ACC焦點(diǎn)速遞-文檔資料

1、ACC.12 焦點(diǎn)速遞 降脂治療與動(dòng)脈粥樣硬化性疾病降脂治療與動(dòng)脈粥樣硬化性疾病 當(dāng)前中國的血脂控制現(xiàn)狀當(dāng)前中國的血脂控制現(xiàn)狀 臨床降脂策略的變與不變臨床降脂策略的變與不變目錄目錄應(yīng)用應(yīng)用IVUS測(cè)量動(dòng)脈粥樣斑塊負(fù)荷研究的總結(jié)。測(cè)量動(dòng)脈粥樣斑塊負(fù)荷研究的總結(jié)。A-PLUS, CAMELOT, ILLUSTRATE and STRADIVARIUS是非他汀研究但是在安慰劑組有患者服用他汀比例是非他汀研究但是在安慰劑組有患者服用他汀比例分別為：分別為：62%, 80% 、84%、100%和和82%). ILLUSTRATE研究中，阿托伐他汀在導(dǎo)入期以研究中，阿托伐他汀在導(dǎo)入期以10mg起始，劑量滴

2、定至起始，劑量滴定至80mg以使以使LDL-C達(dá)到達(dá)到100mg/dlL下下15mg/dL。平均劑量。平均劑量23mg。其后患者在整個(gè)研究過程中保持該劑量。其后患者在整個(gè)研究過程中保持該劑量。CAMELOT中中LDL-C水平為基線值，而水平為基線值，而A-PLUS研究是通過自基線的變化計(jì)算得出，研究是通過自基線的變化計(jì)算得出，ASTEROID 和和REVERSAL 是關(guān)于他汀治療的研究；是關(guān)于他汀治療的研究； * ASTEROID、REVERSAL和和SATURN中中PAV變化的中位數(shù)變化的中位數(shù); A-PLUS、 CAMELOT、ILLUSTRATE和和STRADIVARIUS中中PAV變化

3、的最小二乘均數(shù)變化的最小二乘均數(shù) 1) Nissen S et al. JAMA 2004; 291: 107180; 2) Nissen S et al. JAMA 2004; 292: 22172225; 3) Tardif J et al. Circulation 2004; 110: 337277; 4) Nissen S et al. JAMA 2006; 295: 15561565; 5) Nissen S et al. N Engl J Med 2007; 356: 130416; 6) Nissen S et al. JAMA 2008; 299: 1547-1560; 7)

4、Nicholls SJ et al. New Eng J. Med. 2011: DOI: 10.1056/NEJMoa1110874進(jìn)展進(jìn)展逆轉(zhuǎn)逆轉(zhuǎn)REVERSAL1普伐他汀普伐他汀40mgREVERSAL1阿托伐他汀阿托伐他汀80mgILLUSTRATE5阿托伐他汀阿托伐他汀+安慰劑安慰劑ASTEROID4瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 40mgSATURN7 阿托伐他汀阿托伐他汀 80mgSATURN7 瑞舒伐他汀瑞舒伐他汀 40mgCAMELOT2 安慰劑安慰劑STRADIVARIUS6 安慰劑安慰劑A-PLUS3 安慰劑安慰劑降低降低LDL-C可穩(wěn)定甚至逆轉(zhuǎn)可穩(wěn)定甚至逆轉(zhuǎn)動(dòng)脈粥樣硬化動(dòng)脈粥樣硬

5、化斑塊斑塊斑塊內(nèi)的何種組分發(fā)生了變化？斑塊內(nèi)的何種組分發(fā)生了變化？強(qiáng)化他汀治療能否減少斑塊脂質(zhì)成分強(qiáng)化他汀治療能否減少斑塊脂質(zhì)成分？Does Aggressive Statin Therapy Reduce Coronary Atherosclerotic Plaque Lipid Content? Results From: Reduction in YELlow Plaque by Aggressive Lipid LOWering Therapy (YELLOW) TrialAnnapoorna S Kini, PR Moreno, J Kovacic, A Limaye, ZA Ali

