在消毒、清洗處理方面有些特殊要求，如怕腐蝕、易損傷等，提出處理警示。（2）非金屬類(lèi)物品：主要包括布類(lèi)制品和玻璃器械等，這類(lèi)物品對(duì)清洗處理方法有特殊要求，提請(qǐng)注意。（3）怕熱怕濕物品：這類(lèi)物品在消毒和清洗處理方面都應(yīng)按照怕熱怕濕要求處理.二、消毒與清洗方法:（一）清洗消毒用品1. 清洗劑或洗滌劑:   醫(yī)療用品清洗所使用的清洗劑種類(lèi)主要有表面活性劑，復(fù)合生物酶清洗劑，去污型消毒劑。（1）表

20、面活性劑類(lèi)型（洗衣粉、軟肥皂、液體洗滌劑等）    表面活性劑去污作用的原理有潤(rùn)濕作用可促進(jìn)干燥污染物的軟化、乳化作用促進(jìn)蛋白質(zhì)和脂類(lèi)物質(zhì)溶解分散、分散作用促進(jìn)顆粒性物質(zhì)粉碎、泡沫作用可吸附污物顆粒、增溶作用促進(jìn)有機(jī)物質(zhì)溶解。（2）復(fù)合生物酶清洗劑（包括粉劑和液體制劑）：復(fù)合生物酶含有蛋白溶解酶、脂肪溶解酶以及淀粉水解酶等與表面活性劑組成；酶具有催化特性其催化效率比普通催化劑高1013倍；酶作用選擇性強(qiáng)，每種酶只能水解特定的有機(jī)物質(zhì)；酶活性受多種因素影響，如溫度、pH值、重金屬離子、酶抑制劑、酶激活劑等。目前，國(guó)內(nèi)多酶洗劑發(fā)展較快，很多消毒產(chǎn)品都開(kāi)發(fā)出酶洗劑產(chǎn)品，

21、研究生產(chǎn)較早并且性能達(dá)到國(guó)外進(jìn)口同類(lèi)產(chǎn)品水平的生物酶是由合肥先科四環(huán)公司研制生產(chǎn)的必潔美多酶洗劑，對(duì)此產(chǎn)品臨床應(yīng)用研究有很多文獻(xiàn)報(bào)道。（3）去污消毒劑：具有去污能力的消毒劑巧妙地把去污與殺菌能力結(jié)合起來(lái)，集殺菌與去污于1身，將消毒與清洗一步完成；消毒劑中的洗滌劑把干燥黏附在器械表面的污染溶解于水中更有利于殺菌，極大地提高了污染物品處理的方便性。具有去污能力的消毒劑國(guó)內(nèi)市場(chǎng)主要有各種品牌的84消毒液，氯化磷酸鈉為主要成分的消毒劑。2.清洗技術(shù)（1）手工清洗技術(shù)：各種結(jié)構(gòu)復(fù)雜的器械，如管狀物品、有孔物品、帶縫隙或有齒有槽等物品需要進(jìn)行手工刷洗技術(shù)；某基層單位不具備機(jī)器清洗條件，所有器械都需要手工清

22、洗。配合手工清洗的用品主要有各種適合的刷洗工具和洗滌劑。手工清洗過(guò)程一般包括冷水清洗、洗滌劑清洗、漂洗、加強(qiáng)熱水清洗消毒。（2）機(jī)器清洗技術(shù)：除必須進(jìn)行手工清洗的器械之外所有物品都適合機(jī)器清洗。目前醫(yī)療機(jī)構(gòu)采用的清洗機(jī)根據(jù)不同對(duì)象選擇機(jī)器類(lèi)型，如普通醫(yī)療器械選擇超聲清洗機(jī)和醫(yī)療器械自動(dòng)清洗機(jī)，內(nèi)鏡有專(zhuān)用清洗消毒機(jī)、麻醉管道和呼吸機(jī)管道專(zhuān)用清洗消毒機(jī)等。三、感染性物品清洗消毒方法:（一）原則和要求1.感染性醫(yī)療用品清洗原則    所有屬于感染性醫(yī)療用品清洗都必須遵循：消毒清洗漂洗酶洗漂洗干燥分類(lèi)包裝滅菌。2.感染性物品清洗要求（1）必須采用高效消毒方法：所有需要先消

