03 老年慢性支氣管炎診療常規(guī)

1、南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院（江蘇省中醫(yī)院）疾病診療規(guī)范文件文件編號老年科03/02批準實施日期20061104修訂者黃煦霞文件分發(fā)部門審核者郭宏敏老年科醫(yī)生辦公室，科技處，醫(yī)務(wù)處，檔案室批準者熊寧寧版本號02版本日期20061104復(fù) 審本規(guī)程1年復(fù)審1次老年慢性支氣管炎診療常規(guī)一、病史采集1. 易患因素：（1）長期吸煙；（2）吸入二氧化硫氣體、大氣中的化學(xué)毒物、粉塵與刺激性煙霧等；（3）呼吸道感染（細菌感染，常見的有草綠色鏈球菌，奈瑟球菌、肺炎雙球菌和流感嗜血桿菌四種，病毒感染，有鼻病毒、流感病毒、副流感病毒、呼吸道融合病毒、腺病毒和支原體等）；（4）過敏（細菌感染的代謝產(chǎn)物，某些吸入物（霉菌孢

2、子、殺蟲藥、化學(xué)氣體等）、氣溫、氣壓等）；（5）老年人呼吸道組織退行性變和免疫功能低下，植物神經(jīng)功能失調(diào)。2. 誘因、起病形式：部分患者在起病前有急性支氣管炎、流感或肺炎等急性呼吸道感染史，患者常在寒冷季節(jié)發(fā)病，出現(xiàn)咳嗽、咯痰，尤以晨起為著，痰呈白色粘液泡沫狀，粘稠不易咳出；在急性呼吸道感染時，癥狀迅速加劇，痰量增多，粘稠度增加或為黃色膿性，偶有痰中帶血；反復(fù)發(fā)作后，可出現(xiàn)過敏現(xiàn)象而發(fā)生喘息。3. 癥狀：咳嗽、咯痰、氣短、喘息二、物理檢查1. 肺部過度充氣：桶狀胸，心濁音量縮小，呼吸音降低。長期發(fā)作的病例可有肺氣腫的體征。2. 氣流受阻：呼吸頻率增快，輔助呼吸肌運動，肋緣矛盾運動，縮唇呼吸，呼

3、氣相延長。喘息型支氣管炎在咳嗽或深吸氣后可聽到哮喘音，發(fā)作時，有廣泛哮鳴音。3. 呼吸衰竭：紫紺，震顫，體表靜脈充盈。4. 右心衰竭：心尖抬舉活動，頸靜脈怒張，外周水腫。5. 羅音：有時在肺底部可聽到濕和干羅音。三、輔助檢查1. 肺功能：早期無明顯改變，急性發(fā)作期可出現(xiàn)閉合氣量增加和最大通氣量及1秒鐘呼氣量減低，經(jīng)治療后可恢復(fù)至正常。若并發(fā)肺氣腫時肺功能測定則有較大的幫助。肺功能測還可確定有無阻塞性通氣功能障礙以及其可逆程度。 2. X線征象：單純型慢性支氣管炎，X線檢查陽性，或僅見兩肺下部紋理增粗，或呈索條狀，這是支氣管壁纖維組織增生變厚的征象。若合并支氣管周圍炎，可有斑點陰影重疊其上。支氣

4、管碘油造影，?？梢姷街夤茏冃危械莫M窄，有的呈柱狀擴張，有的由于痰液潴留，呈截斷狀。由于周圍瘢痕組織收縮，支氣管可并攏呈束狀。有時可見支氣管壁有小憩室，為粘液腺開口擴張的表現(xiàn)。臨床上為明確診斷，透視或攝平片即可滿足要求。支氣管碘油造影只用于特殊研究，不作常規(guī)檢查。3. 動脈血氣分析：可有低氧血癥和二氧化碳儲留。 4. 痰檢查：嚴重急性發(fā)作時需作痰病原學(xué)檢查?？煞蛛x出流感桿菌、肺炎雙球菌、甲型鏈球菌等致病菌。急性發(fā)作期白細胞計數(shù)及中性粒細胞計數(shù)可增高。喘息型血嗜酸性粒細胞增多。5. 血常規(guī)檢查：部分病人可有繼發(fā)性紅細胞增多。四、診斷依據(jù)1. 診斷(主要依靠病史和癥狀)：在排除其他心、肺疾患（如