6、, J Sweeny, U Baber, R Mehran, G Dangas, SK SharmaAnnapoorna S KiniACC.12 | Chicago | March 2012高劑量他汀治療可以減少閉塞病變（高劑量他汀治療可以減少閉塞病變（6-8周）斑塊內(nèi)脂質(zhì)核心周）斑塊內(nèi)脂質(zhì)核心假設(shè)假設(shè)主要終點(diǎn)：主要終點(diǎn)：采用近紅外采用近紅外(NIRS)檢測(cè)短期高劑量他汀治療后冠脈脂質(zhì)核檢測(cè)短期高劑量他汀治療后冠脈脂質(zhì)核心負(fù)荷指數(shù)心負(fù)荷指數(shù) lipid core burden index (LCBI)變化變化Annapoorna S KiniACC.12 | Chicago | March

7、2012 單中心、前瞻隨機(jī)單盲研究，入選于單中心、前瞻隨機(jī)單盲研究，入選于Mount Sinai行擇期行擇期PCI的嚴(yán)重多支病變患者的嚴(yán)重多支病變患者 在靶血管在靶血管PCI治療后，對(duì)非靶血管進(jìn)行分?jǐn)?shù)血流儲(chǔ)備（治療后，對(duì)非靶血管進(jìn)行分?jǐn)?shù)血流儲(chǔ)備（FFR）評(píng)估，如果評(píng)估，如果FFR0.8 入選本研究入選本研究 非靶血管影像學(xué)評(píng)估非靶血管影像學(xué)評(píng)估 灰度灰度 IVUS 近紅外近紅外NIRS 隨機(jī)隨機(jī) 標(biāo)準(zhǔn)治療組標(biāo)準(zhǔn)治療組 vs 強(qiáng)化他汀治療組（瑞舒伐他汀強(qiáng)化他汀治療組（瑞舒伐他汀40mg/天）天）方法方法Annapoorna S KiniACC.12 | Chicago | March 2012冠

8、心病雙支或三支病變冠心病雙支或三支病變(n= 87)*Optimal medical therapy for all patients Annapoorna S KiniACC.12 | Chicago | March 2012VariableStandard (n = 43)Aggressive (n = 44)PPAV Percent atheroma volume0.26%0.24%0.98TAV (normalized)-2.4%-0.20.41Plaque burden, %-1.8%0.06%0.15Plaque + Media CSA (mm3/mm)-0.8%1.5%0.41D

9、iameter stenosis5.3%-1.0%0.12FFR increase to 0.804.6%9%0.47Any FFR increase, %34.940.90.62VariableStandard (n = 43)Aggressive (n = 44)PTotal cholesterol, mg/dl ()149 23 (5.2 5.4)123 27 (-20 4.8) 0.001LDL-C, mg/dl ()82 5 (-0.2 4.7)60 5 (-19 4)0.003HDL-C, mg/dl ()36 11 (1.5 0.9)41 9.2 (0.6 1.2)0.58Tri

10、glycerides, mg/dl ()161 19 (17 14) 145 20 (1.9 7.8)0.34C-reactive protein, mg/dl ()3.5 2.9-1.2 0.90.11IVUS/造影指標(biāo)變化百分比造影指標(biāo)變化百分比血脂成分變化絕對(duì)值血脂成分變化絕對(duì)值配對(duì)分析配對(duì)分析 病變病變LCBI（脂質(zhì)核心負(fù)荷指數(shù)）脂質(zhì)核心負(fù)荷指數(shù)）基線基線隨訪隨訪 LCBI4002000標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化強(qiáng)化P = 0.47P = 0.000833LCBI絕對(duì)值降低絕對(duì)值降低Annapoorna S KiniACC.12 | Chicago | March 2012配對(duì)分析配對(duì)分析 10mm

11、 LCBI 4002000標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化強(qiáng)化800600P 0.0001P = 0.57基線基線 隨訪隨訪 LCBI118LCBI絕對(duì)值下降絕對(duì)值下降A(chǔ)nnapoorna S KiniACC.12 | Chicago | March 2012配對(duì)分析配對(duì)分析 4mm LCBI 4002000標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn) 強(qiáng)化強(qiáng)化8006001000 LCBIP 0.0001P = 0.90BaselineFollow-up154LCBI絕對(duì)值下降絕對(duì)值下降A(chǔ)nnapoorna S KiniACC.12 | Chicago | March 2012LCBI變化率變化率 Lesion LCBI mLCBI/10mm m