23、毒的感染物品都應(yīng)選擇高效消毒技術(shù)，物理消毒首先熱力方法，熱水或常壓蒸汽消毒比較適合，但帶有血跡等蛋白性有機(jī)物污染不適合用干熱技術(shù)；化學(xué)消毒劑首先含氯消毒劑，特別是去污型消毒劑，必要時(shí)可用過(guò)氧化氫、過(guò)氧乙酸、二氧化氯等高效消毒劑。（2）特殊致病因子需要專(zhuān)門(mén)處理：對(duì)于污染有傳染性肝炎病毒或艾滋病病毒以及氣性壞疽的血液性污染物，應(yīng)采用壓力蒸汽滅菌處理；能采用化學(xué)消毒劑處理的應(yīng)選擇高效消毒劑浸泡處理。（3）確保消毒效果的可靠性：對(duì)于感染性物品及特殊污染物品除強(qiáng)調(diào)使用高效消毒方法之外，還必須對(duì)其消毒效果進(jìn)行監(jiān)測(cè)。確保使用的消毒劑濃度和物理消毒劑量不低于使用規(guī)定，以保證消毒效果。（二）清洗消毒的方法:1

24、.消毒處理（1）物理消毒法 帶加熱功能的清洗消毒機(jī)：所使用的機(jī)器主要有普通加熱清洗消毒裝置或具有加熱功能的超聲波清洗裝置，將感染性污染物品放于清洗機(jī)槽內(nèi)，將溫度升到9095，啟動(dòng)清洗程序處理不少于40min.壓力蒸汽滅菌裝置：用于感染性物品滅菌的滅菌裝置必須專(zhuān)用，不能將感染性物品與清潔物品混合滅菌。蒸汽加熱消毒裝置：對(duì)于某些不適宜用前二種方法消毒的物品，如陶瓷、玻璃等物品，可以用100常壓蒸汽進(jìn)行消毒30min以上。（2）化學(xué)消毒法 含氯消毒劑消毒法：首選的是84消毒液，根據(jù)污染程度選用有效氯含量1000mg/L5000mg/L進(jìn)行浸泡消毒30min；也可用次氯酸鈉溶液或二氧化氯溶液以及用二氯

25、異氰尿酸鈉或三氯異氰尿酸為主要成分的泡騰片溶解后進(jìn)行浸泡消毒。過(guò)氧化氫或過(guò)氧乙酸消毒法：用含量60100g/L過(guò)氧化氫溶液或用過(guò)氧化氫制備成的復(fù)方消毒劑；特別污染物品，如透析器和內(nèi)鏡還可選擇過(guò)氧乙酸，用含量3000mg/L左右的溶液進(jìn)行浸泡30min消毒。不含血液等蛋白性污染物污染的物品，有特別怕腐蝕物品，可選用含量20g/L戊二醛消毒液或含量5g/L的鄰苯二甲醛消毒液浸泡60min以上。以上消毒處理后的物品可進(jìn)入清洗程序。2. 清洗（1）水沖洗  消毒后的物品立即進(jìn)入清洗程序，水洗是第1步；把殘留在物品上的消毒劑沖洗干凈。（2）酶洗  對(duì)于污染嚴(yán)重物品，特別是帶血液等蛋白

26、性污染物的物品需要經(jīng)過(guò)酶洗步驟，把這些器械放于酶洗劑溶液內(nèi)置于超聲清洗機(jī)或一般清洗槽內(nèi)進(jìn)行超聲清洗或手工刷洗。（3） 漂洗  將酶洗后的物品經(jīng)過(guò)自來(lái)水沖洗，用去離子水或蒸餾水徹底漂洗。3.干燥    將漂洗干凈的物品經(jīng)熱風(fēng)烘干或自然晾干，最好進(jìn)行烘干，防止在緩慢的自然干燥中增加生物負(fù)載。4.檢測(cè)清洗效果  詳見(jiàn)后敘。5.分類(lèi)、包裝、滅菌。四、非感染性污染物品清洗（一）原則和要求1.原則:    非感染性醫(yī)療用品清洗遵循的原則是：清洗漂洗酶洗漂洗干燥分類(lèi)包裝滅菌。2.要求:（1）盡可能采用具有加熱功能的清洗機(jī)進(jìn)行污染

