18急性盆腔炎(非手術(shù))

1、急性盆腔炎（非手術(shù)）臨床路徑一、急性盆腔炎（非手術(shù)）臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為急性盆腔炎（ICD-10 : N73.002 ）。（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學分冊（中華醫(yī)學會編 著，人民衛(wèi)生生版社）。1 .三項必備條件：下腹壓痛、附件壓痛和宮頸舉痛或搖 擺痛。2 .附加診斷：發(fā)熱 （或=38.5）;陰道或子宮頸有膿 性分泌物；陰道分泌物鹽水濕片鏡檢發(fā)現(xiàn)白細胞；盆腔器官 壓痛；血沉增快；C -反應(yīng)蛋白升高；特異性病原體，如淋病 奈瑟菌或沙眼衣原體陽性。3 .最特異的診斷標準：子宮內(nèi)膜活檢發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜炎的 組織學證據(jù)；經(jīng)陰道超聲檢查或核磁共振顯像顯示輸卵管壁 增厚、

2、管腔積液、并發(fā)或不并發(fā)盆腔積液或輸卵管卵巢膿腫。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床診療指南-婦產(chǎn)科學分冊（中華醫(yī)學會編 著，人民衛(wèi)生生版社）。患者外科急癥表現(xiàn)，例如闌尾炎和異位妊娠不能排除 者；患者為孕婦；經(jīng)門診口服抗生素治療無效的患者；不能遵循或不能耐受門診口服抗生素治療的患者；病情嚴重，惡心、嘔吐或高熱；盆腔膿腫一般情況差，病情重，診斷不清 均應(yīng)住院治療。1 .一般治療：臥床休息，半臥位，高熱量、高蛋白、高 維生素流食或半流食，補充水分，高熱采用物理降溫，腹脹 需行胃腸減壓。2 .控制感染：根據(jù)經(jīng)驗選擇抗感染藥物，覆蓋需氧菌、 厭氧菌及衣原體。治療 2-3日后，如療效不顯或病情加重， 可根

3、據(jù)藥敏改用相應(yīng)的抗感染藥物。3 .對抗感染控制不滿意的盆腔膿腫和輸卵管卵巢膿腫， 尤其是膿腫破裂者。（四）標準住院日為 14天。（五）進入路徑標準。1 .第一診斷必須符合ICD-10: N73.002急性盆腔炎疾 病編碼。2 .當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要 特殊處理，也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以 進入路徑。（六）住院期間的檢查項目。1 .必須的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、 C反應(yīng)蛋白（CRP）、凝血功能、感染性疾病篩查(乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等)；(3)病原學檢查及藥敏；(4)胸部正側(cè)位片、心電圖；(5)子宮雙附件超

4、聲。2 .根據(jù)患者情況可選擇：后穹窿穿刺、腹腔鏡探查、盆 腔核磁共振等。(七)選擇用藥?？垢腥局委?。(八)由院標準。1 .癥狀明顯緩解。2 .沒有需要住院治療的合并癥和 /或并發(fā)癥。(九)變異及原因分析。1 .治療無效或者病情進展，需復(fù)查病原學檢查并調(diào)整抗 菌藥物，導致住院時間延長。2 .伴有影響本病治療效果的合并癥和并發(fā)癥，需要進行 相關(guān)檢查及治療，導致住院時間延長。二、急性盆腔炎臨床路徑表單適用對象：第一診斷為 急性盆腔炎(ICD-10: N73.002)患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期：年 月 日出院日期：年 月 日標準住院日：14天日期住院第1天住院期間主 要

5、診 療 工 作口詢問病史及體格檢查口進行病情初步評估上級醫(yī)師查房口明確診斷，決定診治方案口完善入院檢查口完成病歷書寫上級醫(yī)師查房口評估輔助檢查的結(jié)果注意觀察體溫、腹痛的變化口病情評估，根據(jù)患者病情變化調(diào)整治療力殺口觀察藥物不良反應(yīng)口住院醫(yī)師書寫病程記錄重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口婦科護理常規(guī)口 一/二/三級護理常規(guī)（根據(jù)病情）抗菌藥物口補液、調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡口 輸血、白蛋白（必要時）臨時醫(yī)囑：口 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)口肝腎功能、電解質(zhì)、血沉、C反應(yīng)蛋白 （CRP、凝血功能、感染性疾病篩查口病原學檢查及藥敏口胸部正側(cè)位片、心電圖、子宮雙附件超聲口后穹窿穿刺、腹腔鏡探查、盆腔核磁共振（必要時）長期

6、醫(yī)囑：口婦科護理常規(guī)口 一/二/三級護理常規(guī)（根據(jù)病情）口根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物口補液、調(diào)節(jié)電解質(zhì)平衡口 輸血、白蛋白（必要時）臨時醫(yī)囑：復(fù)查血常規(guī)口復(fù)查胸片（必要時）口異常指標復(fù)查口病原學檢查（必要時）口盆腔核磁共振（必要時）口有創(chuàng)性檢查（必要時）主要 護理 工作口介紹病房環(huán)境、設(shè)施和設(shè)備口入院護理評估，護理計劃口觀察患者情況口靜脈取血，用約指導口協(xié)助患者完成實驗室檢查及輔助檢查口指導體位、飲食口進行戒煙、戒酒的建議和教育口觀察患者一般情況及病情變化口注意體溫、癥狀變化口觀察藥物療效及不良反應(yīng)口疾病相關(guān)健康教育病情 變異 記錄口無 口有，原因：1.2口無 口有，原因：1.2.護士 簽名醫(yī)師 簽名日期出院前1 - 3天出院日主 要 診 療 工 作上級醫(yī)師查房口評價治療效果口確定出院后治療方案口完成上級醫(yī)師查房記錄口完成出院小結(jié)口向患者交代出院后注意事項口預(yù)約復(fù)診日期重 點 醫(yī) 囑長期醫(yī)囑：口婦科護理常規(guī)口二/三級護理常規(guī)（根據(jù)病情）口根據(jù)病情調(diào)整抗菌藥物口根據(jù)病情調(diào)整用約臨時醫(yī)囑：口血常規(guī)、C反應(yīng)蛋白口病原學檢查（必要時）口根據(jù)需要，復(fù)查后關(guān)檢查出院醫(yī)囑：口出院帶藥 口門診隨診主要 護理 工