COPD機(jī)械通氣

1、AECOPD機(jī)械通氣 2Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders, 4th Edition3Fishmans Pulmonary Diseases and Disorders, 4th Edition4COPD防治AECOPDAECOPD治療治療 氧療，支氣管舒張劑，糖皮質(zhì)激素，抗生氧療，支氣管舒張劑，糖皮質(zhì)激素，抗生素，素，機(jī)械通氣機(jī)械通氣，呼吸興奮劑及其他，呼吸興奮劑及其他評(píng)估和監(jiān)測(cè)疾病評(píng)估和監(jiān)測(cè)疾病減少危險(xiǎn)因素減少危險(xiǎn)因素穩(wěn)定期治療穩(wěn)定期治療 GOLD 2011COPD合并呼吸衰竭的病理生理基礎(chǔ)COPDCOPD慢性炎性反應(yīng)累及全肺慢性炎性反應(yīng)累及

2、全肺中央氣道中央氣道( (內(nèi)徑內(nèi)徑2-4mm)2-4mm)杯狀細(xì)胞和鱗狀細(xì)杯狀細(xì)胞和鱗狀細(xì)胞化生、黏液腺分泌增加、纖毛功能障礙胞化生、黏液腺分泌增加、纖毛功能障礙外周氣道外周氣道 ( (內(nèi)徑內(nèi)徑2mm)35次/分 分泌物引流困難嚴(yán)重呼酸，PaCO2重度升高，pH7.25 危及生命的低氧血癥 有明顯呼吸肌疲勞的征象 呼吸微弱或停止 嗜睡、意識(shí)改變 其他嚴(yán)重并發(fā)癥20人工氣道的選擇 氣管切開：一般不采用氣管切開建立人工氣道 肺功能損害嚴(yán)重，反復(fù)發(fā)生呼吸衰竭 鼻腔疾病不宜氣管插管又需較長(zhǎng)時(shí)間保留人工氣道 殘存肺功能有限，平時(shí)有顯著呼吸肌疲勞，或一定程度的高碳酸血癥 呼吸道分泌物引流困難的氣管插管患者

3、 經(jīng)口氣管插管：預(yù)計(jì)機(jī)械通氣時(shí)間在12天內(nèi)操作方便、快捷可采用較大內(nèi)徑的導(dǎo)管(一般8號(hào)或8.5號(hào))，有利于急救和呼吸道分泌物的引流1.經(jīng)鼻氣管插管21通氣模式的選擇 取決于患者的自主呼吸的強(qiáng)弱 無自主呼吸或自主呼吸較弱的患者選擇AC模式 自主呼吸能力較強(qiáng)的患者可選擇自主性模式，最常用PSV模式 介于兩者之間可選擇SIMV模式，或SIMV+PSV模式22Controlled Mode (Pressure-Targeted Ventilation)PressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)CycledSet PC level Time Triggered, Pres

4、sure Limited, Time Cycled Ventilation 23Assisted Mode (Pressure-Targeted Ventilation)PressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)Set PC levelTime-CycledPatient Triggered, Pressure Limited, Time Cycled Ventilation 24PressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)SIMV Mode (Pressure-Targeted Ventilation)Spontaneous Br

5、eath25 Pressure Support Ventilation26PressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)SIMV + PS (Pressure-Targeted Ventilation)PS BreathSet PS levelTime (sec)Time-CycledFlow-Cycled27PressureFlowVolume(L/min)(cm H2O)(ml)SIMV + PS + CPAP (Pressure-Targeted Ventilation)Set PS level28通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)和監(jiān)測(cè) 通氣量：定容型呼吸機(jī)可直接調(diào)節(jié)，定壓型則

6、通過通氣壓力間接調(diào)節(jié) 通氣量的大小應(yīng)根據(jù)以下情況進(jìn)行調(diào)節(jié)： (1)氣道阻塞情況：一般按體重來計(jì)算1215 mlkg，呼吸頻率1216次min (2)肺過度充氣的程度和順應(yīng)性的變化：多數(shù)COPD患者的過度充氣程度較高，且伴有一定水平的PEEPi29通氣參數(shù)的調(diào)節(jié)和監(jiān)測(cè) MV時(shí)強(qiáng)調(diào)潮氣量位于PV曲線的中間陡直段 穩(wěn)定期患者的順應(yīng)性增加，陡直段較長(zhǎng) 發(fā)生呼吸衰竭后，F(xiàn)RC顯著增大，陡直段的容積減小，甚至潮氣呼吸就超過PEEPi水平(導(dǎo)致順應(yīng)性顯著下降) 初始通氣時(shí)，應(yīng)給予較小的潮氣量，如610m1kg或較低的支持壓力。如1015cmH2O為宜，RR可稍快；待患者適應(yīng)后，隨著過度充氣的減輕逐漸而改為深