27、物品清洗，因?yàn)椴∪耸褂煤蟮奈锲芬话愣即嬖谖廴?，都存在比較嚴(yán)重的生物負(fù)載，降低污染物品上生物負(fù)載對(duì)于確保滅菌質(zhì)量非常重要。（2）清洗必須徹底，對(duì)于非感染物品一般使用普通洗滌劑清洗即可，有可能的情況下使用84消毒液進(jìn)行浸泡后清洗，不必再用洗滌劑；污染比較嚴(yán)重的物品仍然需要用酶洗劑。（3）特殊物品必須使用酶洗劑，如內(nèi)鏡或結(jié)構(gòu)復(fù)雜的醫(yī)療器械需要用酶洗劑方能保證清洗效果。（二）清洗方法    非感染性醫(yī)療用品除了不強(qiáng)調(diào)先消毒之外，其他清洗步驟基本與感染性物品清洗、漂洗、干燥、分類(lèi)、包裝和滅菌相同。1手工清洗法 ( 1 )清水刷洗：使用后的醫(yī)療器械用流動(dòng)清水沖刷，簡(jiǎn)

28、單清除器械上殘留血跡等污染物，但器械咬合面和縫隙及管腔內(nèi)殘留血液容易洗干凈，僅用清水只能作初步清洗，有80以上會(huì)檢出殘留血跡。（2）去污型消毒劑清洗：多用含表面活性劑的含氯復(fù)方消毒劑消毒加清洗。將污染醫(yī)療器械放入含有效氯的消毒劑溶液中浸泡后取出用清水沖凈，可使殺菌和洗滌在同一步驟進(jìn)行。本步驟處理后的器械可以直接用清水洗凈，按漂洗、干燥、分類(lèi)、包裝和滅菌處理。（3）加酶清洗：若器械上殘留血跡等污染嚴(yán)重，需要進(jìn)行本步驟清洗。在洗滌池內(nèi)45溫水中加入生物酶（蛋白溶解酶、脂肪溶解酶等）浸泡一定時(shí)間，可將污染在器械上的污染物溶解，使得清洗變得容易。在第1步清洗基礎(chǔ)上，進(jìn)行酶洗劑浸泡和刷洗，再用清水沖洗干

29、凈，然后按漂洗、干燥、分類(lèi)、包裝和滅菌處理。（4）手工清洗應(yīng)注意事項(xiàng)：自我防護(hù)，清洗污染物品操作時(shí)應(yīng)穿戴全套防護(hù)服、在水面下用刷子刷洗，防止濺潑和氣溶膠；帶血器械清洗水溫應(yīng)控制在40以下，避免有機(jī)物凝固；清洗劑應(yīng)選用多酶中性清洗劑,以低泡、透明、易洗脫的產(chǎn)品；清洗室內(nèi)所用的刷子、肥皂盒、抹布等都必須保持清潔干燥。2 機(jī)械清洗法（1）自動(dòng)超聲器械清洗機(jī)清洗：將污染醫(yī)療器械置于超聲波清洗槽內(nèi)水中，加入酶洗劑，經(jīng)過(guò)預(yù)浸，啟動(dòng)超聲洗滌、清洗、加熱消毒；再經(jīng)過(guò)漂洗、干燥、分類(lèi)、包裝，然后進(jìn)行滅菌。（2） 自動(dòng)清洗機(jī)：醫(yī)療器械專(zhuān)用清洗機(jī)，可以清洗多種醫(yī)療用品，一般使用全自動(dòng)清洗機(jī)，并帶加熱系統(tǒng)和干燥系統(tǒng)。

30、把污染醫(yī)療器械放于自動(dòng)清洗機(jī)洗滌槽內(nèi)，經(jīng)加有酶洗滌劑的水中浸泡一定時(shí)間，啟動(dòng)清洗機(jī)進(jìn)行清洗；水洗程序，加熱清洗，漂洗，干燥，然后分類(lèi)包裝和滅菌。（3）自動(dòng)清洗機(jī)清洗注意事項(xiàng)：清洗器械數(shù)量要適量；器械擺放方法要按照使用說(shuō)明書(shū)規(guī)定；預(yù)清洗水溫應(yīng)40；漂洗時(shí)使用高溫水清洗，起到消毒作用。五、清洗效果檢測(cè):    目前對(duì)于醫(yī)療器械清洗效果檢測(cè)尚無(wú)規(guī)范統(tǒng)一的方法和檢測(cè)指標(biāo)。國(guó)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)在清洗效果檢測(cè)中使用目測(cè)法、隱血試驗(yàn)法、細(xì)菌總數(shù)檢測(cè)法、鱟試驗(yàn)法等。目測(cè)法只能觀察到器械上明顯污跡或銹斑等，過(guò)于粗造。隱血試驗(yàn)，靈敏性較低。細(xì)菌計(jì)數(shù)法檢測(cè)，不能全部表達(dá)清潔程度，操作復(fù)雜，出結(jié)

