原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌診療思維

1、原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌診療思維診療思維 贛州市腫瘤醫(yī)院放療科 吳偉l頸部淋巴結引流豐富，以頸部淋巴結轉(zhuǎn)頸部淋巴結引流豐富，以頸部淋巴結轉(zhuǎn)移為首發(fā)癥狀的惡性腫瘤其原發(fā)灶復雜，移為首發(fā)癥狀的惡性腫瘤其原發(fā)灶復雜，易造成誤診、漏診。對原發(fā)灶不明頸淋易造成誤診、漏診。對原發(fā)灶不明頸淋巴結轉(zhuǎn)移癌作出及時正確的診斷和合理巴結轉(zhuǎn)移癌作出及時正確的診斷和合理治療，是我們每個腫瘤科醫(yī)師面臨的挑治療，是我們每個腫瘤科醫(yī)師面臨的挑戰(zhàn)。戰(zhàn)。流行病學流行病學v占頭頸部腫瘤的占頭頸部腫瘤的3-11v原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌約占原發(fā)不明轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌約占原發(fā)不明轉(zhuǎn)移癌的19，其中約，其中

2、約70-80原發(fā)灶位于頭頸部。頭頸部腫瘤中以頸部轉(zhuǎn)移淋巴結為首原發(fā)灶位于頭頸部。頭頸部腫瘤中以頸部轉(zhuǎn)移淋巴結為首發(fā)癥狀者約占發(fā)癥狀者約占10%。v發(fā)病一般年齡發(fā)病一般年齡5565歲歲v男性發(fā)病率高于女性男性發(fā)病率高于女性v原發(fā)灶出現(xiàn)的幾率各家報導不同，原發(fā)灶出現(xiàn)的幾率各家報導不同，1.7%-66%不等，可能與醫(yī)師不等，可能與醫(yī)師的認識水平和診斷手段和治療方式有關。的認識水平和診斷手段和治療方式有關。v原發(fā)灶不明頸部轉(zhuǎn)移癌最易受累的淋巴結區(qū)：原發(fā)灶不明頸部轉(zhuǎn)移癌最易受累的淋巴結區(qū)：、原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌（原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌（ ）定義）定義 經(jīng)病理證實為淋巴結轉(zhuǎn)移癌（不包括淋巴瘤）經(jīng)病理證實

3、為淋巴結轉(zhuǎn)移癌（不包括淋巴瘤） 無惡性腫瘤病史或不明性質(zhì)的腫瘤手術史無惡性腫瘤病史或不明性質(zhì)的腫瘤手術史 治療過程中無頸部以外的轉(zhuǎn)移灶治療過程中無頸部以外的轉(zhuǎn)移灶 經(jīng)臨床及實驗室檢查仍無法找到原發(fā)灶經(jīng)臨床及實驗室檢查仍無法找到原發(fā)灶v原發(fā)灶太小，部位隱匿，小至尸檢也難以發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶太小，部位隱匿，小至尸檢也難以發(fā)現(xiàn);v有的臟器檢查較困難，造成原發(fā)灶發(fā)現(xiàn)困難；有的臟器檢查較困難，造成原發(fā)灶發(fā)現(xiàn)困難；v原發(fā)灶生長緩慢，長期處于靜止隱蔽狀態(tài)下不易查出；原發(fā)灶生長緩慢，長期處于靜止隱蔽狀態(tài)下不易查出；v由于機體免疫抑制的作用，使微小或小而彌散的原發(fā)灶由于機體免疫抑制的作用，使微小或小而彌散的原發(fā)灶消退，