5、肺結(jié)核、塵肺、支氣管哮喘、支氣管擴張、肺癌、心臟病、心功能不全等）后，臨床上凡有慢性或反復(fù)的咳嗽，咯痰或伴喘息，每年發(fā)病至少持續(xù)3個月，并連續(xù)兩年或以上者，診斷即可成立。如每年發(fā)病持續(xù)不足三個月，而有明確的客觀檢查依據(jù)（如X線、肺功能等）亦可診斷。根據(jù)臨床表現(xiàn)，將慢性支氣管炎分為單純型與喘息型兩型。前者主要表現(xiàn)為反復(fù)咳嗽、咯痰；后者除咳嗽、咯痰外尚有喘息癥狀，并伴有哮鳴音。2. 根據(jù)病程經(jīng)過可分為三期(治療有所側(cè)重)：（1）急性發(fā)作期指在1周內(nèi)出現(xiàn)膿性或粘液膿性痰，痰量明顯增加，或伴有發(fā)熱等炎癥表現(xiàn)，或1周內(nèi)“咳”、“痰”或“喘”任何一項癥狀顯著加劇，或重癥病人明顯加重者。（2）慢性遷延期指有

6、不同程度的“咳”、“痰”、“喘”癥狀，遷延到1個月以上者。（3）臨床緩解期經(jīng)治療或自然緩解，癥狀基本消失或偶有輕微咳嗽和少量痰液，保持2個月以上者。五、鑒別診斷慢性支氣管炎應(yīng)和肺結(jié)核、支氣管哮喘、支氣管擴張、慢性咽炎、塵肺、肺癌、心臟病等病鑒別。1. 肺結(jié)核活動性肺結(jié)核常伴有低熱、乏力、盜汗、咯血等癥狀；咳嗽和咯痰的程度與肺結(jié)核的活動性有關(guān)。X線檢查可發(fā)現(xiàn)肺部病灶，痰結(jié)核菌檢查陽性，老年肺結(jié)核的毒性癥狀不明顯，常因慢性支氣管炎癥狀的掩蓋，長期未被發(fā)現(xiàn)，應(yīng)特別注意。2. 支氣管哮喘起病年齡較輕，常有個人或家族過敏性病史；氣管和支氣管對各種刺激的反應(yīng)性增高，表現(xiàn)為廣泛的支氣管痙攣和管腔狹窄，臨床上

7、有陣發(fā)性呼吸困難和咳嗽，發(fā)作短暫或持續(xù)。胸部叩診有過清音，聽診有呼氣延長伴高音調(diào)的哮鳴音。晚期常并發(fā)慢性支氣管炎。嗜酸粒細胞在支氣管哮喘患者的痰中較多，而喘息型支氣管炎患者的痰中較少。3. 支氣管擴張常繼發(fā)于麻疹、肺炎或百日咳后，有反復(fù)大量膿痰和咯血癥狀。兩肺下部可聽到濕羅音。胸部X線檢查兩肺下部支氣管陰影增深，病變嚴重者可見卷發(fā)狀陰影。支氣管碘油造影示柱狀或囊狀支氣管擴張。4. 心臟病由于肺郁血而引起的咳嗽，常為干咳，痰量不多。詳細詢問病史可發(fā)現(xiàn)有心悸、氣急、下肢浮腫等心臟病征象。體征、X線和心電圖檢查均有助于鑒別。5. 肺癌多發(fā)生于長期吸煙男性，常有痰中帶血，刺激性咳嗽。胸部X線檢查肺部有