12、LCBI/4mm LCBIP = 0.04P = 0.09P = 0.05標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)強(qiáng)化強(qiáng)化Annapoorna S KiniACC.12 | Chicago | March 2012BaselineLesion LCBI: 259Follow-upMax10mm LCBI: 511Max4mm LCBI: 802Lesion LCBI: 177Max10mm LCBI: 289Max4mm LCBI: 474Case ExamplePlaque Area 5.6mm2Plaque Area 5.5mm2FFR: 0.78FFR: 0.74結(jié)論結(jié)論 短期強(qiáng)化降脂治療可以降低冠狀動(dòng)脈斑塊脂質(zhì)成短期

13、強(qiáng)化降脂治療可以降低冠狀動(dòng)脈斑塊脂質(zhì)成分分(6-8 周周) 強(qiáng)化降脂治療可以改善斑塊脂質(zhì)成分，具有穩(wěn)定強(qiáng)化降脂治療可以改善斑塊脂質(zhì)成分，具有穩(wěn)定斑塊逆轉(zhuǎn)斑塊的作用斑塊逆轉(zhuǎn)斑塊的作用 基于本研究設(shè)計(jì)的大型隨機(jī)對(duì)照研究基于本研究設(shè)計(jì)的大型隨機(jī)對(duì)照研究(YELLOW II)的長(zhǎng)期臨床隨訪結(jié)果令人期待的長(zhǎng)期臨床隨訪結(jié)果令人期待Annapoorna S KiniACC.12 | Chicago | March 2012J Am Coll Cardiol. 2012; 59 (13) Suppl Sxxx以瑞舒伐他汀以瑞舒伐他汀40mg或阿托伐他汀或阿托伐他汀80mg治療治療24周后周后：p0.0001

14、p0.0001 p0.028 p=0.01 p0.05, 組間比 * p0.01, * p0.001廖玉華，諸駿仁。臨床心血管病雜志，2012,28（1）：1-3LDL-C促進(jìn)促進(jìn)斑塊進(jìn)展斑塊進(jìn)展ApoA1/HDL-C促進(jìn)斑塊消退促進(jìn)斑塊消退 ICUH Institute of Cardiology Union Hospital18LDL和和HDL代謝與膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)代謝與膽固醇轉(zhuǎn)運(yùn)LPL=lipoprotein lipase；CE=cholesterol ester;FC=free cholesterol;PL=pancreatic lipaseN Engl J Med 2007;356: 13

15、04-1316 CETP ICUH Institute of Cardiology Union Hospital19HDL代謝途徑與膽固醇逆轉(zhuǎn)運(yùn)Cla-1/SR-BI受體受體外外 周周 細(xì)細(xì) 胞胞Pre b b-HDLABCA-1受體受體乳糜微粒殘?bào)w乳糜微粒殘?bào)w乳糜微粒乳糜微粒腸腸 道道肝臟合成肝臟合成肝肝 臟臟肝臟分解肝臟分解LPL游離膽固醇游離膽固醇Apo A-I腸道合成腸道合成Apo A-IIHDLVLDLLDLTGCETP 降脂治療與動(dòng)脈粥樣硬化性疾病降脂治療與動(dòng)脈粥樣硬化性疾病-對(duì)于對(duì)于LDL-C降低與斑塊逆轉(zhuǎn)之間的過程有了更直觀的降低與斑塊逆轉(zhuǎn)之間的過程有了更直觀的了解，臨床了解，

16、臨床LDL-C降低達(dá)標(biāo)意義更大降低達(dá)標(biāo)意義更大 當(dāng)前中國的血脂控制現(xiàn)狀當(dāng)前中國的血脂控制現(xiàn)狀 臨床降脂策略的變與不變臨床降脂策略的變與不變目錄目錄我們面臨的現(xiàn)狀我們面臨的現(xiàn)狀1985 至至2005年中國冠心病患者死亡率年中國冠心病患者死亡率“Mortality rate and risk factors.” China Union Medical University Press 2005我國的冠心病死亡率以約我國的冠心病死亡率以約30%/10年的增幅年的增幅持續(xù)上升持續(xù)上升1200000 -1000000 -800000 -600000 -400000 -200000 -0 -冠心病死亡率冠

17、心病死亡率2000 2010 2020 2030 年年32%68%35%65%31%69%29%71%65-84歲歲35-64歲歲32%26%30%Andrew Moran et al. BMC Public Health 2008, 8:394-408膽固醇是造成我國冠心病死亡的主要原因膽固醇是造成我國冠心病死亡的主要原因IMPACT Model: 北京冠心病死亡趨勢(shì)北京冠心病死亡趨勢(shì) 1984-1999 1608 additional deaths 危險(xiǎn)因素危險(xiǎn)因素 Diabetes 19% BMI 4% Smoking 1% 治療降低死亡情況治療降低死亡情況AMI treatments