4、而轉(zhuǎn)移癌卻繼續(xù)生長；消退，而轉(zhuǎn)移癌卻繼續(xù)生長；v有的原發(fā)灶被體積較大的轉(zhuǎn)移灶包裹，不易被檢出；有的原發(fā)灶被體積較大的轉(zhuǎn)移灶包裹，不易被檢出；l1991年年 美國耳鼻咽喉頭頸外科基金學會及美國外科頭頸外科學會美國耳鼻咽喉頭頸外科基金學會及美國外科頭頸外科學會Ia：頦下淋巴結Ib：頜下淋巴結 a：上頸前組或二腹肌下淋巴結b：上頸后組或乳突下淋巴結 ：中頸靜脈鏈淋巴結 ：下頸靜脈鏈淋巴結Va：副神經(jīng)鏈淋巴結Vb：鎖骨上窩淋巴結：頸前區(qū)淋巴結：上縱隔淋巴結l上：顱底l下：舌骨體上緣l前：咽粘膜下間隙l后：椎前?。^長肌、頸長?。﹍外：頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)緣l內(nèi)：中線l上：下頜骨下緣平面、頦舌肌l下：舌骨體上緣

5、（切線平面）l前：下頜骨聯(lián)合、頸闊肌l后：舌骨體l外：二腹肌前腹內(nèi)側(cè)緣l內(nèi)：中線結構l上：下頜舌骨肌、頜下腺上緣l下：舌骨體中間層面l前：下頜骨聯(lián)合、頸闊肌l后：頜下腺后緣l外：下頜骨內(nèi)、下緣、頸闊肌、 皮膚l內(nèi)：二腹肌前腹外側(cè)緣l上：C1橫突下緣l下：舌骨體下緣l前：下頜下腺后緣、頸內(nèi)動脈 前緣、二腹肌后腹后緣l后：頸內(nèi)靜脈后緣l外：胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣l內(nèi)：頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)緣l上：C1橫突下緣l下：舌骨體下緣l前：頸內(nèi)靜脈后緣l后：胸鎖乳突肌后緣l外：胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣l內(nèi)：椎旁肌肉（肩胛提肌）l上：舌骨體下緣l下：環(huán)狀軟骨下緣l前：胸鎖乳突肌前緣、肩胛舌 骨肌后外側(cè)緣l后：胸鎖乳突肌后緣l外：胸鎖

6、乳突肌內(nèi)側(cè)緣l內(nèi)：頸內(nèi)動脈內(nèi)側(cè)緣、椎旁肌 （斜角?。﹍上：環(huán)狀軟骨下緣l下：胸鎖關節(jié)、鎖骨上緣l前：胸鎖乳突肌前內(nèi)緣l后：胸鎖乳突肌后緣l外：胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)緣l內(nèi)：頸總動脈內(nèi)側(cè)緣、椎旁肌 （斜角?。﹍上：舌骨體上緣l下：環(huán)狀軟骨下緣l前：胸鎖乳突肌后緣l后：斜方肌前外緣l外：頸闊肌、皮膚l內(nèi)：椎旁肌肉（肩胛提肌、頭 夾?。﹍上：環(huán)狀軟骨下緣l下：鎖骨上緣l前：胸鎖乳突肌后緣、皮膚、鎖骨l后：斜方肌前外緣、后斜角肌前緣l外：頸闊肌、皮膚、后斜角肌外側(cè)緣l內(nèi)：椎旁肌肉（肩胛提肌、頭夾?。?、 甲狀腺或氣管GHADJAR PGHADJAR P等對轉(zhuǎn)移淋巴結包摸外侵犯（等對轉(zhuǎn)移淋巴結包摸外侵犯（ECEE

7、CE）進）進行定量分析發(fā)現(xiàn)：行定量分析發(fā)現(xiàn)：l1.1.直徑直徑 3cm，6cmlN2b：同側(cè)多個轉(zhuǎn)移淋巴結，直徑：同側(cè)多個轉(zhuǎn)移淋巴結，直徑6cmlN2c：雙頸或?qū)?cè)頸淋巴結轉(zhuǎn)移，直徑：雙頸或?qū)?cè)頸淋巴結轉(zhuǎn)移，直徑6cmlN3：轉(zhuǎn)移淋巴結直徑：轉(zhuǎn)移淋巴結直徑6cmN0 影像學檢查及體檢無淋巴結轉(zhuǎn)移N1a 咽后淋巴結轉(zhuǎn)移N1b 單側(cè)b、a區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結 且直徑3CMN2 雙側(cè)b、a區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結；或直徑3CM； 或淋巴結包膜外侵犯N3 、b區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結l對漸進性的淋巴結腫大或頸部無痛性對漸進性的淋巴結腫大或頸部無痛性腫塊，質(zhì)地較硬，應懷疑為頸部轉(zhuǎn)移腫塊，質(zhì)地較硬，應懷疑為頸部轉(zhuǎn)移癌。應注意檢查記錄頸淋