8、塊影或阻塞性肺炎。痰脫落細胞或纖維支氣管鏡檢查可明確診斷。六、治療原則處理原則：針對慢支的病因、病期和反復(fù)發(fā)作的特點，采取防治結(jié)合的綜合措施。在急性發(fā)作期和慢性遷延期應(yīng)控制感染和祛痰、鎮(zhèn)咳為主。伴發(fā)喘息時，應(yīng)解痙平喘治療。在臨床緩解期宜加強鍛煉，增強體質(zhì)，提高機體抵抗力，預(yù)防發(fā)作為主。1. 預(yù)防為主吸煙是引起慢性支氣管炎的重要原因，煙霧對周圍人群也會帶來危害，應(yīng)大力宣傳吸煙的危害性，要教育青少年杜絕吸煙。同時，針對慢性支氣管炎的發(fā)病因素，加強個人衛(wèi)生，包括體育、呼吸和耐寒鍛煉，以增強體質(zhì)，預(yù)防感冒。改善環(huán)境衛(wèi)生，處理“三廢”，消除大氣污染，以降低發(fā)病率。2. 急性發(fā)作期（1）抗菌藥物：根據(jù)感染

9、的主要致病菌和嚴重程度選用敏感的抗生素，最好根據(jù)痰培養(yǎng)及藥物敏感試驗選用。屬輕中度感染可口服或肌肉注射給藥，嚴重感染者可選用1種或聯(lián)合2種以上有效抗生素靜脈給藥物。抗菌藥物療程一般為10日至2周以上。一般病例或藥敏結(jié)果未出來前，可以常見致病菌為依據(jù)。常用抗生素有青霉素、紅霉素、氨基糖甙類、頭孢菌素類、喹諾酮類等。（2）祛痰、鎮(zhèn)咳：在急性發(fā)作期抗感染的同時，應(yīng)用祛痰、鎮(zhèn)咳藥物，以改善癥狀。除刺激性干咳外，不宜單用鎮(zhèn)咳藥物，如痰不宜咳出，可加重病情,用祛痰止咳劑，促進痰液引流，有利于感染的控制。常用藥物有溴己新(必嗽平)8-16mg,1日3次,鹽酸溴環(huán)已胺醇(沐舒坦)30mg,1日3次或15mg加

10、生理鹽水30ml靜脈注射;吉諾通0.3g,1日3次口服等。（3）解痙、平喘：常選用溴化異丙托品（愛全樂）霧化吸人溶液或吸人劑（每次2噴，每日3次）；特布他林（博利康尼、喘康速）2.5-5mg,每日3次口服,氣霧劑每次噴0.25mg-0.5mg；沙丁胺醇（舒喘寧、喘樂寧）2-6mg,每日3次口服,氣霧劑0.2%,每次0.1-0.2mg；普魯卡特羅（美喘清）50ug,每日2次；氨茶堿0.1g-0.2g,每日3次口服,或0.25g+5%葡萄糖水靜脈滴注(維持量0.8-1.0mg/kg)。如氣道擴張劑使用后氣道仍有持續(xù)阻塞，可試用糖皮質(zhì)激素。（4）氣霧療法：生理鹽水加-糜蛋白酶氣霧濕化吸人,或溴化異丙

11、托品，博利康尼令舒霧化吸入,以稀釋氣道分泌物,利于排痰。3. 緩解期加強鍛煉，增強體質(zhì)，提高免疫功能；注意個人衛(wèi)生，避免各種誘發(fā)因素。（1）卡介苗素注射：是提取卡介苗有效成分，試驗證明卡介苗素可提高細胞免疫、體液免疫和吞噬細胞的噬菌能力，并有抗過敏作用。每日1ml（含卡介苗提取物干重0.5mg），肌肉注射，每周2-3次，療程一年，對預(yù)防感冒和減少慢性支氣管炎急性發(fā)作有一定療效。（2）核酪：是麻疹病毒疫苗的培養(yǎng)液，每周皮下或肌肉注射2-4ml，發(fā)病季節(jié)前用2-3個月?？蓽p少感冒及慢支急性發(fā)作。（3）氣管炎菌苗：常用三聯(lián)菌苗，每周皮下注射1次，從0.1ml開始,每次遞增0.1ml,直到0.5-1m