31、果慢。鱟試驗(yàn)法耗時(shí)長(zhǎng)，成本高，適用范圍窄。近年來(lái)，國(guó)外推出ATP（三磷酸腺苷）生物發(fā)光(Bioluminescence)技術(shù)，來(lái)檢測(cè)清洗后器械上殘留細(xì)菌和蛋白質(zhì)。（一）隱血試驗(yàn):    在試紙上滴2滴聯(lián)苯胺染液，然后擦拭清洗過(guò)的器械，于2min后觀察結(jié)果。試紙呈紫色反應(yīng)即為隱血試驗(yàn)陽(yáng)性；使用后立即沖洗的器械，隱血試驗(yàn)陽(yáng)性率應(yīng)小于5（二）細(xì)菌總數(shù)檢測(cè)法:    將各種清洗后器械用適當(dāng)采樣液洗滌清洗后的器械，或用涂抹法采樣器械特殊部位，制備成采樣液。然后對(duì)不同采樣液體標(biāo)本進(jìn)行活菌計(jì)數(shù)培養(yǎng)，檢測(cè)采樣單元細(xì)菌總數(shù)（具體操作詳見(jiàn)相關(guān)章節(jié)）。（三

32、）ATP生物發(fā)光法1 原理:    ATP生物熒光法測(cè)定原理是利用熒光素酶在鎂離子、ATP、氧參與下，催化熒光素氧化脫羧，產(chǎn)生激活態(tài)的氧化熒光素，并放出光子，產(chǎn)生560nm的熒光。在裂解液的作用下，細(xì)菌裂解后釋放的ATP參與上述酶促反應(yīng)，用熒光檢測(cè)儀可定量測(cè)定發(fā)光值，從而獲知ATP的含量，進(jìn)而反映細(xì)菌含量。2 檢測(cè)含菌液體標(biāo)本中細(xì)菌總數(shù):    取含菌懸液50l加入到無(wú)菌離心管中，然后加入50l裂解液，混勻后室溫下放置10s,再加入400l熒光素酶，迅速混勻后用熒光光度計(jì)測(cè)定其相對(duì)光單位值（RLU）。以相對(duì)光單位值作為活菌數(shù)參考值。3

33、 檢測(cè)清洗后械器上存活菌:    將定量采樣液置于適當(dāng)?shù)牟蓸尤萜鲀?nèi)，把清洗后的器械置于其中進(jìn)行充分洗脫。取50l洗脫液加入到無(wú)菌離心管中，然后加入50l裂解液，混勻后室溫下放置10s后,加入400l熒光素酶，迅速混勻，用熒光光度計(jì)測(cè)定其RLU.（四）清洗潔凈度客觀標(biāo)準(zhǔn)1目測(cè)法判定標(biāo)準(zhǔn):    清洗后器械晾干后，目測(cè)器械表面無(wú)任何肉眼可見(jiàn)污跡，光潔無(wú)瑕疵，判定為合格，記錄減號(hào)；清洗后的器械上肉眼可見(jiàn)斑點(diǎn)，但不明顯，記錄為號(hào)；清洗后器械上可見(jiàn)數(shù)處斑點(diǎn)，記錄為+號(hào)；清洗后器械上可見(jiàn)明顯污跡，依據(jù)多少記錄為（）號(hào)。2 隱血試驗(yàn)判定標(biāo)準(zhǔn)3清洗后

34、器械上殘留菌數(shù)允許標(biāo)準(zhǔn)（1）外科器械清洗后殘留活菌數(shù)應(yīng)500cfu/件；（2）內(nèi)鏡清洗后殘留活菌數(shù)20cfu件；4 內(nèi)毒素允許標(biāo)準(zhǔn)                          六、醫(yī)療器械清洗中存在問(wèn)題（一）使用后器械處理不當(dāng):    對(duì)污染有血液、膿液、體液、分泌物等的醫(yī)療器械沒(méi)有能立即用水沖洗，使得污染物干固在器械上，給清洗帶來(lái)困難。使用中沾染有上述污染物的器械用后應(yīng)立即用水沖洗干凈，當(dāng)時(shí)不能沖洗應(yīng)在2h內(nèi)處理。（二）先消毒后清洗帶來(lái)的影響:    帶血器械用高于90熱力消毒或用醛類(lèi)消毒劑進(jìn)行消毒，會(huì)造成蛋白凝固，使得污染物黏附的更牢固，給清洗帶來(lái)困難。這些問(wèn)題往往發(fā)生在手工清洗過(guò)程中，使用自動(dòng)清洗機(jī)進(jìn)行清洗，消毒與清洗在一個(gè)連續(xù)