18、41%Secondary prevention 20%Heart failure 10%Angina: CABG & PTCA 2%Hypertension treatment 24% 20001984642 deaths Prevented by treatmentsCirculation J Critchley, J Liu D Zhao 2004 110:1236-124424: From Mar 2011 to Dec 2011, consecutive patients visiting outpatient clinics in 19 provinces, involvin

19、g 84 centers, around China were screened. 12244 eligible patients with complete data were analyzed. Participants were stratified into risk categories according to the cumulative number of risk factors and the Framingham risk score, as reported by the NCEP ATP-III guidelines. The following data were

20、obtained on enrolment day: medical history, weight, height, fasting plasma glucose, systolic and diastolic blood pressure and fasting blood lipidsZhou YJ, et al. 2012ACC present；Data on file 在所有受試者中在所有受試者中:86%患有血脂異常患有血脂異常67%患有高血壓患有高血壓17%患糖尿病患糖尿病37%患冠心病患冠心病N=12244Zhou YJ, et al. 2012ACC present 高危及極高

21、危組患者達(dá)標(biāo)率僅為高危及極高危組患者達(dá)標(biāo)率僅為25%和和26% 降脂治療與動(dòng)脈粥樣硬化性疾病降脂治療與動(dòng)脈粥樣硬化性疾病- 對(duì)于對(duì)于LDL-C降低于斑塊逆轉(zhuǎn)之間的過程終于有了更降低于斑塊逆轉(zhuǎn)之間的過程終于有了更直觀的了解，也讓我們進(jìn)一步洞悉了臨床降直觀的了解，也讓我們進(jìn)一步洞悉了臨床降LDL-C達(dá)達(dá)標(biāo)的深意標(biāo)的深意 當(dāng)前中國的血脂控制現(xiàn)狀當(dāng)前中國的血脂控制現(xiàn)狀- 通過通過ACC.12我們?cè)俅蚊鞔_了降我們?cè)俅蚊鞔_了降LDL-C治療的重要性，治療的重要性，同樣也看到目前中國的血脂控制現(xiàn)狀不容樂觀同樣也看到目前中國的血脂控制現(xiàn)狀不容樂觀 臨床降脂策略的變與不變臨床降脂策略的變與不變目錄目錄極高危：極

22、高危： 1.8mmol/L(70mg/dL)和和(或或)不能達(dá)標(biāo)時(shí)，不能達(dá)標(biāo)時(shí)，LDL-C降幅降幅50%高危：高危： 2.5mmol/L(100mg/dL)中危：中危： 3.0 mmol/L(115 mg/dL)Eur Heart J. 2011 Jul;32(14):1769-818.臨床降脂策略之臨床降脂策略之變變：更廣泛的人群，更嚴(yán)格的更廣泛的人群，更嚴(yán)格的LDL-C目標(biāo)值目標(biāo)值Eur Heart J. 2011 Jul;32(14):1769-818. LDL-C 為治療靶標(biāo)為治療靶標(biāo) TC：當(dāng)不能檢測(cè)：當(dāng)不能檢測(cè)LDL-C時(shí)，作為治療靶標(biāo)時(shí)，作為治療靶標(biāo) HDL-C：不作為治療的：不

23、作為治療的靶標(biāo)靶標(biāo)臨床降脂策略之臨床降脂策略之不變不變-1：LDL-C是第一位的治療靶目標(biāo)是第一位的治療靶目標(biāo)他汀是有充足證據(jù)顯示能降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的藥物他汀是有充足證據(jù)顯示能降低心血管風(fēng)險(xiǎn)的藥物 強(qiáng)化治療比普通治療能進(jìn)一步降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)強(qiáng)化治療比普通治療能進(jìn)一步降低心血管疾病風(fēng)險(xiǎn) 無論基線無論基線LDL-C水平高低，他汀治療都能顯著降低心血管風(fēng)險(xiǎn)水平高低，他汀治療都能顯著降低心血管風(fēng)險(xiǎn) LDL-C每降低每降低39mg/dl (1mmol/l)可以可以- 使主要心血管事件（冠心病、卒中）降低使主要心血管事件（冠心病、卒中）降低22%- 對(duì)于存在出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者他汀可輕微增加出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)