12、l,療程1-2年.可提高抗病能力,減少慢支的復(fù)發(fā)。七、中醫(yī)辨治原則1. 辨證要點：咳嗽、咯痰是慢支的主要證候，咳嗽的辨證論治，首先要辨明外感、內(nèi)傷，及其見證的屬虛屬實。外感咳嗽-常在受涼之后，突然發(fā)生，伴有鼻塞流涕、噴嚏、咽癢、頭脹痛、惡風(fēng)寒、發(fā)熱、全身酸楚。內(nèi)傷咳嗽-起病緩慢，往往有較長的咳嗽病史，有其他臟俯病癥，如疲乏無力、胸滿肋痛、食少便溏等。2. 證型：（1）風(fēng)寒襲肺證候：咳嗽，痰稀薄色白，咽癢。常伴有鼻塞、流清涕，噴嚏、頭痛、惡寒、發(fā)熱、肢體酸痛。舌苔薄白，脈浮。治法：疏風(fēng)散寒，宣肺止咳。方藥：三拗湯合杏蘇散加減。麻黃5g，杏仁10g，蘇葉10g，前胡10g，桔梗10g，陳皮 6g，

13、生姜3g，茯苓10g，生甘草5g。咳嗽較盛者，加金沸草15g、紫苑10g，宣肺止咳；咽癢明顯者加蟬衣6g、防風(fēng)10g祛風(fēng)利咽；肢體酸痛者加羌活6g以疏風(fēng)活絡(luò)；鼻塞明顯者加辛夷6g宣通鼻竅。（2）風(fēng)熱犯肺證候：咳嗽，痰稠或黃粘，咯吐不暢，口干咽痛，鼻流黃涕，發(fā)熱，惡風(fēng)，頭痛，汗出。舌苔薄黃，脈浮數(shù)。治法：疏風(fēng)清熱，宣肺止咳。方藥：桑菊飲加減。桑葉12g，菊花10g，杏仁10g，桔梗10g，薄荷5g，連翹12g，蘆根30g，前胡10g，生甘草5g。如咽痛明顯者加射干10g；若熱邪較盛，身熱口渴明顯者，加黃芩10g、知母19g；咳甚痰多者，加魚腥草15g、貝母10g；若痰中帶血絲者，加白茅根30g。

14、（3）風(fēng)燥傷肺證候：干咳，連聲作嗆，無痰或痰少而粘連成絲，不易咯出，咽干咽痛，唇鼻干燥?？壬鮿t胸痛，初起有惡寒、發(fā)熱等表證。舌苔薄白或薄黃，質(zhì)紅、干而少津，脈浮數(shù)。治法：疏風(fēng)清肺，潤燥止咳。方藥：桑杏湯加減。桑葉10g，杏仁10g，南沙參12g，麥冬10g，蟬衣6g，前胡10g，桔梗5g，蘆根30g，貝母10g。如燥熱現(xiàn)象明顯者，加知母、石膏清肺瀉熱；如津傷較甚者配玉竹、生地滋養(yǎng)肺陰；如咳嗽明顯者加紫菀、百部止咳；若惡寒甚，可配荊芥、防風(fēng)以散寒解表。（4）痰濕蘊肺證候：咳嗽多痰，痰白而粘，咳聲重濁，胸脘作悶，納少，四肢乏力，大便時溏，舌苔白 膩，脈象濡滑。治法：健脾燥濕，化痰止咳方藥：二陳湯合