8、巴結所處位癌。應注意檢查記錄頸淋巴結所處位置（分區(qū)）、大小、數(shù)目、活動度。置（分區(qū)）、大小、數(shù)目、活動度。v 根據(jù)臨床癥狀、體征根據(jù)臨床癥狀、體征 v 根據(jù)一般淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律根據(jù)一般淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律 v 根據(jù)各種影像學檢查根據(jù)各種影像學檢查 v 各種內(nèi)鏡檢查各種內(nèi)鏡檢查 v 腫瘤標志物腫瘤標志物 v 病理學檢查病理學檢查 1 根據(jù)臨床癥狀、體征尋找原發(fā)灶根據(jù)臨床癥狀、體征尋找原發(fā)灶l鼻塞多見于鼻腔、副鼻竇和鼻咽腫瘤；鼻塞多見于鼻腔、副鼻竇和鼻咽腫瘤；l放射性耳痛常見于舌、口底、扁桃體、下咽和放射性耳痛常見于舌、口底、扁桃體、下咽和喉腫瘤；喉腫瘤；l聲嘶可見下咽、喉、甲狀腺或上縱隔腫瘤；聲嘶可見下咽、

9、喉、甲狀腺或上縱隔腫瘤；l聽力下降和中耳積液多見于中耳、外耳道、鼻聽力下降和中耳積液多見于中耳、外耳道、鼻咽腫瘤；咽腫瘤；l顱神經(jīng)麻痹可見鼻咽、鼻竇、腮腺深葉和頸靜顱神經(jīng)麻痹可見鼻咽、鼻竇、腮腺深葉和頸靜脈孔腫瘤。脈孔腫瘤。2 根據(jù)一般淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律尋找原發(fā)灶根據(jù)一般淋巴轉(zhuǎn)移規(guī)律尋找原發(fā)灶l頦下淋巴結轉(zhuǎn)移，查口底、唇及鼻部皮膚；頦下淋巴結轉(zhuǎn)移，查口底、唇及鼻部皮膚；l頜下淋巴結轉(zhuǎn)移，查口腔、唇、鼻腔、鼻竇、頜下腺；頜下淋巴結轉(zhuǎn)移，查口腔、唇、鼻腔、鼻竇、頜下腺；l上頸深淋巴結轉(zhuǎn)移，查鼻咽、口咽、聲門上；上頸深淋巴結轉(zhuǎn)移，查鼻咽、口咽、聲門上；l中頸深淋巴結轉(zhuǎn)移，查咽、喉和甲狀腺；中頸深淋巴結轉(zhuǎn)移

10、，查咽、喉和甲狀腺；l下頸深淋巴結轉(zhuǎn)移，查甲狀腺、頸段食管、喉聲門下區(qū)及下頸深淋巴結轉(zhuǎn)移，查甲狀腺、頸段食管、喉聲門下區(qū)及鎖骨下臟器；鎖骨下臟器；l氣管旁淋巴結轉(zhuǎn)移，查甲狀腺、下咽、頸段食管、喉的聲氣管旁淋巴結轉(zhuǎn)移，查甲狀腺、下咽、頸段食管、喉的聲門下區(qū)；門下區(qū)；l咽后淋巴結腫大，查鼻咽、口咽、下咽；咽后淋巴結腫大，查鼻咽、口咽、下咽；l鎖骨上淋巴結腫大，查甲狀腺、肺、食管、胃、乳腺等。鎖骨上淋巴結腫大，查甲狀腺、肺、食管、胃、乳腺等。3 根據(jù)各種影像學檢查尋找原發(fā)灶根據(jù)各種影像學檢查尋找原發(fā)灶l影像學檢查既可了解頸部轉(zhuǎn)移灶情影像學檢查既可了解頸部轉(zhuǎn)移灶情況，又可以發(fā)現(xiàn)隱性原發(fā)病灶，尤況，又可