24、對(duì)于存在出血性卒中風(fēng)險(xiǎn)的患者他汀可輕微增加出血性卒中風(fēng)險(xiǎn) 使全因死亡降低使全因死亡降低10%- 降低心血管死亡同時(shí)不增加癌癥或非心血管死亡發(fā)生率降低心血管死亡同時(shí)不增加癌癥或非心血管死亡發(fā)生率臨床降脂策略之臨床降脂策略之不變不變-2：他汀是降脂治療的基石他汀是降脂治療的基石在中國嚴(yán)峻的血脂管理形勢(shì)下在中國嚴(yán)峻的血脂管理形勢(shì)下如何提高達(dá)標(biāo)率降低心血管風(fēng)險(xiǎn)？如何提高達(dá)標(biāo)率降低心血管風(fēng)險(xiǎn)？策略討論：策略討論：選擇何種藥物？選擇何種藥物？治療啟動(dòng)時(shí)間？治療啟動(dòng)時(shí)間？聯(lián)合治療？聯(lián)合治療？尋找強(qiáng)效他?。簩ふ覐?qiáng)效他汀： VOYAGER亞組研究亞組研究基于基于VOYAGER研究的數(shù)據(jù)，共分析了研究的數(shù)據(jù)，共分

25、析了25075例接受瑞舒伐他汀例接受瑞舒伐他汀10-40mg、阿托、阿托伐他汀伐他汀10-80mg或辛伐他汀或辛伐他汀10-80mg治療的高脂血癥（高危）患者治療的高脂血癥（高危）患者目的：為了分析隨著他汀類藥物劑量的增加高危患者目的：為了分析隨著他汀類藥物劑量的增加高危患者LDL-C水平達(dá)標(biāo)的患者比例水平達(dá)標(biāo)的患者比例高危高危*患者患者n=25075治療治療瑞舒伐他?。喝鹗娣ニ。?0mg、20mg、40mg阿托伐他?。喊⑼蟹ニ。?0mg、20mg、40mg、80mg辛伐他汀：辛伐他?。?0mg、20mg、40mg、80mgKarlson BW et al. ISA 2012 abstra

26、ct*本研究納入的高?；颊甙ㄌ悄虿　?dòng)脈粥樣硬化或動(dòng)脈粥樣硬化性血脂異常（家族性高膽固醇血癥患者除外），本研究納入的高危患者包括糖尿病、動(dòng)脈粥樣硬化或動(dòng)脈粥樣硬化性血脂異常（家族性高膽固醇血癥患者除外），根據(jù)根據(jù)2011年年ESC/EAS指南，該人群屬于極高危患者指南，該人群屬于極高?；颊遃OYAGER亞組分析亞組分析瑞舒伐他汀組達(dá)標(biāo)率顯著高于雙倍劑量的阿托伐他汀組瑞舒伐他汀組達(dá)標(biāo)率顯著高于雙倍劑量的阿托伐他汀組#治療目標(biāo)指治療目標(biāo)指2011歐洲血脂指南歐洲血脂指南建議的高危患者的建議的高危患者的LDL-C目標(biāo)值：目標(biāo)值：50%高?；颊哌_(dá)到高?；颊哌_(dá)到LDL-C治療目標(biāo)治療目標(biāo)#的百分比的百

27、分比*rosuvastatin 10mg vs atorvastatin 10-20mg and simvastatin 10-20mg; rosuvastatin 20mg vs atorvastatin 20-40mg and simvastatin 20-80mg; rosuvastatin 40mg vs atorvastatin 40-80mg and simvastatin 40-80mg (all p0.001).Bjrn W. Karlson, et al. presented at the XVI International Symposium on Atherosclero

28、sis (ISA), Sydney, 25 - 29 March 201225,075 patient-exposures from the VOYAGER individual patient meta-analysis database to determine the percentage of high-risk patients treated with rosuvastatin 10-40 mg, atorvastatin 10-80 mg or simvastatin 10-80 mg who achieved the new LDL-C goal. High risk was

29、defined as diabetes, atherosclerosis or atherogenic dyslipidaemia (excluding familial hypercholesterolaemia).33Change in Calculated LDL-C at 2 Weekly Intervals from Baseline to Week 12Mean percentage change in calculated LDL-C from baseline to weeks 2, 4, 6, 8, 10, and 12 in the modified intent-to-t