15、三子養(yǎng)親湯加減。蘇子10g，半夏10g，茯苓10g，陳皮6g，杏仁10g，蒼術(shù)10g，白術(shù)10g，貝母10g，炙甘草5g。如痰濕較重，痰多，脘悶明顯，加厚樸、苡仁以加強燥濕化痰之力；若寒痰較重，痰粘白如沫，怕冷，加干姜、細辛溫肺化痰；如久病脾虛，神疲乏力，酌加黨參、太子參益氣健脾。（5）痰熱郁肺證候：咳嗽，痰多，痰色黃稠而難排出，或有熱腥味，或痰中帶血，胸肋脹滿，或有身熱，口干，口苦，舌苔黃膩，脈滑數(shù)。治法：清熱化痰，肅肺止咳。方藥：清金化痰湯加減。桑白皮12g，黃芩10g，貝母10g，瓜蔞10g，桔梗6g，橘紅10g，杏仁10g，山梔10g，甘草5g。如痰黃如膿或腥臭，酌加魚腥草、金蕎麥、苡

16、仁、冬瓜子清化痰熱；胸滿咳逆，痰涌，便秘配葶藶子、風(fēng)化硝瀉肺逐痰；痰熱傷津，酌加南沙參、天冬、天花粉養(yǎng)陰生津。（6）肝火犯肺證候：咳嗽氣逆，咳則連聲陣作，痰少質(zhì)粘，甚則咳吐鮮血，或痰中帶血，胸肋串痛，性急易怒，燥熱口苦咽干，舌苔薄黃少津，脈象弦數(shù)。治法：清肝瀉肺，化痰止咳。方藥：黛蛤散合瀉白散加味。桑白皮12g，地骨皮12g，丹皮10g，黃芩10g，蛤殼10g，青黛5g，枳殼10g，旋復(fù)花6g，知母10g。還可酌加蘇子、竹茹、枇杷葉化痰降氣；胸痛配郁金、絲瓜絡(luò)理氣和絡(luò)；痰粘難咯，酌加海浮石、貝母清熱化痰；火郁傷津，咽燥口干，咳嗽日久不減，酌加沙參、麥冬、天化粉養(yǎng)陰生津。（7）肺脾氣虛證候：咳嗽

17、聲低無力，氣短，痰多清稀，神疲乏力，畏風(fēng)自汗，易于感冒。面色蒼白，氣少倦怠，便溏脘脹，苔薄白或白膩，舌質(zhì)胖邊有齒痕，脈細弱。治法：健脾益肺。方藥：玉屏風(fēng)散合六君子湯加減。黃芪15g，防風(fēng)10g，黨參10g，半夏10g，陳皮10g，茯苓10g，白術(shù)10g，款冬花10g，杏仁10g，甘草5g。如氣虛咳嗽而痰多稀薄，時覺形寒，可加干姜溫中；若中焦陽虛，氣不化水，濕聚成飲，而咳嗽，痰涎清稀，治宜溫陽化飲，用苓桂術(shù)甘湯加味。（8）肺腎陰虛證候：喘促氣短，動則加重，口咽發(fā)干，潮熱盜汗，干咳無痰或痰少不爽，面赤心煩，手足心熱，腰酸耳鳴。舌紅少苔，脈沉細。治法：滋養(yǎng)肺腎方藥：百合固金湯加減。方藥：生地12g，

18、熟地10g，麥冬10g，玄參10g，百合10g，貝母10g，當歸10g，甘草5g。如咳而氣促，加五味子斂肺氣；潮熱，酌加功勞葉、銀柴胡、清蒿以清虛熱；盜汗加浮小麥、癟桃干收斂止汗；痰中帶血加丹皮、藕節(jié)、山梔清熱止血；咯吐黃痰加黃芩、海蛤粉清肺化痰。3. 驗方：（1）固本咳喘丸。40粒；每日2次，連服3個月為1療程。用于慢性支氣管炎合并咳喘者。四佛合劑， 20m1，每日3次，1月為1療程。用于慢性支氣管炎遷延期的治療。十味貝砂散， 5g，每日3次，用于慢性支氣管炎喘息型；化痰平喘片5片，每日3次，7日為1療程，連服3個療程。復(fù)方蛤蚧散， 8g，每日2次，分別在秋末、春初服用。主要用于喘息型老年性