7、慢呼吸30基礎(chǔ)PaCO2水平 通氣的最終目標(biāo)不是使PaCO2正常，而是達(dá)到或接近本次發(fā)病前的水平 強(qiáng)行使PaCO2恢復(fù)正常，將導(dǎo)致通氣量超過通氣需求，從而抑制自主呼吸能力，一旦停機(jī)將導(dǎo)致呼吸肌疲勞，PaCO2的上升和呼吸性酸中毒；腦脊液酸中毒更明顯，呼吸驅(qū)動(dòng)增強(qiáng)和呼吸困難，撤機(jī)困難和呼吸機(jī)依賴 開始用小潮氣量或低壓力通氣，RR可略快，待患者逐漸適應(yīng)、肺過度充氣好轉(zhuǎn)后，增大潮氣量，改用深慢呼吸方式，避免出現(xiàn)堿中毒，使PaCO2達(dá)基礎(chǔ)水平或略高于基礎(chǔ)水平31pH水平 根據(jù)pH是否在正常水平判斷通氣量是否合適 一旦出現(xiàn)PaCO2的迅速下降和堿中毒，腦脊液堿中毒的程度更嚴(yán)重，緩解的速度也更緩慢 在呼吸

8、性酸中毒代償明顯，或合并堿中毒的患者，開始機(jī)械通氣時(shí)必須逐漸增加通氣量，使PaCO2緩慢下降，pH維持在正?；蚵愿哂谡５乃?2I：E調(diào)慢RR和較長(zhǎng)的 I：E一般1：2.03.0呼氣時(shí)間過短，將導(dǎo)致呼氣不足和過度充氣加重33PEEP適當(dāng)PEEP用于COPD是有效和安全的COPD的氣流阻塞主要是氣道陷閉所致，部分為氣道的不可逆阻塞PEEP水平正好抵消氣道陷閉，將不會(huì)增加肺組織過度充氣，通過對(duì)抗PEEPi和降低氣流阻力減少呼吸功，縮短同步時(shí)間，改善人機(jī)配合合適PEEP不超過PEEPi的75，或氣道峰壓不升高一般68cmH2034PEEP的選擇 直接測(cè)量PEEPi，5075 PEEPi作為PEEP

9、水平的選擇標(biāo)準(zhǔn) 逐漸提高PEEP水平，通過觀察機(jī)械通氣因變量的變化，確定最佳PEEP水平 在定容型模式，增加PEEP后氣道峰壓和平臺(tái)壓不變或略有降低，達(dá)一定水平后開始升高，則升高前的PEEP為最佳PEEP 在定壓型通氣，開始潮氣量穩(wěn)定或略有增加，達(dá)一定水平后潮氣量開始減小，則減小前的PEEP 為最佳PEEP消除PEEPi的方法控制性低通氣：在一定范圍內(nèi)降低呼吸頻控制性低通氣：在一定范圍內(nèi)降低呼吸頻率和潮氣量，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間率和潮氣量，延長(zhǎng)呼氣時(shí)間加用加用PEEP,PEEP,約約70%PEEPi40以上，PaO260 mmHg，肺內(nèi)分流可能在15以上 過高的Fi02容易使PaCO2升高,需要增加通

10、氣量，通氣供給超過通氣需求，自主呼吸時(shí)致通氣量下降，呼吸困難加重，PaCO2升高，撤機(jī)困難 高氧是一種“潛在”的加重高碳酸血癥的因素，危害性大，撤機(jī)前必須盡可能將FiO2降至最低水平40呼吸形式的選擇COPD患者氣流阻力增加和死腔氣量加大。應(yīng)采用較大VT、較慢RR的呼吸方式在呼吸衰竭急性加重的情況下，F(xiàn)RC多接近P-V曲線的UIP，初始通氣時(shí)的VT必須減小。待氣流阻力降低FRC下降后再逐漸增加VT或通氣壓力41高碳酸血癥的糾正 部分COPD患者已存在較長(zhǎng)時(shí)間的CO2潴留，機(jī)體已逐漸適應(yīng)高碳酸血癥狀態(tài)，并通過腎臟等的調(diào)節(jié)來維持正?；蚪咏５膒H值 使用較大通氣量，CO2迅速排出，形成堿中毒，對(duì)