30、reat (mITT) population, by treatment group. Week 12 estimation using LOCF method.LDL-C Mean ( SE) % Change from Baseline - 8.5% - 30.5% - 53.6% - 62.9% - 64.2% - 5.1% - 39.6% - 72.4% 前蛋白轉(zhuǎn)化酶枯草溶菌素9單抗(PCSK9-mAb)150mg Q2W 肌注治療高膽固醇血癥患者12周LDL-C從基線降低72.4%James M. McKenney,et al. 2012 ACC34LDL Receptor Func

31、tion and Life CycleFor illustration purposes onlyLDL-R的功能James M. McKenney,et al. 2012 ACC35The Role of PCSK9 in the Regulation of LDL Receptor ExpressionFor illustration purposes onlyJames M. McKenney,et al. 2012 ACCPCSK9的作用36Impact of an PCSK9 mAb on LDL Receptor ExpressionFor illustration purpose

32、s onlyPCSK9-mAb作用原理James M. McKenney,et al. 2012 ACC如何提高達(dá)標(biāo)率降低心血管風(fēng)險(xiǎn)？如何提高達(dá)標(biāo)率降低心血管風(fēng)險(xiǎn)？策略：策略：選擇強(qiáng)效藥物！選擇強(qiáng)效藥物！治療啟動(dòng)時(shí)間？治療啟動(dòng)時(shí)間？聯(lián)合治療？聯(lián)合治療？Brian A. Ference, M.D., M.Phil., M.Sc.ACC.12 | Chicago | 26 March 2012A Mendelian Randomized Controlled Trial（mRCT） of Long Term Reduction in Low-DensityLipoprotein Cholester

33、ol Beginning Early in Life生命早期開始長(zhǎng)期降低生命早期開始長(zhǎng)期降低LDL-C的孟德爾隨機(jī)對(duì)照研究的孟德爾隨機(jī)對(duì)照研究 大量研究顯示大量研究顯示LDL-C與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化之間存在與冠狀動(dòng)脈粥樣硬化之間存在密切關(guān)系密切關(guān)系 隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示在中年或更晚開始他汀降脂治隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示在中年或更晚開始他汀降脂治療可以降低重大心血管事件的發(fā)生率，但是仍然存療可以降低重大心血管事件的發(fā)生率，但是仍然存在殘余心血管風(fēng)險(xiǎn)在殘余心血管風(fēng)險(xiǎn) 冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)漫長(zhǎng)的病理過程，從年冠狀動(dòng)脈粥樣硬化是一個(gè)漫長(zhǎng)的病理過程，從年輕時(shí)就開始形成經(jīng)過數(shù)十年的發(fā)展成為有明顯臨床輕時(shí)就開始形成經(jīng)過

34、數(shù)十年的發(fā)展成為有明顯臨床癥狀的疾病癥狀的疾病研究背景研究背景在人生早期、動(dòng)脈粥樣硬化開始發(fā)展之前降低在人生早期、動(dòng)脈粥樣硬化開始發(fā)展之前降低LDL-C，是，是否能預(yù)防或大部分地延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化從而帶來顯著否能預(yù)防或大部分地延緩冠狀動(dòng)脈粥樣硬化從而帶來顯著臨床獲益？臨床獲益？Lowering LDL-C beginning earlier in life before thedevelopment of atherosclerosis may prevent orsubstantially delay the progression of coronaryatherosclerosis a

35、nd thereby significantly improve the clinical benefit of therapies that lower LDL-C假設(shè)假設(shè) 隨機(jī)對(duì)照研究：隨機(jī)對(duì)照研究： 選擇大樣本的青年無癥狀受試者隨訪數(shù)十選擇大樣本的青年無癥狀受試者隨訪數(shù)十年研究費(fèi)用昂貴、可行性低年研究費(fèi)用昂貴、可行性低 初步證據(jù)初步證據(jù): 攜帶某些基因如攜帶某些基因如 PCSK9 46L的患者的患者 LDL-C水水平較低，其冠心病風(fēng)險(xiǎn)亦顯著降低平較低，其冠心病風(fēng)險(xiǎn)亦顯著降低 作為隨機(jī)對(duì)照研究的替代方式作為隨機(jī)對(duì)照研究的替代方式: 我們依據(jù)孟德爾遺傳規(guī)律我們依據(jù)孟德爾遺傳規(guī)律開展一系列自然