11、以發(fā)現(xiàn)隱性原發(fā)病灶，尤其是注意觀察鼻咽、舌根、扁桃體、其是注意觀察鼻咽、舌根、扁桃體、梨狀窩等隱匿病灶處。梨狀窩等隱匿病灶處。l能顯示淋巴結的大小、形態(tài)、內(nèi)部結能顯示淋巴結的大小、形態(tài)、內(nèi)部結構以及周圍器官血管的關系。操作簡構以及周圍器官血管的關系。操作簡單，費用較低，但需要診斷醫(yī)師有較單，費用較低，但需要診斷醫(yī)師有較豐富的經(jīng)驗。豐富的經(jīng)驗。l橫斷面圖像上淋巴結最小徑10mml中央壞死，或環(huán)形強化l同一高危區(qū)域3個淋巴結，其中一個最大橫斷面的最小徑8mm-高危區(qū)定義：N0者，II區(qū)；N+者，轉(zhuǎn)移淋巴結所在區(qū)的下一區(qū)l淋巴結包膜外侵犯l咽后淋巴結：最小徑5mml有較高的軟組織分辨率，通過有較高的

12、軟組織分辨率，通過T1和和T2等等權重變化，可顯示較小的病灶。強化后權重變化，可顯示較小的病灶。強化后腫瘤組織仍可增強，能很好地分辨腫瘤、腫瘤組織仍可增強，能很好地分辨腫瘤、炎癥、水腫和出血等，并可提供三維圖炎癥、水腫和出血等，并可提供三維圖像，但對骨質(zhì)的微小損傷不易發(fā)覺。像，但對骨質(zhì)的微小損傷不易發(fā)覺。l氟脫氧葡萄糖正電子發(fā)射斷層攝影術(FDG PET)的應用原理 lFDG在體內(nèi)的代謝途徑大部分和葡萄糖相同，但被攝入細胞內(nèi)后，F(xiàn)DG只進行磷酸化就停止代謝，F(xiàn)DG-6-磷酸在細胞內(nèi)積累，這種積累程度和細胞內(nèi)葡萄糖的代謝率成正比，而PET能定量檢測FDG標志物的放射線并成像。由于腫瘤細胞的葡萄糖

13、代謝率高于正常組織，也可能由于腫瘤細胞葡萄糖轉(zhuǎn)運酶的增多或者FDG相對于葡萄糖的攝取比例的增加，使得腫瘤組織在成像中表現(xiàn)為高放射性13。正是由于上述成像原理，F(xiàn)DG PET在診斷腫瘤的轉(zhuǎn)移、復發(fā)方面優(yōu)于CT、MRI。 lPET-CT對對CCUP診斷上仍有較大爭議。診斷上仍有較大爭議。lRusthoven等對等對1994-2003年發(fā)表關于年發(fā)表關于PET檢查檢查CCUP 16篇文獻篇文獻302例進行例進行META分析，結果分析，結果PET可以增加原發(fā)灶的檢出率可以增加原發(fā)灶的檢出率24.5，它的敏感性、特，它的敏感性、特異性及準確性分別為異性及準確性分別為88.3、74.9和和78.8。l假陽