11、機(jī)體造成嚴(yán)重影響 必須使用適當(dāng)?shù)腣E，勿出現(xiàn)堿中毒 PaCO2的下降速度不宜過快；PaCO2的絕對(duì)值下降到緩解期水平或較之略高即可 基礎(chǔ)PaCO2水平較高者PaCO2不必也不應(yīng)當(dāng)降到正常生理范圍 動(dòng)脈血pH值較PaCO2的絕對(duì)水平對(duì)于通氣量的調(diào)節(jié)更重要42COPD患者鎮(zhèn)靜劑的應(yīng)用COPD患者比較容易配合MV，多數(shù)情況下無需應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑呼吸肌處于不利的力學(xué)位置，也有一定程度的營(yíng)養(yǎng)不良，應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑容易導(dǎo)致呼吸機(jī)依賴和撤機(jī)困難一旦出現(xiàn)人機(jī)對(duì)抗，應(yīng)積極查找原因，在不能明確原因時(shí)，可先給予手壓簡(jiǎn)易呼吸器通氣，最后才考慮臨時(shí)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑機(jī)械通氣監(jiān)測(cè)氣道峰壓氣道峰壓(35-40cmH(35-40cmH2 2O)

12、O)的變化主要受氣道的變化主要受氣道阻力、胸肺彈性阻力和阻力、胸肺彈性阻力和PEEPiPEEPi的影響的影響平臺(tái)壓平臺(tái)壓(30cmH(30cmH2 2O)O)主要受胸肺彈性阻力和主要受胸肺彈性阻力和PEEPiPEEPi的影響的影響機(jī)械通氣過程中出現(xiàn)氣道峰壓增加，提示機(jī)械通氣過程中出現(xiàn)氣道峰壓增加，提示患者氣道阻力的增加和患者氣道阻力的增加和( (或或)DPH)DPH加重加重出現(xiàn)平臺(tái)壓的同步增高，則出現(xiàn)平臺(tái)壓的同步增高，則DPHDPH加重是導(dǎo)致加重是導(dǎo)致氣道壓增加的主要原因氣道壓增加的主要原因43機(jī)械通氣的監(jiān)測(cè)PEEPiPEEPi主要與患者氣道阻力增加、肺彈性回縮主要與患者氣道阻力增加、肺彈性回

13、縮力下降、呼氣時(shí)間縮短和分鐘通氣量增加等有力下降、呼氣時(shí)間縮短和分鐘通氣量增加等有關(guān)關(guān)呼吸機(jī)流速呼吸機(jī)流速- -時(shí)間波形監(jiān)測(cè)示呼氣末流速未降時(shí)間波形監(jiān)測(cè)示呼氣末流速未降為零為零患者出現(xiàn)吸氣負(fù)荷增大的征象患者出現(xiàn)吸氣負(fù)荷增大的征象( (如如“三凹征三凹征”等等 ) )、人機(jī)不協(xié)調(diào)、人機(jī)不協(xié)調(diào)難以用循環(huán)系統(tǒng)疾病解釋的低血壓難以用循環(huán)系統(tǒng)疾病解釋的低血壓容量控制通氣時(shí)峰壓和平臺(tái)壓的升高容量控制通氣時(shí)峰壓和平臺(tái)壓的升高44機(jī)械通氣的監(jiān)測(cè)氣道阻力：通過氣道壓力的變化得以反映氣道阻力：通過氣道壓力的變化得以反映影響影響 Raw Raw的因素較少，能更準(zhǔn)確地用于判的因素較少，能更準(zhǔn)確地用于判斷患者對(duì)治療的反

14、應(yīng)，如用于對(duì)支氣管擴(kuò)斷患者對(duì)治療的反應(yīng)，如用于對(duì)支氣管擴(kuò)張劑療效的判斷張劑療效的判斷4546氣體交換功能的判斷COPD患者肺組織的順應(yīng)性增加，換氣功能相對(duì)完善，使用MV比較容易增加通氣量，改善CO2潴留和升高Pa02，而氣道壓不會(huì)很高若氣道壓過高，PaCO2下降和PaO2的升高不滿意，需特別注意是否合并氣胸、嚴(yán)重肺感染、肺水腫、氣道黏液栓塞和嚴(yán)重支氣管痙攣等情況機(jī)械通氣常見并發(fā)癥氣壓傷：肺間質(zhì)氣腫、皮下氣腫、縱隔氣腫氣壓傷：肺間質(zhì)氣腫、皮下氣腫、縱隔氣腫、氣胸等、氣胸等氣壓傷的發(fā)生與氣道壓力、潮氣量、基礎(chǔ)疾氣壓傷的發(fā)生與氣道壓力、潮氣量、基礎(chǔ)疾病有密切的聯(lián)系病有密切的聯(lián)系A(chǔ)ECOPDAECOP