19、支氣管炎。百合固金丸，1丸，每日2次，適用慢性支氣管炎，肺腎兩虛者。消咳喘，20ml、每日3次，用于慢性支氣管炎急性發(fā)作期。息喘平膠丸，68粒，每日3次，適用老年慢性支氣管炎。安喘舒片，45片。每日3次，3個月為一療程。適用慢性支氣管炎急性期控制后，病人體虛。（2）瓜蔞仁20g、川貝10g、杏仁10g、蘇子10g、半夏6g、桑葉心、麻黃各10g，水煎服。適用慢性支氣管炎急性發(fā)作，咳嗽氣喘痰多者。（3）佛手、姜半夏各6g，砂糖等分。水煎服，治慢性支氣管炎濕痰咳嗽。（4）扁柏10g、冬瓜皮10g、豆腐1塊。用開水煎出味后服下，每日1劑。治慢性支氣管炎。（5）夏枯草20g、法半夏10g、代赭石30g

20、、車前草30g，水煎服。適用慢性支氣管炎久咳氣急痰多。（6）瓜蔞皮10g、萊菔子6g、白芥子6g、板蘭根10g、沙參10g、杏仁10g、蘇子10g，水煎服。適用慢性支氣管遷延期。4. 針灸治療、推拿治療：（1）體針：取孔最、豐隆、肺俞、定喘、中喘、膻中等穴。耳針可取神門、平喘、腎上腺。（2）艾灸：用艾條溫和炙足三里各式各樣10分鐘，石門5分鐘，以皮膚發(fā)紅為度，起床及睡前各式各樣 1次。10天后改為每天1次，常年不斷。（3）穴位敷貼：常用冬病夏治消喘膏：白芥子、玄胡、甘遂、細辛各12g共研末。于夏季三伏天開始使用。每次以三分之一藥末，加姜汁調(diào)成膏狀，分攤末6塊直徑5cm的油紙或塑料布上， 貼于背

21、部肺俞、心俞、膈俞（均雙側(cè)）穴位上，用膠布固定，貼46小時。每隔 10天貼1次，于初伏、中伏、晚伏各1次，共3次，連貼35年。對老年慢性支氣管炎有良好預(yù)防作用。八、療效標準1. 單項癥狀療效判斷（1）臨床控制（臨控）：癥狀及肺部哮鳴音不足輕度，或咳、痰、喘癥狀好轉(zhuǎn)9成以上。（2）顯效：咳、痰、喘癥狀好轉(zhuǎn)6成以上或癥狀及肺部哮鳴音明顯好轉(zhuǎn)（+）。（3）好轉(zhuǎn)：咳、痰、喘好轉(zhuǎn)3成以上，或癥狀及肺部哮鳴音好轉(zhuǎn)（+，或+）。（4）無效：癥狀及肺部哮鳴音無改變，或好轉(zhuǎn)不足3成者，以及癥狀及肺部哮鳴音加重者。2. 急性發(fā)作期療效判斷（1）臨控：咳、痰、喘及肺部哮鳴音恢復(fù)到急性發(fā)作前水平。（2）減輕：咳、痰、喘及肺部哮鳴音有好轉(zhuǎn)，但未恢復(fù)到發(fā)作前水平。（3）無效：咳、痰、喘及肺部哮鳴音在1個月內(nèi)仍未恢復(fù)到發(fā)作前水平。3. 慢性遷延期療效判斷（至少經(jīng)過一個冬春的觀察）單純型：以咳嗽、咯痰2項為病情療效判定標準。（1）臨控：咳嗽、咯痰均有好轉(zhuǎn)，