14、性假陽性率較高的原因：頭頸部豐富的淋巴組織，率較高的原因：頭頸部豐富的淋巴組織，如扁桃體；反應性淋巴結增生；咀嚼肌及涎腺內(nèi)如扁桃體；反應性淋巴結增生；咀嚼肌及涎腺內(nèi)良性結節(jié)均可有高良性結節(jié)均可有高FDG攝取，導致假陽性。攝取，導致假陽性。l假陰性假陰性的原因為：頭頸部本底較高，尤其在腦部，的原因為：頭頸部本底較高，尤其在腦部，可能影響腫瘤的診斷；分化較好的腫瘤可能影響腫瘤的診斷；分化較好的腫瘤FDG攝取攝取較低。較低。 4 各種內(nèi)鏡檢查各種內(nèi)鏡檢查l電子喉鏡、鼻咽鏡、胃鏡、纖維支氣管鏡等，電子喉鏡、鼻咽鏡、胃鏡、纖維支氣管鏡等，即可以直視窺視人體自然腔道內(nèi)的病灶情況，即可以直視窺視人體自然腔道

15、內(nèi)的病灶情況，又可以進行活檢。又可以進行活檢。l普通內(nèi)鏡檢查難以分辨粘膜的細微變化，而普通內(nèi)鏡檢查難以分辨粘膜的細微變化，而激光介導熒光內(nèi)鏡激光介導熒光內(nèi)鏡（Laser induced fluorescence endoscopy）利用氦鎘諧振激光）利用氦鎘諧振激光檢測粘膜，將捕獲的信息進行數(shù)字化處理，檢測粘膜，將捕獲的信息進行數(shù)字化處理，可提早發(fā)現(xiàn)癌前病變?？商嵩绨l(fā)現(xiàn)癌前病變。l LIF檢查對可疑病灶的定位主要根據(jù)局部組織結構變形或表面粘膜粗糙等結構變化，因受肉眼分辨能力的限制，某此局部形態(tài)變化不明顯的病灶難以被發(fā)現(xiàn)。熒光內(nèi)鏡使用氦一鎘激光作為光源，井通過計算機將收集的信息轉(zhuǎn)換成模擬白光圖像

16、顯小于電視屏幕上，能有效地提高肉眼對微小結構的分辨能力。在頭頸部，其敏感度和特異度分別為92. 9%和78.6%，明顯高于一般內(nèi)鏡檢查。 lKulapaditharom等首先運用LlF對13例不明原發(fā)灶上、中頸部淋巴結轉(zhuǎn)移癌進行檢查，結果為陽性(各一個部位)并經(jīng)病理活檢證實為鱗癌5例，非典型增生4例、炎癥2例、正常2例。而同組病例傳統(tǒng)檢查方法僅檢出原發(fā)癌2例(經(jīng)全內(nèi)鏡檢查)。他認為:LlF不僅提高了原發(fā)灶的檢出率，而且由于精確的定位而減少了活檢的部位，同組病例內(nèi)鏡下隨機活檢需取標木117份，而LIF僅13份?？梢?，LIF在不明原發(fā)灶頸淋巴結轉(zhuǎn)移癌原發(fā)灶檢測中有重要的應用價值。 l在腫瘤的早期診

17、斷、篩查、鑒別診斷及隨在腫瘤的早期診斷、篩查、鑒別診斷及隨訪等方面具有重要參考價值。訪等方面具有重要參考價值。l腫瘤標志物是腫瘤代謝過程中產(chǎn)生的，存腫瘤標志物是腫瘤代謝過程中產(chǎn)生的，存在于體液、血液中與腫瘤密切相關的生物在于體液、血液中與腫瘤密切相關的生物活性物質(zhì)，包括蛋白質(zhì)、癌基因類、酶類活性物質(zhì)，包括蛋白質(zhì)、癌基因類、酶類和激素類多種。和激素類多種。l如癌胚抗原、癌抗原如癌胚抗原、癌抗原125等預測消化道腫瘤等預測消化道腫瘤情況，甲狀腺球蛋白反映甲狀腺癌活動，情況，甲狀腺球蛋白反映甲狀腺癌活動，EB病毒血清學檢測鼻咽癌。病毒血清學檢測鼻咽癌。l頸部組織取材多采用頸部組織取材多采用細針穿刺細