36、隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)開展一系列自然隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)隨機(jī)對(duì)比隨機(jī)對(duì)比 目的：目的： 將攜帶低將攜帶低LDL-C 相關(guān)等位基因患者作為治療組，相關(guān)等位基因患者作為治療組，以評(píng)估早期開始降低以評(píng)估早期開始降低LDL-C的臨床獲益的臨床獲益 分組：分組：攜帶低攜帶低LDL-C 相關(guān)等位基因患者作為治療組，攜相關(guān)等位基因患者作為治療組，攜帶其他等位基因作為對(duì)照組帶其他等位基因作為對(duì)照組 主要終點(diǎn)：主要終點(diǎn)： 冠心病、心血管死亡、心肌梗死、血運(yùn)重建冠心病、心血管死亡、心肌梗死、血運(yùn)重建- 重點(diǎn)分析：重點(diǎn)分析：攜帶等位基因與冠心病風(fēng)險(xiǎn)，校正患者攜帶等位基因與冠心病風(fēng)險(xiǎn)，校正患者LDL-C水平水平- 目標(biāo)目標(biāo): 精確量化

37、降低精確量化降低LDL-C與冠心病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系與冠心病風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系分析分析早期降低早期降低LDL-C的臨床獲益的臨床獲益他汀臨床試驗(yàn)的薈萃分析他汀臨床試驗(yàn)的薈萃分析 在在早期持續(xù)早期持續(xù)暴露在暴露在低低LDL-C的患者，每降低一個(gè)單位的患者，每降低一個(gè)單位LDL-C其臨床其臨床獲獲益益比較晚開始他汀治療的患者比較晚開始他汀治療的患者增加三倍增加三倍 這一現(xiàn)象也許可以這一現(xiàn)象也許可以部分解釋較晚開始他汀治療的患者存在的殘余心血部分解釋較晚開始他汀治療的患者存在的殘余心血管風(fēng)險(xiǎn)管風(fēng)險(xiǎn) 降低降低LDL-C的臨床獲益不僅取決于的臨床獲益不僅取決于LDL-C的降低幅度，的降低幅度，還取決于開始治療的時(shí)機(jī)還取

38、決于開始治療的時(shí)機(jī) 在動(dòng)脈粥樣硬化過程開始之前就持續(xù)暴露在低在動(dòng)脈粥樣硬化過程開始之前就持續(xù)暴露在低LDL-C的的環(huán)境中，與較晚開始降低環(huán)境中，與較晚開始降低LDL-C治療相比，能更加有效治療相比，能更加有效的降低患者冠心病的風(fēng)險(xiǎn)的降低患者冠心病的風(fēng)險(xiǎn) 這額外的臨床獲益似乎與患者降低這額外的臨床獲益似乎與患者降低LDL-C的機(jī)制無關(guān)的機(jī)制無關(guān) 飲食和運(yùn)動(dòng)在降低心血管風(fēng)險(xiǎn)方面也許與其他治療方式飲食和運(yùn)動(dòng)在降低心血管風(fēng)險(xiǎn)方面也許與其他治療方式同樣有效同樣有效如何提高達(dá)標(biāo)率降低心血管風(fēng)險(xiǎn)？如何提高達(dá)標(biāo)率降低心血管風(fēng)險(xiǎn)？策略：策略：選擇強(qiáng)效藥物！選擇強(qiáng)效藥物！盡早啟動(dòng)治療！盡早啟動(dòng)治療！聯(lián)合治療？聯(lián)合治療？哪類病人需要聯(lián)合治療哪類病人需要聯(lián)合治療-家族性高膽固醇血癥家族性高膽固醇血癥/家族性混合性高膽固醇血癥家族性混合性高膽固醇血癥2011 NLA家族性高膽固醇血癥建議家族性高膽固醇血癥建議 成人或兒童有以下情況需要藥物治療（經(jīng)生活方式改善后） LDL-C 190 mg/dL Non-HDL-C 220 mg/dL 成人患者 ( 20 歲), 藥物治療使LDL-C降低50% 他汀應(yīng)該作為所有家族型高膽固醇血癥成年患者的起始治療藥物Robinson JG, Goldberg A. J Clinical Lipidol 2011