15、D氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加氣壓傷的風(fēng)險(xiǎn)明顯增加在保證患者基本通氣和氧合的條件下限制氣在保證患者基本通氣和氧合的條件下限制氣道壓力和潮氣量，預(yù)防氣壓傷的發(fā)生道壓力和潮氣量，預(yù)防氣壓傷的發(fā)生研究顯示在對(duì)氣道壓和潮氣量進(jìn)行限制后，研究顯示在對(duì)氣道壓和潮氣量進(jìn)行限制后，COPDCOPD患者的氣壓傷的發(fā)生率可降至患者的氣壓傷的發(fā)生率可降至2.9%2.9%47機(jī)械通氣常見并發(fā)癥人機(jī)對(duì)抗：與患者本身的病情變化、呼吸機(jī)人機(jī)對(duì)抗：與患者本身的病情變化、呼吸機(jī)、人工氣道的故障有關(guān)。常見于通氣模式和、人工氣道的故障有關(guān)。常見于通氣模式和參數(shù)設(shè)置的不當(dāng)，包括參數(shù)設(shè)置的不當(dāng)，包括PEEPPEEP、潮氣量、峰流、潮氣量、峰流

16、速和流速波形等速和流速波形等人機(jī)不協(xié)調(diào)進(jìn)一步加重人機(jī)不協(xié)調(diào)進(jìn)一步加重DPHDPH，出現(xiàn)低血壓、休，出現(xiàn)低血壓、休克等嚴(yán)重的并發(fā)癥克等嚴(yán)重的并發(fā)癥出現(xiàn)人機(jī)不協(xié)調(diào)后，應(yīng)保證患者基本通氣和出現(xiàn)人機(jī)不協(xié)調(diào)后，應(yīng)保證患者基本通氣和氧合，積極查找原因并加以處理氧合，積極查找原因并加以處理4849機(jī)械通氣的撤離 原發(fā)病得到控制，通氣和換氣功能均有明顯改善考慮撤機(jī) MV時(shí)間較短，比如在35日內(nèi)，一般停機(jī)較為簡(jiǎn)單 若施行MV時(shí)間較長(zhǎng)，比如在10日以上，停機(jī)有一定困難，撤機(jī)前先應(yīng)創(chuàng)造一定條件當(dāng)原發(fā)病得到控制之后，通氣和換氣功能均有明顯改善則需考慮50撤機(jī)時(shí)機(jī) 神經(jīng)-呼吸肌功能和通氣功能的測(cè)定： Pimax10 m

17、1kg 靜息每分通氣量(MV)5 mlkg，肺活量15mlmin 氣體交換指標(biāo)：鼻導(dǎo)管吸氧 60mmHg，H7.30，PaCO2恢復(fù)到緩解期水平 心率在100次min以下，停機(jī)后心率上升在20次min以下51撤機(jī)方法PSV方式應(yīng)用或改用SIMV的方式間斷撤機(jī)MMV方式，T形管停機(jī)52撤機(jī)困難的因素 氣道痙攣和水腫、人工氣道或連接管內(nèi)徑太小，或人工氣道內(nèi)痰痂形成 氣道內(nèi)分泌物過多或氣道缺乏濕化、過于干燥 MV時(shí)鎮(zhèn)靜劑給予過多 營(yíng)養(yǎng)問題，主要是低蛋白血癥和貧血 電解質(zhì)紊亂 PaCO2低于患者穩(wěn)定時(shí)的水平，抑制呼吸中樞 較高氧濃度升高PaCO2水平，增大通氣負(fù)荷，可能表現(xiàn)為呼吸驅(qū)動(dòng)適應(yīng)于PaO2在6

18、070mmHg的水平而不適應(yīng)于70100mmHg的水平 通氣時(shí)間較長(zhǎng)(可以是各種通氣模式)，特別是SIMV的 “假性自主通氣”導(dǎo)致呼吸肌萎縮或呼吸機(jī)依賴 存在“隱匿性”心功能不全，突然撤機(jī)容易導(dǎo)致心功能不全的突然“發(fā)生” 合并中樞性低通氣53監(jiān)護(hù)呼吸循環(huán)系統(tǒng)尿量氣體交換功能動(dòng)脈血pH營(yíng)養(yǎng)插管后的患者應(yīng)常規(guī)做床旁胸片和痰培養(yǎng)順應(yīng)性的測(cè)定54護(hù)理呼吸道濕化痰液的引流口腔和導(dǎo)管的護(hù)理氣囊的管理患者的鍛煉55“序貫”機(jī)械通氣初始階段，建立人工氣道，維持穩(wěn)定的通氣和有效的引流病情明顯改善，不能滿足拔管和撤機(jī)的情況下，提前改用NIV，使呼吸道的創(chuàng)傷迅速恢復(fù)，減少并發(fā)癥的發(fā)生56有創(chuàng)轉(zhuǎn)換為無創(chuàng)的標(biāo)準(zhǔn)PIC window-“肺部感染控制窗”通氣時(shí)間：MV 26日后，進(jìn)行T管停機(jī)觀察，停機(jī)失敗的患者進(jìn)行NIVMV時(shí)間縮短，院內(nèi)感染發(fā)生率降低，生存率提高或不變57COPD患者的常規(guī)拔管