18、針穿刺和和手術切取活檢手術切取活檢。l細針穿刺簡單易行，創(chuàng)傷小，可獲得病理標本和區(qū)分病理細針穿刺簡單易行，創(chuàng)傷小，可獲得病理標本和區(qū)分病理類型，在減少遠處轉(zhuǎn)移方面細針穿刺優(yōu)于手術。但由于獲類型，在減少遠處轉(zhuǎn)移方面細針穿刺優(yōu)于手術。但由于獲得組織少，診斷上有局限性。如考慮到頸部腫塊系淋巴瘤得組織少，診斷上有局限性。如考慮到頸部腫塊系淋巴瘤的可能，應切取活檢。的可能，應切取活檢。l光鏡結果聯(lián)合免疫組化光鏡結果聯(lián)合免疫組化提高了診斷的準確性?？梢耘袛嘟M提高了診斷的準確性?？梢耘袛嘟M織學來源，指導臨床進一步檢查，尋找原發(fā)灶。織學來源，指導臨床進一步檢查，尋找原發(fā)灶。電鏡電鏡在鑒在鑒別淋巴瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌

19、癌與鱗癌及差分化癌等方面具有良別淋巴瘤、神經(jīng)內(nèi)分泌癌與鱗癌及差分化癌等方面具有良好的效果。好的效果。l準確的病理診斷需臨床醫(yī)師的密切合作，應提供詳實的臨準確的病理診斷需臨床醫(yī)師的密切合作，應提供詳實的臨床資料。同時，臨床醫(yī)師根據(jù)病理類型有目的尋找原發(fā)灶，床資料。同時，臨床醫(yī)師根據(jù)病理類型有目的尋找原發(fā)灶，如中上頸的低分化鱗癌重點查鼻咽部，腺癌查甲狀腺，鎖如中上頸的低分化鱗癌重點查鼻咽部，腺癌查甲狀腺，鎖骨上的腺癌還應查肺、乳腺和消化道。骨上的腺癌還應查肺、乳腺和消化道。定義：病理確診為惡性腫瘤，但不能確定其分化 來源（癌肉瘤淋巴瘤惡黑）分類：淋巴瘤35% 65% 肉瘤惡黑15% 癌其余病理診斷

20、：免疫過氧化物酶染色 電鏡 基因分析原理：抗原抗體反應分類：酶（前列腺酸性磷酸酶NSE） 正常組織成分（角蛋白波形蛋白結蛋 白神經(jīng)絲CLA） 激素和激素受體（ER PR） 腫瘤胚胎抗原（AFP CEA） 其他物質(zhì)（S-100蛋白嗜鉻粒蛋白）腫瘤類型 角蛋白 LCA S-100 NSE 波形蛋白 癌 淋巴瘤 惡黑 肉瘤 神經(jīng)內(nèi)分泌 前列腺癌：PSA乳腺癌：ER PR生殖細胞腫瘤：HCG AFP診斷價值：區(qū)別淋巴瘤和癌辨認低分化肉瘤分辨腺癌和鱗癌發(fā)現(xiàn)特異性超微結構例如：神經(jīng)內(nèi)分泌顆粒神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤 前黑素小體惡黑 l隨機活檢是內(nèi)鏡檢查過程中對鼻咽、舌根、隨機活檢是內(nèi)鏡檢查過程中對鼻咽、舌根、扁桃體

21、、梨狀窩等部位進行盲檢。扁桃體扁桃體、梨狀窩等部位進行盲檢。扁桃體有很多皺褶隱窩使病灶不易被發(fā)現(xiàn)。有很多皺褶隱窩使病灶不易被發(fā)現(xiàn)。lRandall認為同側(cè)扁桃體活檢，原發(fā)灶檢出認為同側(cè)扁桃體活檢，原發(fā)灶檢出率可達率可達20左右。左右。l對于中國人，鼻咽部的盲檢很有意義。對于中國人，鼻咽部的盲檢很有意義。l原發(fā)灶不明頸部轉(zhuǎn)移癌治療爭論較大，原發(fā)灶不明頸部轉(zhuǎn)移癌治療爭論較大，尚無統(tǒng)一標準。尚無統(tǒng)一標準。l選擇治療方法的主要決定因素為臨床分選擇治療方法的主要決定因素為臨床分期、病理類型與轉(zhuǎn)移淋巴結的位置。期、病理類型與轉(zhuǎn)移淋巴結的位置。l早期病變采用單一手術或放療效果相似，晚期病變采用單純手術或放療

22、療效均較差，需要采用綜合治療。l對于低分化癌或未分化癌，以及早期鱗癌以放療為主，放療后殘存病灶可行手術。l對于N2以上病理分化好的腫瘤行手術切除或頸淋巴結清掃術加術后放療。如腫瘤浸透包膜或手術不徹底，需行術后放療。l對于轉(zhuǎn)移性腺癌以手術治療為主，如果病理提示甲狀腺來源的腫瘤，應同時行頸淋巴結清掃術加同側(cè)甲狀腺葉切除術。l頸部淋巴結轉(zhuǎn)移性鱗癌,來源于鼻咽可能性最大,可在放療全量后行頸清掃術,較大淋巴結轉(zhuǎn)移灶對放療不敏感,應先手術切除,后補充放療。若不能行頸清掃根治者,可行根治性放療。 Bataini等認為中上頸淋巴結轉(zhuǎn)移性鱗癌有20%-40%來自于口腔、咽、食道的粘膜上皮。治療為手術或手術加放療

23、。手術采用根治性頸清掃術，術后補充放療以降低頸部復發(fā)率并治療隱匿的原發(fā)灶,提高生存率。 l不明原發(fā)灶頸轉(zhuǎn)移性腺癌l Templer等認為頸轉(zhuǎn)移性腺癌的原發(fā)灶多來自鎖骨下,生存期短。中上頸淋巴結轉(zhuǎn)移性腺癌的治療應以手術為主,尤其是乳頭狀腺癌,應考慮甲狀腺來源,甲狀腺乳頭狀腺癌為低度惡性腫瘤,生長慢,頸淋巴結轉(zhuǎn)移率高。疑為甲狀腺癌者,術中探查甲狀腺并行冰凍切片檢查,手術可以采用甲狀腺聯(lián)合根治術。此外還要考慮是否乳腺、胃腸來源,診療中應著重對乳腺、胃腸等進行檢查。 l鎖骨上區(qū)轉(zhuǎn)移癌的原發(fā)灶大多來自于胸腹臟器,如肺、食道和胃腸等,尤其左鎖骨上淋巴轉(zhuǎn)移癌多來自于腹腔,說明腫瘤已進入晚期,預后差,處理與內(nèi)臟器官轉(zhuǎn)移癌相同。我們認為如患者一般情況好,無遠位轉(zhuǎn)移,仍可考慮局部手術切除。鎖骨上區(qū)轉(zhuǎn)移淋巴結多數(shù)與鎖骨下組織如鎖骨下動靜脈、臂叢神經(jīng)等有粘連,手術往往不能切凈,術后輔以放療及化療尤為重要,可降低頸部復發(fā)率和遠位轉(zhuǎn)移率。 v面頸聯(lián)合野下頸及鎖骨上區(qū)照射，適用鼻咽或面頸聯(lián)合野下頸及鎖骨上區(qū)照射，適用鼻咽或口咽伴頸淋巴結轉(zhuǎn)移的腫瘤或原發(fā)灶不明上、中口咽伴頸淋巴結轉(zhuǎn)移的腫瘤或原發(fā)灶不明上、中頸轉(zhuǎn)移性鱗癌，低分化或差分化癌。放療劑量至頸轉(zhuǎn)移性鱗癌，低分化或差分化癌。放療劑量至36-40Gy時，面頸聯(lián)合野的后界前移，避開脊髓，時，面頸聯(lián)合野的后界前移，避開脊髓，后頸用后